TRATAMIENTO DE LA TENDINOPATIA ROTULIANA EN TRIATLETAS

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1 TRATAMIENTO DE LA TENDINOPATIA ROTULIANA EN TRIATLETAS TREATMENT OF CHRONIC PATELLAR TENDINOPATHY IN TRIATHLETES AUTOR: IRIONDO DIAZ,FERNANDO TUTOR: ARMENTIA BALLESTEROS, IVAN GRADO EN FISIOTERAPIA, MENCION DEPORTE ESCUELA UNIVERSITARIA GIMBERNAT CANTABRIA DIRECTORA: DOÑA VANESA PEREZ GARCIA FECHA DE ENTREGA: 8/JUNIO/2014

2 INDICE PÁGINA 1 ABSTRACTO 2,3. 1.B ABSTRACT...3,4,5 2 INTRODUCCION 5,6. 3 MATERIALES Y METODOS. 6,7,8. 4 TABLA 1 CRITERIOS PARALA EVALUACION DE CALIDAD TABLA 2 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD..,10,11,12,13. 6 RESULTADOS,14,15,16,17. 7 TABLA 3 RESUMEN DE ESTUDIO, RESULTADOS Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD...17,18,19,20,21,22,23. 8 TABLA 4 PUNTUACIONES DE CALIDAD METODOLÓGICA DISCUSION 24,25,26,27,28, CONCLUSION.. 29, BIBLIOGRAFIA. 30,31,32,33,34,35. 1

3 1.A ABSTRACTO La tendinopatía rotuliana, tendinosis rotuliana o rodilla de saltador es un trastorno que se produce debido al uso excesivo y cursa con dolor, es una lesión cada vez más frecuente en la modalidad deportiva de triatlón que consiste en la realización de tres pruebas de resistencia distintas (Natación; Ciclismo; Carrera) que varían en función de la categoría en la que se compita. El triatlón es una modalidad deportiva que consta de tres pruebas de resistencia, de las cuales dos son posibles causantes de la tendinopatía rotuliana que son el ciclismo( 5,3) y la carrera (30,3) y la natación también puede ser causante ya que el cuádriceps actúa como propulsor en la natación(37). Aunque hay muchos métodos y tratamientos, no hay un consenso en decir cuál de ellos o la combinación de los mismos tiene mejores resultados o son más óptimos para esta patología. El propósito de este estudio ha sido realizar una revisión sistemática, resumir y comprara los tratamientos o combinación de los mismos en la rehabilitación de una tendinopatía rotuliana por medio de la realización de una revisión sistemática de estudios publicados hasta el momento. METODO DE BUSQUEDA: búsqueda se ha realizado en tres base de datos (MEDLINE; CINAHL; AMED) buscando estudios relacionados con los tratamientos o combinación de estos en relación a la tendinopatía rotuliana y en especial la relacionada con la tendinopatía rotuliana en el triatleta. Se encontraron 13 estudios de los cuales 1 ECAs y 12 no, la calidad de los 13 artículos fue analizada de acuerdo a los criterios establecidos por Van Tulder et al. [33] que muestra una gran similitud con los niveles de calidad metodológica utilizada por Khan et al. [14], y también incluye 2

4 calificaciones terminales de alta y baja calidad, por lo que es posible extraer conclusiones sobre el nivel de evidencia en un estudio determinado. RESULTADOS se encontraron pruebas sólidas para el uso de entrenamiento excéntrico para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana (Frohm et al. [9] p<0.001) Pruebas moderadas para el tratamiento conservador (entrenamiento pesado y lento de resistencia) como una alternativa a la formación excéntrica. Evidencia moderada sugiere el tratamiento del ultrasonido de baja intensidad pulsado ya que no influyó en los resultados del tratamiento. Se encontraron pruebas limitadas para la cirugía, inyecciones esclerosantes, y la terapia de ondas de choque. CONCLUSIONES: Se encuentran pruebas sólidas de que el entrenamiento físico y en especial el excéntrico, parece ser el tratamiento de elección en esta patología, sin embargo hay que decir que no está muy definida la forma de entrarlo es decir tipo de ejercicio la frecuencia y la carga se deben estudiar mejor. Otros métodos tales como el tratamiento quirúrgico, las inyecciones esclerosantes las terapias de ondas de choque deben ser más investigadas antes de hacer recomendaciones sobre su uso. knee. PALABRAS CLAVE: triathlon, running, swimming, cycling, patellar tendinopathy y jumper s 1.B ABSTRACT Patellar tendinopathy, patellar tendonitis or jumper's knee is a disorder that occurs due to overuse and presents with pain is an increasingly common injury in sports mode triathlon that consists of performing three endurance different (swimming, Cycling, Race) that vary depending on the category in which it competes. 3

5 Triathlon is a sport that consists of three tests, two of which are possible causes of patellar tendinopathy who are cycling (5.3) and career (30.3) and swimming can also be cause and the quadriceps acts as a propellant in swimming (37). Although there are many methods and treatments, there is no consensus in saying which one or combination there of performs better or are more optimal for this pathology. The purpose of this study was to systematically review, summarize and buy treatments or combination thereof in the rehabilitation of patellar tendinopathy by conducting a systematic review of studies published to date. METHOD OF SEARCH: search has been performed on three database (MEDLINE, CINAHL, AMED) seeking studies related to treatments or combination of these in relation to patellar tendinopathy and especially related to patellar tendinopathy in the triathlete. 13 studies including 1 and 12 non-rcts were found, the quality of the 13 items was analyzed according to the criteria established by Van Tulder et al. [33] showing a strong similarity with methodological quality levels used by Khan et al. [14], and also includes cutoff scores for high and low quality, so it is possible to draw conclusions about the level of evidence in a given study. RESULTS: strong evidence for the use of eccentric training for the treatment of patellar tendinopathy were found (Frohm et al. [9] p <0.001) Moderate evidence for conservative treatment (heavy slow resistance training) as an alternative to training eccentric. Moderate evidence suggests the treatment of low-intensity ultrasound down and did not influence treatment outcomes. Limited evidence for surgery, sclerosing injections, and shockwave therapy were found. 4

6 CONCLUSIONS: strong evidence that physical training and especially the eccentric is located, appears to be the treatment of choice for this condition, however I must say that is not defined how to enter it that is kind of exercise frequency and load should be studied better. Other methods such as surgical treatment, sclerosing injections therapies shock waves should be investigated before making recommendations on their use. knee. KEYWORDS: triathlon, running, swimming, cycling, patellar tendinopathy and jumper's 2 INTRODUCCION La tendinitis rotuliana, tendinosis rotuliana, rodilla de saltador o tendinopatía rotuliana es en la actualidad una de las patologías más frecuentes que presenta el triatleta, la cual cursa con dolor en la parte inferior de la rótula. Las biopsias realizadas han demostrado que es una patología degenerativa y no inflamatoria por lo que el término más indicado es el de tendinopatía rotuliana (14,19). La prevalencia de la tendinopatía rotuliana es según informes del 14 %, su prevalencia es mayor en deportes con fuertes demandas sobre el ligamento rotuliano (18). En los triatletas se produce en el 15% durante los entrenamientos y al 17% durante la competición (3) El diagnóstico de la tendinopatía es clínico y se realiza a través de la historia médica y de hallazgos en pruebas clínicas. Técnicas de imagen como la ecografía y la resonancia magnética son 5

7 herramientas muy valiosas para confirmar el diagnóstico así como de proporcionar una ayuda durante el tratamiento. (38) Aunque hay muchas formas de tratar la tendinopatía rotuliana, las terapias basadas en la evidencia son muy pocas y no hay consenso en cuanto al mejor tratamiento para esta lesión, las técnicas también han sido usadas en el tendón de Aquiles incluyendo el entrenamiento excéntrico, la extracorpórea (ECSW), la terapia de ondas de choque, ultrasonido esclerosante, electroterapia, medicamentos no esteroideos,aines, inyecciones de plasma rico en plaquetas(31), la apitroina y los factores de crecimiento son otra de tratamiento(1).a día de hoy hasta donde se sabe, no hay una revisión formal que haya sido publicada en la cual sus artículos científicos no han sido analizados con una guía de evaluación de calidad de los mismos. Esta revisión sistemática evalúa los artículos científicos que abordan el tratamiento de la tendinopatía rotuliana en los triatletas. 3 MATERIALES Y METODOS Se han tenido en cuenta los ensayos controlados publicados en inglés y castellano en tres bases de datos (MEDLINE; CINAHL; AMED), se incluyeron en este análisis aquellos que comparaban métodos para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana. Para ello se usó la base de datos MEDLINE desde el 01/01/2000su inicio hasta el10/3/2014 con diferentes estrategias de búsqueda (triathlon injuries, running injuries, swimming injuries, cycling injuries, patellar tendinopathy y jumper s knee). Los artículos fueron seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusión establecidos (TABLA 1). Trece artículos se 6

8 consideraron pertinentes, se excluyeron los ensayos que se centraron en el diagnóstico, los anteriores al año 2000 y los que tuvieran un número de participantes inferior a 15 individuos. Además, la base de datos CINAHL (Cumulativa Index to Nursing & Allied Health Literature: Facilita acceso a prácticamente todas las revistas sobre enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional publicadas en inglés, a las publicaciones de la American Nurses' Association y la National League for Nursing, así como revistas procedentes de otras 17 disciplinas relacionadas con la salud) y AMED (The Allied and Complementary Medicine Database: Este recurso proporcióna una base de datos de medicina alternativa diseñada para médicos, terapeutas, investigadores médicos y los clínicos que buscan aprender más acerca de los tratamientos alternativos ). Se realizaron búsquedas con las estrategias de búsqueda patellar thedinopathy y jumper s knee y se obtuvieron 99 y 45 accesos, respectivamente; Sin embargo, esta búsqueda no produjo ningún nuevo los artículos pertinentes. Por lo tanto, se incluyeron un total de trece artículos que implican 612 individuos (un estudio sobre la formación profiláctico tenía 244 individuos) en la presente revisión: - La cirugía en comparación con el entrenamiento excéntrico (2) -Inyecciones de corticoides comparadas con entrenamiento excéntrico y con entrenamiento intenso de resistencia (17) -Entrenamiento concéntrico (4,13) -Protocolos y tipos de entrenamiento excéntrico (9,40) -Tratamiento conservador (8,34) -Tratamiento de inyección esclerosante de neo vasos con policodanol comparado con inyecciones de lidocaína/epinefrina (12) 7

9 -Efecto clínico de los ultrasonidos pulsado de baja intensidad (39) -Comparación de la hipertermia con el ultrasonido. (10) -Comparación del ultrasonido con el ejercicio y la fricción transversal (27) -Comparación de las ondas de choque con tratamientos conservadores tales como: AINES, terapia física y uso de correa en la rodilla. (36) La calidad de los artículos analizados fue analizada de acuerdo a los principios de Van Tulder et al. (33).Este sistema de puntuación muestra una gran similitud con los niveles de calidad usados por la metodología de Khan et al. Donde también se incluyen calificaciones finales de calidad altas o bajas así se pueden sacar conclusiones acerca del nivel de las pruebas en un estudio (15). Cada criterio ha sido evaluado con las alternativas si, no o no se (TABLA 2), como una recomendación que se da en el manual COCHRANE para las revisiones sistemáticas de intervención (11).La evaluación del no se se usó cuando la información en el artículo no era suficiente para proporcionar un si o un no. El número total de si es el que determina la calidad del artículo (TABLA 3). Los artículos con más de seis positivos se les considera de alta calidad y los que presentan menos de 6 positivos se los considera de baja calidad. La evaluación se basa únicamente en la información obtenida de los artículos (TABLA 4). 8

10 4 TABLA 1 CRITERIOS PARALA EVALUACION DE CALIDAD 9

11 5 TABLA 2 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD. 10

12 TABLA 2 (Continuación) 11

13 TABLA 2 (Continuación) 12

14 TABLA 2 (Continuación) 13

15 6 RESULTADOS Después de la evaluación de la calidad (véase el cuadro 2), nueve artículos (2, 4, 9, 12, 17, 27, 34, 39,40) fueron considerados de poseer una alta calidad metodológica (ver Tabla 3). Siete de los artículos de alta calidad investigaron el entrenamiento excéntrico (2, 4, 9, 17, 27, 34,40), cinco de ellos (2, 4, 9, 17,40) informaron de una mejoría significativa entre los participantes del grupo intervención en comparación con el valor inicial que presentaron al inicio de los estudios. Cinco de los artículos de alta calidad (2, 4, 9, 34,40) descubrieron que no había diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control. Dos de los artículos demostraron una diferencia significativa entre los grupos que realizaron formación física y grupos que experimentaron ultrasonido pulsado y la fricción transversal (27) E inyecciones de corticoides (17). Stasinopoulos y Stasinopoulos (27) en su artículo considerado de alta calidad fueron incapaces de detectar diferencias entre las otras tres formas de tratamiento (Programa de ejercicios, Ultrasonidos de baja intensidad pulsados y la Fricción transversa profunda)ya sea dentro o entre los grupos de intervención y el grupo control, mientras Kongsgaard et al. (17) informó que el entrenamiento de resistencia lento y pesado ofrece mejores resultados a medio y largo plazo en lo que se refiere a la remodelación del colágeno, mientras que las inyecciones de corticosteroides tienen una buena efectividad a corto plazo pero no a largo plazo. Otro artículo de alta calidad, Warden et al (39), analizaron los ultrasonidos pulsados de baja intensidad, donde se observar mejoras pero no hay diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control, hay que decir que ambos grupos también realizaron ejercicios excéntricos. 14

16 En el artículo de alta calidad de Hoksrud el al. (12) también se compararon las inyecciones esclerosantes (inyecciones de polidocanol) y las no esclerosantes, inyecciones (lidocaína /epinefrina) y se observó una mejora en el grupo de intervención en el tiempo. Los resultados fueron analizados mediante la ecografía Doppler. El entrenamiento excéntrico también fue evaluado en dos artículos de baja calidad. Fredberg et al. (8) realizaron la comparación entre el entrenamiento concéntrico y el entrenamiento excéntrico, este último obtuvo mejoras estadísticamente significativas. Este estudio demuestra que con el uso de la ecografía, los cambios de los tendones en deportistas pueden diagnosticarse antes de que sean sintomáticos. El entrenamiento excéntrico y programa de estiramiento reduce el riesgo de desarrollar anomalías ecográficas en el tendón rotuliano. Por el contrario, en los deportistas asintomáticos con la composición del tendón alterada visto ecográficamente, el entrenamiento excéntrico y estiramiento aumentado el riesgo de lesión en el tendón, debido a que se usa el mismo programa de entrenamiento entre tendón patológico y no patológico. El entrenamiento excéntrico y estiramientos en los jugadores con los tendones rotuliano normales redujeron significativamente la proporción de jugadores con cambios en los tendones vistos por ecografía. El entrenamiento excéntrico también se comparó con el entrenamiento concéntrico en el estudio de Jonsson et al. (13). En el grupo de excéntricos los pacientes estaban satisfechos con el tratamiento, el dolor en la escala EVA disminuyó, y la puntuación de VISA aumentó. En el grupo concéntrico los pacientes no estaban satisfechos, y no hubo diferencias significativas en la escala EVA y puntuación de VISA disminuyo. Durante el seguimiento (media de 32,6 meses), los pacientes en el grupo de excéntricos estaban todavía satisfechos y el practicando deporte activamente, pero todos los pacientes en el grupo concéntrico habían sido tratados quirúrgicamente o mediante inyecciones esclerosantes. 15

17 Otro artículo de baja calidad realizado por Wang et al. (36) también compararon la terapia de onda de choque con los tratamientos conservadores, como los AINE, terapia física, ejercicio, y de las correas en la rodilla, revelando una mejora significativa a favor del tratamiento de ondas de choque. 12 meses después del tratamiento fue estadísticamente mayor los resultados satisfactorios en el grupo de Ondas de Choque.El dolor en la escala EVA disminuyo satisfactoriamente. Conclusión Una sola aplicación de SWT radial es un tratamiento efectivo para la tendinopatía rotuliana crónica. Otro estudio incluido realizado por Gimbini et al (10) comparó un sistema de termoterapia, hipertermia a 434 MHz y los ultrasonidos convencionales en el tratamiento de tendinopatía deportivas por sobreuso. Ambos grupos tuvieron una disminución significativa de los síntomas. La hipertermia, sin embargo, demostró mejores efectos sobre la reducción de la puntuación de la escala EVA y en la satisfacción global subjetiva (77 %) de excelentes y buenos resultados en comparación con el 33 % de los ultrasonidos. En los pacientes con tendinopatía crónicas hipertermia uso excesivo en 434 MHz mostró resultados alentadores, con mejoría clínica a corto plazo, la seguridad y sin efectos secundarios. Tras el análisis de los niveles de evidencia de los artículos y sintetizar los resultados de la búsqueda sobre la revisión de la literatura (24,25), fue descubierta una fuerte evidencia en los artículos de alta calidad en favor del uso del entrenamiento excéntrico en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana. Una moderada evidencia se encontró en los artículos que los ejercicios excéntricos tenían una mejora significativa en comparación con las inyecciones de cortico esteroides y que el tratamiento con ultrasonidos pulsado de baja frecuencia no influye en los resultados del tratamiento de la tendinopatía rotuliana. Finalmente, se observó una evidencia limitada y baja calidad el apoyo de la terapia de las ondas de choque y las inyecciones esclerosantes. Sin embargo, puede haber una interacción en favor de la intervención esclerosaste, 16

18 porque cuando el grupo de control también había recibido tratamiento activo con el polidocanol, experimentaron una mayor mejora en comparación con el grupo de tratamiento. 7 TABLA 3 Resumen de cada estudio, resultados y evaluación de la calidad científica. 17

19 TABLA 3 (Continuación) 18

20 TABLA 3 (Continuación) 19

21 TABLA 3 (Continuación) 20

22 TABLA 3 (Continuación) 21

23 TABLA 3 (Continuación) 22

24 TABLA 3 (Continuación) 23

25 8 TABLA 4 PUNTUACIONES DE CALIDAD METODOLÓGICA 9 DISCUSION El hallazgo más importante de esta revisión es que la formación física en este caso entrenamiento excéntrico podría ser considerado por su fuerte evidencia como un buen tratamiento en la tendinopatía rotuliana. En esta revisión el uso de escala a la hora de seleccionar artículos tiene más probabilidades que las listas de verificación para incluir criterios que no se relacionan directamente con la validez interna lo que sugiere que las escalas no deben usarse para determinar una puntuación global ya que la respuesta no se tiene un valor de 0 y podría tener un valor diferente, aunque la información que nos aporte no esté bien definida, ya que no nos permite diferenciar de si (valor=1) o de no (valor=0).la Cochrane musculoeskeletal asesora del riesgo de uso del sesgo en el capítulo 8 del manual Cochrane para comentarios sistemáticos de intervenciones (11).De no poder usar el anterior, tenemos la opción de la lista de verificación de Van Tulder, que es una alternativa y se ha convertido en esta revisión en la herramienta de evaluación de calidad 24

26 (33).Todos los métodos tienen sus ventajas y desventajas, algunas de las cuales veremos más adelante. Las listas de verificación necesitan un diagnostico específico para así realizar una mejor evaluación de calidad del estudio, lo que sugiere un mayor beneficio para el desarrollo de una lista control especifica de tendinopatía rotuliana. En general es difícil sacar conclusiones sobre cuál es la mejor evidencia sobre el tratamiento, en la tendinopatía rotuliana, debido a que los estudios variaban en medidas lo cual complica la comparación directa de varios protocolos de tratamiento. Lo que si hay que destacar es el programa de ejercicios excéntricos como tratamiento en la tendinopatía rotuliana, es el principal candidato, una conclusión reforzada por la aparición de un estudio reciente en el que tras un seguimiento de 5 años reveló que la mayoría de los pacientes con tendinopatía de Aquiles se recuperó totalmente tras ser tratados con ejercicios excéntricos (26).El método sin intervención, la llamada política de esperar y ver, fue evaluada en pacientes con tendinopatía de Aquiles sin embargo no fue muy eficaz y por lo tanto no es una alternativa para la tendinopatía (23).También es importante diferenciar el tipo de dolor y la localización exacta de la lesión, cosa que normalmente no se hace en los estudios. (22) La aplicación de los ultrasonidos no demostró ningún beneficio más allá del placebo, estando de acuerdo con otra investigación que sugiere que el ultrasonido es cuestionable como tratamiento para la tendinopatía rotuliana (39,16) por lo que no sería útil para los triatletas. La tendinopatía rotuliana también ha sido tratada mediante infiltraciones, las cuales han dado lugar a resultados prometedores (29,30).Aunque la respuesta a las infiltraciones no puede ser generalizada debido a los distintos orígenes posibles de la tendinopatía y los diferentes tipos de infiltraciones (6). La etiología de la tendinopatía rotuliana sigue siendo incierta, diciendo que es una neo vascularización que produce dolor en los nervios que la acompañan, si esta explicación es 25

27 válida, las inyecciones de polidocano en el área donde se han producido neovasos, deberían reducir el dolor en los pacientes con tendinopatía rotuliana (20,21).Aunque se informa de la reducción del dolor después de la inyección esclerosante guiada en pacientes con tendinopatía rotuliana(12),hay que decir que se produjeron resultados contradictorios en un estudio realizado recientemente en el que 48 pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles presentaron resultados menos esperanzadores de lo esperado(32).también hay que decir que aunque dos de los estudios de esta revisión que presentaron una puntuación alta (10/11) sufren de limitaciones debido a su corto número de participantes y corto tiempo de duración del estudio, por lo que serían necesarias nuevas investigaciones para revelar el efecto del tratamiento (12,39). Un estudio extenso informa de que la intervención preventiva con ejercicios excéntricos para el tendón rotuliano, informa que se producen cambios en el tendón antes de que los síntomas se desarrollen, disminuyeron el riesgo de anormalidades en el tendón pero dieron un mayor riesgo de lesiones en pacientes sin síntomas (8).El estudio anterior es difícil de evaluar con nuestra herramienta y recibió una puntuación de baja calidad (tabla3), aunque ha sido incluido por la gran cantidad de pacientes en la cual se aplicó la prevención y nos proporcionó una gran información sobre la aplicación de la prevención. Otro estudio de baja calidad compara las ondas de choque con el tratamiento conservador, la conclusión de que las ondas de choque son más eficaces que el tratamiento conservador no tenía un tiempo determinado, al grupo control se le ofrecieron AINES, una correa para la rodilla, ejercicio y fisioterapia Este estudio y una revisión indican un beneficio del tratamiento con onda de choque, aunque es necesario un estudio más amplio para ver el beneficio del tratamiento con onda de choque(36,31) por lo que puede ser interesante para los triatletas su futura investigación. 26

28 La información incompleta es una de las principales dificultades de los riesgos en la evaluación de parcialidad y calidad de los estudios. Hay estudios que informan que los pacientes siguen tomando medicamentos para la reducción del dolor, pero no informan de la dosis y la frecuencia de ingesta por parte de los pacientes, así como no nos informan de la diferencias entre los grupos (2). En esta revisión la evaluación de la calidad se basó únicamente en la información que daban los artículos publicados, no hice contacto con los autores para obtener información en los casos en que la respuesta fuse no se en la evaluación, ya que la evolución considero que debe ser realizada con la información que presentan los artículos para todos los lectores. Así un artículo en particular, en su evaluación indica en su introducción que si un paciente sale de la investigación por distintas causas, otro entra, que es una dinámica que no coincide con el procedimiento estándar,pero más tarde el texto dice que no hay abandonos ( Stasinopoulos y Stasinopoulos )(27). Aunque el estudio de Visnes et al. [38] recibieron una puntuación relativamente baja calidad (Tabla 3), los criterios de evaluación de calidad fueron abordados con claridad, lo que permite la interpretación del análisis del diseño del estudio Si estas dos respuestas Sí'''' a criterios I y K (Tabla 1) se cambiaron por'' No'', la evaluación de la calidad se habría caído de mayor a menor calidad. Tiene una respuesta'' No'' que proporciona una información más valiosa sobre el diseño del estudio de una respuesta'' No sé?, y debería aumentar el ranking de calidad? Otro artículo Jonsson et al. (13) informa de muy buenos resultados tras el entrenamiento excéntrico en comparación con el entrenamiento concéntrico de cuádriceps en pacientes con rodilla de saltador. La puntuación de evaluación este estudio era muy baja (tabla 3), ya que carecía de varios detalles específicos, sin embargo la información clínica importante a la que era accesible el lector indica que el entrenamiento concéntrico fue doloroso para los pacientes, es 27

29 curioso que estos pacientes fueron tratados posteriormente con cirugía o inyecciones esclerosantes, pero no con entrenamiento excéntrico. Las inyecciones esclerosantes con un entrenamiento largo y pesado de resistencia se compararon en un estudio de rango alto con el entrenamiento excéntrico en cuclillas.las tres terapias condujeron a Buenos resultados a corto plazo. El entrenamiento excéntrico en cuclillas el entrenamiento de resistencia produjo buenos resultados clínicos a largo plazo y se produjo un mejor resultado en la renovación del colágeno. Solo hay un estudio el de Bahr et al. (2) que compara el entrenamiento excéntrico en comparación con el tratamiento de cirugía, que se usa cuando el tratamiento conservador no funciona. De acuerdo con la literatura publicada, el tratamiento quirúrgico para la tendinopatía rotuliana parece utilizarse cuando falla el tratamiento conservador. Un estudio observacional de tratamiento con artroscopia así como un estudio retrospectivo revelaron una tasa mayor del 80% de éxito para pacientes con tendinopatía rotuliana frente al tratamiento conservador Esta información debe investigarse más a fondo con estudios bien diseñados para determinar el beneficio del tratamiento quirúrgico en pacientes con tendinopatía rotuliana sintomática.(25,7) Otro estudio Visnes et al. (34) sugiere que el entrenamiento excéntrico tuvo un efecto positivo y recomendó a los atletas suspender la actividad deportiva durante la rehabilitación, esta revisión se vio limitada por el pequeño número de pacientes y el pequeño período de seguimiento y tampoco hace específico el tipo de tratamiento. La terapia con onda de choque tratada en el estudio de Van Leeuwen et al (31) es un tratamiento prometedor pero que también sufre las mismas limitaciones que el anterior ya que sabemos que la reparación del tendón es un proceso largo en la tendinopatía rotuliana, lo que sugiere que un seguimiento de 12 semanas es insuficiente. 28

30 Una de las limitaciones dela herramienta de evaluación en esta revisión, es que no incluye una pregunta sobre el poder de análisis, por lo que los estudios se pueden considerar de alta calidad a pesar de que los resultados podrían deberse a un error tipo II, esto se produce en un estudio que informa que no hay diferencias entre la intervención con sentadillas con extensión de pierna (a pesar de que informaron una diferencia considerable en la probabilidad de mejoría en las puntuaciones de VISA a los 12 meses) (4,40). La relevancia clínica de esta revisión sistemática es que el tratamiento excéntrico debe ser la primera opción recomendada para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana. La cirugía demostró un efecto similar al tratamiento excéntrico y podría estar indicada si el tratamiento conservador no tiene éxito; Sin embargo, esta posibilidad todavía requiere mayor investigación. La evidencia sobre el uso de inyecciones esclerosantes y la terapia de ondas de choque sigue siendo limitada, mientras que el ultrasonido probablemente puede ser excluido como opción terapéutica. 10 CONCLUSION Hasta ahora el entrenamiento físico y particularmente el excéntrico han parecido ser el tratamiento de elección en los pacientes con tendinopatía rotuliana, sin embargo el tipo de ejercicio, la frecuencia, la carga y dosificación requieren más investigación. Las terapias de onda de choque, inyecciones esclerosantes y cirugía requieren más investigación antes de su recomendación para los triatletas. El ultrasonido se puede excluir del tratamiento de la tendinopatía rotuliana. En general son pocos los estudios que han evaluado la eficacia de los tratamientos a largo plazo, así como el coste-efectividad. 29

31 Es muy importante también la información sobre la etiología de la tendinopatía rotuliana, sobre todo en la revisión de la que nos ocupamos que sea la tendinopatía rotuliana en los triatletas, ya que su etiología puede ser variada, y como hemos dicho antes es necesario saber el origen para aplicar el mejor tratamiento y estudiar su posible prevención antes de que se produzca la degeneración del tendón en el deportista. 11 BIBLIOGRAFIA 1-Andres BM, Murrell GA (2008) Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res 466: Bahr R, Fossan B, Loken S, Engebretsen L (2006) Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (Jumper s Knee). A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 88(8): Factors Associated With Triathlon-Related Overuse Injuries Joshua Burns, BAppSc(Pod)Hons1 Anne-Maree Keenan, BAppSc(Pod), MAppSc2 Anthony Charles Redmond, MSc3. J Orthop Sports Phys Ther Volume 33 Number 4 April Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM (2001) A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper s knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med 35(1): Patología de la rodilla del ciclista * Dr. Commandré, F.A., Dr. Viani, J.L., Dr. Zakarian, H, Dr. Denis, FDr. Barral, P., Dr. Fornaris, E., Dr. Raybaud, A. Archivos de Medicina del Deporte REVISIÓN Volumen V Nº 17 - Págs

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