El entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha es

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1 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS*, C. RODRÍGUEZ MOREJÓN*, H. VALLÉS VARELA*, V. IPARRAGUIRRE BOLINAGA**, J. KNASTER DEL OLMO** *HOSPITAL DE LEÓN. **HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. ZARAGOZA. RESUMEN El entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha es una metodología para la recuperación cualitativa de la pérdida auditiva en personas con hipoacusia neurosensorial basado en la aplicación de un ruido de banda ancha modificado que denominaremos ruido K. El entrenador auditivo GAES 100 KT es un equipo de amplificación de la voz con salida por auriculares, que incorpora un generador de ruido de banda ancha que produce un ruido que es la mezcla de todas las frecuencias audibles y que, por tanto, estimula todas las células sensoriales del órgano de Corti, pero que a partir de 1000 Hz tiene una caída progresiva hacia los agudos de 6 db por octava. El aparato consta de una serie de controles que permiten aplicar tanto el ruido K como el material fonético (textos y listas de palabras que presenta la voz del rehabilitador), a uno u otro oído o a ambos, a diferentes intensidades durante más o menos tiempo. En este primer artículo de nuestro estudio del entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha, revisamos los diversos métodos de entrenamiento de la audición, presentamos los conceptos básicos sobre entrenamiento auditivo, así como la sistemática que hemos seguido para aplicarlo. PALABRAS CLAVE: Entrenamiento auditivo. ABSTRACT AUDITORY TRAINING WITH WIDE-BAND WHITE NOISE The auditory training with wide-band white noise is a methodology for the qualitative recovery of the hearing loss in people suffering from sensorineural hearing loss. It is based on the application of a wide-band modified noise which we will call "K-noise". The auditory trainer GAES 100 KT is a voice amplifier device with earphone outlets. It incorporates a wide-band noise generator which produces a noise that is a mixture of all the audibles frequencies. Therefore, it estimulates all the sensory cells in the organ of Corti, but from 1000 Hz it has a progressive fall towards the high pitch of 6 db per octave. This device consists of a series of controls which make possible to apply both the noise and the phonetic materials -texts and words lists that the therapist s voice presents- to either one of the ears or to both of them, in diffferent intensities and for different periods of time. In this first article of our study of the auditory training with wide-band white noise we will review the different methods of hearing training and present not only the basic concepts on auditory training, but also the systematic we have followed to apply it. KEY WORDS: Auditory training. Correspondencia: Luis José Domínguez Ugidos. Avda. Ramón y Cajal, n.º 5, 2.º dcha León. Fecha de recepción:

2 L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA INTRODUCCIÓN Un programa de rehabilitación auditiva requiere tres elementos de entrenamiento 1 : 1/entrenamiento para la lectura del habla; 2/entrenamiento asertivo, para aprender a compensar las dificultades de escucha y adaptarse a sus limitaciones; 3/entrenamiento auditivo, cuya finalidad es estimular a las personas con déficit auditivo para que eleven al máximo su audición residual. Se puede definir al entrenamiento auditivo como la parte de la rehabilitación auditiva encaminada a mejorar o posibilitar el uso de la audición residual 2. La mayor parte de los programas de entrenamiento auditivo siguen los cuatro niveles descritos por Carhart 3 : 1/ identificar la presencia o ausencia de sonido; 2/ discriminación gruesa del sonido, es decir, diferenciar entre pares de estímulos fuerte/suave, con énfasis/sin énfasis, tono alto/tono bajo, etc; 3/ discriminación de fonemas y sílabas; 4/ identificación y comprensión de segmentos del habla, es decir, palabras y frases formuladas por medios audibles. La estimulación auditiva no es un tema actual. Itard 4 en 1821 señalaba que al igual que el ejercicio robustece un músculo, asimismo se puede fortalecer la audición ejecutándola, y describe una serie de procedimientos para llegar a la desmutización. Urbantschitsch 5 en 1889 y Parrel 6 en 1925 recomiendan en sus trabajos la estimulación auditiva con instrumentos sonoros, porque consideran que mejora la audición. El método acústico desarrollado por Goldstein 7 para enseñar el lenguaje hablado puede considerarse como el precursor de los métodos que se utilizan en la actualidad. Este método es definido como la estimulación o educación del mecanismo de la audición y de sus órganos sensoriales asociados, mediante vibración sonora aplicada por medio de la voz o cualquier instrumento sonoro. Guberina 8 construyó los aparatos S.U.V.A.G. (Systeme Universel Audition Guberina), que son sistemas de amplificación de banda ancha para la reeducación del sordo mediante el método verbotonal. Este autor piensa que la sordera exige no una amplificación de los sonidos como en el método de rehabilitación habitual sino, al contrario, una restricción del campo auditivo retransmitido adaptado al campo auditivo del enfermo, es decir, la transferencia de la palabra hablada al campo verbotonal restringido, que es el campo frecuencial óptimo. El audífono, al aumentar todas las frecuencias, aumenta todos los sonidos parásitos que enmascaran a los que verdaderamente pueden ser útiles para oír y para entender la palabra, y así en lugar de esforzarse en dar al oído un campo auditivo extenso, hay que eliminar lo que no le sirva para oír, y permitir la adaptación de una prótesis auditiva diseñada para proporcionar respuestas frecuenciales similares a las de los aparatos S.U.V.A.G. La reeducación auditiva según el método Perdoncini 9 es llevada a cabo con el "pulsatone", que trata de entrenar y recuperar la función auditiva con ayuda de impulsiones sonoras. La reeducación empieza por revelar al sujeto las sensaciones auditivas, es decir, reconocer el ruido y el silencio, para después contar el número de ruidos, marcar el ritmo de la impulsiones sonoras, su duración, su intensidad, y si sus restos son suficientes, su tonalidad. El mensaje sonoro está constituido por ruidos (palmadas, caída de objetos), y luego por generadores de frecuencias puras (pulsatone), o de sonidos complejos, y posteriormente se emplea la voz humana que imita estos ruidos, pero sin darle más valor informativo que la duración y la intensidad. En el método del amplificador de habla codificada, no todos los elementos de la palabra son necesarios para su inteligibilidad. La información de la palabra hablada está diseminada por todo el espectro frecuencial, pero es sobre todo en la zona de los sonidos agudos dónde las consonantes se diferencian más. Pimonow 10 aporta un nuevo enfoque sobre este tema, que es el papel de los transitorios como fuente de información. No son los formantes continuos de las vocales los que son importantes, sino sus modificaciones al inicio o la final de los mismos, las cuales son variables según el fonema que sigue o antecede. Partiendo de esta concepción, desarrolla un aparato que analiza la palabra en siete bandas de frecuencia, de tal manera que sólo las curvas de envoltura, es decir, los transitorios, son retenidos después del análisis. Las variaciones de estos transitorios son captadas por los mecanismos electrónicos del aparato, que liberan más ó menos la salida de los generadores de cada banda de frecuencia. Estos generadores producen un sonido compuesto por los transitorios graves, de tal manera que el paciente recibe las informaciones indispensables en su propia banda auditiva. Jouve 11 utilizando como base el fenómeno de la resonancia, crea un aparato denominado detector de Jouve, que, por medio de diversos filtros, permite determinar la curva de audibilidad de cada sordo. Este detector es un aparato electrónico que descompone el espectro sonoro en un número infinito de curvas acústicas y tonos resonantes. Posteriormente el rehabilitador va filtrando los estímulos suprimiendo las frecuencias por debajo de 2000 Hz. Así, parece ser que la audición es liberada de su inercia, y una vez conseguida esta liberación se indica la utilización de una prótesis auditiva adaptada a la curva de la hipoacusia de cada caso. Jelankovitch 12 construyó un aparato de estimulación auditiva basado en la amplificación de los infrasonidos. Según su autor, estas impulsiones ayudan a la captación de la palabra hablada. El M.A.E.R.S. (Método Actualizado Español de Reeducación del Sordo Profundo Prelocutivo) está específicamente diseñado para la rehabilitación de sordos prelocutivos, aunque su uso puede tener indicación en otras sorderas. Persigue la obtención de la invariancia del signo, que es la buena capacidad informacional de la aferencia acústica, a través de la percepción interoinfrauditiva de la sensación 112 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:

3 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA infrauditiva (que comprende aferencias auditivas residuales, internoceptivas, y táctiles), generada por audífonos de amplificación potente. Esta percepción interoinfrauditiva, se va a comportar como un nuevo receptor aferente auditivo, pero no a nivel periférico, sino a niveles más altos de la vía auditiva, aunque el proceso se inicia a nivel periférico a través de la prótesis auditiva decodificadora M.A.E.R.S., que consta de amplificador, analizador frecuencial, circuito relacional decodificador, y oscilador 13. Knaster 14, en sus experiencias con pacientes entrenados con el método verbotonal, señala el fenómeno de "escucha cerebral", en el que el paciente sólo era capaz de entender si era previamente alertado, es decir, si sabía que le hablaban, pero no había reconocimiento espontáneo de la existencia de información auditiva. Así, piensa que la metodología verbotonal induce el aprendizaje de interpretar como estímulo sonoro pequeñas impresiones producidas por la onda sonora fuera de la zona de la cóclea que tonotópicamente le correspondería. Así, plantea la hipótesis de que el ruido blanco, al contener todas las frecuencias, tendría una función alertizante y sería capaz de estimular todas las células ciliadas de la cóclea, produciendo en pacientes con hipoacusias neurosensoriales, el despertar de las células residuales, y permitiendo la captación de sonidos debido a que el ruido blanco eliminaría la barrera producida por las fibras eferentes cocleares, que inhiben la llegada al cerebro del estímulo proveniente de las células activadas por la onda viajera en las zonas menos tonotópicas de la cóclea, permitiendo que el estímulo originado en dichas células residuales alcanzase el cerebro 14,15. Además, señala la posibilidad de que el sistema cerebral fuera capaz de readaptarse para la captación de la voz hablada, respondiendo unas células no tonotópicamente correspondientes con el estímulo, en lugar de las células destruidas. Por tanto, las células residuales sanas alertizadas por el ruido blanco, debidamente entrenadas, van a ser capaces de asumir la funcionalidad de las células tonotópicas destruidas, debido a que una célula ciliada es muy similar a sus vecinas, y por tanto, con una potencialidad también similar y posiblemente su diferenciación y especialización para el tonotopismo no sea tan importante como clásicamente se ha considerado. El entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha (EARBBA) ha sido una metódica utilizada de forma muy restringida, pensamos que debido, al menos en parte, a los escasos e incompletos esfuerzos encaminados a sistematizar la metodología empleada, analizar de forma rigurosa y científica los resultados que se obtienen con su aplicación, o investigar cualquier posible implicación en relación con las hipoacusias neurosensoriales. Es uno de los pocos sistemas de entrenamiento auditivo que se orienta hacia la rehabilitación de hipoacusias neurosensoriales en personas adultas no completamente sordas, y que según experiencias anteriormente descritas con esta metodología, consigue resultados de mejoría de la función auditiva en un período de tiempo relativamente corto. En el planteamiento inicial de esta investigación, nos encontramos con algunas dificultades. En primer lugar, la escasa bibliografía referente a estudios científicos serios sobre el entrenamiento auditivo en general, y específicamente al EARBBA, y consecuentemente la inexistencia de datos preliminares y, en segundo lugar, lo prolongado en el tiempo de un estudio sobre una intervención que necesita del seguimiento y atención de cada paciente casi diariamente durante aproximadamente un mes. Nuestra preocupación inicial fue sistematizar el procedimiento, de tal forma que se convirtiera en una metodología reproducible que permitiese ser aplicada homogéneamente a todos los pacientes del estudio. Una vez resuelta esta prioridad básica, consideramos como objetivos fundamentales de nuestro estudio a los siguientes: 1/comprobar que el EARBBA modifica los parámetros audiométricos de la función auditiva; 2/cuantificar y clasificar dichas modificaciones de los parámetros audiométricos. ENTRENADOR AUDITIVO GAES 100 KT Es un equipo de amplificación de la voz con salida por unos auriculares Telephonics TDH-39 contrastados. El rango de amplificación de la señal vocal aplicada a los auriculares va desde 0 hasta 100 db HL con pasos de 5 db. Esta amplificación puede ser recortada en graves o en agudos mediante filtros, que tienen centrado el corte en 1000 Hz, disponiendo de una rampa de caída en graves y de otra rampa de caída en agudos. Dispone de una entrada de micrófono para la voz del rehabilitador, y de otra entrada que permite la adaptación de un dispositivo de reproducción de material grabado. Ambas entradas tienen un control de entrada visualizado en un VUmeter graduado de -20 a +3 db para la calibración de la señal de entrada. El aparato incorpora un generador de ruido de banda ancha que se ha calibrado de la siguiente forma: es lineal para todas las frecuencias hasta 1000 Hz, a partir de donde tiene una caída progresiva hacia los agudos de 6 db por octava, de forma que al alcanzar los 4000 Hz, tenga 12 db de caída. Este recorte basal de la intensidad en las frecuencias agudas del ruido blanco de banda ancha pretende que el ruido sea menos molesto, más confortable, y que disminuya la probabilidad de que se produzcan traumatismos acústicos sobreañadidos en las zonas de la cóclea correspondientes a las frecuencias agudas, ya dañadas en los pacientes susceptibles de entrenamiento auditivo. Para definir con propiedad el ruido que produce el generador de ruido de banda ancha deberíamos denominarlo "ruido blanco de banda ancha modificado con recorte de intensidad en las frecuencias agudas". Pero esta es una defi- Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:

4 L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA nición farragosa y nada práctica por la constante alusión que vamos a hacer a este concepto a lo largo del presente trabajo. Por tanto, a partir de ahora, nos vamos a referir a él como "ruido K", en honor del Dr. Knaster, artífice del procedimiento objeto del presente estudio. El generador de ruido dispone de un interrruptor que permite hacer cortes rápidos de la emisión del ruido. La salida es la misma para el ruido que para la voz o el material grabado, y es posible canalizar el estímulo emitido hacia el auricular derecho, hacia el izquierdo, o hacia los dos simultáneamente. El aparato consta de una serie de controles repartidos entre su panel frontal y su panel posterior, que describiremos aquí con la minuciosidad suficiente para comprender su funcionamiento básico y sus modalidades de uso: Descripción del panel frontal 1. SPEECH db: indicador digital de 3 cifras que muestra el valor en db HL de la señal vocal aplicada a los auriculares. El rango va de 0 a 100 db HL en pasos de 5 db. 2. NOISE db: indicador digital de 3 cifras que muestra el valor en db HL del ruido K aplicado a los auriculares. El rango va de 0 a 100 db HL en pasos de 5 db. 3. Atenuador SPEECH: control para variar el nivel de la señal vocal aplicada a los auriculares. Calibrado en db HL, el paso es de 5 db. El valor se visualiza en el indicador SPEECH db. 4. Atenuador NOISE: conmutador rotatorio que permite variar el nivel del ruido K aplicado a los auriculares. Está graduado en db HL y el paso es de 5 db. El valor se visualiza en el indicador NOISE db. 5. Control de selección de auriculares: R: señal vocal y ruido K salen por auricular derecho. L: señal vocal y ruido K salen por auricular izquierdo. R+L: señal vocal y ruido K salen por ambos auriculares a la vez. 6. MODE: selecciona el estado del interruptor de salida del ruido K. Cuando el equipo se pone en marcha, se selecciona la opción NORMAL ON, es decir, ruido K sobre el auricular/es seleccionado. Presionando simultáneamente los pulsadores MODE y NOISE y soltándolos inmediatamente, se cambia a estado NORMAL OFF, es decir, no hay ruido K sobre el auricular/es seleccionado, y el Led NOISE se apaga. Presionando el pulsador MO- DE, se obtiene de nuevo el estado NORMAL ON. 7. NOISE: este pulsador permite enviar o cortar la señal de ruido K al auricular/es seleccionados dependiendo del estado en que se encuentra el interruptor MODE. Si se encuentra en posición NORMAL ON, presionando NOISE se corta la señal. Si se encuentra en posición NORMAL OFF, presionando NOISE se envía la señal. La interrupción o mantenimiento de la señal de ruido K dura tanto tiempo como se mantenga presionado el pulsador. 8. Led NOISE: cuando se ilumina indica que sale ruido K por el auricular seleccionado con el conmutador de control de selección de auriculares. 9. LOW: control con tres posiciones para modificar la pendiente del filtro recortador de graves: L: la señal de entrada no se modifica, la amplificación es lineal. 12: la señal de entrada se atenúa con una pendiente de 12 db por octava desde 1000 Hz, recortando las señales graves. 24: la señal de entrada se atenúa con una pendiente de 24 db por octava desde 1000 Hz, recortando las señales graves. 10. HIGH: control con tres posiciones que permite modificar la pendiente del filtro recortador de agudos: H: la señal de entrada no se modifica, la amplificación es lineal. 12: la señal de entrada se atenúa con una pendiente de 12 db por octava a partir de 1000Hz, recortando las señales agudas. 24: la señal de entrada se atenúa con una pendiente de 24 db por octava a partir de 1000Hz, recortando las señales agudas. Descripción del panel posterior 1. MIKE-Conector DIN 5-60º: conexión para el micrófono electret que se suministra con el equipo. 2. MIKE-Conector hembra-jack estéreo de 6.35 mm: para conectar micrófonos electret con alimentación externa y baja sensibilidad. 3. TAPE-Conector DIN 5-45º: para la conexión con un dispositivo de reproducción de material grabado. 4. L: conector para auricular izquierdo, de color azul. 5. R: conector para auricular derecho, de color rojo. 6. Fusible (0.5/1 A) y cambio de tensión (220/125). 7. Conector alimentación (para el cable de corriente). 8. ON/OFF: interruptor de puesta en marcha del equipo. ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA El EARBBA se ha aplicado a los pacientes de nuestro estudio durante 15 sesiones de media hora cada una a razón de una sesión al día, en un espacio de tiempo no superior a 23 días. El ruido K llega a los oídos del paciente a través de los auriculares TDH-39 simultáneamente con la voz hablada del rehabilitador mediante el entrenador auditivo GAES 100 KT, pero con una intensidad entre 5 y 30 db menor que ésta dependiendo de la 114 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:

5 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA Tabla 1: Relación de intensidades voz/ruido K db de voz db ruido K intensidad de voz que se aplique (tabla 1). Por claridad expositiva, se expondrán secuencialmente las técnicas empleadas, pero en el entrenamiento auditivo todas ellas se aplican simultáneamente. Para mejor exposición de la técnica en su conjunto, en la tabla 2 reseñamos esquemática y detalladamente el trabajo que se ha realizado en cada sesión. El paciente debe estar aislado en la cabina de audiometría, con los auriculares correctamente colocados. El rehabilitador escuchará las respuestas del paciente a través del intercomunicador del audiómetro. Todos los entrenamientos auditivos de nuestro estudio han sido realizados por la misma persona, siguiendo la misma metodología en todos los casos, que es la que se describe a continuación: Empleo del material fonético. El material fonético que se utiliza durante el EARBBA podemos agruparlo, en orden creciente de dificultad para el paciente, en las siguientes categorías: 1. Texto: inicialmente se utiliza un texto de difícil comprensión en función de la edad y nivel cultural de cada paciente. Indudablemente que, a mayor nivel cultural, más difícil va a ser encontrar un texto difícil. En todas las sesiones, los primeros 15 minutos se dedican a trabajar con textos. 2. Listas de palabras que contengan los sonidos y fonemas errados en la repetición del texto. Dependiendo de los fallos, se utilizarán unas u otras listas de las confeccionadas a tal efecto. 3. Listas de palabras que contengan sinfones, diptongos, o determinadas sílabas, también en función de los fallos encontrados en la repetición del texto. 4. Listas de palabras fonéticamente confundibles, monosilábicas con sentido, monosilábicas sin sentido, bisilábicas sin sentido, y trisilábicas sin sentido. La decisión de qué material utilizar, cuál es el momento de presentar uno u otro material, y del tiempo que se debe trabajar con cada tipo de material, depende del criterio del rehabilitador en función de los fallos encontrados inicialmente, y de su progresiva corrección durante el entrenamiento. En este sentido, hemos considerado como fallos a aquellos errores cometidos por el paciente al menos tres veces en la repetición de las palabras presentadas, de tal manera que los fallos así definidos nos orienten adecuadamente sobre cuál será el material fonético a aplicar en cada caso. El rehabilitador va presentando el material fonético correspondiente, y el paciente debe ir repitiendo lo que ha oído o entendido a medida que el rehabilitador lo va leyendo. Durante la lectura se Tabla 2: Esquema de las 15 Sesiones de entrenamiento auditivo SESIÓN 1 hasta SESIÓN 9 Durante los primeros minutos: Leer fragmento de texto escuchar repetición del paciente Cambiar de oído cada 2 minutos Aumento progresivo de intensidad. Hasta el final de la sesión: Leer listas de palabras escuchar repetición del paciente Cada 15 palabras cambiar de oído Aumento progresivo de intensidad. SESIÓN 10 hasta SESIÓN 12 Seleccionar el filtro de mayor dificultad. Durante los primeros 8 minutos: 100 db de intensidad, sin variaciones de intensidad, sin filtros Leer fragmento de texto escuchar repetición del paciente Cambiar de oído cada 2 minutos Durante los siguientes 7 minutos: Leer fragmento de texto con filtro 12 db escuchar repetición del paciente Cambiar de oído cada 2 minutos Disminución progresiva de intensidad. Hasta el final de la sesión: Leer lista de palabras con filtro 12 db escuchar repetición del paciente Cada 15 palabras cambiar de oído Disminución progresiva de intensidad. SESIÓN 13 hasta SESIÓN 15 Durante los primeros 8 minutos: Igual que para las sesiones Resto del tiempo hasta el final de la sesión: Igual que para las sesiones 10-12, pero con filtro de 24 db debe tener en cuenta que hay que impedir totalmente la lectura labial y que la longitud del fragmento a repetir puede variar desde 3 palabras en personas con mala memoria secuencial auditiva que son incapaces de recordar secuencias más largas, hasta palabras en personas con buena memoria. Cuando el paciente se equivoca, elevamos la intensidad del ruido K durante 2 segundos e interrumpimos súbitamente el ruido, y repetimos la palabra o sílaba erradas y, en ese mismo momento, el paciente corrige los fallos cometidos contestando correctamente. La corrección de las sustituciones se hace por oposición. Por ejemplo, si a la palabra tino el paciente responde pino, para corregir la sustitución habrá que repetirle las palabras tino, y pino consecutivamente. Es decir, se repetirán las palabras que se confunden para que las diferencias entre ambas queden pa- Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:

6 L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA Tabla 3: Sistemática de corrección de los errores rehabilitador:...vienen a ser como la viga... paciente:...viene a ser como la vida... rehabilitador: viga - vida, viga - vida paciente: vida, vida rehabilitador: 2 segundos de ruido K + viga paciente: vida rehabilitador: viga - vida, viga - vida paciente: vida, vida rehabilitador: 2 segundos de ruido K + ga, ga, ga paciente: da, da, da rehabilitador: ga - ga - ga, da - da - da paciente: ga - ga - ga, da - da - da, viga - vida rehabilitador: muy bien! tentes para el paciente. El rehabilitador repetirá la palabra confundida y la palabra correcta, invitando al paciente a que repita ambas. Si no consigue reconocerlas, elevamos la intensidad del ruido K durante 2 segundos y se le vuelve a repetir la palabra correcta. Si aún no se ha conseguido que repita la palabra correcta, se intenta únicamente con la sílaba confundida después de estimular nuevamente durante 2 segundos con el ruido K a una intensidad mayor que la de la voz del rehabilitador. En la tabla III se expone un ejemplo para clarificar la metódica que hemos seguido. Variación de la intensidad. Se comienza trabajando con una intensidad de voz igual a la de máxima comprensión de la audiometría verbal, y la del ruido K dependerá de aquélla según la tabla 1. A lo largo de las sesiones se irá aumentando progresivamente la intensidad de la voz de 5 en 5 db hasta alcanzar los 100 db. Al principio al paciente le molestan las intensidades altas, y por ello se realizan aumentos de intensidad sólo 3 ó 4 veces por sesión si el paciente lo tolera. La intención de estos progresivos incrementos de intensidad es ir disminuyendo el umbral de dolor y ampliando el campo dinámico de la audición hacia intensidades altas. A partir de la sesión 10ª se trabaja en sentido inverso, es decir, se va disminuyendo progresivamente la intensidad para así tratar de ampliar la dinámica auditiva hacia intensidades más bajas, es decir, para agudizar el oído. Para ello, cada 5 minutos disminuimos la intensidad 5 db hasta que deje de percibir estímulos auditivos, y además cada 15 palabras cambiamos de oído aleatoriamente (ambos oídos, oído mejor, oído peor, etc.). Utilización de filtros. El paciente se termina acostumbrando al tono y al timbre de la voz del rehabilitador, por lo que se emplean filtros que distorsionan la voz del rehabilitador de tal manera que el paciente perciba voces atimbradas y metalizadas si se recorta en graves, o más roncas si se recorta en agudos. Antes de continuar es imprescindible aclarar el concepto de filtro, y cuál es su mecanismo: - Filtro de recorte en graves: disminuye la intensidad de salida de los sonidos graves en la amplitud del recorte (12 ó 24 db). Es un filtro de paso alto. - Filtro de recorte en agudos: disminuye la intensidad de salida de los sonidos agudos en la amplitud del recorte (12 ó 24 db). Es un filtro de paso bajo. Los filtros se empiezan a usar a partir de la 12ª sesión. Para determinar cuál es el filtro que le presenta mayor dificultad al paciente, y que será por tanto con el que más habrá que trabajar, leemos el mismo texto recortando 12 db con el filtro de graves, y 12 db con el filtro de agudos. Normalmente, el filtro con el que peor entiende el paciente coincidirá con la predicción que podemos hacer a través de la audiometría tonal. Si la pérdida es mayoritariamente en las frecuencias agudas (lo más frecuente), oirá y entenderá mejor con el filtro de graves, y por tanto habrá que trabajar con el filtro de agudos. En la gran mayoría de los casos de nuestro estudio, es el filtro que se ha utilizado. En los casos en que la pérdida en las frecuencias graves es muy importante, habrá que trabajar, además, con el filtro de graves. El uso de los filtros reduce la intensidad que recibe el paciente en 5 db por cada 12 db de filtro, de tal manera que cuando los utilizamos, no exponemos al paciente a la máxima intensidad. Por esto, en las sesiones que se han utilizado los filtros, los 8 primeros minutos se ha trabajado con textos a 100 db sin filtros de ningún tipo para compensar la falta de entrenamiento con altas intensidades que propicien la disminución o eliminación del umbral doloroso. Estimulación aleatoria. Normalmente, las personas con una hipoacusia neurosensorial de una cierta entidad, han perdido la costumbre de estar alerta ante un posible estímulo auditivo. Para rehabilitar los mecanismos de atención de escucha durante el EARBBA, se evita que el paciente pueda prever cuándo y dónde va a recibir el estímulo auditivo. Para ello se pondrá especial cuidado en evitar producir los estímulos con una cadencia temporal predecible, y aleatoriamente se estimulará un oído u otro, o ambos simultáneamente. Cada 2 minutos se cambia el patrón de estimulación, evitando estimular durante más de 2-3 minutos seguidos de la misma forma. CUESTIONES METODOLÓGICAS Y CONCEPTUALES Al plantear investigaciones que implican la valoración de la función auditiva, existen diferencias metodológicas 116 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:

7 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA que pueden influir en los resultados, y condicionar la comparación de los mismos. Aunque todos los estudios sugieren que el entrenamiento auditivo mejora la función auditiva, las puntuaciones que se obtienen son de valores muy distintos debido a las diferencias en los tipos de pruebas utilizadas para objetivar las modificaciones, el material de las pruebas, la forma de presentación del material, las técnicas de entrenamiento, la duración de la terapia, factores como la motivación y la atención, las condiciones acústicas, la destreza o la fatiga de los oyentes en la realización de las pruebas 16, o la experiencia y las características individuales del examinador -calidad vocal, pronunciación, potencia de voz- 17. La definición y selección de los sujetos de la muestra según su edad, capacidades cognitivas y sensoriales, condiciones patológicas acompañantes, experiencias previas con amplificación, etc., pueden hacer la muestra más o menos homogénea y condicionar asimismo los resultados, por lo que en este tipo de estudios es muy importante definir unos criterios de inclusión y exclusión que hagan la muestra lo más homogénea posible desde todos los puntos de vista posibles, aunque algunos factores como el grado de afectación auditiva central, o el deterioro de las capacidades cognitivas y sensoriales, son muy difíciles de controlar. Tal como señala Santore 2, una de las características de las metodologías de entrenamiento auditivo, y la nuestra no es una excepción, es que la técnica hay que adaptarla a las necesidades personales de cada paciente, lo cual hace aún más difícil establecer comparaciones entre distintos métodos de entrenamiento auditivo, o entre grupos estudio y control. Además, las diferencias individuales de los efectos del entrenamiento auditivo pueden ser consecuencia de las diferencias de capacidad cognitiva, de pérdida auditiva, de edad, o de capacidad para procesar la información 18. Una de las mayores limitaciones en el diseño experimental de este tipo de estudios es la ausencia de un grupo control. Una razón es la consideración ética de negar tratamiento a algunos sujetos, y otra es la dificultad de evitar la identificación de los sujetos. Utilizando un diseño en que los sujetos sirvan como control de sí mismos se solucionan ambos problemas. Las desventajas de este método son que incrementa considerablemente el tiempo total del periodo de experimento y aumenta la probabilidad de que los pacientes abandonen el estudio. A este respecto, Downs 19 señala que para medir los progresos de un programa de rehabilitación auditiva, cada individuo puede usarse como control de sí mismo, y Rubinstein 20 utiliza a los sujetos de su estudio como controles de sí mismos. Tras una pérdida auditiva, ocurre una compensación de dicha pérdida a través de un aprendizaje, del que se han propuesto dos explicaciones sobre cómo tiene lugar: mediante el desarrollo de habilidades supranormales en la interpretación de claves de baja frecuencia del lenguaje hablado, y como resultado de la plasticidad neuronal 21. Hay tres principios generales asociados con el aprendizaje y el entrenamiento auditivo: 1/cuánto más compleja sea la tarea, más tiempo de aprendizaje y entrenamiento se requiere (la detección es más fácil que la discriminación, y ésta es más fácil que la identificación); 2/a mayor similitud entre las condiciones y características de realización del entrenamiento y de los test, mayor transferencia de mejoría; 3/a mayor familiaridad con el material de estímulo, el aprendizaje es más rápido, es decir, se trata de maximizar las capacidades del oyente de arreglárselas con la variabilidad acústica encontrada en el habla de la vida diaria, para lo cual es de enorme valor que el material de entrenamiento ejemplifique esa variabilidad. En hipoacusias neurosensoriales, los efectos sobre la discriminación verbal de 4 sesiones de 2 horas de entrenamiento auditivo para la discriminación de frases, ponen de manifiesto que la mejoría observada es mayor cuanto más similar es el material verbal utilizado en las pruebas y en el entrenamiento 22. Se observan diferencias individuales en la adquisición de habilidades con el aprendizaje y el entrenamiento auditivo, por lo que Robinson 21 sugiere que puedan existir moduladores de este aprendizaje: tiempo de evolución de la pérdida auditiva, tiempo que se ha esperado hasta iniciar intervenciones para corregirla, severidad y patrón de la pérdida auditiva, grado de asimetría de la pérdida auditiva y su efecto sobre la organización binaural del sistema auditivo, nivel de adaptabilidad del paciente, y habilidades cognitivas. En un test de respuesta abierta, el examinador presenta una palabra al sujeto, y éste repite lo que ha oído, escogiendo su respuesta de entre un conjunto abierto o indefinido de palabras. Así, los conocimientos lingüísticos previos del sujeto no pueden ser controlados, y pueden verse afectados los resultados. Por esto, Jerger 23 propone el test de respuesta cerrada, en que el paciente identifica el mensaje verbal presentado eligiendo la respuesta de un conjunto previamente determinado de alternativas, en vez de repetir lo que ha oído. En los test de respuesta cerrada, las posibles elecciones son pocas y están disponibles antes de la presentación del estímulo. En los de respuesta abierta, tiene que seleccionar entre un gran número de alternativas de su vocabulario personal, lo cual incrementa tanto la dificultad de la tarea como la variabilidad de la respuesta. La extensión del vocabulario y la familiaridad con el estímulo son factores que pueden afectar al resultado. Por tanto, el formato de respuesta cerrada reduce o controla estos factores, pero nos plantea la duda de si lo que realmente estamos midiendo es la capacidad de percibir y comprender el mensaje verbal, o solamente la de reconocerlo. Sin embargo, Bode 24 encuentra que ambos tipos de formato de respuesta son igualmente efectivos, y señala que ambos deben ser utilizados. Prácticamente todos los test verbales requieren que Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:

8 L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA el sujeto repita todo o parte de algún material verbal. El problema es que la repetición de palabras tras su almacenamiento en la memoria inmediata es un pobre indicador de la capacidad de discriminación de la palabra hablada, ya que ésta implica además una conducta de discriminación basada en la integración e interpretación de un conjunto lingüístico, y no sólo de palabras fuera de contexto 25. Cuando ocurre un error en la comunicación verbal, el oyente puede solicitar la repetición del mensaje. El mensaje repetido es entonces escuchado en el contexto provisto por el mensaje original. Si el mensaje original permite al oyente estrechar el campo de alternativas posibles, la percepción del mensaje repetido se hará entonces con más precisión. Miller 26, comparando los resultados de discriminación entre la repetición inmediata y automática, con los obtenidos cuando la repetición solamente se realiza si el oyente lo solicita por pensar que no ha percibido correctamente, encuentra que hay una ligera mejoría a favor de la repetición solicitada, y si añadimos a esto el tiempo que se ahorra, la repetición solicitada parece ser superior a la repetición siste-mática. Los resultados del estudio de Miller indican, para todos los tipos de material verbal, que la mejora que puede conseguirse por la simple repetición del mensaje es muy escasa. El mensaje repetido contiene aproximadamente la misma información y las mismas omisiones que el mensaje original. Así, si el oyente piensa que ha percibido el mensaje correctamente, persistirá en su respuesta, tanto si es correcta como si es errónea. Además, si piensa que ha oído la palabra de manera incorrecta, no usa esta impresión presumiblemente incorrecta para estrechar el margen de posibilidades y, en cualquier caso, ningún factor importante participa en la mejora de la agudeza para presentaciones repetidas del estímulo. Sumby 27 demostró que la capacidad de un sujeto para reconocer palabras mejora si se reduce el número de posibles alternativas de respuesta. Este hallazgo apoya los resultados encontrados por Miller al examinar los efectos del contexto y especialmente el número de alternativas sobre la discriminación de palabras. Existe entre los audiólogos desacuerdo en cuanto a la forma en que debe aplicarse el entrenamiento auditivo. Para algunos debe ser "sintético", es decir, que los ejercicios deben basarse en el uso de frases, y para otros debe incluir también una parte "analítica" con entrenamiento para la discriminación de vocales y consonantes, pero existe poca literatura que dé soporte a cualquiera de estas posturas. En este sentido, el trabajo de Walden 28 valora los resultados del componente analítico aislado, resaltando el valor de los ejercicios de reconocimiento de consonantes, y el de Rubinstein 20 concluye que existe un aumento estadísticamente significativo de las puntuaciones de discriminación verbal tras entrenamiento auditivo en los dos grupos de estudio, uno que recibe entrenamiento sintético, y otro sintético y analítico, sin que el método de entrenamiento sea significativo en los resultados. Sin embargo, una razón para realizar el entrenamiento para discriminación de consonantes es que maximizando la capacidad para reconocer consonantes, el número de alternativas disminuye, con lo cual se incrementa la discriminación del mensaje verbal. Sedge 29 encuentra una mejoría del 20% en el reconocimiento de frases tras entrenamiento auditivo para la discriminación de consonantes, lo que sugiere que el paciente debe integrar las recientemente reaprendidas capacidades de reconocimiento de consonantes para la percepción de mensajes verbales reales. En general, parece que si el objetivo es mejorar la identificación de palabras y frases, el entrenamiento auditivo debe basarse en la identificación de palabras y frases, más que en la identificación fonética. Tyberghein 30, como resultado de sus trabajos sobre lesiones cocleares en las pérdidas auditivas, admite que las células de la zona basal pueden asumir, al menos en parte y hasta cierto nivel de lesión, la función de las células apicales destruidas. Esta afirmación apoya la hipótesis de Knaster 14,15 de que el sistema nervioso es capaz de readaptarse para la captación de la voz hablada, respondiendo en lugar de las células destruidas, otras células residuales no tonotópicamente correspondientes con el estímulo tras la acción del ruido blanco. En la metódica del EARBBA, los errores solamente se corrigen cuando se repiten tras aplicar el ruido blanco aunque sea subliminalmente, por ejemplo, en una pérdida de 60 db emitiendo el ruido a 40 db y la voz a 70 db. Según Knaster 15, si no se utiliza el ruido no hay corrección de los errores. Los resultados del estudio de Miller 26 apoyan esta teoría pues concluye que para todos los tipos de material verbal, la mejora que puede conseguirse por la simple repetición del mensaje es muy escasa, ya que el mensaje repetido contiene aproximadamente la misma información y las mismas omisiones que el mensaje original. La responsabilidad del ruido K en la corrección de los errores es un extremo que debe ser comprobado por investigaciones posteriores mediante estudios diseñados para comparar los resultados entre dos grupos que solamente se diferencien en la aplicación de ruido blanco, y controlando con precisión todos los posibles factores de confusión. El asunto de la retención de las ganancias adquiridas durante el entrenamiento auditivo ha sido, y sigue siendo, casi sistemáticamente ignorado por los investigadores que, en general, sólo miden las mejoras inmediatas al entrenamiento auditivo. Excepciones son los trabajos de Nittrouer 31 que señala que las ganancias conseguidas inicialmente tras el entrenamiento auditivo desaparecieron en un periodo más o menos largo después del entrenamiento, y el de Rubinstein 20 que indica que las mejoras se mantienen prácticamente igual al 118 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:

9 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA mes de finalizado el entrenamiento auditivo. Por otra parte, no hay datos objetivos que demuestren que las mejoras medidas en los pacientes al final del entrenamiento se mantengan durante un largo periodo de tiempo 29. En este sentido, es razonable suponer que, al igual que la eficacia y tolerancia de las prótesis auditivas es mayor en las personas que las utilizan continuamente que en aquellas que las usan a tiempo parcial o que apenas las usan, para el entrenamiento auditivo también sea necesario mantener o repetir la estimulación. Para Rubinstein 20, el único hallazgo significativo atribuible al entrenamiento auditivo ocurría usando palabras que eran altamente predecibles por el contexto de la frase, por lo que concluye que la principal habilidad adquirida durante el entrenamiento auditivo es un mejor y más consciente uso de claves contextuales. La mejoría de la percepción verbal con un programa de entrenamiento auditivo parece reflejar más la capacidad para explotar la redundancia lingüística de los contextos de las frases que un incremento de la capacidad para reconocer sonidos verbales 32. En artículos posteriores, expondremos las modificaciones que, con la aplicación del EARBBA, hemos obtenido sobre los umbrales auditivos para los tonos puros y los umbrales de algiacusia, sobre diversos parámetros de medida de la discriminación verbal, y sobre el reclutamiento. REFERENCIAS 1.- Tyler RS, Murray NT, Gantz BJ. Rehabilitación auditiva. Audiología clínica, Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica 1991; 2: Santore F. The verbotonal aural rehabilitation program. Journal of the Academy of Rehabilitative Audiology 1978; 11: Carhart R. Auditory training. En: Hearing and deafness, 2ª ed. Davis H, Silverman R. New York: Holt, Rinehart & Winston 1960: Itard JM. Traité des maladies de l'oreille et de l'audition. 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