Servicio Medicina Interna CAULE CASO CLÍNICO ELENA MAGAZ GARCÍA MIR 3 MEDICINA INTERNA 24 AGOSTO 2011

Transcripción

1 CASO CLÍNICO ELENA MAGAZ GARCÍA MIR 3 MEDICINA INTERNA 24 AGOSTO 2011

2 MOTIVO de CONSULTA Varón, 14 años Adenopatías cervicales bilaterales de aprox. 2 meses de evolución. Fluctuantes en su tamaño. No dolorosas. Buen estado general. No fiebre. Refiere faringitis previa a objetivarse las adenopatías tratada con antibioterapia.

3 ANTECEDENTES PERSONALES Vive en medio urbano. No contacto con animales. Alérgico a gramíneas y moho. No intervenciones quirúrgicas. Estudiante de 3º de ESO. No tratamientos habituales. (Ocasionalmente toma de antihistamínico.)

4 ANAMNESIS por APARATOS No cefaleas. Obstrucción nasal perenne durante primavera e invierno. No tos, disnea ni autoescucha de sibilancias. Digestivo : nada a destacar. Locomotor : nada a destacar. No sintomatología urinaria.

5 EXPLORACION : Buen estado general. Talla : 1,75 m. Peso = 65 Kg. TA = 130 / 80 Adenopatías por debajo del cm. cervicales derechas de consistencia elástica, no dolorosas, no adheridas a piel ni a planos profundos. En región cervical izquierda una adenopatía de aprox. 1 cm. en su diámetro mayor con las mismas características. Dudosa adenopatía axilar derecha rodadera de aprox. 1 cm. Faringe enrojecida sin exudado. No enfermedad periodontal. Braquers. AP normal. Cor : rítmico, 64 latidos / min. Abdomen : blando y depresible. No masas ni megalias. No edemas en miembros inferiores. Pedios +

6 ANALITICA Hemoglobina: 14,9 gr./dl. Hto:42 % VCM: 88 HCM: 31 CHCM: 35 Leucocitos: (52 % neutrófilos, 36 % linfos, 6 % monos) Plaquetas : VSG: 2 mm. Glucosa: 92 Urea: 32 Creatinina : 0,8 Acido Úrico : 6,2 GOT: 21 GPT: 14 FA: 870 LDH: 443 U/l GGT : 13 (UI/l)

7 r Se vi y Rx TÓRAX : sin hallazgos patológicos significativos. a rn te In a in ic E ed L M AU o ci C

8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

9 Adenopatías cervicales bilaterales VARÓN 14 AÑOS 2 meses de evolución. Fluctuantes en su tamaño. No dolorosas. No fiebre. Refiere faringitis previa FA < 1cm Consistencia elástica No adheridas a piel ni a planos profundos

10 1.HISTORIA CLÍNICA: A. Familiares. A. Personales de exposición : animales, insectos, TBC, sexuales, tabaco, alcohol, ADVP, radiaciones, trabajos (silice), viajes, fármacos ( alopurinol, atenolol, captopril, carbamacepina ) Síntomas y signos funcionales localizados (odinofagia, disfagia, otalgia, ) y Generales (fiebre, astenia, pérdida peso).

11 2.EXPLORACIÓN FÍSICA: Inspección y exploración general: Exploración física general: ACP, abdomen, ORL, mamas y piel. Adenopatías en otros territorios (axilares, inguinales). Hepato-esplenomegalia. Palpación: Signos de infección local. Consistencia: dura (neoplasia), renitente (kyste) blando (lipoma) Forma y Tamaño Única/múltiple unilateral/bilateral, localizada/generalizada Adherida a planos profundos Palpitante (buscar soplo)

12 La edad es el factor pronóstico más importante! Edad Evolución Crecimiento Numero Tamaño Consistencia Dolor a la palpación Adherencia Signos de Inflamación Benignidad Joven <15 d Rápido Múltiples Pequeña Blanda Dolorosa Móvil Si Malignidad >40a >1m Lento Única >2cm Dura Indolora Adherida No

13 Adenopatías cervicales

14 ADENOPATIAS CERVICALES

15 Clasificación: ADENOPATIAS CERVICALES Inflamatorias Agudas/subagudas <15 dias No inflamatorias Crónicas >1mes CERVICAL ANTERIOR Adenitis o adenoflemon INFRAMANDIBULAR INFRACLAVICULAR BUSCAR AGENTE CAUSAL CERVICAL POSTERIOR

16 1. Agudas/subagudas: <15 dias Adenoflemón o adenitis: - Es la más frecuente, antecedentes de patología dentaria en dias previos. - Lesión única bajo ángulo mandibular. - Dura, fluctuante, dolorosa, puede fistulizar. Tratamiento : ATB, analgésicos, antiinflamatorios. Cirugía: para drenaje si absceso.

17 1.2. Agudas/Subagudas: POLIADENOPATIAS: ( más frecuentes) VEB: Jóvenes, cervicales asociadas a astenia y esplenomegalia, test MNI : +, Serologia de Paul Bunnel. Toxoplasma: Sobre todo posteriores, indoloras y pequeñas. Serología de MNI -. IgM en 3s. Regresan espontáneamente. TBC: Bacilo de Koch (unilaterales, inframandibulares o espinales, fluctuantes)

18 ÚNICAS: VIH: Serologia +. Sífilis : chancro orofaringeo; Serologia +. Micobacterias atípicas: (niños). Arañazo de gato: (Bartonella hensallae): adenopatia voluminosa a veces supurada. Sarcoidosis: alteraciones en otras localizaciones (cutáneas, pulmonares, mediastínicas ). Dx: histología.(granuloma epiteloide gigantocelular sin caseificar).

19 2.No inflamatorias, crónicas:>1mes Cervicales anteriores: ADENOPATIAS: NO ADENOPATÍAS: Adulto con hábito Etilo-tabáquico - MTX de cáncer de vías altas. Examinar cavidad oral. Dx: histológico. Más joven: - E. Hodkin (rara) - Linfoma no Hodgkin (masa gg de crecimiento rápido) Dx: histológico. Anciano: - LLC: macropoliadenopatias simetricas bilaterales. Dx: Anatítica y punción esternón. Tumoraciones congenitas laterlocervicales: (infancia) - Quiste del seno cervical - Linfangioma quístico Tumoraciones palpitantes: (angio RNM o Arteriografia) - Aneurisma carotidieo (soplo) - Fístula yugulo-carotidiana - Tumor del globus-carotidiano Tumoraciones nerviosas: - Neurinoma del X pc

20 2.2. No inflamatorias, crónicas: Las que mejor rendimiento sacan de la biopsia INFRA- MANDIBULAR SUPRA-CLAVICULAR MTX de cancer esofago, pulmonar. Adenopatia MTX de Adc de lengua, labio, encia, paladar. Schwanoma del plexo braquial. MTX de Pancoast Litiasis de canal de Warton (RX o Eco) Tumores de glandula submandibular CERVICALES POSTERIORES: Schwanoma del XI pc o del plexo cervical MTX de cavum u orofaringeo

21 ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATÍAS INFECCIOSA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB) SÍNDROMES MONONUCLEÓSIDOS (CMV,adenovirus,VHA,VHB, varicela-zoster, herpes simple, herpes tipo 6, parvovirus B19,sarampión, rubeola) INFECCIÓN VIH INFECCIONES CUTÁNEAS DE ORIGEN PIÓGENO OTITIS EXTERNAS, FARINGOAMIGDALITIS, QUERATOCINJUNTIVITIS (Tracoma) ABSCESOS DENTARIOS BRUCELOSIS

22 ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO TULAREMIA SÍFILIS FIEBRE TIFOIDEA MUERMO, PESTE, CARBUNCO,CHANCROIDE, TUBERCULOSIS MICOBACTERIAS ATÍPICAS LEPRA LINFOGRANULOMA VENÉREO LEISHMANIASIS TOXOPLASMOSIS HISTOPLASMOSIS

23 SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS Epstein-Barr infecciones por virus Citomegalovirus VIH, Toxoplasma Herpesvirus-6

24 MONONUCLEOSIS Es la enfermedad más frecuentemente causada por el virus de E-B fiebre, faringoamigdalitis adenopatías y hepatoesplenomegalia Hay evidencia serológica de una infección por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos Adolescentes y adultos jóvenes INTERCAMBIO DE SALIVA entre infectados y personas no infectadas Desde adultos asintomáticos a niños

25 Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecíficos Clínica: Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias) - odinofagia (puede ser severa) Adenopatías (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%) Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina) Infrecuentes: neumonía, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo

26 DIAGNÓSTICO Historia clínica y examen físico Leucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis (30-90% de linfocitos atípicos- similares a linfoblastos) Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma rápida y sencilla la presencia de Acs. heterófilos Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac específicos frente a antígeno de la cápside o del núcleo viral Acs. IgM indican infección actual Plaquetopenia leve-moderada Elevación de transaminasas (2-3 semanas) Elevación de triglicéridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antipq

27 CMV INMUNOCOMPETENTE Asintomático o S. Mononucleósico (la > frecuente tras neonato) similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatías. autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD. Raras complicaciones, similares a la M.I. INMUNODEPRIMIDOS colitis, hepatitis, neumonía, úlceras digestivas, retinitis, rechazo. (1-6 m. Postrasplante)

28 HERPESVIRUS HUMANO 6 Se ha vinculado al exantema súbito Consiste en una elevación brusca de la temperatura, hasta 40º, de 2-4 días, seguida de un descenso rápido que coincide con la aparición de un exantema maculopapular que persiste 1 ó 2 días. Aparece entre los 6 meses y los 3 años y es cultivable.

29 PARVOVIRUS SARAMPIÓN RUBEOLA: exantema morbiliforme con adenopatias generalizadas (retroauriculares y occipitales) HERPES SIMPLE: adenopatías inguinales

30 ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO Bartonella henselae Aparición subaguda de una linfadenopatía regional autolimitada Jóvenes < de 20 años inmunocompetentes Curso benigno y autolimitado Más de 90% de los pacientes tiene el antecedente de contacto con gatos, y entre 55% y 83% tiene el antecedente de arañazo de gato Astenia, fiebre, exantema y/o esplenomegalia Evolución espontánea a curación

31 TULAREMIA: Reservorio animal en roedores, contacto directo o efracción cutánea o mucosa. Chancro de inoculación y adenopatía voluminosa, dolorosa y muy inflamatoria, rapidamente fistulizada a piel SÍFILIS 1ª OROFARINGEA: Erupción maculopapular, poliadenopatías firmes y dolorosas. BRUCELOSIS Fiebre, adenopatías basicervicales,firmes, poco dolorosas,esplenomegalia: enfermedad articular (artritis periférica no erosiva, sacroileitis, espondilitis). Lácteos no pasteurizados. ACTINOMICOSIS Después de un traumatismo o manipulación dentaria. Adenopatías submaxilares dolorosas, fistulización a piel.

32 TOXOPLASMOSIS Infección producida por T. Gondii (protozoo intracelular) Oral: ingestión de carne de cerdo, cordero y ternera; o de vegetales, contaminados con ooquistes o bradizoitos. Transplacentaria Trasplante de tejidos transfusiones de sangre-leucocitos Inoculación accidental laboratorio

33 Solo aparecen síntomas en un 10-20% de los humanos infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m. a veces ADENOPATÍAS SÍNDROME GENERAL FEBRIL RASH CUTÁNEO MACULOPAPULAR Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumonía, miocarditis. Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT Diagnóstico diferencial con EB-CMV-VIH

34 INFECCION POR VIH ADENOPATÍAS Móviles Indoloras Bilaterales Simétricas Más frecuentes los procesos linfoproliferativos LEISHMANIASIS VISCERAL Fiebre de larga evolución, adenopatías firmes indoloras y móviles, afectación generalizada de todos los grupos cervicales, sindrome general,esplenomegalia y pancitopenia

35 TBC Puede asociar sintomas infecciosos inespecíficos, respiratorios y síndrome constitucional Especialmente en hilio pulmonar o mediastino. A veces en reg submandibular o cervical (70-90%) Histopatología típica con: cél de Langhans cél epitelioideas necrosis de caseificación

36 NEOPLÁSICAS ENFERMEDAD DE HODKING LINFOMA NO HODKING LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA B ENFERMEDAD DE WALDENSTROM LEUCOSIS AGUDA METÁSTASIS CERVIVALES

37 DIFERENCIAS ENTRE LH y LNH L Hodgkin Una sola cadena ganglionar (cervical, mediastínica, paraaórtica) Diseminación ordenada contigua Raro en A Waldeyer y Mesentéricos Raro comp extraganglionar L No Hodgkin Frecuente compromiso de múltiples nódulos periféricos Diseminación no contigua. Comp frecuente de A de Waldeyer y Mesent. Comp Extraganglionar común.(medula ósea, bazo,tubo GI,SNC )

38 Linfomas no Hodgkin Signos y Síntomas: Intraoral Malestar Fiebre Pérdida de peso Sudoración Extranodular: 25% Estómago Cabeza y cuello Paladar blando Personas de edad >65 a. (20-40 años) Sí LNH extranodular, 3/4 cabeza-cuello y 1/4 senos paranasales Mayoría de LNH son desde su inicio multifocales.

39 Linfoma de Hodgkin Edad: bimodal, adultos jóvenes y mayores de 50 a. Signos y síntomas: Fiebre (>38 C) Pérdida de peso inexplicable Sudoración excesiva Prurito Fatiga MÁS IMPORTANTE: Ubicación más frecuentes: Supraclavicular Cervical 60-80% se inician en cabeza/cuello

40 INMUNOLÓGICAS MISCELÁNEA

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42 1ºSINDROME MONONUCLEÓSIDO VARON JOVEN ADENOPATIAS DE CARÁCTER BENIGNO FARINGITIS PREVIA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA CMV 2ºLINFOMA (HODKING), METÁSTASIS CERVIVALES 3ºVIH, TBC

43 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Básicas: HG,formula leucocitaria, PCR, y VSG. BQ: Enzimas hepáticos, fx renal, Br, FA Prueba de Mantoux. Serologías infecciosas. (VIH, Brucella, toxoplasma, VHB,VHC,CMV,VEB,Lúes, rubeola, leishmania ) Inmunologia: ANA, FR, ECA, proteinograma. Marcadores tumorales: ß2 microglobulina RX tórax (Adenopatias mediastínicas) Ecografia cervical y abdominal. En ocasiones son necesarias otras: TAC; RNM ; Gammagrafia. Angio RNM o arteriografía. Mielograma. Citologia ganglionar mediante PAFF. Cervicotomia exploradora con adenectomia

44 PAAF BIOPSIA GANGLIONAR Adenopatias que no disminuyen de tamaño en 4-8 semanas. Adenopatías supraclaviculares. Rx de tórax anormal. Hepatoesplenomegalias. Características neoplásica.