Cribado del cáncer de mama

Transcripción

1 Cribado del cáncer de mama J.M. Borrásª, R. Ciurana b y M. Marzo c a Dirección General de Recursos Sanitarios. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalidad de Cataluña. c CAP La Mina. Instituto Catalán de la Salud. c CAP de Sant Feliu de Llobregat. Instituto Catalán de la Salud. cribado, tumores de mama, mamografía Introducción El cáncer de mama es una de las principales causas de muerte entre las mujeres de edad media de los países desarrollados. Por otro lado, el cáncer de mama muestra una tendencia al crecimiento en estos países, hecho que lo convierte en uno de los problemas prioritarios de la salud de la comunidad, tanto desde el punto de vista preventivo como terapéutico. La prevención del cáncer de mama se ha centrado exclusivamente en la propuesta de programas de detección precoz. A pesar de que la aparición del cáncer de mama se ha relacionado con diversos factores de riesgo, fundamentalmente hormonales y dietéticos, potencialmente prevenibles, no existe hasta el momento actual evidencia de que las actividades de prevención primaria sean eficaces. En los años sesenta se empezaron a llevar a cabo estudios destinados a evaluar la utilidad de la mamografía, combinada o no con el examen clínico, como prueba de detección precoz del cáncer de mama. Otra técnica de cribado propuesta en diversas ocasiones es la autopalpación mamaria. El cribado de cáncer de mama mediante mamografía es una de las pocas pruebas de cribado, si no la única, cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos clínicos controlados. Junto con el cribado del cáncer de cuello de útero, son los dos únicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusión en programas de detección precoz. Actualmente se está llevando a cabo un programa de cribado del cáncer de mama poblacional en Navarra 1, así como otras iniciativas 2. Magnitud del problema El cáncer de mama causó la muerte a mujeres durante el año 1990 en Cataluña 3 la tasa de mortalidad bruta correspondiente fue de 33,06 por mujeres. Estas muertes representaron ,43 años potenciales de vida perdidos que, calculados según la diferencia respecto de la esperanza de vida en el momento de la muerte 3 presentaban una media de 23,3 años. El cáncer de mama es la primera causa de muerte en las mujeres entre los 35 y 64 años de edad en Cataluña y la segunda por su contribución a la mortalidad prematura entre las mujeres después de las enfermedades cardiovasculares. La tendencia de la mortalidad por este tumor ha ido incrementándose durante el período , tal como muestra la figura 1 4. Correspondencia: Dr. J.M. Borràs. Dirección General de Recursos Sanitarios. Travessera de les Corts, Pavelló Ave Maria Barcelona. Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl 1: Anualmente, algo más de mujeres desarrollan cáncer de mama en Cataluña, a partir de los datos del Registro de Cáncer de Tarragona 5. Este registro presenta una tasa bruta de 63,6 por mujeres y de 45,8 ajustada a la población mundial en el período En relación al resto de registros del Estado español, el de Tarragona presenta las tasas ajustadas más elevadas ya que los otros varían entre el 29,4 de Murcia y el 38,1 de Navarra. En Girona la tasa ajustada es de 37,3 por mujeres 5. Cataluña ocupa una posición intermedia entre los países del mundo occidental 6. Las cifras más elevadas se observa entre las poblaciones de raza blanca de los Estados Unidos, con valores que van desde 71,3 a 85,3 (tasas ajustadas), y la población de Suiza (61,6-76,1). La mayor parte de países occidentales se encuentran entre 50 y 60. Las cifras más bajas se observan en el Japón (15,5-22,7)y la China (19,6). En Europa se observan cifras bajas en Hungría (20,6-29,2) y Polonia (17,7-36,5). Los principales factores de riesgo del cáncer de mama en las mujeres podemos dividirlos en tres grupos: genéticos, hormonales y dietéticos 7. La contribución de los factores genéticos está bien establecida, como muestra el hecho de que tener un familiar directo con cáncer de mama incremento el riesgo de sufrir la enfermedad entre 1,5 y 3 veces. De todas maneras, los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre países indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiología de esta enfermedad. Entre los factores hormonales son importantes la asociación con la monarquía precoz, que puede multiplicar por dos el riesgo de cáncer, la menopausia tardía y tener un hijo más tarde de los 30 años. El efecto de la administración exógena de estrógenos no está claramente demostrado que se encuentre asociado al cáncer de mama 8,9, aunque los estudios recientes parecen confirmar la asociación 10. En relación a los factores dietéticos, la hipótesis dominante ha sido Fig. 1. Mortalidad por cáncer de mama en Cataluña. Evolución de las tasas ajustadas ( ). 75

2 MEDICINA CLÍNICA VOL SUPLEMENTO la asociación con la ingesta de grasas, propuesta a partir de estudios ecológicos sobre consumo de grasas y mortalidad por cáncer de mama en diferentes países y de estudios con animales. Aun así, los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociación 7. La obesidad posmenopáusica y el consumo de alcohol se encuentran asociados con el incremento de riesgo de sufrir cáncer de mama 11. En la actualidad no hay evidencia que permita recomendar la prevención primaria del cáncer de mama. Eficacia y efectividad del cribado del cáncer de mama Eficacia de la prueba de cribado Se han propuesto tres pruebas de cribado para la detección precoz del cáncer de mama: el examen clínico, la autoexploración y la mamografía. Examen clínico. la eficacia de esta técnica para detectar las lesiones es muy variable en función de la experiencia del profesional que la efectúa. Su sensibilidad es, en general, baja. En un estudio en el que se utilizó de forma independiente de la mamografía, la sensibilidad observada fue del 50 % mientras que la especificidad llegó al 98 % 12. Otros estudios han presentado una sensibilidad superior hasta llegar al 74 % 13. Esta prueba ha sido repetidamente realizada de forma complementaria a la mamografía en numerosos estudios de cribado pero en ningún caso se ha aplicado aisladamente. Su principal utilidad reside en las neoplasias de mama que, por falta de contraste o ausencia de calcificación, es posible que no sean detectadas mediante mamografía 14. Autoexploración mamaria: esta es una pruebá de aplicación sencilla y de muy bajo coste, aunque su realización correcta requiere un adiestramiento adecuado. Un estudio reciente ha demostrado que el adiestramiento permite mejorar notablemente la capacidad de detectar nódulos, usando modelos de silicona como instrumento formativo 15. En dicho estudio la sensibilidad media antes del adiestramiento fue del 40 %, mientras que la especificidad era del % y la duración media de la autoexploración de 2 minutos. La sensibilidad observada por otros autores se sitúa entorno al % 16. No está demostrado que la práctica de la autoexploración reduzca por sí misma la mortalidad por cáncer de mama 17, aunque un metaanálisis realizado a partir de estudios que valoraban resultados intermedios (tamaño del nódulo detectado y ganglios linfáticos positivos) sugería que entre las mujeres que practicaban la autoexploración se detectaban más tumores con diámetros inferiores a 2 cm y con ganglios negativos 18. Mamografía: esta prueba se realiza con un aparato radiológico específicamente dedicado a esta técnica de alta resolución y baja radiación. Su especificidad es relativamente elevada, situada entre el %; en cambio, la sensibilidad de la prueba se sitúa entre el 78 y el 96 % 12, La experiencia del personal que realiza e interpreta las mamografías es fundamental para obtener un resultado fiable; en este sentido es muy importante que al inicio del cribado se lleve a cabo una doble lectura entre los observadores para homogeneizar los criterios y contrastar la calidad de la interpretación radiológica. Uno de los puntos tradicionalmente discutidos en la mamografía es la irradiación recibida por la paciente como consecuencia de su realización. En los últimos 20 años se ha producido una disminución radical de la cantidad de irradiación por mamografía, que ha ido desde los 2-3 cgy de los años sesenta hasta los 0,05-0,15 cgy actuales, según el método. Teniendo en cuenta estos datos y la asociación de la radiación con el cáncer, se puede calcular que por esta causa aparecerá un nuevo caso de cáncer anual en la -población después de un período de latencia de 10 años 22. Esto se puede comparar con la incidencia del cáncer de mama de la que se ha hablado al inicio de este capítulo para comprobar la magnitud ínfima del riesgo radiológico. La proyección habitual propuesta para la detección precoz es la proyección única oblicua media-lateral 22. De todas formas, muchos programas de cribado han realizado una proyección doble, que puede ser especialmente útil en las mujeres menores de 50 años. La mamografía, como prueba principal o única de cribado en la población, ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama en particular en algunos grupos de edad, como se discutirá en el apartado siguiente. Efectividad de la detección precoz La detección precoz del cáncer mediante mamografía ha sido estudiada intensamente desde el trabajo del Health lnsurance Plan (HIP) de Nueva York en los años sesenta. Este estudio era un ensayo controlado aleatorio en el que se ofreció a mujeres de 40 a 60 años de edad 4 cribados con mamografía y periodicidad anual, así como un examen clínico, mientras que otras mujeres servían como grupo control. La participación fue del 67 % y a lo largo de los años se ha conseguido demostrar una reducción significativa de la mortalidad entre las mujeres mayores de 50 años 23. Respecto del grupo de edad de años ha habido discrepancias basadas en el método de Cálculo 24,25. Este estudio, por su magnitud y antigüedad, ha sido la referencia para demostrar la efectividad de la prueba. Al comparar el grupo de intervención y el control en el HIP, se demostró una reducción de la mortalidad del 23 %. Otro estudio de gran magnitud es el de los dos condados en Suecia 26 en el que participaron mujeres en el grupo de intervención y en el de control. Una vez ajustado por edad, el riesgo relativo de morir por cáncer de mama si se pertenecía al grupo invitado al cribado por mamografía era de 0,68; es decir, se observó una reducción significativa del riesgo en el grupo del cribado. Otro aspecto interesante fue la falta de diferencia en la tasa de mortalidad por otras causas en los dos grupos. En relación a la edad, la reducción en la mortalidad tan sólo fue significativa en los grupos de edad de 50 a 70 años mientras que no fue significativa en los grupos de y años. En el grupo de años se previno una muerte por cáncer de mama por cada mujeres/año o por cada mamografías realizadas. Otros estudios realizados han contribuido a establecer con claridad la efectividad del cribado del cáncer de mama mediante mamografía, como es el estudio conocido como BCDDP (Breast Cancer Detection Demonstration Project) que se basa en el cribado realizado a más de mujeres, aunque su diseño no incluía grupo control 12. Otros estudios realizados en Holanda e Italia usaron diseños de caso-control y también han permitido mostrar reducciones de la probabilidad de morir del 50 y el 70 % en el grupo en que se realizó el cribado. Dos de los estudios mencionados no observaron una reducción de la mortalidad en las mujeres de años. Este aspecto de la efectividad del cribado entre 40 y 49 años es actualmente motivo de polémica. En general, después de llevar a cabo una revisión de los estudios realizados que comprendían este grupo de edad, se observó que no había una reducción significativa de la mortalidad en este grupo de edad excepto en el discutido caso del reanálisis del HIP 17,30, en el cual la reducción se centró en el grupo de años de 76

3 J. M. BORRÀS ET AL.- EL CRIBADO DEL CÁNCER DE MAMA edad 17. Diversos autores han propuesto que se extienda el cribado a este grupo de edad. Entre ellos destaca la American Medical Association 30, que recomienda el inicio del cribado en el grupo de años. Otros autores, después de discutir las implicaciones económicas y sanitarias del problema, concluyen que no parece prioritario iniciar el cribado en este grupo de edad, sino que se debe garantizar previamente una participación elevada en los grupos de edad de años o en otras actividades preventivas 31. También se debe tener en cuenta el coste del cribado no tan sólo en términos monetarios sino psicológicos o sanitarios (biopsias innecesarias, falsos positivos y tratamientos innecesarios) que hacen recomendable no realizar el cribado en este grupo 32. El intervalo entre cada mamografía fue variable según los estudios. Mientras los realizados en los Estados Unidos y en Canadá tenían una periodicidad anual, los realizados en Suecia, Inglaterra, Holanda e Italia tienen una periodicidad bienal o incluso ligeramente superior (hasta los 30 meses). Según aumenta el tiempo transcurrido entre cada mamografía, también crece el número de casos detectados en el intervalo entre pruebas. Todos los estudios han mostrado reducciones de la mortalidad con periodicidad entre uno y 3 años. La decisión final sobre el intervalo adecuado está pendiente de nuevas investigaciones sobre este punto 22. Discusión El cribado mediante mamografía es el método de elección para efectuar el diagnóstico precoz del cáncer de mama. En este punto la evidencia científica es concluyente y así lo reconocen todas las sociedades científicas e informes realizados por los gobiernos. Hay algunos puntos sobre los que no existe consenso cuando se plantea la detección precoz del cáncer de mama: el grupo de edad de riesgo, el intervalo entre mamografías y el papel de la autoexploración mamaria. Un último aspecto que se debe discutir es el de la participación en las actividades de cribado. Los resultados de los estudios realizados muestran con claridad la efectividad del cribado entre los 50 y 64 años; posteriormente se demostró también la efectividad en el grupo de años. El principal objeto de la controversia se sitúa en el grupo de años de edad, donde la evidencia parece aún inconsistente 33. Los principales argumentos a favor de este grupo de edad son el crecimiento de la incidencia del cáncer y los análisis de los datos del HIP 24,25 que parecen orientar, después de 18 años de seguimiento, hacia una reducción significativa de la mortalidad entre las mujeres que habían participado en el cribado de este grupo de edad. Por otro lado, el principal beneficio del cribado en estas edades se sitúa en el grupo de ; de hecho, diversos programas han seleccionado este grupo de edad como edad de inicio del cribado 14,34. Otros estudios no han conseguido mostrar esta reducción, como ya ha quedado reflejado 26,28. Por tanto, se puede concluir que la evidencia científica no es aún suficiente para recomendar la detección precoz en el grupo de edad de Otro aspecto que ha sido motivo de controversia es el intervalo en el que se deben repetir las mamografías. Varios estudios europeos se han planteado aplicar la mamografía con periodicidad bienal, mientras que en los Estados Unidos acostumbra a ser anual, en la línea de las recomendaciones de las instituciones de aquel país. Este es un problema de difícil respuesta con los datos actuales 35. De todas formas, datos procedentes del estudio de los dos condados suecos indican que los casos del intervalo (aquellos que aparecían entre pruebas de cribado) crecían rápidamente entre el segundo y el tercer año y la reducción en la mortalidad fue muy similar a la observada en el HIP, donde el cribado era de periodicidad anual 35. Los cambios de la frecuencia dentro de ciertos límites, como puede ser pasar de periodicidad anual a bienal, pueden introducir reducciones muy pequeñas en la mortalidad 36. En este sentido y teniendo en cuenta la incidencia de cáncer en nuestro país, una periodicidad bienal de las mamografías parece razonable en el grupo de edad de años. En cambio, cuando se plantea la periodicidad de la mamografía en el grupo de 40 a 49 años, dados los cambios del tejido mamario con la edad y la mayor rapidez de evolución de la fase preclínica del cáncer, parece recomendable la realización de cribado con periodicidad anual en el caso en que se plantee 37. En relación al papel de la autoexploración mamaria en el cribado no hay ninguna evidencia que demuestre los beneficios en términos de reducción de mortalidad, aunque sí se ha demostrado una reducción del diámetro del tumor y de ganglios negativos 18. Por otro lado, las mujeres que practican la autoexploración mamaria (AEM) es más probable que acudan a hacerse una mamografía. Este puede ser un dato indicativo del papel educativo, en relación a la detección precoz, que puede tener la autoexploración mamaria y que por sí misma justifica su recomendación como medida preventiva en atención primaria siempre que se acompañe de un correcto adiestramiento en la técnica. Algunos autores han propuesto la realización de la autoexploración como complemento de la mamografía para contribuir a la detección de los casos del intervalo; en este sentido no hay ningún dato que apoye esta posible aplicación de la autoexploración mamaria 15 y no se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompañante de la mamografía. En último lugar, un aspecto fundamental es el de la participación en el cribado de cáncer de mama. Los datos de utilización no son satisfactorios en países que han hecho recomendaciones de cribado mediante mamografía mucho antes que en el nuestro, como los Estados Unidos, y que actualmente tienen un exceso significativo de mamógrafos 38. En este país sólo entre el 17 y el 46 % de las mujeres de más de 50 años se han realizado una mamografía en algún momento de su vida 39. Los datos de que se dispone indican que la mayoría de los estudios tienen tantos por ciento de participación de alrededor del 60 % con un rango que va desde el 25 % hasta el 89 % del estudio sueco. Los estudios europeos muestran tasas de participación superiores a los americanos 39. Entre los factores claramente relacionados con la participación está la edad, que tiene una relación inversa con la participación. También se ha observado que las personas de nivel educativo alto participan más frecuentemente. No está clara la relación entre antecedentes familiares de cáncer de mama y participación aunque en algunos casos se ha referido una asociación negativa; es decir, menor participación entre las mujeres con antecedentes familiares. El papel de las actitudes ante el cribado es importante. Así, en un estudio inglés se observó que los no participantes tenían una percepción negativa del cribado 40. Los costes psicológicos del cribado deben ser considerados; por esta razón a veces dar un resultado negativo sin especificar exactamente qué quiere decir (protección tan sólo durante un período de tiempo predeterminado, no una garantía de por vida) puede tener efectos indeseables, como son el refuerzo de estilos de vida no saludables o la reducción de las probabilidades de que la participante vuelva la próxima vez 41. La encuesta hecha por el Programa Europa contra el Cáncer demostraba que en España tan sólo se había realizado alguna mamografía el 8 % de las mujeres mayores de 50 años mientras que la mediana de la CEE era del 13 %; la autopalpación mamaria en España sólo la practicaba el 26 % de las mujeres mientras que la mediana europea era del 50 %. Estos datos son una muestra del camino que aún nos queda por recorrer y también indicativas de que la situación no está resuelta ni en 77

4 MEDICINA CLÍNICA VOL SUPLEMENTO Europa ni en los Estados Unidos 42. El cribado mediante mamografías es coste-efectivo, tal como ha sido claramente demostrado 43,44. Por ejemplo: el cribado del cáncer de mama cuesta florines holandeses por año de vida ganado mientras que el tratamiento para la hipertensión severa en los varones mayores de 40 años, la diálisis domiciliaria o algunos tipos de by-pass coronario cuestan entre cuatro y seis veces mas 43. Finalmente, cabe considerar las recomendaciones sobre el cribado del cáncer de mama realizadas por instituciones sanitarias de otros países. Las recomendaciones varían fundamentalmente en la frecuencia de la mamografía y en los grupos de edades de inicio del cribado. La American Cancer Society junto con una serie de otras organizaciones profesionales americanas recomienda la realización de una autoexploración mamaria mensual a partir de los 20 años, una exploración física cada 3 años y anualmente a partir de los 40 años; por lo que se refiere a la mamografía recomienda una mamografía de base entre los años, una mamografía bienal entre los años y anual a partir de los 50 años, sin límite superior definido 45. La Canadian Task Force recomienda una mamografía anual a partir de los 50 años y la exploración clínica a partir de los 40 años. La US Preventive Task Force no recomienda las mamografías entre los 40 y 49 años, tan sólo a partir de los 50 años 46. Entre las recomendaciones hechas en países europeos destaca la conclusión del informe gubernamental realizado en Inglaterra en el que se concluye que el cribado del cáncer de mama debe ser prioritariamente realizado entre los 50 y 64 años de edad y la periodicidad sugerida era de 3 años pero sujeta a revisión 22. La Sociedad Italiana del Cáncer ha recomendado una periodicidad bienal para el grupo de edad entre los 50 y 69 años 47. Otras instituciones como el Programa «Europa contra el Cáncer» de la CEE también se inclinaban por una periodicidad entre 2 y 3 años 48 Todas las instituciones que han revisado las posibilidades del cribado del cáncer de mama han concluido recomendando la realización de esta actividad preventiva, aunque con periodicidades diversas. De hecho, la periodicidad anual es la excepción más que la regla 49 y prácticamente todos los países recomiendan que se establezca algún tipo de límite superior de edad y, en algunos casos, grupos de edad en los que se debe poner el mayor esfuerzo para que se incremento la participación 50. En conclusión, la mamografía está indicada para la detección precoz del cáncer de mama, mientras que el examen clínico y la autoexploración mamaria son recomendables como medidas complementarias. El grupo de edad en que se ha demostrado su efectividad es el de 50 a 69 años con periodicidad bienal 44,51. Se debe considerar que la relación inversa entre edad y participación y la incidencia creciente del cáncer de mama en mujeres más jóvenes ha movido a varios programas a definir como grupo de edad prioritario el de años 13,34 tal como se ha definido en el Pla de Salut de Catalunya 52. Recomendación Se recomienda la realización de una mamografía periódica a todas las mujeres entre 50 y 64 años. Este intervalo de edades puede ser ampliado posteriormente para incluir a las mujeres entre 45 y 49 años y años, teniendo en cuenta que ante todo es necesario alcanzar una buena cobertura de las mujeres entre años. La mamografía debe practicarse con periodicidad bienal. Es conveniente complementaria con un examen clínico. La efectividad de la AEM no está demostrada y, por lo tanto, no se puede recomendar sistemáticamente su realización. Sin embargo, la AEM es una actividad preventiva que, en el marco de la promoción de la salud, se puede proponer a las mujeres de edad inferior a 50 años, si éstas tienen interés en realizar un procedimiento de diagnóstico precoz. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ascunce N, Del Moral A. Programa de detección precoz del cáncer de mama en Navarra. Rev Esp Senología/Patología Mamaria 1990; 3: Diversos autores. La detección precoz del cáncer en España. Rev Esp Senología/Patología Mamaria 1990; 3: Gabinet Tècnic. Anàlisi de la mortalitat a Catalunya Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, Programa d Atenció Oncològica. Evolució de la Mortalitat per Càncer a Catalunya ( ). BEC 1992; 13: 37-41, 5. Borràs J, Galcerán J, Anglada LI, Moreno V, Creus J, Bosch FX, et al. El Cáncer a Tarragona Tarragona: AECC, Muir L, Waterhouse J, Mack T, Powel J, Whelan S. Cancer incidence in five continents. Vol. 5. Lyon: IARC, Willet W. The search for causes of breast and colon cancer. Nature 1989; 338: Kelsey JL, Fisher DB, Holford TR, Exogenous estrogens and other factors in the epidemiology of breast cancer. J Natl Cancer lnst 1981; 67: Miller DR, Rosenberg L, Kaufman DW. Breast cancer risk in relation to early oral contraceptive use. Obstet Gynecol 1986; 68: Miller DR, Rosenberg L, Kaufman DW, Stolley P, Warshauer ME, Shapiro S. Breast cancer before age 45 and oral contraceptive use: new findings. Am J Epidemiol 1989; 129: Longnecker MP, Berlin JA, Orza MJ, Chalmers TC. A meta-analysis of alcohol consumption in relation to risk of breast cancer. JAMA 1988; 260: Baker LH. Breast cancer detection demonstration project: five years summary report. CA 1982; 32: Roberts M M, Alexander FE, Anderson TJ, Chetty V, Donnan PT, Forrest P, et al. Edinburgh trial of screening for breast cancer: mortality at seven years. Lancet 1990; 335: McKenna RJ, Greene P, Winchester DT, Baines CJ, Foster RS, Champion V, et al. Breast self-examination and breast physical examination. Cancer 1992; 69 Sup: Fletcher SW, O Malley MS, Earp JL, Morgan TM, Lin S, Degnan D. How to teach women breast self-examination. Ann lntern Med 1990; 112: Huguley CM, Brown RL. The value of breast self-examination. Cancer 1981; 47: O Malley MS, Fletcher SW, Morrison E. Does breast cancer screening save lives?; En: Golblow RB, Lawrence BS, editores. Preventing disease: beyond the rethoric. Nueva York: Springer Verlag, 1990; Hill D, White V, Jolley D, Mcpperson K. Self examination of the breast: is it beneficial? Br Med J 1988; 297: Health and Public Policy Committee. The use of diagnostic tests for screening and evaluating breast lesions. Ann lntern Med 1985; 103: Mushlin Al. Diagnostic tests in breast cancer. Ann lntern Med 1985; 103: Hulka B. Cancer screening: degrees of proof and practicar application. Cancer 1988; 62 Supl: Department of Health and Social Security. Breast cancer screening. (Forrest report). Londres: Her Majesty s Stationery Office, 1987; Shapiro S, Venet W, Stax P, Venet L, Roeser R. Ten to fourteen year effect of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1982; 69: Habbema SF, van Oortmarssen GJ, van Putten DJ, Lubbe JT, van der Maas PJ. Age-specific reduction in breast cancer mortality by screening: an analysis of the results of the Health lnsurance Plan of Greater New York Study. JNCI 1986; 77: Chu KC, Smart CR, Taronne RE. Analysis of breast cancer mortality and stage distribution by age for the Health lnsurance Plan Clinical Trial. JNCI 1988; 80: Tabar L, Fageberg C, Duffy S, Day NS. The swedish two county trial of mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of benefits. J Epidemiol Comm Htlh 1989; 43: Verbeek AL, Hendriks JH, Holland R, Mravunac M, Sturmans F, Day NE, et al. Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography. Lancet 1984; 1: Palli D, Del Turco MR, Buiatti E, Carli S, Liatto S, Toscani L, et al. A case-control study of the efficacy of a non randomised breast cancer screening program in Florence (ltaly). lnt J Cancer 1986; 38: Collete HJ, Day NE, Rombach JJ, de Waard F. Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomised study (the DOM project) by means of a case-control study. Lancet 1984; 1: Council on Scientific Affairs. Mammography screening in asymptomatic women aged 40 years and older. JAMA 1989; 261: Eddy DM, Hasselbach V, Mc Givney W, Hendee W. The value of mammography screening in women under age 50 years. JAMA 1988; 259: 78

5 J. M. BORRÀS ET AL.- EL CRIBADO DEL CÁNCER DE MAMA Bailar JC. Mammography before age 50 years? JAMA 1988; 259: Miller AB. Is routine mammography screening appropiate for women 4O-49 years of age? Am J Prev Med 1991; 7: UK Trial of early detection of breast cancer group. First results on mortality reduction in the UK trial of early detection of breast cancer. Lancet 1988; 2: Forrest PA. Screening for breast cancer: the UK scene. British J. Radiology 1989; 62: Morrison AS. Review of the evidence on the early detection and treatment of breast cancer. Cancer 1989; 64: Eddy DM. Screening for breastcancer. Ann lntern Med 1989; 111: Brown M L, Kessier LG, Rueter FG. ls the supply of mammography machines outstripping need and demand? Ann lntern Med 1990; 113: Vernon SW, Laville EA, Jackson GL. Participation in breast screening programs: a review. Soc Sci Med 1990; 30: French K, Porter AMD, Robinson SE, McCallum FM, Howie JRG, Roberts MM. Attendance at breast screening clinic: a problem of administration or attitudes. Br Med J 1982; 285: Marteau TM. Psychological costs of screening. Br Med J 1989; 299: Programa Europeo contra el Cáncer. «Los Europeos y la prevención del Cáncer». Bruselas: CEE, van der Maas PJ, van Ineveld BM, van Oortmarssen GS, Habbema JDF, lubbe JT, Kooning HJ, et al. The cost and effects of mass screening for breast cancer. Rotterdam: Dept of Public Health and Social Medicine, 1988; Miller AB, Chamberlain J, Day NE, Hakarna M, Prorok PC. Cancer Screening. Cambridge: Cambridge University Press 1991; Dodd GD. American Cancer Society Guidelines on screening for breast cancer. Cancer 1992; 69 Supl: US Preventive task force. Screening for breast cancer. A Guide to Clinical Preventive Services. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989; Mantoni G, Berrino F, Bruzzi P. Racomandazioni per gli screening in oncologia. Epidemiologia e prevenzione 1988; 36: Comission des Communautes Europeennes Programa «Europa contra el Cáncer». Prioridades y calendario de aplicación del segundo plan de acción Luxemburgo DOC V/1270/90/ES; julio, Shapiro S. Periodic breast cancer screening in seven foreign countries. Cancer 1992; 69 (Supl): Kooning HJ, van lneveld BJ, van Oortmarssen GJ, de Haes JC, Collette HJA, Hendriks JH, van der Maas PJ. Breast cancer screening and costeffectiveness; policy alternativas, quality of life consideration and the possible effect of uncertain factors. lnt J Cancer 1991; 49: Habbemma JDF, van Ineveld BJ, Kooning HJ. A cost-effectiveness approach to breast cancer screening. En: Miller AB, Chamberlain J, Day NE, Hakama M, Prorok PC, editores. Cancer screening. Cambridge: Cambridge University Press, 1991; Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Pla de Salut de Catalunya, Barcelona,