Tratamiento Conservador/Paliativo de la ERCA. La Cuarta opción? XXX Congreso Conjunto 2013 Soc. de Nefrología e Hipertensión
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- Rafael Alcaraz Belmonte
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1 COMITÉ DE CALIDAD DE VIDA Y CUIDADOS PALIATIVOS SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA Tratamiento Conservador/Paliativo de la ERCA. La Cuarta opción? DR. CARLOS ZÚÑIGA SAN MARTÍN XXX Congreso Conjunto 2013 Soc. de Nefrología e Hipertensión
2 Contenidos de la Exposición! Concepto de Tratamiento Conservador en la ERC avanzada.! Determinantes claves en la toma de decisión de las opciones terapéuticas en ERCA.! Recomendaciones de apoyo a los equipos de salud
3 Cuidados Soporte Renal HD TxR E R DP TERAPIAS SUSTITUCION RENAL (TSR) C A TRATAMIENTO CONSERVADOR TRATAMIENTO MÉDICO NO DIALÍTICO 4 Opción 2012;32(1):20-7
4 CASO CLINICO 1 Hombre de 76 años con antecedentes de: " - Coronariopatía, triple by pass. " - Fibrilación auricular con anticoagulantes " - Hipertensión arterial y diabetes mellitus, ambas no bien controladas " - Fractura de cadera izquierda que limita su deambulación. " - Refiere estar deprimido con mal apetito y cansado de su enfermedad. " - Ex. Decaído, bajo IMC, escasa masa muscular en extremidades. " - Laboratorio: FGe actual 8 ml/min; anemia e hipoalbuminemia. " - Referido por función renal progresivamente deteriorada en el último año y eventual ingreso a diálisis. Diálisis v/s Tratamiento Conservador?
5 CASO CLINICO 2 Mujer de 76 años con antecedentes de: " - Hipertensión arterial y diabetes mellitus, bien controladas. " - Participa activamente en grupos de 3 edad. 3 hijos 8 nietos. " - Apetito conservado. Refiere insomnio ocasional y disnea solo a grandes esfuerzos. Edema pretibial leve en las tardes y dolores osteomusculares ocasionales. " - Ex. Buen estado general, IMC normal. Sin limitaciones en la marcha. " - Laboratorio: FGe actual 8 ml/min; anemia leve y normoaalbuminemia. " - Referida para evaluación y plan de tratamiento por especialista Diálisis v/s Tratamiento Conservador?
6 CASO CLINICO 3 Hombre de 79 años con antecedentes de: " - Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus II, Gota. " - Coronariopatía. 3 By pass coronarios. " - Ceguera Ojo. Izq. y disminución agudeza visual severa ojo derecho por retinopatía diabética. " - Amputación supracondilea derecha por arteriopatía diabética. " - En hemodiálisis crónica por 12 años. " - Actualmente con hemiplejia y deterioro cognitivo severo post AVE. " - Dolor crónico en extremidad inferior por úlcera vascular. Continuar Diálisis v/s Cuidados de Soporte/Paliativo?
7 Objetivos del Tratamiento Conservador en ERC avanzada Evaluación y tratamiento del DOLOR CRÓNICO. Diagnóstico y tratamiento farmacológico de síntomas asociados como: - Edema; oliguria ; Disnea - Astenia y adinamia ; Prurito - Anorexia, nauseas, vómitos, constipación, diarrea. - Trastornos del sueño, calambres, Sind. piernas inquietas. Diagnóstico y tratamiento de la Depresión. Pautas dietéticas y actividad física, según condición física.
8 Objetivos del Tratamiento Conservador en ERC avanzada Establecer planes de contingencia ante eventuales emergencias médicas habituales. Fortalecer las redes de apoyo familiar y social. Trabajo en equipo multidisciplinario. Establecer canales expeditos de comunicación del equipo nefrológico con la familia, atención primaria o el médico de cabecera. Educar sobre el Autocuidado al Cuidador del paciente.
9 Welfare AIoHa. End stage kidney disease in Australia: Total Incidence,
10 Am J Kidney Dis Mar;61(3):413 9
11 Ingresar o no a una terapia de diálisis. Claves de decisión " Cómo es la calidad de vida y capacidad funcional actual de la persona previo a ingresar a diálisis? " Consentimiento informado - Quién decide? " Quién no debiera ser dializado? - La edad es contraindicación? " Qué factores determinan un mal pronóstico y mortalidad? " Cuándo ofrecer Terapia Conservadora o Cuidados de Soporte/Paliativos?
12 Descontinuar la terapia de diálisis. Cuándo y Cómo? - Claves de decisión " Cómo es la calidad de vida y capacidad funcional de la persona en diálisis? " Qué factores determinan un mal pronóstico y mortalidad? " Qué desafíos éticos conlleva la descontinuación de diálisis? " Qué recomendaciones existen para el cuando y el como discontinuar el tratamiento dialítico?
13 LA EDAD COMO FACTOR DE DECISIÓN Cómo es la Calidad de vida de pacientes de la 3 edad en diálisis?.
14 Vol 6 July, 2011 Calidad de vida. Pacientes ancianos en hemodiálisis. ( DOPPS) - KDQoL-SF
15 Evaluación de la calidad de vida en pacientes en hemodiálisis crónica. Estudio Multicéntrico. Zúñiga C, Dapueto J,Müller H. Rev. Med de Chile;137: % de los pacientes obtuvo puntajes bajo en el componente físico. 60% en el componente mental Los puntajes significativamente más bajos se observaron en: - Mujeres - Edad de 60 años - Diabetes - Coronariopatía - Hipoalbuminemia - Anemia - Niveles socioeconómicos y educacionales bajos.
16 Evaluación de la calidad de vida en pacientes en hemodiálisis crónica. Estudio Multicéntrico. Zúñiga C, Dapueto J,Müller H. Rev. Med de Chile;137: Física (PCS) Mental (MCS) Variables OR ± DS p OR ± DS p Edad 60 años 2,0 ± 1,4-2,8 0,0001 1,1 ± 0,8-1,5 NS
17 Capacidad Funcional de pacientes 3 edad antes y después de ingresar a diálisis Manjula Kurella Tamura. 361(16): , pacientes Peor Mejor D I A L I S I S Meses desde inicio de diálisis
18 Capacidad Funcional de pacientes 3 edad antes y después de ingresar a diálisis Manjula Kurella Tamura. 361(16): , 2009 Cambios en la capacidad funcional post ingreso a diálisis Muerte Capacidad Funcional Baja Sin Compromiso Funcional Meses desde El inicio de diálisis % Residentes
19 Capacidad Funcional de pacientes 3 edad antes y después de ingresar a diálisis Manjula Kurella Tamura. 361(16): , 2009
20 Capacidad Funcional de pacientes 3 edad antes y después de ingresar a diálisis Manjula Kurella Tamura. 361(16): , 2009
21 Calidad de vida en Hemodiálisis Tercera edad " Tienen < calidad de vida que la población general de la misma edad. " Aunque tienen menor calidad de vida en el componente físico que los más jóvenes en diálisis, resulta similar en el componente mental. " La edad es un determinante importante de CV, pero cdo. la comorbildad es ajustada, la calidad de vida se hace independiente de la edad. " El ingreso a diálisis se asocia a un marcado y progresivo compromiso funcional.
22 La terapia dialítica en el paciente anciano Cuál es su mortalidad?
23 Mortalidad en IRC (5) v/s Pobl. General
24 Mortalidad Cardiovascular por Edad y primeros meses de diálisis
25 J Am Soc Nephrol 18: , 2007 Ann M. O Hareet al Riesgo de ERC (5) v/s Morir según Grupos de edad
26 Hemodiálisis en la Tercera Edad Qué factores determinan pronóstico e impactan en la sobrevida?
27 J Am Soc Nephrol 18: , 2007 Johansen KL et al Concepto de Paciente Frágil " Baja de peso objetiva " Debilidad muscular " Fatiga o Agotamiento " Actividad física disminuida " Marcha limitada o lenta.
28 J Am Soc Nephrol 18: , 2007 Johansen KL et al Porcentaje sobrevida Paciente según condición Frágil v/s No
29 J Am Soc Nephrol 18: , 2007 Johansen KL et al Días libres de hospitalización Paciente Frágil v/s No Frágil
30 (2009) 24: Couchud C et al Predictores de pronóstico a 6 meses en pacientes ancianos al inicio de diálisis Registro francés de diálisis pacientes (modelo) Score: (Predictores independientes de mortalidad) " Diabetes 1 punto " IMC <18,5 kg/m2 " Insuf. Card. congestiva (III a IV) 2 puntos 2 puntos " Enf. Vascular periférica (III a IV) 2 puntos " Arritmias 1 punto " Cáncer activo " Alteraciones del comportamiento 1 punto 2 puntos " Limitación de la mobilidad 3 puntos " Diálisis no planificada 2 puntos
31 (2009) 24: Couchuud C et al. Predictores de pronóstico a 6 meses en pacientes ancianos al inicio de diálisis 0#pts.# 5)6#pts.# 7)8#pts.# 1#pts.# 2#pts.# 3)4#pts.# 9#pts.#
32 Predictores de pronóstico a 6 meses en pacientes ancianos al inicio de diálisis (2009) 24: Couchuud C et al Conclusiones: " La edad años no fue un factor de riesgo independiente de mortalidad. " La edad > 75 años per se no debiera ser una contraindicación para diálisis. " La sobrevida a 6 meses con score 0 fue de 92% y con a 9 fue 40%. " La utilización del score sería un instrumento de ayuda en decidir las opciones de tratamiento.
33 Indice de Charlson modificado. Predictor de pronóstico de sobrevida en diálisis. Hemmelgarn et al. (2003) 42: Comorbilidad SCORE Infarto Miocardio 2 Insuf. Card. Congest. 2 Enf. Vasc. Periferica 1 Acc. Vasc. Cerebral 2 Demencia 1 Enf. Pulmonar Crónica 1 Enf. Reumatológica 1 Úlcera Péptica 1 Diab. Mell. Sin Complicaciones 1 Diab. Mell. Con Complicaciones 2 Neoplasia 5 Hepatopatía Moderada./Severa 2 Leucemia 2 Linfoma 5
34 Indice de Charlson modificado. Predictor de pronóstico de sobrevida en diálisis. Score Indice Charlson (0-15) Predicción de Sobrevida 9-15 < de 3 meses meses meses meses 0-1 > de 60 meses Hemmelgarn et al. (2003) 42:
35 (2010) 25: Castrale C et al. Sobrevida Peritoneodiálisis en la Tercera Edad. Indíce de comorbilidad Charlson. Francia Indice de Comorbilidad Charlson
36 Recursos en la web de predicción de sobrevida en diálisis
37 (2009) 24: Couchuud C et al Consideraciones éticas de los predictores de pronóstico " Los predictores de pronóstico son útiles solo cuando son balanceados con el buen juicio clínico. " No deben ser usados para negar el ingreso a diálisis " Es un apoyo al clínico para la consejería al paciente y familiares. " Sólo para uso clínico y NO deben ser usados por entidades de seguros o administrativas.
38 CUÁL ES LA EXPECTATIVA DE VIDA DEL PACIENTE ANCIANO EN DIÁLISIS?
39 Wiggins J. 2005, Vol 46: Expectativa de Vida en Diálisis vs Pobl. Gral. Pctes. en Dialisis Pobl. General AÑOS , ,9 4,4 3,1 2, Grupos de Edad
40 Fliss E. M. Murtagh1, James E. Marsh2, Paul Donohoe Diálisis o no?. Estudio de sobrevida comparativo de pacientes > 75 años con ERC (etapa 5) (2007) 22: N= 129 pacientes (52 Dialisis 77 Tto. Conservador) Días post caída del FG < 15 ml/min
41 Con comorbilidad asociada. Diálisis o no?. Estudio de sobrevida comparativo de pacientes > 75 años con ERC (etapa 5) (2007) 22:
42 Con cardiopatía isquemica p= NS Sin cardiopatía isquemica p= 0,0001
43 Cómo abordar la disyuntiva de continuar o descontinuar el tratamiento de diálisis?
44 Descontinuar la terapia dialítica Cuándo y Cómo debiéramos suspenderla? Quién no debiera ser dializado? Cuándo ofrecer cuidados paliativos?
45 American Society of Nephrology (ASN) Diez recomendaciones para aplicar en pacientes adultos en ERC e IRA. Grupo de trabajo: Pacientes renales y familiares. Internistas, Intensivistas, Nefrólogos, Enfermeras y Asistentes Sociales. Administradores, Bioeticistas. Expertos en políticas públicas. Medicina basada en la evidencia, Principios bioéticos y Jurisprudencia.
46 American Society of Nephrology (ASN) Recomendacion N 1: Compartir la Decisión! Promueve una relación paciente médico que permita compartir el proceso de tomar decisiones.! En pacientes incapacitados será con el representante legal.
47 American Society of Nephrology (ASN) Recomendacion N 2: Consentimiento Informado El médico debe informar sobre el diagnóstico, pronóstico y todas las opciones de tratamiento. Incluido: a) El no ingreso a diálisis y el poder continuar con un tratamiento conservador. b) Tiempo de prueba en diálisis c) Suspender la diálisis y recibir tratamiento conservador paliativo.
48 American Society of Nephrology (ASN) Recomendacion N 3: Estimación del Pronóstico! Informar sobre la sobrevida,expectativa y calidad de vida, con el paciente o su representante legal, familiares y el equipo médico.! Predictores de Pronóstico.
49 American Society of Nephrology (ASN) Recomendacion N 4: Resolución de Conflictos! Causas de Conflicto: - Mala Comunicación o entrega de información. - Factores personales o interpersonales # Considerar una prueba de diálisis por tiempo limitado # Solicitar una segunda opinión # Consultar al Comité de ética
50 Recomendación N 6 y 7 : American Society of Nephrology (ASN) Quién no debiera ser dializado? Pacientes o su representante legal, quién rechaza dializarse. Voluntades anticipadas. Pacientes con daño neurológico severo, irreversible. Pacientes con enfermedad terminal de causa no renal. Pacientes cuya condición contraindica y/o aumenta el riesgo del procedimiento técnico (demencia avanzada o trastorno psiquiátrico grave)
51 American Society of Nephrology (ASN) Recomendacion N 8 Prueba por tiempo limitado Para pacientes que requieren diálisis, pero su pronóstico es incierto o no hay concenso, considerar una prueba de diálisis por tiempo limitado. PRONOSTICO INCIERTO : INICIAR Y EVALUAR
52 American Sociaty of Nephrology (ASN) Recomendacion N 9 Suspensión de diálisis Cuidados Paliativos! Todo paciente que se decide no dializar debiera incorporarse a un Programa de Cuidados de Soporte/Paliativos.! NO DIALIZAR NO SIGNIFICA ABANDONAR AL PACIENTE
53 Suspensión de diálisis! Combina los principios de autonomía, beneficiencia y no maleficiencia! 15 a 25% de todas las causas de muerte en la población en diálisis.! Tercera causa de muerte en EE.UU. Después de las causas cardiovascular e infecciosas.! En Chile el 1% de los pacientes abandona la diálisis por propia decisión o indicación médica (110 pacientes al año).! Bajo reporte?
54 Recomendacion N 9 Cuidados Paliativos Apoyo integral con información y educación oportuna, apoyo psicosocial y espiritual, cuidados paliativos, alivio del dolor y síntomas asociados. Acompañar a la familia en el proceso del duelo. American Society of Nephrology (ASN)
55 Cuidados Soporte Renal Cuidados Paliativos Renales HD TxR E R C A DP TERAPIAS SUSTITUCION RENAL (TSR) CESE DE TSR ETAPA FINAL D U E L O TRATAMIENTO CONSERVADOR UREMIA TERMINAL TRATAMIENTO MÉDICO NO DIALÍTICO? 2012;32(1):20-7
56 Programa de Cuidados de Soporte/Paliativos Trabajo en Equipo. Centrado en el paciente y su familia. Kinesiologo Nutricionista Psicológo Acompañante Espiritual Enfermería Geriatra Fisiatra Terapeuta Ocupacional Médico Nefrólogo Asistente Social Paliativista Objetivo central : Calidad de vida relacionada de la persona. Énfasis en concepto salud/sanación, más que en la enfermedad / tratamiento.!
57 Sociedades de nefrología con Comités de Cuidados Paliativos 2004 SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA November Philadelphia Meeting Renal Supportive Care: International Perspective October San Diego KDIGO Renal Supportive Care Diciembre 2013 Conferencia KDIGO Paliativos en Nefrología. Ciudad de México
58 Conclusiones $ La decisión de ingresar, permanecer o discontinuar en diálisis debiera ser evaluado individualmente y concensuada con el paciente y/o familia. $ Los equipos médicos deben respetar la voluntad del paciente, aun cuando no sea compartida por ellos o los familiares. $ Se requiere implementar la opción de Tratamiento Conservador para atender integralmente al paciente y su familia que decide no ingresar o continuar la terapia de diálisis. $ Incorporar la Terapia Conservadora como OPCIÓN, requiere una nueva forma de pensar y orientar el trabajo en las Unidades de Nefrología/Diálisis. Modelo Multidisciplinario.
59 Gracias por su asistencia Dr. Carlos Zúñiga S.M. Comité Cuidados Paliativos Sociedad Chilena de Nefrología Sociedad Latinoamericana de Nefrología
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