Proceedings of the 2º Congreso ECVECCS Emergencia y Cuidados Críticos Veterinarios

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1 Close this window to return to IVIS Proceedings of the 2º Congreso ECVECCS Emergencia y Cuidados Críticos Veterinarios Nov , 2010 Guayaquil, Ecuador Reprinted in IVIS with the permission of ECVECCS

2 Trauma Abdominal (Traumatismo Peritoneal, Retro-Peritoneal y Pélvico) Dr. Patricio Torres G. Director Hospital Veterinario ANIMAL MEDICAL CENTER CONCEPCION patotorreschile@gmail.com El trauma abdominal es un evento patológico bastante frecuente en nuestras mascotas, describiéndose un 11% de Incidencia en las estadísticas de atención de urgencia, si se consideran a los pacientes que ingresan a Cirugía post evento traumático se constatan lesiones abdominales en un 20% de los pacientes y se pueden clasificar el traumatismo según la región anatómica en donde se encuentran preferentemente las lesiones producidas en: Traumatismo Peritoneal, Retro-peritoneal y Traumatismo Pélvico. En el presente artículo nos referiremos a las lesiones viscerales en las tres zonas anatómicas mencionadas, pero abordaremos las lesiones óseas de la pelvis en el capitulo de Trauma Ortopédico. Las causas más frecuentes de trauma abdominal en los animales pequeños son los atropellos por vehículos en movimiento, las caídas desde altura; especialmente en gatos; y las peleas o ataques de otros animales (en perros de menor tamaño y gatos) o agresiones humanas. Las lesiones en el trauma abdominal son el resultado de fuerzas mecánicas (de compresión, separación, desaceleración, y penetración) aplicadas sobre una estructura semi-elástica, que contiene algunos órganos macizos (hígado, bazo, riñones, supra-renales) y otras vísceras huecas (estomago, intestino, vejiga, etc.), cubiertos por serosas. Estas fuerzas dependiendo del ángulo y velocidad con que se apliquen, son las que los tejidos del abdomen de acuerdo a sus capacidades, distribuyen, descomponen, absorben o traspasan. El trauma abdominal puede clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en: Trauma Cerrado, Romo o Contuso: corresponde a la forma de lesión mas frecuente (71% de los casos), en los cuales las cusas más frecuentes en USA están determinadas; así los accidentes vehiculares serían responsables de entre el 55% - 17,2% de los casos, las agresiones humanas entre el 4,9%-15,1% y las caídas desde altura entre un 3,4% -25,3% de los casos (Laforcade, 2002). El daño esta causado por un brusco aumento de presión intra-abdominal, sin que se produzca perforación de la pared, lo cual produce fuerzas de compresión, distensión y desgarro de los tejidos producto de los cambios en la aceleración y la deformación de los tejidos. Las injurias abdominales resultan de la aceleración de las vísceras a una tasa desproporcionada comparada con la sujeción de ellas. o Lesiones en Vísceras Peritoneales: Las lesiones hepáticas y esplénicas son las más comunes en este tipo de trauma abdominal, con alguna frecuencia las lesiones de hígado van acompañadas de ruptura de vesícula biliar.

3 También es bastante frecuente que se produzca el desgarro del diafragma por un brusco aumento de la presión intra-abdominal, con la consecuente presentación de una hernia diafragmática (esta patología se tratará en el capítulo Trauma Torácico). Si el estomago se encuentra lleno de alimento también es posible su desgarro aunque poco frecuente, así mismo son poco frecuentes en este tipo de traumatismo la rupturas o desgarro de intestino, aunque si el desgarro de los mesenterios que lo sostienen. o Lesiones en vísceras retro-peritoneales: como riñones, uréteres, páncreas y grandes vasos también suelen recibir lesiones, pero de manera menos frecuente que las vísceras peritoneal, probablemente debido a su ubicación más profunda dentro de la cavidad abdominal y la protección que les brinda la columna vertebral y la poderosa musculatura lumbar. o Los traumatismos Pélvicos: estos generalmente cursan con fracturas de la estructura ósea que contienen esta cavidad y lesiones de las vísceras allí anidadas, como vejiga, la próstata, la uretra pelviana, el recto y la vagina. La ruptura de la vejiga urinaria, generalmente en su polo anterior es la lesión más frecuente, especialmente si esta se encuentra llena al momento del impacto. Trauma Perforante o Penetrante: como su nombre lo indica, corresponden a una lesión producida por un elemento corto-punzante que desgarra la pared ingresando a la cavidad abdominal y lesionando algunas de las vísceras intra-abdominales. Las injurias penetrantes involucran una mayor transferencia de energía a un área pequeña, los que puedes producirse a gran velocidad como en el caso de proyectiles disparados por armas de fuego, mediana velocidad como proyectiles de aire comprimido, flechas, etc., y de baja velocidad, como las producidas por armas blanca o picas. La forma, tamaño y largo del objeto injuriante, ayuda a establecer la injuria al interior del abdomen, siendo mayor el compromiso, mientras mayor sea la penetración en la cavidad peritoneal. Las heridas por cuchillos o punzones son generalmente limpias y certeras, mientras las heridas por empalamiento son amplias y siempre se deben considerar contaminadas. Las causa más frecuentes de lesiones perforantes también fueron determinadas (Laforcade, 2002): Interacción entre animales (12,3% -19,1%), Heridas cortantes (11,2% -4,1%), y Armas de fuego (3,8% - 0%). Las lesiones más frecuentemente descritas en este tipo de traumatismos son de mayor gravedad en general y son: el hemoperitoneo producto de desgarro de vasos sanguíneos o vísceras macizas y la consecuente hemorragia, esta suele ser fatal (exanguinación) cuando se desgarra algunos de los grandes vasos retroabdominales(aorta, cavas), o grave cuando el vaso afectado es de menor importancia ( vasos esplénicos, renales, etc.), perforación y/o desgarro de vísceras huecas con el consiguiente derrame de fluidos a la cavidad peritoneal. Trauma Mixto: En este caso se producen ambos tipos de traumatismos en forma simultanea y generalmente corresponden a lesiones de gran gravedad ocasionados por impactos de alta energía (caídas de gran altura, atropellos a gran velocidad o por

4 vehículos de gran masa), que además de producir lesiones viscerales producen desgarro de la pared abdominal, por dicha razón, también se les conoce o clasifica como traumatismo abdominal abierto. En este caso, además de las lesiones viscerales clásicas se pueden encontrar, rupturas o perforaciones gástricas, intestinales, desgarros de los mesenterios de grandes vasos, etc. y suelen cursar con gran morbi-mortalidad. Manifestaciones Clínicas: Las manifestaciones clínicas del Trauma Abdominal son bastante variadas dependiendo del tipo de traumatismo, de la intensidad de éste y sobre todo del tipo de lesiones internas o externas que causa. Las manifestaciones clínicas mas frecuentes descritas en pacientes con trauma abdominal son: Manifestación de dolor de abdomen Letargia Inapetencia Dilatación abdominal Hematomas en las región umbilical, perineal o paredes abdominales Heridas en tegumento de la región abdominal Dificultad respiratoria Signología de shock DIAGNOSTICO: Una cuidadosa inspección del paciente que ha sufrido un traumatismo abdominal permite evaluar su compromiso del estado general, y establecer sospechas de lesiones intraabdominales. Marcas de neumáticos, grasa en el pelaje, desgarro de tejido cutáneo deben ser interpretados como un accidente con un vehículo en movimiento. Heridas puntuales en el abdomen de perros pequeños y gatos, deben ser evaluadas por la posibilidad de mordidas penetrantes en la pared. Otros hallazgos que pueden hacernos sospechar de daño abdominal en un poli-traumatizado, son: presencia de hematomas en la pared, fracturas en las últimas costillas, lesiones en el segmento lumbar o hematomas perineales, sugestivos de daño retro-peritoneal. Un hematoma circular alrededor de la cicatriz umbilical (signo de Cullen) es evidencia sugestiva de hemorragia intra-abdominal. Para poder apreciar adecuadamente este tipo de lesiones, es altamente aconsejable realizar una amplia tricotomía en toda la pared abdominal. Se debe practicar una palpación delicada del abdomen de estos pacientes, tratando de reconocer la posición normal de cada órgano palpable, así como la presencia de fluido libre o dolor excesivo. En general esta maniobra fácil de realizar en un paciente normal, no resulta fácil ni muy ilustrativa en un animal que ha sufrido un traumatismo abdominal, ya que el dolor que genera este procedimiento implica la contractura inmediata de la musculatura de la pared, limitando la obtención de información concluyente, a menos que se realice bajo

5 potente analgesia o sedación. Este procedimiento es innecesario y a veces contraindicado en pacientes con traumatismo perforante. La auscultación cuidadosa durante al menos 5 minutos del abdomen permite detectar una alteración muy frecuente en los traumatismos abdominales pero muy poco diagnosticada, nos referimos al illeo paralítico, parálisis gastrointestinal asociada al traumatismo de los plexos nerviosos mesentéricos que controlan el peristaltismo. La auscultación asociada a una cuidadosa, pero rápida, compresión abdominal, permite detectar ruidos de chapoteo, patognomónico de líquidos libres en la cavidad. Esta misma maniobra de compresión lateral al abdomen puede permitir apreciar el signo de rebote, al generar una hola de líquido que se desplaza e impacta con la pared contra lateral del abdomen. Para que ambas maniobras resulten es necesario que exista bastante líquido libre en la cavidad abdominal. Los exámenes diagnósticos más útiles en pacientes con trauma abdominal, son: la abdomino-céntesis, el lavado peritoneal diagnóstico, la radiografía abdominal simple y contrastada, y sobre todo la ecotomografía abdominal, en particular la técnica de reciente y rápida aceptación mundial, conocida como FAST (focused assessment with sonography for trauma). La analítica de laboratorio es de escaso valor, al menos en las fases iniciales del trauma, dado que los cambios detectables no son muy rápidos, el hematocrito por ej. varia de manera significativa solo después de 4 horas de una hemorragia aguda, pero cobra valor creciente en el monitoreo posterior del paciente traumatizado. Abdominocéntesis: Este procedimiento muy simple, se puede realizar con una mariposa o aguja y una llave de tres pasos unida a una jeringa. La técnica más frecuente consiste en puncionar inmediatamente detrás de la cicatriz umbilical y aspirar suavemente. Si el resultado es negativo, se puede repetir la técnica en los 4 cuadrantes del abdomen. La indicación de este procedimiento invasivo es tratar de confirmar las sospechas clínicas de hemorragia intrabdominal masiva, o derrame de líquidos intraperitoneales como; jugo gástrico, orina, bilis, cuando se carece de posibilidades de realizar ecografía abdominal o cuando el FAST confirma la presencia de fluidos libres en la cavidad abdominal y deseemos establecer las características o origen de este. El mayor inconveniente de esta técnica es que se requiere una gran cantidad de líquido libre dentro del abdomen para que sea detectado; al menos de 10 ml/kg de peso, razón por lo cual arroja una alta taza de falsos negativos, además, falsos positivos han sido informados debido a punción de vísceras o a exceso de succión o por el uso de jeringas de volumen excesivo. Un tiempo de coagulación de la sangre obtenida e tubo de vidrio, permite diferenciar la sangre obtenida por punción de vísceras de la sangre libre obtenida de un hemoperitoneo verdadero, ya que esta no coagula en un tiempo normal. Además, los fluidos hemorrágicos suelen tener hematocrito más altos que la sangre periférica, debido a la absorción de agua que realiza el peritoneo, este hallazgo es más frecuente cuando la causa de la hemorragia es una ruptura o laceración del bazo, el cual posee una elevada concentración de eritrocitos.

6 Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD): Esta es una técnica simple, de bajo costo y de gran rendimiento diagnóstico, muy cercano al FAST y se debe realizar, obviamente, cuando no se cuenta con esta técnica y se tiene la sospecha clínica de derrame de líquidos intra-peritoneales y una abdominocentesis negativa. Consiste en infundir de ml/kg de solución NaCl 0,9% entibiada a C, mediante la colocación a traves de la cicatriz umbilical, de un catéter de diálisis peritoenal o sonda multi-fenestrada, en condiciones de completa asepsia, este procedimiento debe realizarse bajo sedación y anestésico local. Luego el paciente debe ser suavemente rotado sobre si mismo varias veces de manera de distribuir el líquido ampliamente dentro de la cavidad abdominal y luego se permite caer por gravedad el liquido intraabdominal al mismo envase vació de suero colectando el líquido y analizándolo posteriormente. Una variante más simple pero menos eficaz de esta técnica consiste en infundir el suero solo mediante una aguja o mariposa y luego de movilizar al paciente se trata de obtener líquido mediante una nueva abdomino-centesis. Ambas técnicas deben ser realizadas bajo estricta asepsia, tanto por el riesgo de infección, como también por la posible contaminación de las muestras obtenidas para cultivo bacteriológico y antibiograma. El líquido colectado puede ser inspeccionado visualmente en busca de cambios de color, turbidez, etc., lo que ya permite establecer diagnósticos como hemoperitoneo (fluidos de color rosado son sugestivos de hemorragias leves, mientras rojos más oscuros, sugieren cuantías mayores de sangramiento), fluidos turbios o sucios, sugieren peritonitis, la presencia de fibras vegetales es sugestiva de la ruptura del tracto gastrointestinal, un fluido verdoso se asocia a la presencia de bilis por ruptura del tracto biliar. Adicionalmente, y en especial, cuando la mera inspección del fluido colectado no arroje información consistente deben realizarse pruebas de laboratorio del fluido determinando al menos: densidad, hematocrito, contenido y tipo celular, contenido de proteínas, glucosa, bacterias, cultivo y antibiograma, presencia de fibra vegetal, bilirrubina, enzimas pancreáticas, etc. Este examen puede repetirse cuantas veces se estime necesario (no más de una vez por día), para monitorear la evolución de los parámetros determinados inicialmente. Estudio Radiológico: Es importante para diagnosticar gas libre en la cavidad abdominal (neuma-peritoneo), detectar signos de peritonitis y la acumulación de líquido retro-peritoneal y sospechar de ruptura de vejiga. Una radiografía lateral con el animal de pie y haz horizontal, permite visualizar gas libre debido a ruptura de colon, estómago o intestino delgado. Se deben utilizar estudios contrastados con yodados isotónicos hidrosolubles y no con sulfato de Bario, para realizar tránsitos por sospecha de ruptura del tracto gastrointestinal. Del mismo modo, el contraste positivo o negativo es útil para descartar la ruptura parcial o total de la vejiga. Ecografía: La ecotomografía abdominal es probablemente la herramienta diagnóstica más útil y rápida en el diagnóstico de lesiones abdominales. En particular mediante la técnica FAST que permite detectar pequeñas cantidades de líquido libre intrabdominal. Adicionalmente, permite evaluar la posición, estructura interna,

7 arquitectura, tamaño y relaciones de los órganos macizos de la cavidad abdominal: hígado, riñones, bazo, tracto biliar, vejiga, próstata, útero, hematomas capsulares, etc. Igualmente la ecografía, puede usarse para guiar aspirados de colecciones líquidas o masas indeterminadas. Analítica: Como ya adelantamos, en el manejo inicial del traumatismo abdominal, los exámenes de laboratorio no son muy útiles, salvo el hematocrito del hemo-peritoneo comparado con el sanguíneo y por cierto los exámenes ya descritos en el fluido recolectado por LPD. En las etapas siguientes si cobran mayor importancia en el monitoreo de la evolución del paciente y detección de lesiones no detectadas en la evaluación inicial. Así; por ej. la medición periódica de enzimas hepáticas (FA, ALT) y de las proteínas plasmáticas totales e idealmente albúmina, se hace altamente necesaria en caso de traumatismo hepático, también la medición de niveles plasmáticos de bilirrubina en sus dos formas permite evaluar la evolución del hígado traumatizado y sospechar de lesiones en vías biliares o ruptura de vesícula no detectadas inicialmente. El monitoreo de enzimas pancreáticas en plasma y su comparación con las del LPD, en caso de traumatismo del páncreas, el control de nitrógeno ureico y creatinina en caso de daño renal y/o ruptura no advertida de vejiga o uréteres. Niveles aumentados de glucosa en el fluido abdominal nos deben hacer sospechar de un cuadro de peritonitis en su etapa inicial antes que alcance su signologia clásica, etc, etc.`de gran importancia es el monitoreo frecuente del Lactato plasmático, que sirve para evaluar tanto la gravedad de la hipo perfusión tisular, el efecto del tratamiento del estado de shock, como de índice pronostico altamente confiable. FISIOPATOLOGIA: El Trauma Abdominal puede presentar distintas complicaciones y cuadros clínicos dependiendo del tipo de trauma y sobre todo del tipo lesiones que se producen: Hemorragia: es lejos la mas frecuente de todas las complicaciones, es producida por ruptura de vísceras macizas (hígado, bazo, riñones, etc.) y/o ruptura o desgarro de vasos sanguíneos que sangran hacia la cavidad, abdominal (hemo-peritoneo), retroperitoneal o pélvica. En este caso el cuadro clínico va a estar determinado por la cuantía de la hemorragia, la que puede ir desde perdidas menores generalmente auto controladas hasta la exanguinación en caso de fractura total del bazo o del hígado o ruptura de grandes vasos retroperitoneales (aorta, cava, etc.), y pasando los estadios intermedios por un estado de shock hipovolémico. Rupturas de Vísceras Gastrointestinales: Es una complicación poco frecuente, debido a la movilidad y adaptabilidad de estos órganos. La demora en tratar estas lesiones llevará al paciente a una peritonitis química, o una peritonitis bacteriana, o

8 mixta, y a sepsis y shock séptico. Así la ruptura de estomago que produce derrame de ácido clorhídrico y pepsina, también la elevada alcalinidad del contenido duodenal, el derrame de orina y el derrame de bilis producirán una severa irritación química del peritoneo. La ruptura de la vesícula biliar o vías biliares, de vejiga con infección previa, de intestino delgado y sobre todo la perforación del colon producirán una severa peritonitis bacteriana, situación que puede conducir a un shock séptico y a falla multisistémica.tratamiento: Todas las heridas penetrantes abdominales deben ser depiladas para un examen cuidadoso y luego deben ser exploradas quirúrgicamente. La reparación quirúrgica del daño deber ser precedida por un lavado abundante con agua potable; la evidencia sustenta el hecho que el agua potable en flujo desde una llave, es la mejor opción de lavado, incluso mejor que soluciones salinas estériles. En caso de traumatismo romo, se debe intentar establecer un diagnóstico del daño visceral y cuantificar la cantidad de sangre vertida en el abdomen mediante alguna de las técnicas ya descritas. En la gran mayoría de los casos este sangramiento es de pequeña cuantía y en tal caso no amenaza con colapso circulatorio, en este caso, lo más aconsejable es instaurar un tratamiento conservativo y no realizar una laparotomía exploratoria de inmediato, ya que mi experiencia personal y la de un gran numero de autores, cuando uno explora la cavidad abdominal encuentra que la hemorragia causante del hemo-peritoneo se ha auto controlado, gracias a la activación de los mecanismos de coagulación y a la hipotensión asociada al trauma y a la pérdida de sangre. Este tratamiento conservativo, también denominado resucitación hipotensiva, consistente en administrar pequeños volúmenes de cristaloides tratando de mantener la presión sistólica entre 90 a 100 mm de Hg. presencia de hemo-peritoneo masivo, evitando la restauración de una presión normal, que puede hacer saltar los trombos que han logrado sellar los vasos sanguíneos rotos. Algunos autores recomiendan asociar a esta maniobra un vendaje compresivo moderado del abdomen a fin de producir un aumento de la presión intraabdominal, lo que en teoría ayudaría a detener el sangrado, aun cuando no evidencias de que esta situación realmente ocurra. Por otro lado existen detractores de tal maniobra, los que aducen que este aumento de presión produciría, al igual que en el síndrome compartimental, un deterioro de la circulación intestinal aumentando el riesgo de translocación bacteriana, quedando este procedimiento aun en el plano controversial existiendo evidencias a favor y en contra. En la opinión personal de este autor, el tema pasa por determinar el nivel de intensidad y tiempo de duración en que la hipertensión intra-abdominal puede ser beneficiosa o deletérea para el paciente.

9 De comprobarse un sangramiento importante y gran compromiso circulatorio se debe proceder de inmediato a una laparotomía exploratoria y control de la hemorragia masiva mediante ligadura de los vasos sanguíneos desgarrados o esplenectomía de urgencia en caso de fractura completa del bazo. No olvidar que; la sangre colectada de la cavidad abdominal puede ser auto trasfundida, aun cuando algunos autores contraindican esta maniobra en caso de ruptura de tumores por el temor de producir metástasis, o cuando existe riesgo de contaminación de ella, la opinión personal de este autor, es que si la auto transfusión es la única posibilidad de salvar la vida del paciente, esta debe hacerse en cualquier circunstancia. En el caso de desgarro de lóbulos hepáticos, y en caso de no poder ubicar rápidamente los sitios de sangramiento, es recomendable la utilización de la técnica de packing, consistente en rellenar con compresas la cavidad abdominal y su cierre rápido, para evitar un cirugía prolongada en un paciente poli-traumatizado, situación que aumenta la morbi-mortalidad post operatoria, dejando para cuando el paciente este menos crítico o fuera de riesgo vital la cirugía reparadora definitiva. Este manejo rápido de la hemorragia abdominal se enmarca en el nuevo paradigma de la cirugía de urgencias, denominado Cirugía de Control de Daños, filosofía que en clínica humana a demostrado claramente ser eficiente en disminuir la mortalidad de los pacientes poli-traumatizados. La comprobación de ruptura de vísceras y/o derrame de fluidos en la cavidad peritoneal, también justifica una laparotomía exploratoria, aunque con menor urgencia que en la hemorragia masiva, a fin de disminuir los riesgos de peritonitis química y/o séptica. También en este caso, es muy aconsejable utilizar los principios de control de daños, a fin de minimizar el tiempo operatorio, y realizar posteriormente la reparación definitiva de la lesiones. Alguno de otros factores a tomar en cuenta para realizar una celiotomía exploratoria en un paciente con abdomen agudo son (Tello): o.- Signos sugestivos de injuria peritoneal o.- Shock de origen desconocido o.- Silencio abdominal o.- Falta de movimientos o sonidos intestinales o.- Evisceración o.- Evidencia de sangre en estómago, vejiga o recto o.- Neumoperitoneo o.- Desplazamiento de órganos en la radiografía abdominal

10 La Terapia Suplementaria del traumatizado abdominal consiste en: o Administración de antibióticos de amplio espectro con especial énfasis en el control de anaerobios mediante el uso de metronidasol o equivalente, en el caso de ruptura de vísceras. o El manejo adecuado del dolor, mediante un uso juicioso de opiáceos y AINES. o Apoyo nutricional precoz, de manera de facilitar la reparación intestinal y evitar la traslocación bacteriana o un síndrome de mala absorción. La nutrición enteral debe comenzarse a más tardar, a las 48 horas pos-cirugía por consumo voluntario o mediante tubos de alimentación. BIBLIOGRAFIA: Emergency management of the acute abdomen in dogs and cats, investigation and initial stabilization, Amanda Boag and Dez Hughes, In Practice * October Acute abdomen in the medical intensive care unit, Ognjen Gajic, y col., Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 6. Decision Making: When Is An Emergency Surgery Indicated?, Lisa L. Powell, The North American Veterinary Conference Capitulo Trauma Abdominal, Lopez A. y Tello L., en Trauma en Pequeños Animales, Luis Tello, Ed. Intermédica, Buenos Aires 2007.