EORTC ORGANIZACIÓN EUROPEA PARA LA INVESTIGACIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER GRUPO DE TÉCNICOS EN RADIOTERAPIA

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1 EORTC ORGANIZACIÓN EUROPEA PARA LA INVESTIGACIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER GRUPO DE TÉCNICOS EN RADIOTERAPIA DIRECTRICES PARA TÉCNICOS DE RADIOTERAPIA EN EL MANEJO DE ENSAYOS CLÍNICOS REFERENTES A LA ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Comité de redacción: J.Berridge, M. Coffey Miembros del comité: G.Brusadin, M. Ramalho, W. Sapru, V. Vlaun, G. Vandevelde Centro de datos de la EORTC: M. Pierart, Estadístico Agradecimientos: J. Bernier, Dr. P. Poortmans TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL: Salvador Villà, Dolors Escamilla, Xavier Prat. Institut Català d Oncologia. Hospitalet. Barcelona Agradecimientos: Marta Ballart Directrices para técnicos de radioterapia - EORTC GRUPO DE TÉCNICOS DE RADIOTERAPIA Nuestro propósito en el desarrollo de estas directrices es promover los cuidados estándar no sólo en los ensayos clínicos sino en la práctica diaria. Estas directrices han sido redactadas tras amplias discusiones con representantes de los estados miembros de la Comunidad Europea. La responsabilidad profesional y práctica varía entre países y centros y estas directrices están diseñadas para ayudar a los servicios a redactar un proyecto específico con la documentación basada en cada caso en particular. Se reconoce que no todos los Técnicos en Radioterapia (TR) adquirirán la responsabilidad de todos los elementos identificados en adelante. INTRODUCCIÓN Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer se tratarán con Radioterapia (RT) en alguna fase de su enfermedad. La opinión general es que este dato es más real alrededor del 60%. Por consiguiente, muchos ensayos clínicos incluyen la RT en el proceso terapéutico. A menudo el manejo de datos está a cargo de personal sin suficiente experiencia en RT o con pocos conocimientos o comprensión del procedimiento de los ensayos clínicos. Los ensayos de RT pueden comparar nuevas técnicas o dosis distintas. A menudo el margen de diferencia en resultados es pequeño y así la precisión es de gran importancia. Los TR juegan un papel crítico en minimizar errores sistemáticos o aleatorios, los cuales tienen un impacto significativo en la calidad de la realización de los tratamientos, y por consiguiente la calidad en la recogida de datos y la fiabilidad en los resultados. Es vital para un elevado nivel de precisión tener en cuenta los cuidados necesarios en un ensayo multicéntrico para asegurar la homogeneidad en la realización de los tratamientos. La intención de estas directrices es aumentar la conciencia del papel de este grupo de profesionales para llevar a cabo estos objetivos. El protocolo de ensayo es un acuerdo escrito entre el sujeto, la comunidad científica y el investigador. Explica el fondo, la razón y los objetivos del ensayo y describe el diseño, la organización y las condiciones bajo las cuales se lleva a cabo. Se ha demostrado que estas directrices establecidas por grupos especializados impactarán positivamente en los ensayos clínicos. Los protocolos estándar para dirigir ensayos clínicos ya existen para el personal médico y de enfermería. El TR es directamente responsable de la ejecución del tratamiento prescrito y

2 planificado y por consiguiente de la irradiación del paciente. Su papel en la disminución de errores sistemáticos y aleatorios es crucial en la gestión del equipo. Los errores pueden conducir a empobrecer la calidad del tratamiento y el no llevar a cabo los objetivos de la prescripción del tratamiento, afectando de manera adversa el pronóstico del paciente en términos de morbilidad y mortalidad. Estas directrices para TR implicados en ensayos clínicos han sido realizadas para asegurar la cohesión de los protocolos y su estandarización. Las directrices definen y clarifican, en un orden lógico, los diferentes pasos que se deben seguir por los TR cuando coordinan y gestionan pacientes registrados en un ensayo aleatorizado. Estas directrices se han escrito en una secuencia similar a las de un protocolo modelo para estudios en fase III, y permiten profundizar la comprensión de cada parte del protocolo y del rol del TR. Se debe seguir el mismo criterio para estudios Fase I y Fase II. Los ensayos llevados a cabo con un estricto acuerdo a los protocolos definidos resultarán en una mayor precisión y serán fidedignos en la recogida de datos. Los últimos beneficiados son los pacientes registrados en ensayos clínicos europeos. La investigación ha demostrado que los pacientes que participan en un ensayo clínico, independientemente del brazo del ensayo, tienen resultados más favorables comparado con pacientes que no participan en ellos. Existen distintas razones que lo determinan: 1- Los pacientes que participan cumplen los criterios definidos por el protocolo de ensayo y además tienen mejor pronóstico. 2- Los pacientes incluidos en ensayos clínicos se tratan en instituciones de referencia donde a menudo se ofrecen mejores cuidados. 3- Los pacientes y profesionales que participan en ensayos clínicos están más motivados, lo que incrementa el nivel de atención proporcionado. Somos conscientes que este trabajo no es exhaustivo, pero deseamos que su contenido ayude a los TR a participar en los ensayos clínicos o coordinarlos. ANTECEDENTES Los técnicos de radioterapia pueden estar involucrados en cualquiera de los siguientes ensayos: 1- Ensayos europeos multicéntricos o de un único centro coordinados por centros con grandes ensayos. 2- Ensayos con la industria farmacéutica. 3- Ensayos en un departamento específico basados en técnicas de tratamiento o equipamiento. 4- Trabajos de investigación puestos en marcha por personal del hospital. 5- Ensayos clínicos iniciales. Ensayos en Fase I, II y III Los ensayos en Fase I son los primeros estudios en humanos. Normalmente no especifican una localización tumoral concreta y basan su objetivo en el control de la toxicidad y en la definición de la dosis máxima de tolerancia (DMT) o en la dosis de seguridad. Normalmente son pequeños estudios realizados en centros seleccionados. Por razones éticas se ofrecen a pacientes con enfermedad avanzada sin otras opciones terapéuticas. Básicamente están involucrados agentes citostáticos. Los ensayos en Fase II tienen la finalidad de recoger los resultados de los ensayos en Fase I de todos los tipos de tumores concentrados en localizaciones específicas tumorales. Los objetivos son la actividad del tratamiento del agente o modalidad estudiados en términos de factibilidad, seguridad y actividad. En primer lugar se evalúan la actividad y efectos secundarios (ES) a dosis determinada. Se incluyen pequeños grupos de pacientes con enfermedad avanzada. Los ensayos en Fase III se realizan basándose en los resultados de los ensayos en Fase II. Siempre son ensayos controlados y aleatorizados en enfermedades específicas y con el objetivo de la eficacia del tratamiento. Normalmente se compara la eficacia relativa y también la toxicidad.

3 Los ensayos clínicos de RT están diseñados para investigar las siguientes áreas: 1- Régimen de fraccionamiento y esquema terapéutico. 2- Dosis total curativa y paliativa. 3- Dosis de tolerancia y efectos biológicos. 4- Irradiación profiláctica. 5- Homogeneidad en la prescripción de dosis 6- Comparación de distintos métodos de tratamiento. 7- Introducción de nuevas tecnologías, impacto e implicaciones. Los ensayos clínicos actuales de RT incluyen: 1- Esquemas no convencionales de fraccionamiento. 2- Tratamiento neoadyuvante. 3- Combinación de modalidades de tratamiento. 4- Ensayo electivo. 5- Postoperatoria. 6- Radiosensibilizadores. 7- Radioprotectores. 8- Manejo de los ES agudos. 9- Reducción y prevención de los ES tardíos. 10- Terapia curativa (radical). El éxito de cada ensayo clínico depende de: 1- La implicación del departamento en las directrices del protocolo. 2- Los sistemas de calidad de cada departamento. 3- La buena comunicación. 4- Conocimiento del ensayo. 5- Relación estrecha de los TR de investigación con: a- Los pacientes y sus familias. b- Industria farmacéutica. c- Centros del ensayo. d- Personal de oncología de otros departamentos y hospitales. 6- Buena sintonía con el paciente. 7- Calidad del protocolo. 8- Calidad de los datos del paciente. 9- La motivación y el conocimiento práctico del personal involucrado y una infraestructura disponible como apoyo. Un trabajo multidisciplinar en equipo es esencial para el éxito. Papel de los Técnicos de Radioterapia en la investigación El trabajo práctico y el nivel profesional de responsabilidad de los TR varía de forma significativa tanto en los miembros del propio centro como entre servicios del mismo país. En la preparación de este documento consultamos actitudes distintas en la práctica profesional y el nivel de responsabilidad de los técnicos de distintos departamentos. En estas directrices hemos intentado reflejar la mejor praxis de cada uno de estos grupos. Este papel ya ha sido determinado en varios centros de Europa. Se recomienda la posibilidad de escoger un miembro del personal que asuma la responsabilidad de los pacientes de ensayo en cada unidad de tratamiento. Todos los TR comprometidos en investigación deberían ser miembros de una organización profesional donde recibirían apoyo, educación y la oportunidad de relacionarse con otros investigadores de distintas áreas. Se debería identificar un TR como persona de contacto para todas las cuestiones de los ensayos. Esto incrementaría la comunicación y la comprensión y facilitaría las relaciones entre departamentos involucrados en el ensayo. También facilitaría la comprensión de las necesidades del ensayo. Promueve el acercamiento de más pacientes y la cooperación entre el personal involucrado para soporte, control de ES y consejos antes, durante y después del tratamiento.

4 Como parte del desarrollo de un equipo eficaz la educación del personal es esencial. El TR identificado debería realizar presentaciones que asegurasen que el personal esté atento a todos los aspectos de un nuevo ensayo incluyendo la prevención y el manejo de posibles ES. Para facilitar este proceso es importante la existencia de un resumen escrito de los objetivos del ensayo, un borrador con el diseño y unos requerimientos mínimos definidos por el investigador principal. Esta información debería circular por el resto de personal involucrado en la introducción, manejo, recogida de datos y control de calidad del ensayo. Se dispondrán reuniones para cada nuevo ensayo para realzar todos los aspectos del ensayo y su gestión. El personal involucrado debe relacionarse con otros hospitales y departamentos para intercambiar ideas y experiencias. Reglas que gobiernan la Buena Práctica Clínica (BPC) Un ensayo clínico es una empresa mayor para un servicio y requiere de financiación, personal, herramientas, tiempo y esfuerzo. Previamente a comprometerse en un ensayo se debe estar seguro que se dispondrá de recursos y soporte necesario. La buena práctica clínica es esencial para obtener resultados satisfactorios en un ensayo clínico. Esto incluye: 1- Asegurar que existe un adecuado apoyo para que el reclutamiento no sea un problema. 2- Deben haber recursos materiales como espacio, ordenador y facilidades para una respuesta telefónica correcta. 3- Asegurar que los médicos no se comprometen en otros ensayos competitivos que crean confusión, disminuyendo el número de pacientes registrado. 4- Mantener la confidencialidad. 5- Preservar durante un periodo de 15 años toda la documentación. 6- Obtener la aprobación de los Comités de Ética. ESTUDIO DE VIABILIDAD Evaluación previa del ensayo y desarrollo del protocolo El técnico radioterapeuta identificado debería estar involucrado en la planificación y descripción de los protocolos para asegurar que las técnicas descritas son reproducibles y que el proceso es logísticamente posible. Es importante la implicación del servicio y de toda la plantilla. La evaluación inicial de viabilidad tendría que incluir: 1- La duración del ensayo. 2- Una estimación del número de pacientes que podrían ser elegidos para el registro. 3- Una estimación del tiempo requerido para coordinar el ensayo. 4- Si el tratamiento requiere hospitalización (suele ser necesario en los estudios con quimioterapia). 5- Si es importante el orden y los tiempos del tratamiento (por ejemplo, 2 horas después de la administración de quimioterapia o 1 hora después de la administración de un radiosensibilizador o un radioprotector). 6- Si hay necesidad de añadir requerimientos nuevos en términos de planificación o técnica de tratamiento. 7- Si el tratamiento requerirá los fines de semana, vacaciones, festivos, y si es posible que el servicio lo cumpla. 8- En caso de avería de la unidad de tratamiento que haya otras para sustituirla. 9- Si la reestructuración de los horarios de la unidad es necesaria. 10- Si la modificación de la jornada laboral es necesaria. Eso también incluye al resto de personal que no sea TR. 11- Si hay investigaciones adicionales y seguimientos, y si es así, cuanto costará y quien lo proporcionará. 12- Si hay nuevas técnicas requeridas como espirometrías, muestras salivales, monitorización de los signos vitales, análisis de orina, cateterismo para terapia endovenosa etc. y si es así, quién lo llevará a cabo. 13- De que presupuesto se dispone y si este será el adecuado. El trabajo en equipo de todo la plantilla es necesario para prever las dificultades que

5 pueden surgir resultantes del ensayo. Aplicación del ensayo. Cuando el estudio de viabilidad se ha llevado a cabo se puede poner en marcha el ensayo y calcular el coste. 1- El presupuesto debe presentarse al personal relevante (investigador, empresa farmacéutica y dirección hospitalaria) para conseguir su aprobación. 2- Se debe preparar toda la documentación para el CE y asegurar los contratos con la industria farmacéutica. Se debe contestar a cualquier duda para asegurar que se puede iniciar el reclutamiento de pacientes. Preparación de la Documentación del Ensayo. Basándose en el protocolo del ensayo se debería diseñar un resumen. Este resumen debería contener: 1- La información mínima necesaria para comprobar la elegibilidad del paciente. 2- Criterio de aleatorización. 3- Procedimiento de la preparación del tratamiento. 4- Detalles de la técnica de tratamiento. 5- Hoja de información del paciente. 6- Documento de Consentimiento Informado. Este resumen y documentación adjunta deberá estar disponible cuando el paciente realiza la primera vista para que pueda ser incluido en este proceso así como todo lo necesario para informar al paciente y conseguir el consentimiento. El ensayo y los detalles de aleatorización deben estar incluidos en las notas, hojas de requisitos y de tratamiento. Es bastante útil que el protocolo del ensayo esté estructurado como si se tratara de una guía resumida, con los aspectos más relevantes remarcados, de manera que se puedan leer de manera rápida y fácil. Esto deberá estar junto con la hoja de tratamiento de RT, la prescripción de quimioterapia y el curso clínico. Es necesario asegurar que todo el personal involucrado con los pacientes esté familiarizado con este protocolo. Requisitos de la Radioterapia. El tratamiento de RT debería tener una guía que remarcara todos aquellos requisitos del proceso que no son habituales para el servicio. Esta guía se basa en el ensayo y en la fase específica de la prescripción del tratamiento, y debería incluir información referente a: 1- La posición del paciente. 2- Adquisición de los datos del paciente. 3- Volúmenes de interés. 4- Órganos de riesgo. 5- Procedimiento de simulación. 6- Técnica de tratamiento. 7- Preservación del tejido sano. 8- Cálculo de la dosis. 9- Equipamiento. 10- Especificación de la dosis. 11- Verificación del tratamiento. 12- Braquiterapia. 13- Control de calidad. Prescripción del tratamiento Define: 1- Especificación de la dosis. 2- Especificación del equipamiento.

6 3- Técnica del tratamiento. Planificación del tratamiento 1- Recopilación de la dosis en tejido sano. 2- Volúmenes de interés. 3- Órganos de riesgo. 4- Adquisición de los datos del paciente. 5- Procedimiento de simulación. Administración del tratamiento 1- Posición del paciente. Verificación Requerimientos del tratamiento farmacológico. De nuevo basado en el protocolo del ensayo, el TR debería proporcionar directrices en: 1- Detalles sobre el abastecimiento del fármaco del ensayo. 2- Descripción de los requisitos de empaquetamiento y almacenamiento de los fármacos. 3- Definición de la dosis y de la dosis máxima recomendable. 4- Método de administración. Tendrían que constar las puntualizaciones específicas referente a la relación de los fármacos con el tratamiento de radioterapia: 1- Secuencial. 2- Alternante. 3- Bolus. 4- Infusión continua. 5- Horas antes / después de la sesión de radioterapia. Es esencial que los fármacos profilácticos requeridos estén prescritos e incluidos en el tratamiento para así limitar los efectos secundarios. La administración de estos fármacos podrá ser variable en función de la evolución individual de cada paciente a medida que avance el tratamiento. Se tiene que confeccionar un calendario del proceso, que remarque las fechas de investigación y tratamiento. El archivo que contiene todo lo referido al protocolo y las guías resumidas, tiene que estar a disposición inmediata para todos los miembros del servicio. Se tiene que mantener una lista actualizada de todos los pacientes que participan en cada ensayo. Esta lista tendría que informar sobre: 1- El nombre del paciente. 2- Número de historial (si se encuentra disponible). 3- Fecha de nacimiento. 4- Número del ensayo. 5- Fecha de aleatorización. 6- Resultado de la aleatorización y el tratamiento asignado. Tendría que haber estadísticas adicionales que indiquen el número de reclutamientos anuales en cada ensayo y por facultativo especialista. También tendría que haber una lista de aquellos pacientes que han sido invitados a participar en los ensayos, pero que no han aceptado, indicando el motivo alegado. Delante de las hojas de radioterapia de cada paciente tendría que haber una pegatina de identificación del ensayo para facilitar su identificación. Para los estudios locales se debe crear un grupo de formularios para la recogida de

7 datos. Estos datos ha de ser guardados y analizados en una base de datos. CONDUCCIÓN DEL ENSAYO Toda la documentación que contiene el ensayo, investigaciones relevantes y hojas de recogida de datos tiene que estar a disposición de todos los investigadores. Las hojas de información para el paciente referente al ensayo tienen que estar preparadas y disponibles en la primera visita del médico. Consentimiento informado La obtención del consentimiento informado de los pacientes que participan en el ensayo es una condición indispensable para poder ser incluidos. Implica un procedimiento que dura tiempo y tiene que estar previsto para que sea completado adecuadamente. La participación de los pacientes en los estudios es voluntaria y se debe asegurar la confidencialidad. Se tiene que remarcar a los pacientes que si no participan en el estudio ello no perjudicará los futuros tratamientos y atenciones. Siguiendo los requisitos de la ICH-GCP, todos los pacientes tienen que estar totalmente informados de: 1- Los objetivos del estudio. 2- Posibles efectos secundarios. 3- Procedimientos y riesgos potenciales a los que puede estar expuesto. 4- Mecanismo de asignación de tratamientos. 5- La estricta confidencialidad de los datos personales. 6- La historia clínica de los pacientes puede ser consultada en cualquier momento por otros profesionales autorizados. Las citas respecto a la participación en el estudio tendrían que coincidir con las visitas programadas, y el médico y el técnico deberían estar presentes. El paciente tendrá entonces la oportunidad de consultar cualquier información adicional antes de tomar la decisión final. En función del centro, el técnico puede o no estar incluido en las siguientes áreas o aspectos en el manejo del ensayo. De todas formas, es importante que el técnico entienda todos los aspectos del estudio clínico para asegurar que se comprenda completamente el estudio, así como el tratamiento del paciente, y para enmarcar aquellos aspectos que pueden ser importantes para los pacientes, miembros del servicio, o monitores de los datos. Valoración del paciente El técnico puede hacer una valiosa contribución a la investigación clínica encargándose de alguna de las investigaciones iniciales y valoraciones siguientes, durante el tratamiento y en el seguimiento. Esto ahorra un tiempo valioso al especialista y beneficia al paciente dándole un trato más cercano, asesoramiento continuado, tiempo y privacidad, remitiéndolo al médico en caso de que sea necesario y dando un rápido servicio de soporte. Un plan de atención al paciente tiene que ser completo y tendría que contener información referente a: 1- Historial médico. 2- Tratamientos previos (Cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia, etc.). 3- Medicación actual. 4- Síntomas. 5- Resultados de las pruebas complementarias. 6- Consejos o soportes recibidos. Este plan de atención también puede ser utilizado por las compañías farmacéuticas como fuente de verificación anotada en los formularios. Criterio de elegibilidad. Factores de estratificación

8 Las valoraciones previas al tratamiento e investigaciones, incluyendo el examen físico, pruebas de imagen y estudios de laboratorio, son las que determinan la elección. Cada protocolo tiene un criterio de selección diferente, diseñado para excluir a los pacientes que pueden estar expuestos a un elevado riesgo debido al tratamiento o a sus efectos secundarios. Los factores de estratificación son diseñados para poder obtener un equilibrio en los grupos de tratamiento, por lo que respeta a factores pronóstico. Registro y Aleatorización Siguiendo la minuciosa verificación sobre elegibilidad y criterios de exclusión y después de haber obtenido el consentimiento informado, el paciente es registrado y alaetorizado. Los pacientes inscritos en los estudios de la EORTC se registran a través de Internet, disponible 24 horas al día, 7 días a la semana, o bien llamando al número pertinente de lunes a viernes de 08:30 a 17:00, proporcionando la siguiente información: 1- Número de la Institución. 2- Número de protocolo. 3- Paso (registro o aleatorización). 4- Nombre del médico responsable. 5- Código de identificación del paciente. 6- Número de historial clínico. 7- Fecha de nacimiento. 8- Grupo de la EORTC en el que dicho paciente será aleatorizado 9- Criterios de elegibilidad y factores de estratificación. Criterios de evaluación del ensayo La importancia de los criterios de evaluación estándar es reconocida en todos los ensayos para permitir la comparación de resultados. Estos criterios están claramente definidos en cada protocolo e incluyen: 1- Comprobación de la condición general del paciente utilizando las escalas de estado general como son la escala de la OMS o el índice de Karnofsky. Ello comporta la comprobación de los criterios de elección para la participación en el ensayo, el poder estratificar al paciente dentro de los grupos de tratamiento y el determinar la eficacia de dicho tratamiento. 2- Medir la extensión de la enfermedad usando, por ejemplo, el sistema de clasificación TNM que permite una descripción clínica precisa y una clasificación histológica. La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) publica regularmente una clasificación de los tumores malignos que es usada ampliamente como sistema de estadificación para la mayoría de los tumores. 3- Comprobación de la respuesta al tratamiento basada en un grupo de lesiones diana, seleccionadas antes del primer tratamiento (la enfermedad en 2 dimensiones se mide de manera clínica y radiológica). Los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST, en sus siglas en inglés) proporcionan de una manera clara la evaluación de la respuesta: a- Respuesta Completa (RC): desaparición de toda enfermedad conocida b- Respuesta Parcial (RP): disminución de la enfermedad en un 50% o mayor. c- Progresión de la Enfermedad (PE): aumento de un 25% o superior en la enfermedad primaria o aparición de nuevas lesiones. d- No cambios (NC): no cambios en la enfermedad. 4- Datos de laboratorio, datos radiológicos, tratamiento realizado, toxicidad, sucesos adversos y respuestas a los tratamientos realizados se deben recoger, anotar y enviar. Puntuación de la toxicidad Es esencial que se esté atento a los posibles efectos secundarios y poder anticiparse de manera aproximada en el tiempo a cuándo puedan ocurrir. Estos efectos están resaltados en el protocolo del ensayo pero es importante que las líneas maestras del ensayo y la educación de la plantilla estén reforzadas para una completa información.

9 Los efectos secundarios (ES) se puntúan siguiendo las recomendaciones del sistema de puntuación de toxicidad tal cómo se define en el protocolo. El sistema de puntuación debe estar disponible en cada visita al paciente. Los ES agudos, hasta los 3 meses post-radioterapia, se puntúan usando los grados de toxicidad aguda. Los ES tardíos se puntúan usando los grados de toxicidad tardía. Se recomienda usar los criterios de toxicidad comunes editados por el National Cancer Institut (NCI) de EEUU en todos los ensayos clínicos. Algunos ensayos también usan la llamada escala SOMA/LENT desarrollada conjuntamente por la RTOG y el grupo de radioterapia de la EORTC que permite adquirir datos por diferentes métodos: datos Subjetivos, Objetivos, de Manejo y Analíticos). La recogida regular de los ES nos ayuda a identificar las tendencias en toxicidad en una etapa temprana. Así podemos intervenir de manera rápida en el proceso terapéutico. El TR debe asegurar que cualquier fármaco profiláctico que se requiera como parte del protocolo del ensayo se añada al régimen terapéutico. La modificación de la dosis de RT puede ser necesaria dependiendo de la presencia o severidad de la toxicidad. El tratamiento se debe continuar igual, se debe aumentar, parar, retrasar, reducir al 50% etc. En algunos servicios de Oncología Radioterápica, los TR pueden recetar un grupo limitado de fármacos después de identificar ES tales como náusea, vómitos, diarrea, mucositis, disfagia y eritema. Comunicación de los sucesos adversos (SA) La eficacia y seguridad de cualquier nuevo fármaco se debe probar antes de su permiso para la venta. Para establecer el perfil de seguridad del fármaco este debe ser objetivo, consecuente y real con relación a todos los ES experimentados previamente por los pacientes. Un SA es cualquier experiencia no deseada que ocurre durante un ensayo clínico, se considere o no relacionado con el producto experimental, que dé como resultado la muerte del paciente, que amenace seriamente su vida, que provoque una secuela permanente, hospitalización o prolongación de esa hospitalización, anormalidad congénita o defecto en el nacimiento y otras condiciones que se produzcan médicamente relevantes consideradas como serias y que deben ser comunicadas a las Autoridades Sanitarias de acuerdo con la directriz de la Unión Europea (75/619/EEC. Art. 29). Completar la documentación Es muy importante que la recogida de datos sea precisa y uniforme para el éxito del ensayo. Los datos médicos se anotan en hojas de recogida apropiadas que incluyen: 1- Lista de comprobación de la aleatorización que contiene una lista de criterios y factores de elegibilidad y estratificación. 2- Hoja de inclusión en el estudio. 3- Hoja de tratamiento (hoja de RT, hoja de quimioterapia, etc.). 4- Hojas de toxicidad. 5- Hoja de evaluación del tratamiento. 6- Hoja de finalización del tratamiento y/o resumen. 7- Hoja de seguimiento. 8- Hoja de evaluación principal o general. 9- Otras hojas específicas: laboratorio, anatomía patológica, economía / costes. El centro de datos de la EORTC ha desarrollado un procedimiento estándar de control con relación a la recepción de datos retrasados o perdidos. Se trata de una carta de 4 pasos de alerta: primero, final, alarma y perdido de seguimiento que indica en qué paso está fallando el archivo del paciente. Si las hojas de reclamo en la categoría alarma no se envían en las siguientes 3 semanas, el hospital ya no tendrá más acceso a posteriores registros y aleatorizaciones de pacientes.

10 Calidad de Vida (CV) La CV debe ser confidencial. El médico no debe leer al paciente el cuestionario de CV a menos que se lo pida el paciente. Así el paciente rellenará el cuestionario de manera libre, a solas y bajo ninguna presión. El beneficio global del tratamiento contra la toxicidad asociada sólo se puede obtener con una cuidadosa documentación de la CV. Esto es importante en todos los casos pero, básicamente, cuando el tratamiento es de intención paliativa. La recogida de datos sobre CV debería ser concurrente con la de los datos clínicos. Se recomienda que los pacientes completen sus cuestionarios mientras esperan para un control médico. Este sistema ayuda en el proceso de reconocimiento médico y también puede identificar problemas que puedan haber ocurrido y reduce su tiempo de espera en el hospital. Las tarjetas diarias se pueden usar para anotar la severidad de los síntomas de los pacientes. La medición de la intensidad del dolor, la descripción de ese dolor o la analgesia usada puede ayudar al control del dolor. Para asegurar el cumplimiento y el control de calidad cuando se recogen los datos de CV, es aconsejable que una persona bien identificada y conocida por el enfermo se responsabilice de dicha recogida. Es necesario tener un orden de cumplimiento para que toda la plantilla esté alerta de cuando se deben rellenar los cuestionarios. La privacidad es importante para los pacientes cuando rellenan los cuestionarios. Es importante estar atentos a los siguientes problemas cuando se organiza la recogida de los datos de CV: 1- El enfermo puede necesitar ayuda para completar el cuestionario si: a- Acaba de recibir malas noticias sobre la evolución de su enfermedad. b- Se encuentra muy mal. c- Es incapaz de leer o comprender las preguntas. En estas circunstancias el TR puede leer cada pregunta pero debe tener cuidado en no condicionar la respuesta. Esto conlleva más tiempo por paciente. 2- Si los cuestionarios son demasiado largos, repetitivos o rellenados demasiado frecuentemente el paciente los acaba rechazando. 3- Las opiniones de la familia pueden diferir de las del paciente. 4- Algunos enfermos tienen dificultades para contestar preguntas que son muy personales o sensibles. 5- Las actividades y capacidades se alteran con la edad y algunas preguntas no parecen ser apropiadas para los pacientes mayores. 6- Hay preguntas que pueden tener diferente significado en lenguas y culturas determinadas. 7- Hay síntomas que pueden estar relacionados con una enfermedad intercurrente y no con su cáncer. Es esencial comprobar los datos perdidos o no completados. Si las preguntas no se han contestado entonces se debe averiguar la causa. Si se han dejado en blanco no se pueden puntuar. Si la persona responsable (identificada) está ausente, entonces los cuestionarios se deben dejar a otro miembro de la plantilla y asegurarse que se han completado. La valoración de la CV puede y debe: 1- Clarificar los puntos de vista de pacientes y médicos en cuánto a decisiones terapéuticas. 2- Cuantificar si los niveles de morbilidad psico-social varían con los regímenes de tratamiento y así proporcionar un foco de investigación de cómo reducir dicha morbilidad. 3- Determinar el coste-beneficio relativo de diferentes opciones terapéuticas.

11 Control de Calidad (CC) Es muy importante subrayar que el CC es ensayo-dependiente y puede diferir de manera significativa de un ensayo a otro. Más abajo se exponen algunos consejos y posibilidades. Para obtener unos resultados óptimos de tratamiento, se deben establecer programas de CC y comprobaciones de datos, anatomía patológica, equipamiento y tratamiento para una buena calidad de la RT administrada. Basada en la comparación dosimétrica de las planificaciones del tratamiento, el objetivo de los programas de CC es detectar la incidencia y rango de las desviaciones. Si se encuentran desviaciones, se deben llevar acabo acciones correctivas a tener en cuenta en posteriores pacientes. El TR, basándose en su conocimiento del ensayo y en su capacidad de comunicación puede: 1- Organizar y ayudar en las visitas cuando el equipo de CC visite cada centro para evaluar el entorno médico y radioterápico y comprobar el estado del simulador, equipos de megavolaje y sistemas de planificación. 2- Organizar los procedimientos de control ficticio cuando un caso ficticio se planifica, siguiendo la normativa local y las recomendaciones del protocolo. Este plan se analiza y se comunica a cada investigador local. 3- Asegurar que la dosimetría in vivo se realice. Los TLDs se envían a cada centro con la petición de usarlos en uno o varios pacientes durante una fracción de RT de acuerdo con el protocolo y así comparar los resultados con valores previamente establecidos. Cualquier posible desviación de los valores se discute con los físicos locales. 4- Ayudar en la revisión de casos individuales de la EORTC. Este proceso analiza la calidad del trabajo de los miembros del servicio con relación al reclutamiento de pacientes no elegibles para el ensayo, la calidad y oportunidad de la documentación enviada y la conformidad del protocolo de tratamiento. Cualquier posible desviación se discutirá con los representantes de la Institución. 5- Los laboratorios farmacéuticos necesitan un monitor de ensayos que visita cada 4-6 semanas el hospital para comprobar los datos de cada paciente en el historial clínico y verificar que son ciertos los datos remitidos. Otras visitas de este tipo se pueden realizar por auditores independientes o por la FDA (Federal Drug Administration). BACK