Departamento de la Red Asistencial Servicio de Salud Araucania Sur. Protocolos de Referencia y contrarreferencia Diciembre 2011 SÍNDROME DE BRUGADA

Transcripción

1 SÍNDROME DE BRUGADA Introduccion El síndrome de Brugada es una enfermedad caracterizada por muerte súbita asociada con uno de los varios patrones electrocardiograficos (ECG) que se caracteriza por la presencia de bloqueo de rama derecha y elevacion del segmento ST en las derivaciones precordiales anteriores. En la descripción inicial del síndrome de Brugada, el corazón se informó como estructuralmente normal, pero este concepto ha sido impugnado. Las anomalías sutiles estructurales en el tracto de salida del ventrículo derecho se ha reportado con cierta frecuencia. El síndrome de Brugada está determinado genéticamente y tiene un patrón autosómico dominante de la transmisión en un 50% de los casos familiares. El típico paciente con síndrome de Brugada es joven, varón, aparentemente sano, con exámenes físicos generales médicos y cardiovascular normales Los pacientes con síndrome de Brugada son propensos a desarrollar taquiarritmias ventriculares que pueden conducir a un síncope, paro cardíaco, o muerte súbita. Retraso infrahisiano de la conducción y la fibrilación auricular también pueden ser manifestaciones del síndrome. Alrededor del 5% de los sobrevivientes de un paro cardíaco no tienen identificada clínicamente anomalía cardiaca. Alrededor de la mitad de estos casos se piensa que es debido al síndrome de Brugada. En la actualidad, la implantación de un desfibrilador automático implantable (ICD) es el único tratamiento demostrado ser eficaz en el tratamiento de la taquicardia ventricular y fibrilación auricular y la prevención de muerte súbita en pacientes con síndrome de Brugada. Fisiopatología El síndrome de Brugada es un ejemplo de una canalopatía, una enfermedad causada por una alteración en las corrientes transmembrana de iones que constituyen el potencial de acción cardíaco. En concreto, en el 10-30% de los casos, las mutaciones en el gen SCN5A, que codifica el voltaje del canal de sodio Nav 1.5, se han encontrado. Esta disminución en el INA se cree que afecta el endocardio del ventrículo derecho de forma diferente desde el epicardio. Por lo tanto, subyace tanto en el patrón del ECG y las manifestaciones clínicas del síndrome de Brugada. El mecanismo exacto subyacente de las alteraciones del ECG y arritmogénesis en el síndrome de Brugada están en disputa. La teoría de la repolarización defectuosa se basa en el hecho de que las células epicárdicas del ventrículo derecho muestra una

2 muesca más importante en el potencial de acción de las células del endocardio. Se cree que esto se deba a una mayor contribución de la corriente transitoria hacia fuera (Ito) en la forma de onda del potencial de acción en ese tejido. Una disminución en el INA acentúa esta diferencia, causando un gradiente de voltaje durante la repolarización y la elevación del ST en el electrocardiograma característico Cuando larelacion en la duración de la repolarización no se alteran, la onda T se mantiene en posición vertical, causando un patrón de silla de montar en el ECG (tipo 2 o 3). Cuando la alteración en la repolarización es suficiente para provocar una inversión del gradiente normal de la repolarización, se invierte la onda T, (tipo 1) patrón del ECG que se ve. De manera similar, una alteración heterogénea en la repolarización cardiaca puede predisponer a la aparición de arritmias por reentrada, llamada fase 2 de reentrada, que clínicamente pueden causar taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Una hipótesis alternativa, el modelo de trastorno de la despolarización / conducción, propone que los hallazgos típicos en el ECG puede ser explicado por la conducción lenta y retrasos en la activación del ventrículo derecho (en particular en el tracto de salida del ventrículo derecho). Etiología El caso prototípico de síndrome de Brugada se ha asociado con alteraciones en el gen SCN5A, de los cuales cerca de 300 mutaciones se han descrito. Las mutaciones en otros genes han sido propuestos para causar una variante del síndrome de Brugada, incluyendo los genes que codifican para la alfa-1 y beta2b subunidades del canal de calcio tipo L (CACNA1C y CACNB2), que se cree que causan un síndrome de elevación del ST precordial, muerte súbita, y el intervalo QT corto. Muchas situaciones clínicas se han reportado para desenmascarar o exacerbar el patrón del ECG del síndrome de Brugada. Ejemplos de ello son un estado febril, hiperpotasemia, hipopotasemia, hipercalcemia, alcohol o intoxicación por cocaína, y el uso de ciertos medicamentos, incluyendo bloqueantes de los canales de sodio, agentes vagotónico, agonistas alfa-adrenérgicos, bloqueadores beta-adrenérgicos, antidepresivos heterocíclicos, y una combinación de glucosa y la insulina. Epidemiología Debido a su reciente identificación, la prevalencia del síndrome de Brugada no está bien establecido. En un gran hospital universitario en la costa oeste de los Estados Unidos, la prevalencia de un patrón de Brugada en el ECG entre pacientes no seleccionados, sobre todo los adultos blancos e hispanos fue de 2 de 1348 pacientes (0,14%), en ambos casos, se presentaron patrones de ECG tipo 2. La prevalencia en las poblaciones étnicas de Asia y otros pueden ser más altos.

3 En algunas partes de Asia (por ejemplo, Filipinas, Tailandia, Japón), el síndrome de Brugada parece ser la causa más común de muerte natural en los hombres menores de 50 años. Se le conoce como Lai Tai (Tailandia), Bangungot (Filipinas), y Pokkuri (Japón). En el noreste de Tailandia, la tasa de mortalidad de Lai Tai es de aproximadamente 30 casos por habitantes por año Raza, sexo, edad y relacionados con la demografía El síndrome de Brugada es más común en personas de Asia. La razón de esta observación no se conoce completamente, pero puede ser debido a una secuencia específica en la región promotora del gen SCN5A. El síndrome de Brugada es 8-10 veces más frecuente en hombres que en mujeres, aunque la probabilidad de tener un gen mutado no se diferencia por sexo. La penetrancia de la mutación por lo tanto, parece ser mucho mayor en hombres que en mujeres. El síndrome de Brugada con mayor frecuencia afecta a los hombres sanos con edades entre años, pero pacientes de entre 0-84 años han sido reportados. La edad media de los pacientes que fallecen es de 41 años. Pronóstico El síndrome de Brugada es una causa de taquicardia ventricular polimórfica, que puede degenerar en fibrilación ventricular y causar un paro cardíaco. La hipoxia prolongada durante el paro cardiaco puede dejar a los pacientes con secuelas neurológicas. Cardioversores implantables, desfibriladores implantables (DAI) se utilizan a menudo para tratar a pacientes con síndrome de Brugada, exponiéndolos a complicaciones relacionadas con la implantación del dispositivo. El síndrome de Brugada puede ser una causa importante de muerte, aparte de los accidentes, en los hombres menores de 40 años. La incidencia real se desconoce debido a los sesgos de información. Aunque no hay una dependencia fuerte de la población, se estima que un 4% de las muertes súbitas y al menos 20% de las muertes súbitas en pacientes con corazón estructuralmente normal se deben a este síndrome. Aquellos con el síndrome tienen una edad media de muerte súbita de 41 ± 15 años. SINDROME QT CORTO INTRODUCCIÓN La muerte súbita (MS) en ausencia de cardiopatía estructural es infrecuente, pero cuando ocurre tiene significativo impacto clínico debido a que muchas de las víctimas son jóvenes.

4 En forma relativamente reciente se ha prestado especial atención a condiciones particulares de la repolarización expresadas en el intervalo QT del electrocardiograma (ECG), cuya vinculación con la funcionalidad de algunos canales iónicos de laembrana celular ha motivado su denominación como canalopatías. El síndrome de QT corto es la canalopatía de reporte más reciente. DEFINICION El síndrome de QT corto se caracteriza por fibrilación ventricular en ausencia de enfermedad cardiaca estructural en presencia de un intervalo QTc < 330 mseg. En la mayoría de los casos reportados hay antecedentes de MS en la familia y algunos individuos afectados también presentan fibrilación auricular. PREVALENCIA Es desconocida dado que solo se han reportado unos pocos casos a partir del año Si bien se estima que la prevalencia del intervalo QT corto en el ECG es menor de 0.5%, no se ha podido establecer diferencia entre el pronóstico de los sujetos asintomáticos y sin antecedentes familiares de MS cuyo intervalo QTc es < 330 mseg y el pronóstico de los individuos con intervalo QTc normal. ETIOLOGIA Aspectos electrofisiológicas. La presencia de un intervalo QT corto en el ECG asociado con la susceptibilidad a la aparición de arritmias ventriculares, permite vincular a la refractariedad ventricular con el origen del trastorno. La confirmación de un periodo refractario ventricular efectivo sensiblemente acortado (<150 mseg) durante la estimulación ventricular programada, apoya este concepto. Curiosamente, también el periodo refractario auricular resultó abreviado o no pudo determinarse debido a la inducción de fibrilación auricular. La repolarización ventricular es el resultado de un delicado equilibrio entre el ingreso a la célula de iones sodio y calcio y la salida de potasio. Todos estos iones atraviesan la membrana celular llevados por corrientes que discurren por canales. DIAGNOSTICO Electrocardiograma El intervalo QTc < 330 mseg en ausencia de factores externos involucrados, permite sospechar la presencia del síndrome. La coexistencia de onda T acuminada y de voltaje superior al QRS en las derivaciones precordiales no es un hallazgo constante en los casos reportados. Factores que acortan el intervalo QT en el ECG:

5 Aspectos clinicos Antecedentes familiares Incremento de la frecuencia cardiaca. Hipertermia. Hipercalcemia. Hiperkalemia. Acidosis. Alteraciones del tono autonómico. En todos los casos reportados había algún antecedente de MS o registro de fibrilación ventricular en algún familiar consanguíneo. Síntomas Los casos reanimados de paro cardiaco siempre ocurrieron durante el estrés. Los síntomas predominantes fueron el sincope durante el ejercicio y las palpitaciones. Registro de arritmias Por lo menos en la mitad de los pacientes hubo documentación de fibrilación auricular. Algunos registros Holter presentaron extrasistolia ventricular monomorfa aislada con imagen de bloqueo de rama derecha y eje a la izquierda (sugiriendo un origen fascicular posterior) e imagen de bloqueo de rama izquierda en otros casos. PRONOSTICO Los escasos reportes disponibles no permiten aventurar un pronóstico para estos pacientes. SÍNDROME QT LARGO Generalidades El síndrome de QT largo (SQTL) es una enfermedad congénita caracterizada por la prolongación del intervalo en el ECG y predispone a taquiarritmias ventriculares, que pueden llevar a síncope, paro cardíaco y muerte súbita. El intervalo QT en el ECG, medido desde el inicio del complejo QRS al final de onda T, representa la duración y recuperación de la actividad eléctrica miocárdica ventricular. Los intervalos QT corregidos para la frecuencia cardíaca (QTc) de una longitud mayor a 0,44 segundos generalmente son considerados anormales, aunque el QTc en mujeres puede ser más largo (0,46 segundos). La formula de Bazett es la utilizada más comúnmente para el cálculo del QTc: QTc = QT/intervalo RR (en segundos) Para medir con precisión el intervalo QT, la relación del QT en el intervalo RR debe ser reproducible. Este problema es especialmente importante cuando la frecuencia

6 cardíaca es <50 lpm o> 120 lpm y cuando los atletas o los niños tienen una variabilidad marcada latido a del intervalo RR. En estos casos, grabaciones de larga duración y varias medidas son necesarias. El más largo intervalo QT se observa generalmente en las derivaciones precordiales derechas. Cuando existe una marcada variación en el intervalo RR (fibrilación auricular, la ectopia), la corrección del intervalo QT es difícil definir con precisión. Fisiopatologia El intervalo QT representa la duración de la activación y recuperación del miocardio ventricular. La recuperación prolongada de la excitación eléctrica aumenta la probabilidad de dispersión de la refractariedad, cuando algunas partes de miocardio puede ser refractario a la despolarización subsiguiente. Desde un punto de vista fisiológico, la dispersión ocurre con la repolarización de 3 capas del corazón, y la fase de repolarización tiende a prolongarse en el miocardio. Esta es la razón por la que la onda T es normalmente ancha, y el intervalo entre el peak y el fin de la onda T representa la dispersión transmural de la repolarización (DTR). En síndrome de QT largo (SQTL), la DTR aumenta y crea un sustrato funcional para el reingreso transmural. En el SQTL, la prolongación del intervalo QT puede conducir a taquicardias ventriculares polimórficas o Torsades de Pointes, que a su vez puede conducir a la fibrilación ventricular y muerte súbita. Torsade de Pointes se cree que es provocada por la reactivación de los canales de calcio, la reactivación de una corriente de sodio retardada, o una disminución de la corriente de potasio hacia el exterior que se traduce en posdespolarización temprana (DPT). La DPT sirve como un sustrato de reentrada funcional para mantener la torsade de pointes. La DPTno sólo proporciona un sustrato para la reentrada, también aumenta la probabilidad de DTR, el evento desencadenante de torsade de pointes, por la prolongación de la ventana de tiempo para los canales de calcio para permanecer abierto. Cualquier condición adicional que acelera la reactivación de los canales de calcio (por ejemplo, aumento del tono simpático), aumenta el riesgo de DPT. Epidemiología Frecuencia Estados Unidos Síndrome de QT largo (SQTL) sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada, sobre todo porque por lo menos 10-15% de los portadores del gen LQTS (genes LQT1, LQT2 y LQT3 asociados en un 45%, 45% y 7% respectivamente) tienen un QTc normal. La prevalencia de SQTL es difícil de estimar. Sin embargo, dada la frecuencia en la

7 actualidad del aumento del diagnóstico, el SQTL se puede esperar que ocurra en 1 de cada personas. Internacional La aparición de síndrome de QT largo a nivel internacional es similar a la de los Estados Unidos. La mortalidad / morbilidad La mortalidad, la morbilidad y la respuesta al tratamiento farmacológico se diferencian en los distintos tipos de síndrome de QT largo (SQTL). Este problema está siendo investigado. SQTL puede dar lugar a síncope y llevar a muerte súbita, que ocurre generalmente en personas jóvenes sanas. SQTL se cree que causa cerca de 4000 muertes en los Estados Unidos cada año. La tasa de mortalidad acumulada alcanza aproximadamente el 6% a la edad de 40 años.a pesar que la muerte súbita suele ocurrir en los pacientes sintomáticos, la que sucede con el primer episodio de síncope en el 30% de los pacientes. Este hecho pone de relieve la importancia de diagnosticar el SQTL en el período presintomático. Dependiendo del tipo de mutación presente, la muerte súbita puede ocurrir durante el ejercicio, el estrés emocional, en reposo, o en el sueño.los estudios han demostrado una mejor respuesta al tratamiento farmacológico, con una tasa baja de muerte súbita cardíaca en LQT1 y LQT2 en comparación con LQT3. Sexo Nuevos casos de síndrome de QT largo se diagnostica más en mujeres (60-70% de los casos) que los pacientes masculinos. El predominio del sexo femenino puede estar relacionado con el QTc relativamente prolongado (como se determina mediante la fórmula de Bazett) en mujeres en comparación con los hombres y una tasa de mortalidad relativamente más alta en los hombres jóvenes. En las mujeres, el embarazo no se asocia con una mayor incidencia de eventos cardiacos, mientras que el período de postparto se asocia con un riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares, especialmente en el subgrupo de pacientes con LQT2 Edad Los pacientes con SQTL suelen presentar eventos cardíacos (por ejemplo, síncope, paro cardíaco abortado, muerte súbita) en la infancia, la adolescencia o edad adulta temprana. Sin embargo, el SQTL se ha identificado en los adultos tan tarde como en la quinta década de la vida. El riesgo de muerte por el SQTL es mayor en niños que en niñas menores de 10 años, y el riesgo es similar en pacientes masculinos y femeninos a partir de entonces. Diagnóstico Síndrome de QT largo (SQTL) suele diagnosticarse cuando una persona tiene un evento cardíaco (por ejemplo, síncope, paro cardiaco). En algunas situaciones, el SQTL

8 se diagnostica después de que un miembro de la familia muere de repente. En algunos individuos, el SQTL se diagnostica porque el ECG muestra prolongación del intervalo QT. Una historia de eventos cardiacos es la presentación clínica más típica en los pacientes con SQTL. Hacer ejercicio, nadar, o la emoción puede desencadenar los acontecimientos, pero también pueden ocurrir durante el sueño nocturno. Factores desencadenantes son algo diferentes en función del genotipo. Algunos suelen tener eventos cardíacos precedidos por el ejercicio o la natación. La exposición repentina de la cara del paciente con agua frío (reflejo vagotónico), después de un emotivo acto, posterior a una exposición a estímulos auditivos (por ejemplo, timbres de puerta, el timbre del teléfono, o durante el sueño nocturno. Obtener información sobre la pérdida auditiva (déficit) en un paciente y los miembros de su familia para determinar la posibilidad de Jervell y Lang-Nielsen (JLN) síndrome. Información acerca de qué medicamento el paciente ha tomado es fundamental para el diagnóstico diferencial de SQTL congénito y de la inducida por drogas prolongación del intervalo QT (para más información Una historia familiar de un paro cardíaco y muerte súbita, sobre todo a una edad temprana, puede sugerir una cardiopatía congénita (familiar) forma de SQTL. Análisis de la duración de la repolarización (QTc) y la morfología en el ECG del paciente y en el electrocardiograma de los familiares del paciente con frecuencia conduce a un diagnóstico correcto. Los resultados del examen físico por lo general no indican un diagnóstico de síndrome de QT largo (SQTL), aunque algunos pacientes pueden presentar bradicardia excesiva para su edad, y algunos pacientes pueden presentar pérdida de la audición (sordera congénita), indicando la posibilidad del síndrome de JLN. Anomalías en el esqueleto, tales como la baja estatura y la escoliosis se ven en presencia del gen LQT7 (síndrome de Andersen) y las enfermedades congénitas del corazón, problemas cognitivos y de comportamiento, las enfermedades musculoesqueléticas, y la disfunción inmune puede verse en las personas con el gen LQT8 (síndrome de Timothy). También se debe realizar el examen físico para descartar otras posibles razones para eventos arrítmicos y síncope en personas sanas (por ejemplo, soplo en el corazón provocado por una cardiomiopatía hipertrófica, defectos valvulares, etc).