Dr. Andrés Tasende Hospital Español 29/5/14

Transcripción

1 Dr. Andrés Tasende Hospital Español 29/5/14

2 INTRODUCCION! Principal problema de salud que enfrenta la sociedad moderna! Resulta en la muerte anual de más de cinco millones de personas en todo el mundo y se espera que la cifra aumente a más de ocho millones para el 2020! La hemorragia postraumática no controlada es la principal causa de muerte potencialmente prevenible! El manejo adecuado del PTG con hemorragia masiva incluye la identificación temprana de las fuentes de sangrado y medidas para minimizar la pérdida de sangre, restaurar la perfusión tisular y lograr la estabilidad hemodinámica

3 ! Estas guías europeas, originalmente publicadas en 2007 y actualizadas en 2010, son parte de la campaña «stop the bleeding», una iniciativa internacional europea lanzada en 2013 para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a sangrado después de una lesión traumática! La campaña tiene como objetivo apoyar las medidas de reanimación hemostáticas, proporcionando guías de práctica clínica para garantizar el reconocimiento precoz y el tratamiento de la hemorragia y la coagulopatía traumática! Garantizar un nivel uniforme de la atención en toda Europa

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5 ! El conocimiento de la fisiopatología específica asociada con sangrado después de una lesión traumática es esencial ya que alrededor de 1/3 de todos los pacientes con traumatismos hemorrágicos se presentan con una coagulopatía en la admisión hospitalaria.! Aumento en la incidencia de disfunción orgánica múltiple y muerte en comparación con los pacientes con patrones de lesiones similares en ausencia de una coagulopatía.

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7 ! COAGULOPATIA TRAUMATICA CID -Acute Traumatic Coagulopathy -Early Coagulopathy of Trauma -Acute Coagulopathy of Trauma-Shock -Trauma-Induced Coagulopathy -Trauma-Associated Coagulopathy

8 ! La coagulopatía aguda temprana asociada a lesión traumática ha sido reconocida como una condición primaria multifactorial que resulta de una combinación: 1. Shock inducido por hemorragia. 2. Lesión tisular relacionada a formación del complejo trombina- trombomodulina y la activación de las vías de la coagulación y fibrinolisis.

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10 ! RECOMENDACIONES

11 1. Reanimación inicial y prevención de nuevas hemorragias.

12 Recomendación 1: Mínimo tiempo transcurrido! Se recomienda minimizar el tiempo transcurrido entre la lesión y el ingreso a block quirúrgico para los pacientes que necesitan cirugía urgente de control del sangrado(grado 1A).! Aumento de la supervivencia.

13 Recomendación 2: Uso del torniquete! Recomendamos el uso de torniquete para detener un sangrado que amenace la vida en lesiones abiertas de extremidades previo a la cirugía (Grado 1B).! Sangrado arterial no controlado a partir de lesiones de las extremidades, incluyendo lesiones penetrantes, por explosión o amputaciones traumáticas.

14 Recomendación 3: Ventilación! Recomendamos normoventilación inicial de los pacientes con trauma si no hay signos de herniación cerebral inminente (Grado 1C).

15 -Existe una tendencia de los equipos de asistencia prehospitalaria a hiperventilar pacientes durante la reanimación. -Los pacientes hiperventilados parecen tener un aumento de la mortalidad en comparación con los no hiperventilados. -Contribuye de manera relevante a los resultados adversos en pacientes con lesión encefálica cuando se emplea la hiperventilación en forma excesiva.

16 ! Efectos adversos del la hiperventilación y la hipocapnia: 1. Aumento de la vasoconstricción con flujo sanguíneo cerebral disminuido y alteración de la perfusión. 2. En pacientes con hipovolemia absoluta o relativa, una excesiva ventilación a presión positiva puede comprometer el retorno venoso y producir hipotensión e incluso colapso cardiovascular.

17 2- Diagnostico y monitoreo del sangrado.

18 ! Recomendación 4: El médico debe evaluar clínicamente el grado de hemorragia traumática utilizando una combinación de la fisiología del paciente, patrón de lesión anatómica, mecanismo de la lesión y la respuesta del paciente a la reanimación inicial (Grado 1C).! Estimación visual de la entidad del sangrado.! El mecanismo de lesión representa una herramienta de detección importante para identificar a los pacientes en riesgo de hemorragia significativa traumática.

19 ! El Colegio Americano de Cirujanos define un umbral de 6 m como una «caída de altura critica» asociada con lesiones mayores.! El mecanismo lesional en conjunto con la severidad de la lesión, tal como se define por los sistemas de puntuación de trauma, y la presentación y respuesta fisiológica del paciente a la reanimación debería guiar la decisión de iniciar control de sangrado quirúrgico precoz como se indica en el protocolo ATLS.

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22 ! Recomendación 5: Los pacientes que se presentan con shock hemorrágico y una fuente identificada de hemorragia deben someterse a un procedimiento inmediato de control del sangrado a menos que las medidas de reanimación inicial sean exitosas (Grado 1B).

23 ! Recomendación 6 - Los pacientes que se presentan con shock hemorrágico y un sangrado no identificado deben someterse inmediatamente a investigación adicional del foco de sangrado (Grado 1B).! Un paciente en shock hemorrágico con origen no identificado de la hemorragia debe someterse inmediatamente a evaluación de tórax, abdomen y pelvis que representan las principales fuentes de pérdida aguda de sangre en el trauma mediante RX, ultrasonografía y/o TAC si están rápidamente disponibles.

24 Imagenología! Recomendación 7: Realización de imagenología en forma precoz (ecografía o TAC) para la detección de líquido libre en pacientes con sospecha de traumatismo de tronco. (Grado 1B).! Recomendación 8: Los pacientes con líquido libre intraabdominal e inestabilidad hemodinámica deben someterse una intervención quirúrgica urgente. (Grado 1A).! Recomendación 9: Se recomienda una nueva evaluación mediante TAC en los pacientes hemodinámicamente estables. (Grado 1B).

25 Hematocrito! Recomendación 10: No se recomienda el uso de mediciones aisladas del HCT como un marcador de sangrado en curso. ( Grado 1B ).! El valor diagnóstico de la HCT para la sospecha de fuentes de sangrado oculto ha sido un tema de debate en la última década.! Es factor de confusión posterior a las medidas de reanimación debido a la administración intravenosa de fluidos y concentrados de glóbulos rojos.

26 Lactato y déficit de base! Recomendación 11: La medición del lactato así como el déficit de base son test sensibles para estimar y monitorizar la extensión del sangrado y el shock (Grado 1B).! El grado de hipoperfusión tisular es proporcional a la gravedad de shock hemorrágico.! Los valores de déficit de base proporcionan una estimación indirecta de la acidosis tisular global debido a alteración de la perfusión.

27 MONITORIZACIÓN DE LA COAGULACIÓN.! Recomendación 12: Se recomienda que la práctica de rutina para detectar la coagulopatía traumático incluya la medición del tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado ( KPTT ), fibrinogenemia y el recuento plaquetario. (Grado 1C)! Los métodos viscoelásticos (tromboelastograma) también pueden ayudar en la caracterización de la coagulopatía y en la orientación de la terapia hemostática. (Grado 1C).

28 III. OXIGENACIÓN TISULAR FLUIDOTERAPIA HIPOTERMIA

29 OXIGENACION TISULAR! Recomendación 13: Objetivo de PAS de 80 a 90 mmhg, hasta que la hemorragia ha sido detenida en la fase inicial siguiente a un traumatismo sin lesión encefálica. (Grado 1C)! Se recomienda mantener una presión arterial media de 80 mmhg en pacientes con shock hemorrágico y TEC grave (GCS < 8). (Grado 1C)

30 Fluidoterapia! Recomendación 14: El aporte de fluidos debe iniciarse en el paciente traumatizado con sangrado e hipotensión. (Grado 1A)! Reposición inicial con cristaloides para tratar los pacientes traumatizados con sangrado e hipotensión. (Grado 1B)! Se recomienda evitar las soluciones hipotónicas, como el SRL en pacientes con TEC grave.(grado 1C)! Se recomienda el uso de coloides dentro de los límites establecidos para cada solución. (Grado 1B)! Las soluciones hipertónicas durante el tratamiento inicial puede usarse, pero no demuestran ninguna ventaja en comparación con cristaloides o coloides en trauma cerrado y TEC.(Grado 2B)! Sugerimos el uso de soluciones hipertónicas en pacientes hemodinámicamente inestables con trauma penetrante de tronco. (Grado 2C)

31 Vasopresores e inotrópicos! Recomendación 15: Se sugiere la administración de vasopresores (noradrenalina) para mantener el objetivo de presión arterial en ausencia de una respuesta a la terapia de fluidos.(grado 2C)! Sugerimos la infusión de un agente inotrópico (dobutamina) en el presencia de disfunción miocárdica. (Grado 2C)

32 Manejo de la temperatura! Recomendación 16: Se recomienda la aplicación anticipada de medidas para reducir la pérdida de calor y calentar el paciente en hipotermia con el fin de lograr y mantener normotermia. (Grado 1C)! Se sugiere que hipotermia entre 33 y 35 ºC por 48hs o mas sea aplicada a pacientes con lesión cerebral traumática, una vez que la fuente de sangrado ha sido controlada.(grado 2C)

33 Glóbulos rojos! Recomendación 17: Se recomienda un objetivo de hemoglobina (Hb) de 7 a 9 g / dl. (Grado 1C)

34 A pesar de la falta de evidencia científica de alto nivel para un nivel específico de hemoglobina para transfusión en pacientes con lesión cerebral traumática, estos pacientes se transfunden en la actualidad en muchos centros con el objetivo de lograr una Hb de aproximadamente 10 g/dl lo cual se justifica por la constatación de que el aumento de la Hb de 8.7 a 10.2 g/dl mejoró la oxigenación cerebral local en el 75 % de los pacientes.

35 IV. Rápido control del sangrado.

36 Control temprano del sangrado abdominal! Recomendación 18: Se recomienda el control precoz del sangrado abdominal utilizando packing, cirugía directa y procedimientos hemostáticos locales. En el paciente exanguinado el clampeo aórtico puede ser empleado como tratamiento adjunto. (Grado 1C)

37 Cierre del anillo pélvico y estabilización! Recomendación 19: Se recomienda que los pacientes con disrupción del anillo pélvico en shock hemorrágico se sometan a cierre del anillo pélvico y inmediata estabilización.(grado 1B).! Recomendación 20: Se recomienda que los pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar de adecuada estabilización del anillo pélvico, deben recibir packing preperitoneal, embolización angiográfica y/o control quirúrgico de la hemorragia. (Grado 1B)

38 Cirugía de control de daño! Recomendación 21: La cirugía de control de daño debe ser empleada en el paciente con lesiones graves presentando shock hemorrágico profundo, signos de sangrado y coagulopatía en curso. (Grado 1B)! La presencia de coagulopatía severa, hipotermia, acidosis, una lesión anatómica importante inaccesible, y la necesidad de procedimientos que requieren mucho tiempo son factores que están a favor del empleo de una cirugía de control de daño. (Grado 1C)! Se recomienda el tratamiento quirúrgico primario definitivo del paciente hemodinámicamente estable y en la ausencia de cualquiera de los factores antes mencionados. (Grado 1C)

39 Medidas hemostáticas locales! Recomendación 22: Se recomienda el uso de agentes hemostáticos tópicos en combinación con otro medidas quirúrgicas o con packing del sangrado arterial o venoso moderado asociada con lesiones parenquimatosas. (Grado 1B)

40 V. Manejo del sangrado y coagulación apoyo coagulación! Recomendación 23: Se recomienda que el monitoreo y el tratamiento de las alteraciones de la coagulación sean iniciados tan pronto como sea posible. (Grado 1C)

41 Agentes antifibrinolíticos! Recomendación 24: Administrar ácido tranexámico tan pronto como sea posible en el paciente traumatizado que está sangrando o con riesgo de hemorragia significativa a una dosis de carga de 1 g en infusión durante 10 minutos, seguida de una infusión intravenosa de 1 g durante 8 h. (Grado 1A).! Se recomienda administrarlo dentro de las 3hs siguientes a la lesión. (Grado 1B).! Se sugiere que los protocolos para el manejo de pacientes con hemorragia considere la administración de la primera dosis de ácido tranexámico en el camino al hospital. (Grado 2C)

42 Calcio! Recomendación 25: Se recomienda que los niveles de calcio ionizado niveles sean monitorizados y mantenidos dentro del rango normal durante la transfusión masiva. (Grado 1C)

43 Plasma! Recomendación 26: Se recomienda la administración inicial de plasma fresco congelado (PFC) (Grado 1B) o fibrinógeno (Grado 1C) en pacientes con hemorragia masiva.! Se recomienda evitar la transfusión de plasma en pacientes sin sangrado importante (Grado 1B)

44 Fibrinógeno y crioprecipitado! Recomendación 27 :Se recomienda tratamiento con fibrinógeno o crioprecipitado para el manejo del paciente si el sangrado significativo se acompaña de signos tromboelastométricos de un déficit de fibrinógeno funcional o un nivel de fibrinógeno plasmático de menos de 1,5 a 2,0 g/l. (Grado 1C).! Sugerimos una dosis inicial de concentrado de fibrinógeno 3 a 4 g o 50 mg/kg de crioprecipitado. Dosis repetidas pueden ser guiadas por monitoreo viscoelástico y los valores de laboratorio de fibrinógeno. (Grado 2C)

45 Plaquetas! Recomendación 28: Mantener un recuento de plaquetas por encima de (Grado 1C)! Sugerimos el mantenimiento de un número de plaquetas por encima de en pacientes con hemorragia en curso y/o TEC. (Grado 2C)! Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 unidades de plaquetas. (Grado 2C)

46 ! Recomendación 29: Se sugiere la administración de plaquetas en pacientes con hemorragia importante o hemorragia intracraneal que han sido tratados con agentes antiplaquetarios. (Grado 2C)! Si el paciente ha sido tratado sólo con AAS, se sugiere la administración de Desmopresina (0,3 g / kg). (Grado 2C)! Se sugiere la medición de la función plaquetaria en los pacientes tratados o con sospecha de haber sido tratados con agentes antiplaquetarios. (Grado 2C)! Si la disfunción plaquetaria está documentada en un paciente con sangrado continuo, se sugiere el tratamiento con concentrados de plaquetas. (Grado 2C)

47 Desmopresina! Recomendación 30: Se sugiere que la desmopresina (0,3 mg / kg) se administre en los pacientes tratados con drogas inhibidoras de las plaquetas o portadores de enfermedad de Von Willebrand. (Grado 2C)! No se sugiere que la desmopresina se utilice de forma rutinaria en el paciente traumatizado con sangrado. (Grado 2C)

48 Complejo protrombínico.! Recomendación 31: Se recomienda el uso temprano de complejo protrombínico (PCC) para la reversión del efecto de fármacos anticoagulantes orales vitamina K dependientes (warfarina). (Grado 1B)

49 Anticoagulantes nuevos! Recomendación 32: Se aconseja la medición del sustrato específico de la actividad anti-factor Xa en pacientes tratados o con sospecha de ser tratados con agentes orales anti factor Xa como rivaroxaban, apixaban o endoxaban. (Grado 2C)! Si el sangrado es potencialmente mortal, se sugiere la reversión de los agentes con altas dosis (25 a 50 U / kg) de PCC. (Grado 2C)! No se sugiere la administración del PCC en pacientes tratados o que se sospeche que están siendo tratados con inhibidores directos de la trombina por vía oral, como dabigatrán. (Grado 2B)

50 Factor VII recombinante activado! Recomendación 33: Se sugiere que el uso de rfviia se tenga en cuenta si la hemorragia grave y coagulopatía traumática persisten a pesar de los intentos convencionales para el control de sangrado y las medidas hemostáticas estándar. (Grado 2C)! No se sugiere el uso de rfviia en pacientes con hemorragia intracerebral causada por trauma aislado de cráneo. (Grado 2C)

51 Tromboprofilaxis! Recomendación 34: Se sugiere tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática intermitente y/o medias elásticas tan pronto como sea posible. (Grado 2C)! Se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica dentro de las 24 horas después que la hemorragia ha sido controlada. (Grado 1B)! No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena cava inferior como tromboprofilaxis. (Grado 1C)

52 VI. Algoritmo de tratamiento! Recomendación 35: Se recomienda que cada institución implemente un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia para el paciente traumatizado con sangrado activo. (Grado 1C)! Recomendación 36: Se recomienda que el tratamiento se realice en base a check lists con el fin de orientar el manejo clínico. (Grado 1B)

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54 Gestión de la calidad! Recomendación 37: Se recomienda que cada institución incluya una evaluación de la adherencia al algoritmo institucional como gestión de calidad de rutina. (Grado 1C)

55 DISCUSIÓN! Esta guía es figura central de la campaña «Stop the bleeding», que tiene como objetivo reducir el número de pacientes que mueren dentro de las 24 horas después de la llegada al hospital debido a exanguinación, por lo menos 20 % dentro de los cinco años próximos.! La educación, la implementación y medidas de control del cumplimiento deben ser tomadas por cada institución.! Un enfoque multidisciplinario para el manejo del paciente traumatizado sigue siendo la piedra angular para el cuidado óptimo del paciente.! Gestionar en base a protocolos basados en la evidencia

56 Mensajes clave -El monitoreo de la coagulación debe ser implementado lo más precozmente posible luego del trauma y deben ser utilizado para guiar el tratamiento hemostático -Un abordaje de control de daño para los procedimientos quirúrgicos debe guiar el manejo del paciente incluyendo cierre y estabilización del anillo pélvico, packing, embolización y medidas hemostáticas locales -Estas guías proponen objetivos fisiológicos y sugieren el empleo y dosificación de fluídos, hemoderivados y agentes farmacológicos en el paciente traumatizado con hemorragia -El creciente número de pacientes de edad avanzada requiere especial atención en el manejo adecuado del riesgo de eventos tromboembólicos y el posible tratamiento previo con agentes antiplaquetarios y / o anticoagulantes orales

57 GRACIAS POR AGUANTARME!!