Catalunya: una gran oportunidad para la

Transcripción

1 El Programa de Cronicidad en Catalunya: una gran oportunidad para la práctica enfermera

2 Estructura de la sesión Un escenario población más envejecida y con mayor cronicidad Impacto multimorbilidad Incorporación de un modelo atención al paciente crónico complejo Compartir datos para construir un modelo identificación pacientes a riesgo Sistemas de Información proactivos Marco evaluativo, Contratación e Incentivos Hacia un nuevo modelo de atención integrado sanitario y social PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT 2

3 El entorno: incremento personas mayores 35,0% 30,0% > 65a > 80a En el año 2050: La tercera parte población será mayor 65 años y el 12% mayor 25,0% de 80 años 29,2% 24,1% 31,9% 20,0% 15,0% 10,0% 0% 5,0% 0,0% 5,2% 5,5% 5,7% 19,6% 17,0% 17,2% 13,8% 11,2% 9,7% 8,2% 7,2% 7,2% 6,1% 6,5% 0,6% 0,7% 0,7% 0,7% 0,9% 1,0% 12% 1,2% 3,9% 5,1%5,9% 3,0% 15% 1,5% 1,9% 9,4% 11,8% Fuente: INE, proyecciones 2011 PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT 3

4 Enfermedades crónicas que generan mayor consumo de recursos y mayor mortalidad Porcentaje de muerte por causa y sexo Porcentaje de recursos consumidos del sistema 33 Tumores Enferm.del sistema 26 circulatorio Enferm. del sistema 12 respiratorio 8 9 Enferm. del sitema 4 nervioso Enfermedades mentales 7 9 Causas externas 3 5 Enferm. del sistema digestivo Enferm. endocrinas Enferm. del sistema genitourinario Sintomas y signos mal ldefinidos id Enferm. Infecciosas Resto de causas 5 5 El 53% de los recursos económicos del sistema son consumidos por las cinco principales causas de muerte, todas crónicas Hombres 3 Mujeres Font: Departament de Salut, Registre de Mortalitat de Catalunya, 2009 PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

5 Multimorbiditdad en Cronicidad Depresión Cáncer HTA Diabetes Asma La mitad de los pacientes con EPOC, Ins Cardiacay Ictus tienen 5 ó más problemas crónicos concurrentes EPOC Ictus Ins Card >5+ Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD

6 Multimorbilidad y Hospitalizaciones urgentes 3+ H La multimorbilidad es directamente proporcional al Nº ingresos hospitalarios 2+ H 1+ H Nº enfermedades crónicas Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD

7 Multimorbilidad y Atención domiciliaria 13+ D La multimorbilidad es directamente proporcional al Nº visitas domiciliarias > 13 visitas/año 1-12 D Nº enfermedades crónicas Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD

8 Multimorbilidad incrementa costes 6+ 12% COSTE % Nº enfermedades crónicas Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD

9 Hospitalizaciones por grupos diagnósticos > 70 a. 70 y más años Insuficiència cardíaca congestiva Malaltia pulmonar obstructiva crònica i bronquièctasi Pneumònia (excloent-ne per tuberculosi i MTS) Infeccions de vies urinàries Pneumònia per aspiració d'aliments o vòmits Hipertensió amb complicacions i hipertensió secundària Diabetis mellitus amb complicacions Infeccions i ulcera crònica pell Asma Trastorns del metabolisme hidroelectrolític Deliri, demència i altres trastorns cognitius i amnèsics Hipertensió essencial MPOC IC Font: DGPRS. Dep Salut, 2013

10 A70+ Tasas hospitalización por ámbitos territoriales (x hab) 120 Taxa crua 100 Taxa estandarditzada

11 Estratificación riesgo población Inglaterra X 18,6 X 5,5 Lo hicieron solo con datos CMBD hospital!!!

12 Base datos única para elaborar estratificación Fuentes de datos Registro Central Asegurados Mortalidad (INE) Datos asegurados NIA, datos demográficos Problemas salud CMBD Hospital CMBD At. Prim. CMBD S. Mental CMBD SS Base datos diagnósticos NIA, tipus_codi, codi, data dx,up, tipus_up Contactos /Hospital. NIA, dates contacte,up, tipus_up, urgent, CatSalut, T_act. CMBD Ucias Farmacia (At. Farmacia Primaria y Hospital) NIA, ATC, data dispensació, unitats, Import Divisió d Anàlisi de la Demanda i de l Activitat 12

13 Arquitectura CRG y niveles de agregación Agrupación estándar Agrupación agregada 40 grupos grupos (CRG) Estado de salud Est. 9: Condiciones alta necesidad CRG Básico History of Heart Trasplant Nivel Gravedad 1 4 Estado 9 Estado 8 Est. 8: Tumores severos Est. 7: E. Crónica 3 o más órganos Est. 6: E. Crónica en 2 órganos Metastasic Colon Malignancy IC + Diabetes + MPOC IC + Diabetes tado de sa alud Es Estado 7 Estado 6 Estado 5 Estado 4 Estado3 Est. 5: E. Crónica Diabetes 1 4 Estado2 Est. 4: E. Crónica menor diversos órganos Migraña + Hiperlipidemia 1 4 Estado 1 Est. 3: E. Crónica menor Migraña Nivel de gravedad Est. 2: E. aguda Est. 1: Sanos Neumonía Sano Más de 1000 subgrupos. Inmanejable!!! En la agrupación estándar (estado de salud, CRG básico y nivel de gravedad) obtenemos una información básica sobre estado de salud y nivel de gravedad en menos de 40 grupos

14 Prevalencia personas con Multimorbilidad 14

15 Prevalencia personas con Multimorbilidad Fuente: MSIQ, Catsalut, 2013

16 Estratificación población y riesgo de ingreso Identificación CRG RSC Riesgo en la población Medidas proactivas Tipificación y clasificación personas según Riesgo Identificación y Registro a Historia Clínica Segmentación por el manejo proactivo subgrupos poblacionales Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya

17 Impacto distribución diferentes segmentos POBLACIÓN TASA MORTALIDAD TASA HOSPITAL. COSTE ESTIMADA % ACUMULADO 1% 18% 133% % 13% 2% 7% 57% % 26% 8% 3% 28% % 54% 17% 1% 14% % 79% 72% 0% 2% % 100%

18 Gasto estimado per cápita Gasto medio ( ) Consulta Externa Ingresos Urgentes Farmacia Atención Primaria Edad

19 Gasto estimado per cápita Gasto medio ( ) Consulta Externa Ingresos Urgentes Farmacia Atención Primaria Ment. Diabet. EPOC Demenc Card. AVC Cirros. Ins. R. I. Card. Fail. HIV Neopl.

20 El Plan de Salud I II Tres ejes de transformación Programas de salud: más salud y para todos y mejor calidad de vida Transformación del modelo de asistencia: mejor calidad, accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias III Modernización del modelo organizativo: un sistema sanitario más sólido y sostenible Nueve líneas de actuación 2. Un sistema más orientado a los enfermos crónicos 1.Objetivos y programas de Salud 3. Un sistema más resolutivo desde los primeros niveles 4. Un sistema de más calidad en la alta especiali -zación 5. Mayor enfocamiento hacia los pacientes y familias 6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria 7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico 8. Mejora del gobierno yparticipación p en el sistema 9. Potenciación de la información, transparencia y evaluación Para cada línea de actuación se desarrollan una serie de proyectos estratégicos, que suman en total los 32 proyectos estratégicos del Plan de Salud

21 Lineas estratégicas Programa Cronicidad 2.1 Implantar procesos clínicos integrados 2.2 Potenciar los programas de protección, promoción y prevención Autoresponsabilización ió de los pacientes y cuidadores y fomento de la autocura 2.4 Desarrollar alternativas asistenciales en un sistema integrado 2.5 Desplegar programas territoriales de atención a los pacientes crónicos complejos 2.6 Implantar programas de uso racional del medicamento PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

22 2.1. Procesos Clínicos Integrados Consensuar en Guías Practica Clínica de referencia para los 4 procesos clínicos priorizados año 2012: MPOC-Asma, IC, Diabetes, Depresión Definir los Elementos Clave del Proceso dentro de cada Proceso Clínico Integrado Identificar registros clave que serán incorporados a HCCC y utilizados en el modelo evaluación Catsalut. Diseñar e implementar Rutas asistenciales a nivel local en todas las Regiones sanitarias y Sectores. Proponer indicadores relacionados con procesos clínicos priorizados conjuntamente con AIAQS Acuerdos entre clínicos en SITUACIONES : : 0. Diagnóstico, 1. Estabilidad Clínica, 2. Exacerbación, 3. Dificultad Manejo, 4. Planificación al alta, 5. Avance a Enf. Crónica Avanzada PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

23 Autorresponsabilidad del paciente y fomento del la autocuidado Mapa desplegamiento Paciente Experto Cataluña EAP 2 HOSPITAL 3170 PARTICIPANTES 166 PACIENTES EXPERTOS 213 GRUPOS 484 PROFESIONALES OBSERVADORES Font: Programa Pacient Expert Catalunya 2013

24 PROGRAMA DE PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT (PPAC) Enfermedad Crónica Avanzada SANOS PCnoC PCC MCA 33% 62% 35% 3,5% 15% 1,5% MT DOL ENFOQUE PREVENTIVO ENFOQUE ATENCIÓN ENFOQUE PALIATIVO AUTONOMIA PACIENTE COORDINACIÓN EQUIPOS Font: Blay C. PPAC, 2012

25 PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO? Dos grandes perfiles clínicos: Presencia de diversas enfermedades crónicas de manera concurrente (perfil o situación de multimorbididad grave) Presencia de enfermedad de órgano específico en situación clínica grave, que cursa con insuficiencia: claudicación de órgano o sistema (insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal crónica, demencia, esquizofrenia, depresión) Otros grupos de pacientes: En el ámbito de la salud mental: transtorno mental severo (TMS), esquizofrenia y disfunción intelectual con transtorno de conducta Demencia evolucionada ( siempre o cuando viene acompañada por multimorbididad?)

26 PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO? Características ti específicas y diferenciadoras: i d Alta probabilidad de padecer crisis en la evolución natural de estas enfermedades crónicas, con alta sintomatologia y mal control de síntomas La evolución de la situación es dinámica. Requiere seguimiento y vigilancia en el tiempo Alta utilización de servicios de hospitalización urgente con diferentes episodios de ingreso y de utilización de visitas a urgencias A menudo, la situación de las enfermedades es progresiva / avanzada y tiene un pronóstico de vida limitado Utilización ió de un elevado consumo de recursos y fàrmacos, muchas veces innecesarios, que pueden producir efectos adversos Requiere de la participación p de más de un professional Activar y gestionar el acceso a diferentes dispositivos y recursos, necesarios en el proceso de atención, especialmente en situación de agudización o de crisis. Se requieren vías preferentes de atención

27 Plan de Salud : 2015: dos perfiles de complejidad PCC: Paciente con multimorbilidad o enfermedad o condición única que comporta gestión clínicadifícil MACA: Pronóstico de vida limitado, altas necesidades, orientación pallativa, planificación de decisions avanzadas La estratificación puede ser un elemento de soporte en la identificación de personas con alta probabilidad de estar en esta condición, pero se requiere valoración y validación clínica y enfermera (imprescindible!!!) 27

28 PCC: Paciente Crónico Complejo MACA: Enfermedad Crónica Avanzada -Los centros asistenciales que tengan pacientes clasificados y marcados de estas dos tipologías, pueden publicar este marcaje en HC3 -El visor del profesional de la HC3 ha de permitir al profesional que consulta, ver de forma sencilla y destacada esta clasificación -Laclasificación / marca ha de estar presente en todas las pantallas, dado la importancia del caso -Se incorpora en versión junio 2013 a HC3 la estratificación con CRGs

29 Plan Intervención Individualitzat Compartido Compartit (PIIC) Problemas salud relevantes Medicación activa Alergias Recomendaciones en caso de crisis Plan decisiones anticipadas Recursos o dispositivos utilizados Valoración l multidimensional i l Cuidador/ En quién delega decisiones Información adicional de interés

30 CHECK LIST SOPORTE DESPLIEGUE MODELO ATENCIÓNA LA COMPLEJIDAD S i i 1 Id tifi ió i t PCC/MACA 2 Pl Se prioriza: 1. Identificación y registro PCC/MACA, 2. Plan Intervención Compartido 3. Acuerdo en Ruta que hacer en caso agudización y en planificación al alta 4. Modelo 7 x 24

31 Evolución de personas con condición PCC/MACA Marcaje disponible desde Enero 2013! 15 April 31 May 31 July 31-des Objetivo incial Plan Salud(!): pacientes crónicos complejos debían ser identificados en En Abril más de pacientes han PCC MACA TOTAL sido incluidos

32 Estratificación población y riesgo de ingreso Identificación CRG RSC Riesgo en la población Medidas proactivas Tipificación y clasificación personas según Riesgo Identificación y Registro a Historia Clínica Segmentación por el manejo proactivo subgrupos poblacionales Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya

33 Publicación en HC3 estratificación y diferentes niveles de riesgo Grupo morbilidad y riesgo publicada 2 veces al año Descripción diferentes segmentos de riesgo

34 Visualitzación información CRG y Riesgo CRG 7/5 3 ingresos Riesgo hospitalización ió 35% Información CRG (carga morbilidad), severidad y Riesgo hospitalización PCC Incluido en Gestión de Casos

35 Selección pacientes por CRG + Nº ingresos últimos 12 meses + RIESGO Ingreso próximos 12 meses

36 Situación actual indicadores paciente crónico Indicadores Atención Primària Atención hospitalària Hospitalizaciones Evitables + - Cobertura programa Atención + - Domiciliaria Resultados en salud: buen control, proceso y tratamiento Tasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca Tasa Hospitalización urgente o no programada en pacientes MPOC y Ins Cardiaca Planificación alta en programa PREALT + - Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA - + Valoración Calidad Vida - -

37 Nuevos modelos Evaluación: Triple Aim (Triple Dimensión) Evaluación y compra de Atención Integrada o Integración clínica Population ó Health Resultados en Salud. Ej: Indicadores incorporados en evaluación AP (buen control E. Crónicas),...) ) Experience of Care Calidad de Vida Satisfacción Per Capita Costes Cost Utilización servicios: Hospitalizaciones Evitables, Reingresos

38 Quality and Outcomes Framework NHS England Por cierto el NHS sólo se hizo con los médicos de familia!!!

39 SISAP: Sistema Información Profesionales Pantalla visualización indicadores por parte de médicos y enfermeras (!). Carga datos mensual

40 Visualización resultado indicadores evolución 6 años ATDOM: Valoración integral D 63 7% E % Di 2013 De 63,7% en Enero 2008 a 92,40% a Dic % mejora en 6 años

41 HTA: buen control TA 75 +1,6% variación en último año 70 68, , ,14 63,89 65, , ,67 50 Jan 2007 Dec 2008 Dec 2009 Dec 2010 Dec 2011 Dec 2012 Dec 2013

42 Valoración integral en Atención domiciliaria ,05 +4,4% variación en último año 65,11 68,63 78,43 81,53 88,50 92,40 Gen 2007 Des 2008 Des 2009 Des 2010 Des 2011 Dec 2012 Dec 2013

43 Propuesta actual indicadores paciente crònic Indicadores Atención Primaria Atención Hospitalaria Hospitalizaciones Evitables Cobertura programa Atención ++ - Domiciliaria Resultados en salud buen control, proceso y tratamiento Tasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca Tasa Hospitalización urgente o no programada en pacientes MPOC y Ins Cardiaca Planificación alta en programa PREALT ++ - Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA - ++ Valoración Calidad Vida ++ ++

44 MSIQ. Indicadores de Calidad Asistencial MSIQ: Indicadores de admisiones por cada EAP 14 enfermedades crónicas Benchmarking con diferentes estándares Servei Català Salut. División de Registros 44

45 Hospitalizaciones y Reingresos Cataluña Información cargada mensualmente!!! Hospitalizaciones potencialmente evitables sintético a 31 Dic ,5 % en 24 meses Incluye: EPOC, IC, neumonía, complicaciones DM, asma, inf. V. Urinarias, deshidratación, HTA

46 Tasa Hospitalización potencialmente evitable en complicaciones EPOC Disminución 13,3% 3% entre Dic a Dic (24 meses)

47 Tasa Hospitalización potencialmente evitable en Ins Cardiaca Disminución 3% entre Dic a Dic (24 meses) Nueva tendencia! Incremento del 25% desde 2006 a 2011 Source: MSIQ, CatSalut

48 Visión Hospitalizaciones Evitables por ABS Complicaciones diabetes EPOC Asma Ins. Cardiaca Información disponible a nivel Área Básica de Salud

49 Reingresos en problemas crónicos: buena práctica en IC Reingresos IC a 30 días Reingresos IC a 90 días

50 Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia relacionados con práctica enfermera

51 EPOC: Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia EPOC: Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia relacionados con práctica enfermera: educación sanitaria para utilización adecuada de inhaladores, vacunación antigripal,

52 Objetivos 2014 Atención a pacientes en situación complejidad (PCC y MACA) Publicar en HC3 tipificaciones CRGs y atributos de riesgo. Facilitar edición listados pacientes. Posibilitar listar en función de riesgo futuro Diseño e implantación Ruta Asistencial Atención Complejidad en cada Sector o territorio natural Implantación del programa PCC/MACA en el territorio con cobertura mínima 1-1,5% población como PCC i MACA respectivamente Proporción 25% PCC/MACA con Plan Intervención Compartido elaborado Proporción superior al 80-90% PCC/MACA con Plan de cuidados individualizado Disminución ajustada y adaptada de hospitalizaciones urgentes sintético y específico EPOC y IC Diseñar e iniciar implementación Modelo colaborativo atención integrado social y sanitario en un mínimo de 1 territorio en cada área de gestión

53 Atención integrada social y sanitaria i ( Integrated Health and Social Care es una alta prioridad de policy en Inglaterra policies/making-sure-health-andsocial-care-services-worktogether

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55 Bases para la Atención Integrada Social y Sanitaria en Catalunya: PIAISS

56 25 Febrero 2014: Nuevo Acuerdo de Gobierno donde se ha puesto en marcha un nuevo Acuerdo de Gobierno para impulsar Plan Atención Integrada Social y Sanitario Se reporta a Se reporta a Departamento de Presidencia

57 Nuevo modelo Atención Integrada en Catalunya Rutas asistenciales: Abordaje multiprofesional potenciando At. Primaria Valoración conjunta Estratificación: Cuidados Transicionales + Plan Intervención identificando necesidades Atención a Residencias de conjunto poblacionales calidad Modelo 7 x 24 Historia Clínica y Social Compartida Liderazgo clínico y profesional Gobernanza: Órganos de Gobierno salud y social local Marco evaluativo común FACILITADORES Alineación Incentivos. Planificación y Compra Cambio cultura. Autocuidado d conjunta Gestión del cambio Estrategia Multipalanca: : Diversas intervenciones al mismo tiempo

58 Aportación de la enfermera Potenciar cartera de servicios enfermera de atención primaria en atención de diferentes procesos crónicos: potenciar atención proceso EPOC y Ins. Cardíaca,, racionalizar otros (diabetes, HTA,...) Aportar a la cartera servicios de enfermería en AP recomendaciones basadas en práctica enfermera basada en evidencia científica ya disponible Desarrollar programas específicos y diferenciados de atención a pacientes con mayor perfil de riesgo: Paciente Crónico Complejo / Enfermedad Crónica Avanzada Desarrollar un modelo de gestión de casos: posibilidad de aplicar diferentes modelos Elaboración y formulación de Planes de cuidados individualizados Potenciar estrategias de Planificación al alta y cuidados transicionales para asegurar y garantizar el continuum asistencial en personas en situación objetiva de riesgo de reingreso Recomendaciones sobre el seguimiento adecuado de niños con enfermedades crónicas, especialmente en casos de determinados problemas de salud como serían asma infantil y obesidad infantil

59 Aportación de la enfermera Programas de atención domiciliaria coordinados con los servicios sociales para pacientes en los que concurran simultáneamente cronicidad y dependencia Potenciar servicios de atención telefónica proactiva con diferentes modelos posibles Desarrollar competencias profesionales para el abordaje de la atención paliativa de pacientes crónicos en situación de enfermedad crónica avanzada y/o situación de final de vida. Organizar g dispositivos con capacidad de respuesta para pacientes crónicos complejos en situación de crisis y agudización en horario nocturno y en fines de semana, garantizando servicio 7 x 24. Fomento Autocuidado para facilitar que los pacientes y sus cuidadores sean co-responsables en el proceso de atención. Recomendaciones concretas respecto a contenidos formativos y rotaciones de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria y el desarrollo de competencias avanzadas en atención paciente crónico Selección pacientes mediante Estratificación + Validación clínica y Mirada enfermera

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