Experiencias de Atención Integrada en España. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Transcripción

1 A V A N Z A N D O E N L O S O C I O S A N I T A R I O. D E L O M A C R O A L O M I C R O Experiencias de Atención Integrada en España. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS ARTURO ÁLVAREZ ROSETE OBSERVATORIO DE MODELOS INTEGRADOS EN SALUD (OMIS)

2 NEW HEALTH FOUNDATION es una institución sin ánimo de lucro dedicada a la observación y optimización de los sistemas de salud y de atención social y las redes de apoyo familiar y comunitario para mejorar la calidad de vida en los procesos de enfermedad avanzada, alta dependencia y últimas etapas de la vida

3 Promotores

4 1970s Salud Pública Atención Primaria - Alma Ata - PHC in the driving seat Financiación -Pago por acto a pago por bloque/ volumen -GRDs Gestión 1980s 1990s TICs -Telemedicina -Teleasistencia El Hospital del Futuro Medición del desempeño Gobernanza - Evidencebased policy making 2000s

5 ATENCIÓN INTEGRADA Salud Mental Ley General de Sanidad P. Sanitaria Nacional Comisión A&E del SNS Acuerdo Marco Interminis -terial Ley 63/2003 Plan Marco Extremadura Libro Blanco de Coordinación Sociosanitaria Crónicos Vida als Anys Estrategia Cronicidad Euskadi Servicios Sociales Libro Blanco Dependencia

6 PLANES Y ESTRATEGIAS DE CRÓNICOS EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS Proyecto Estratégico nº9. Colaboración sociosanitaria: A través de la reorganización y coordinación del Sistema Sanitario y de los Servicios Sociales, ofreciendo fórmulas que integren un paquete conjunto de servicios a los usuarios. El 5º punto del Principios y motores principales de la Estrategia: Coordinación intersectorial entre el sistema sanitario y social. Séptima línea de ejecución: Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación sociosanitaria Línea Estratégica 2: Fomentar la integración de la atención sanitaria y social, desde la planificación institucional al ámbito local, propiciando la colaboración de las UGCs y Servicios Sociales Comunitarios

7 Bases del modelo de Atención Integral Centrada en la Persona

8

9 Bottom-up Categorías para la clasificación Top-down Niveles de intervención

10 Planta comunitaria virtual Atención integrada en demencias en el área de gestión sanitaria Sur de Sevilla El Boalo: programa de atención domiciliaria desde la oficina de farmacia Asistencia a domicilio en el albergue municipal de Elejabarri para personas sin hogar convalecientes Programa de Atención Integral a Personas con Acondroplasia Coordinación sociosanitaria en la atención al daño cerebral sobrevenido Coordinación de cuidados Identificación de casos Equipo interdisciplinar (centralidad servicios primarios comunitarios) Única puerta de entrada Plan de cuidados Evaluación necesidades sociales y sanitarias ELA H. Puerta del Mar Etxean Ondo Domicilios y Entornos Servicio de Atención Integral en el Domicilio Grupo Funcional de Cuidados Paliativos (Álava) CUDECA: cuidados paliativos y atención a domicilio Atención integral al nuevo lesionado medular y/o su familia Formación sociosanitaria en hospitales para familiares de afectados por daño cerebral. Escuela de Familias Categoría Servicios

11 Atención integral a los pacientes con ELA HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (Cádiz) Objetivo: asegurar la coordinación de la atención a los pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) durante todo el proceso de la enfermedad. HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA Fruto de la colaboración entre la Asociación ELA Andalucía y el Hospital Puerta del Mar de Cádiz. Metodología Al Lado (Consejería de Salud) Elementos clave: DEL MAR (Cádiz) 1) Atención multidisciplinar (neurólogo, RHB, psicólogo, paliativos y enfermera) 2) Mensaje único 3) Gestión de casos 4) Consulta única 5) Comunicación fluida con el equipo referente de atención primaria de salud

12 Liderazgo Protocolos y circuitos formalizados de derivación Formación Estratificación por riesgo Procesos integrados Roles profesionales Trabajadores sociales de salud Nuevos roles profesionales (competencias avanzadas) Categoría Profesionales

13 Protocolos y circuitos formalizados de derivación CASAP: Gestión enfermera de la demanda y enfermera de pediatría Programa Paciente Crónico Complejo Alt Penedés Estratificación por riesgo Identifica ción de Coordin casos ación de los cuidado s Equipo interdisci plinar Estratificación por riesgo Protocolos y circuitos formalizados de derivación Única puerta de Evaluac entrada ión necesid ades sociales y Plan de sanitari cuidadoas s Procesos integrados Procesos integrados RESC. Programa de continuidad asistencial para enfermos respiratorios crónicos Proceso Atención Integrada a niños y niñas con necesidades especiales (PAINNE) Categoría Gestión y Procesos

14 PROGRAMA COLABORATIVO SOCIAL Y SANITARIO (PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO) ALT PENEDÉS Objetivo: promover la máxima autonomía del paciente favoreciendo su permanencia en el domicilio. Cómo? mediante la reorganización de los recursos hospitalarios, de atención primaria, centros sociosanitarios y servicios sociales Elementos clave: 1) Unidad de Cuidados al PCC 2) Creación de puerta de entrada única 3) Continuidad asistencial 7x24 4) Formación a profesionales 5) Interconexión de servicios de información

15 Plataforma de gestión y trabajo equipos PITES (Barbastro) Proyecto Alborada Atención Temprana (Andalucía) Identifica ción de Coordin casos ación de los cuidado s Equipo interdisci plinar Estratificación por riesgo Telemedicina + Telemonitorización Protocolos y circuitos formalizados de derivación Única puerta de Evaluac entrada ión necesid ades sociales y Plan de sanitari cuidadoas s Procesos integrados Historia Social y Sanitaria Integrada Telbil+T (Bilbao) GASS (Castilla y León) IN3CA (Manises, Murcia) Piloto Barcelona Categoría Sistemas de Información y TICS

16 TELBIL+T (Bilbao) HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA Protocolo de actuación coordinado entre Atención Primaria, betion, Consejo Sanitario y Urgencias del Hospital de Santa Marina por el que se ofrece servicio telefónico a pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca. DEL MAR (Cádiz) betion: servicio público de Teleasistencia del Gobierno Vasco Consejo Sanitario: servicio telefónico atendido por enfermeros de Osakidetza 24/7 Paciente: telemonitorizado Envio información a página web + dispositivo móvil + teléfono Consulta sobre salud Solicitar cita AP Servicio Teleasistencia betion 80 protocolos de actuación CONSEJO SANITARIO Resolución consejo Cita AP Coordinado con dispositivos de Emergencia

17 Comisiones, Consejos, Grupo Rector Consejo Vasco de Coordinación Sociosanitaria Comisiones Castilla y León OSI Uribe Organizaciones Sanitarias Integradas (País Vasco) Organizaciones integradas Consorcios, proyectos colaborativos Proyectos Colaborativos (Cataluña) Categoría Cambios Organizativos

18 Modelo colaborativo para el abordaje de la atención sanitaria y social en el municipio de Tona Objetivo: garantizar una atención social y sanitaria integrada, continuada y coordinada con las necesidades sociales y sanitarias de la ciudadanía, especialmente de aquellos con necesidades complejas. Elementos principales: 1) Comisión local de dependencia compuesta por profesionales sociales y sanitarios 2) Importancia de la AP, la comunidad y la atención a domicilio 3) Servicios médicos de AP en servicios residenciales (historia clínica compartida) 4) Comisión de envejecimiento activo 5) Formación y capacitación de profesionales Atención integrada a la complejidad Múltiples puertas de entrada pero respuesta única Atención domiciliaria Envejecimiento activo Integración de servicios residenciales Comisión local de dependencia Procesos, rutas y atención individualizada Creación de una comisión Convenios con tres residencias Acceso a la información de los servicios sociales y sanitarios Optimización de los servicios de la dependencia, teleasistencia, altas y ayudas técnicas Participación de actores sociales y sanitarios y sociosanitarios Médicos desde AP

19 Comarca Uribe. Atención sociosanitaria dirigida a personas mayores con problemas de salud/funcionales y en riesgo de exclusión social, en su entorno habitual de residencia

20 Incentivos Contrato Programa País Vasco Mecanismos contratación Presupuestos compartidos Categoría Financiación

21 PIAISS (Cataluña) Líneas Estratégicas de Atención Sociosanitaria para Euskadi ( ) Plan Marco de Atención Sociosanitaria en Extremadura (2005) Al Lado (Andalucía) PIAISS (Cataluña) Relato Planes sociosanitarios Planes y estrategias de cronicidad PAAIPEC (Andalucía) Estrategia de Atención al Paciente Crónico en CyL Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en Madrid Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi Categoría Modelos, planes y programas

22 i n g r e s o s h o s p i t a l a r i o s v i s i t a s a u r g e n c i a s e s t a n c i a m e d i a h o s p i t a l a r i a r e a d m i s i o n e s a 3 0 d í a s R e d u c c i ó n g a s t o f a r m a c i a Red Salud Mental Bizkaia 55% reducción readmisiones hospital ELA Puerta del Mar 72% reducción episodios urgencias por paciente Sabadell 45% reducción admisiones hospital 67% reducción visitas urgencias Alt Penedés 32% reducción admisiones hospital RESC-EPOC Mejora 4 áreas dependencia y calidad de vida respiratoria TELBIL+T Mejora subjetiva áreas cuidado personal y actividades cotidianas del paciente S a t i s f a c c i ó n p a c i e n t e s S a t i s f a c c i ó n p r o f e s i o n a l e s

23 FACILITADORES Experiencia previa Compromiso institucional Marco normativo Trabajo en equipo Compromiso de los profesionales Existencia de herramientas tecnológicas Apoyo económico Liderazgo claro Protocolos y circuitos definidos BARRERAS Ausencia de sistemas que permitan compartir información Desalineamiento de las organizaciones participantes Falta de lenguaje/cultura común Carencia de apoyo institucional Rigidez de los sistemas social y sanitario Restricciones económicas

24 Tenemos Nos falta Suficientes experiencias Marcos de análisis Evidencia y en aumento Visión y relato Medición de resultados Explorar nuevas vías

25 Muchas gracias!