Sección para Residentes

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1 Sección para Residentes RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR Daniel Alejandro Benítez Abstract Advances in technology have made MRI an excellent tool for the diagnosis, prognosis and therapeutic planning for many pathologies affecting the cardiovascular system. We will briefly discuss the technique of Cardiac MRI (or CMR) showing an iconographic presentation of image findings in studies performed in our department. There are two basic sequences, namely: sequence of "dark blood" or spin echo, and sequence of "bright blood" or gradient echo (GE). The first is used to obtain anatomical information and the second is mainly used for a functional cardiac evaluation. The GE sequence used in most resonators is called Steady-State Free Precession (SSFP). The study protocol is not based on the conventional orthogonal views but on views applied to the position of the heart in the thorax. CMR has revolutionized the study of cardiovascular diseases, obtaining high-quality images. Key words: Magnetic resonance, cardiopathy, cardiovascular disease. Resumen El avance de la tecnología ha hecho que la Resonancia Magnética (RM) brinde una excelente herramienta para el diagnóstico, pronóstico y planeamiento terapéutico de muchas de las patologías que afectan al sistema cardiovascular. Expondremos resumidamente la técnica de la Resonancia Magnética Cardíaca (RMC), realizando una presentación iconográfica de los hallazgos imagenológicos en los estudios realizados en nuestro servicio. Existen dos secuencias básicas: la secuencia de sangre negra o spin echo, y la secuencia de sangre blanca o gradiente de echo (GE). La primera es utilizada para obtener información anatómica y la segunda principalmente para la valoración funcional cardíaca. La secuencia GE utilizada en la mayoría de los resonadores es la llamada Steady- State Free Precession (SSFP) o Secuencia de Estado Estacionario de Precesión Libre. La RMC ha revolucionado el estudio de las patologías cardiovasculares, obteniéndose imágenes de alta calidad. Palabras clave: Resonancia magnética, patología cardíaca, enfermedad cardiovascular. Introducción La patología cardiovascular afecta en gran medida a la población mundial, y es en Argentina la primera causa de muerte. Así, el estudio de este sistema para el diagnóstico temprano de diversas patologías cobra gran relevancia. Por mucho tiempo, la radiología no pudo aportar datos efectivos sobre las alteraciones que afectaban al corazón y a los grandes vasos. El avance tecnológico hizo que la Resonancia Magnética (RM) se convierta en una excelente herramienta para el diagnóstico, pronóstico y planeamiento terapéutico de muchas patologías que afectan al sistema cardiovascular (1). La Resonancia Magnética Cardiovascular (RMC) presenta numerosas y diversas aplicaciones clínicas, siendo esta una técnica diagnóstica no invasiva y reproducible. Se ha convertido en el estándar de referencia para evaluar la anatomía y función cardíaca. Sin embargo, el estudio de la patología cardiovascular por RM requiere un amplio conocimiento de la anatomía y la función cardíaca, además de la técnica utilizada para la adquisición de las imágenes. El propósito de este trabajo es exponer en formásica la técnica para la realización de la RMC y realizar una presentación iconográfica de las principales patologías cardíacas evaluadas mediantes esta noble técnica. Datos de contacto: Daniel Alejandro Benítez. Serv. Diagnóstico por Imágenes, Sanatorio Allende - Córdoba Capital. dntsc@hotmail.com Recibido: 15 de abril de 2013 / Aceptado: 16 de julio de 2013 Received: April 15, 2013 / Accepted: July 16, 2013 Vol. 3 / Nº 7 - Mayo

2 Generalidades En toda RM se deben tener en cuenta las contraindicaciones para la realización de la misma como son los stents, los marcapasos cardíacos y los cardio-desfibriladores (2). La mejor resolución espacial y la calidad de imagen se obtienen actualmente con equipos de 3T, pero la mayoría de los centros de diagnóstico por imágenes de nuestro país cuentan con resonadores de 1.5 T los que también resultan útiles para dichos propósitos (3). Existen dos secuencias básicas en RM aplicadas al estudio del corazón: secuencia de sangre negra o spin echo (SE) y secuencia de sangre blanca o gradiente de echo (GE). Sobre estas se realizan variaciones que nos permiten obtener diferente información del sistema cardiovascular. Otras secuencias utilizadas son: marcaje (tagging) miocárdico, de codificación de fase para cuantificación de flujo, de miocardio negro o realce tardío, inversión recuperación (IR) y de perfusión miocárdica. Para la obtención de imágenes nítidas del corazón por medio de RM es necesario contar con sistemas que minimicen los movimientos fisiológicos del corazón y la respiración. Para el corazón, se obtiene un registro electrocardiográfico (ECG) del paciente a fin de que, por medio del software, se sincronice la obtención de las imágenes con los latidos del mismo. Cuanto mejor sea el registro ECG tomado, mejor será la sincronización. El movimiento respiratorio se disminuye realizando el estudio en espiración sostenida o con sincronización respiratoria (4-6). Secuencias básicas Secuencias SE o sangre negra Como su nombre lo indica son secuencias en las que la sangre dentro de los vasos y las cámaras cardíacas es hipointensa. En esta secuencia el tiempo de repetición (TR) tiene que ser igual al intervalo R-R del ECG del paciente. Como la potenciación de las imágenes depende del TR y del tiempo de eco (TE), cuando el TR es igual al tiempo de un R-R y el TE corto se obtienen imágenes T1. Mientras que cuando el TR es igual a 2 o más R-R, el TE tiene que ser largo para obtener imágenes T2 (Fig. 1-3). También pueden ser potenciadas en densidad protónica (3-6). Para anular la señal de la sangre se aplican pulsos de radiofrecuencia de inversión doble. Cuando es detectada una onda R (trigger) en el ECG se aplica un pulso de radiofrecuencia (RF) de inversión no selectivo seguido inmediatamente por un pulso RF de reversión selectivo. De esta manera se logra que una fuente potencial de artefacto como es el lento fluir de la sangre, que puede aparecer brillante y se puede mezclar con las estructuras anatómicas, no emita señal con los sucesivos pulsos de RF que se aplican para la obtención de la imagen. La adquisición de una imagen en un ciclo cardíaco es utilizada en muchos protocolos para el reparo anatómico previo. Actualmente, las imágenes del corazón de alta resolución no se adquieren en tiempo real. Se dividen en líneas o paquetes de líneas y cada una de ellas es adquirida en el mismo momento del ciclo cardíaco de diferentes latidos. Para ello es que se sincroniza el movimiento del corazón con el complejo QRS del ECG. Las secuencias Fast Spin Echo (FSE) o Turbo Spin Echo (TSE) adquieren varias imágenes por cada latido cardíaco, haciendo que el tiempo del estudio se reduzca, a diferencia de las SE convencionales que toman una imagen por cada latido. Todas estas secuencias de sangre negra son utilizadas para la obtención de información anatómica (3-6). Secuencias GE o sangre blanca En estas, la sangre emite señal, lo que la torna hiperintensa y será más hiperintensa cuando la dirección del flujo sea perpendicular al plano de la imagen. Presentan una elevada resolución temporal, lo que permite analizarlas en modo Cine-RM. Son utilizadas para estudios funcionales cardíacos (Fig. 4-6) (3-6). Hay dos tipos de secuencias rápidas GE. En una de ellas, la más antigua, la magnetización transversal (MT) residual es desechada (Spoiled GE), no se utiliza para la creación de la señal. Ejemplos de esta secuencia son, dependiendo del nombre de la empresa comercial, FLASH, SPGR, T1-FFE. Se producen mediante la emisión de un pulso de excitación de radiofrecuencia que es por lo general menor de 90, seguido por un gradiente de reversiones en al menos dos direcciones, que crean una señal de eco que se puede detectar (3-6). 56 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

3 Las secuencias de estado estacionario (Steady- State - SS) son el segundo tipo de secuencias GE. En estas la MT no es desechada sino que es reorientada para contribuir a la formación del estado estacionario. Dan una mejor resolución espaciotemporal y mejor contraste entre la sangre circulante y el miocardio. Cuando el equilibrio es alcanzado entre la MT y la magnetización longitudinal (ML) se producen dos tipos de señal. El primer tipo es una señal de pos-excitación (S+) que se forma del impulso de RF más reciente. La segunda señal (S-) es la reformación del eco, previo al próximo pulso de RF. Existen 3 tipos de secuencias SS, dependiendo de la señal muestreada y utilizada para la formación de la imagen. Para la RMC interesa la que muestrea S-, o sea, la señal de preexcitación, que es llamada también estado estacionario de precesión libre (Steady-State Free Precession SSFP). Según las marcas de resonador son los nombres que reciben: FIESTA por Fast Imaging Employing Steady-State Acquisition o FISP por Fast Imaging with Steady-State Precession (7-9). Estas son muy útiles en las secuencias Cine-RM. Fig. 1: RMC: Secuencia sangre blanca y sangre negra. Fibroma ventricular (*) localizado en el sector antero-superior del ventrículo izquierdo (a y c), que en T2 (b) muestra hiperseñal periférica irregular con tabiques intra-tumorales. La secuencia SPAIR (d) muestra hiperseñal homogénea. Fig. 2: RMC: Secuencias Cine en 4 cámaras (a) y eje corto (b) que muestran en la pared lateral del ventrículo izquierdo, cercano al ápex, una formación redondeada (flecha) con fina pared, hipointensa en T1 (c) e hiperintensa en T2 (d), de naturaleza quística. Vol. 3 / Nº 7 - Mayo

4 Fig. 3: RMC: Secuencias Cine 4 cámaras (a y c) en las que se observa importante dilatación de la aurícula derecha (*) con imagen endocavitaria compatible con trombo adherido a la pared (flecha). Ventrículo derecho de aspecto dismórfico disminuido de tamaño con engrosamiento parietal (flecha curva). Secuencia IR pos-gadolinio (b) en la que se observa realce endocárdico del ápex (cabeza de flecha). La secuencia de sangre negra ponderada en T2 (d) muestra áreas de hiperseñal laminar que pueden estar en relación a reemplazo fibrograso del apex. Hallazgos compatibles con fibroelastosis endocárdica. Fig. 4: Tracto de salida de la arteria pulmonar. Control pos-quirúrgico de atresia pulmonar en el que se observa un estrechamiento (cabeza de flecha) con irregularidad de la válvula pulmonar (flecha) en relación a calcificaciones. El estrechamiento condiciona un flujo turbulento pos-valvular (flecha curva) en la sístole (S). Fig. 5: Secuencia Cine en 4 cámaras. RM en dos pacientes en las que se observan dos comunicaciones inter-auriculares, una tipo ostium secundum (flecha) y otra tipo seno venoso (cabeza de flecha) en la que se observa además agrandamiento de la aurícula derecha. 58 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

5 Fig. 6: Secuencia Cine en 4 cámaras. Pequeña comunicación inter-ventricular sub-valvular de 5 mm de diámetro (cabeza de flecha). Protocolo de estudio Los planos de reconstrucción aplicados al tórax (coronal, sagital y axial) no pueden ser aplicados al estudio del corazón, ya que el mismo se encuentra ubicado, por su eje largo, a unos 45º respecto de la columna dorsal. Por este motivo es que se utilizan planos específicos. Primeramente se obtienen imágenes localizadoras multiplanares en los planos ortogonales estrictos, axial, sagital y coronal. Estos deben ser adquiridos en espiración total. Sobre las reconstrucciones multiplanares se planifican los localizadores cardíacos específicos (9). Destacamos que los planos ortogonales permiten valorar las repercusiones torácicas de la patología cardíaca y otros hallazgos incidentales no necesariamente asociados a problemas cardíacos. El protocolo de estudio se basa principalmente en los siguientes planos: eje corto, eje largo o dos cámaras que valora también las válvulas tricúspide y mitral, cuatro cámaras y los cortes que pasan por los tractos de salida de ventrículo izquierdo y derecho que valoran las válvulas aórtica y pulmonar. La duración del estudio dependerá de la patología estudiada, puede variar de 20 a 60 minutos. Valor actual La RMC permite una valoración reproducible y efectiva del funcionamiento ventricular, contractilidad global y segmentaria, la cardiopatía isquémica, la viabilidad miocárdica y estado del miocardio (Fig. 7, 8). El estudio de la perfusión miocárdica mediante la utilización de agentes de contraste paramagnético, como el gadolinio-dtpa, para la valoración de la necrosis miocárdica crónica (11) informa sobre la contractilidad, espesor del miocardio y también sobre la viabilidad del mismo. Permite también la correcta valoración del miocardio y de las complicaciones pos infarto, como lo son: aneurismas ventriculares (Fig. 9), trombosis intraventricular e insuficiencias valvulares entre otras (Fig. 10). Por medio del estrés farmacológico (dipiridamol, adenosina, dobutamina) la RMC pone de manifiesto áreas de isquemia no evidentes de manera previa por alteraciones en el electrocardiograma (ECG) (12). Las áreas de infarto se muestran hiperintersas por la captación del contraste (Fig. 11), en cambio las zonas isquémicas son aquellas áreas en las cuales no se produce captación del Gadolinio durante el stress y se recupera en la fase de reposo. La valoración del pericardio ha sido siempre un reto importante para las técnicas de imagen. Los hallazgos muchas veces son indirectos, no concluyentes o se necesita de un operador hábil. La RMC es una técnica precisa y no ionizante que brinda información eficaz para un correcto diagnóstico (Fig ). La ecocardiografía transtorácica es la técnica primaria para la detección del tumor cardíaco, aunque presenta algunas limitaciones bien descritas, operador dependiente, campo de visión restringido (especialmente en pacientes con un hábito constitucional grande) e información limitada de las cavidades derechas. La RMC no sólo permite la de- Vol. 3 / Nº 7 - Mayo

6 tección del tumor cardíaco sino también su caracterización por medio de las distintas secuencias (Fig. 15, 16), y la relación que presenta con las estructuras cardíacas y del mediastino (13). La Cine-RM ha permitido visualizar las válvulas cardíacas con una resolución excelente (Fig. 17, 18), permitiendo a su vez cuantificar correctamente las velocidades trans-valvulares y los gradientes de presiones. Provee una visualización excelente de las vegetaciones valvulares, trombos, del sitio de inserción valvular, del área valvular y su movilidad (14). Las patologías congénitas cardíacas han sido estudiadas por medio de la RMC en sus primeras fases y en el pos-quirúrgico obteniéndose resultados satisfactorios tanto en niños como en adultos, ya que ofrece información anatómica y funcional más precisa (15) (Fig ). Muchas patologías sistémicas afectan al corazón, no sólo la hipertensión arterial, en las que la RMC permite su correcta valoración, como se observa en la figura 24 (Fig. 24) en un paciente con diagnóstico de amiloidosis. Fig. 7: Secuencias Cine en eje corto (izquierda) y 4 cámaras (derecha). Nótese aumento del trabeculado ventricular izquierdo, con recesos inter-trabeculares profundos (flechas). Compatibles con miocardio no compactado. Fig. 8: c Secuencias IR pos gadolinio. Se observan focos parcheados de realce del mesocardio a nivel del septum y pared inferior que no sigue un territorio arterial definido (cabezas de flecha) compatibles miocarditis. 60 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

7 Fig. 9: Aneurisma Ventricular. Secuencias Cine 4 cámaras y eje corto (izquierda) e IR post inyección de gadolinio (derecha). Ventrículo izquierdo aumentado de tamaño con dilatación aneurismática del septum y pared anterior (*), evidenciándose marcado adelgazamiento parietal y del septum (flecha). Se observa realce transmural del septum interventricular, de la pared anterior del ventrículo izquierdo y de la región apical (cabezas de flecha) que evidencian áreas fibróticas (no viables) pos-infarto. Fig. 10: Insuficiencia Valvular. Secuencia Cine del tracto de salida de la aorta. En diástole (D) se observa la presencia de un jet de reflujo (flecha) en la válvula aórtica. En sístole (S) se aprecia la presencia de una estenosis valvular aórtica que condiciona un flujo turbulento en la aorta ascendente (cabeza de flecha). Fig. 11: Infarto de miocardio. Arriba, secuencias Cine en 4 cámaras y eje largo en las que se observa afinamiento parietal y dilatación aneurismática del ápex (flechas), con un trombo endocavitario (*) adherido a la pared. Abajo, secuencias IR de adquisición tardía pos-gadolinio que muestran infarto transmural (cabezas de flecha) que compromete la región anteroseptal y la circunferencia del ápex evidenciado por el realce tardío (hiperseñal). Vol. 3 / Nº 7 - Mayo

8 Fig. 12: c Derrame pericárdico. Secuencia Cine 4 cámaras (a izquierda) y eje corto en sístole (S) y diástole (D) (a derecha) que muestran importante derrame pericárdico sin engrosamiento de las membranas visceral ni parietal del pericardio. Fig. 13: Pericarditis. Secuencia Cine eje corto (b) donde se observa derrame pericárdico (flecha curva). En la secuencia IR pos-gadolinio (c) se observa engrosamiento y captación laminar tanto de la membrana visceral como de la membrana parietal del pericardio en forma global (cabezas de flecha). Fig. 14: Quiste pericárdico. Imagen quística para-auricular derecha (flechas) en la que se observa un cuello de comunicación con el pericardio (cabeza de flecha) compatible con quiste pericárdico. 62 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

9 Fig. 15: Tumor Cardíaco. Paciente masculino con antecedente de melanoma con metástasis en pulmón e hígado en el que se observa la presencia de una lesión endoluminal irregular, multilobulada (*), localizada en el tracto de salida del VD. Infiltra cara anterior del ventrículo y el plano valvular. Con la sístole se observa el flujo turbulento en la pulmonar (flecha). Refuerza de manera de manera intensa y homogénea luego de la inyección de gadolinio (cabeza de flecha). Fig. 16: Mixoma Auricular. Secuencias Cine 4 cámaras (arriba-izquierda) y eje corto (abajo-izquierda) en las que se observa imagen vegetante en la luz auricular izquierda que presenta base de implantación septal (cabezas de flecha). Con la sístole auricular (Sa) presenta movimiento pendulante que la lleva a contactar con la válvula mitral (flecha), con ligero prolapso a través de la misma. Pos inyección de gadolinio presenta realce moderado (flecha curva). Fig. 17: Colección Perivalvular. Adquisición axial con sangre negra potenciada en T2 (a izquierda) y secuencia Cine tracto de salida de la arteria aorta (a derecha) que muestran la presencia de una colección (puntas de flecha) inhomogénea que rodea la válvula aórtica protésica (flecha) y se extiende rodeando en forma circunferencial a la aorta ascendente hasta el cayado aórtico. Vol. 3 / Nº 7 - Mayo

10 Fig. 18: Válvula Aórtica. Secuencias Cine en las que se observa válvula aórticicúspide (arriba). Y válvula aórtica normal con sus tres valvas (abajo). Bicúspide abierta (flecha). Normal abierta (cabeza de flecha). Fig. 19: Comunicación Interventricular. Secuencia Cine en 4 cámaras. Comunicación interventricular cerrada, se observa el parche (flecha) sobre la cara derecha del septum inter-ventricular. Sístole (S) y diástole (D). Fig. 20: Coartación. Secuencia reconstrucción MIP (flecha) y adquisición sagital en secuencia potenciada en T2 sangre negra (cabeza de flecha) que muestra una coartación de la aorta descendente. 64 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

11 Fig. 21: Doble Vena Cava Superior. Secuencia pos-inyección gadolinio adquisición axial (a izquierda) y Cine coronal (a derecha) que muestran la presencia de doble vena cava superior, desembocando en la aurícula izquierda la vena cava izquierda (cabeza de flecha). Vena cava derecha (flecha), arteria pulmonar (asterisco). Fig. 22: Anomalías complejas. Secuencia Cine en 4 cámaras y eje corto que muestran un ventrículo único, funcionante izquierdo (asterisco). Comunicación inter-auricular (cabeza de flecha) con válvula aurículo-ventricular única. Presenta un arco aórtico y aorta descendente a la derecha (flecha). También se observa mínimo derrame pericárdico (flecha curva). La paciente presentaba además transposición de grandes vasos y cámara gástrica a la derecha (no mostrados). Fig. 23: c d e Transposición de grandes vasos. Se observa a la aorta (Ao) naciendo del ventrículo derecho (VD) que presenta paredes engrosadas (flechas finas), la arteria pulmonar (Ap) nace del ventrículo izquierdo (VI). Una vena pulmonar se visualiza llegando (flecha gruesa) a la aurícula derecha (asterisco), vena cava inferior ascendiendo hacia aurícula izquierda (cabeza de flecha). Flecha curva Aorta. Vol. 3 / Nº 7 - Mayo

12 Fig. 24: Amiloidosis Cardíaca. Tracto de salida del VI en sístole ventricular (a) y Cine 4 cámaras (c) que muestra leve engrosamiento de la válvula aórtica la que se visualiza abierta (cabezas de flecha) y engrosamiento de ambas válvulas aurículo-ventriculares (flechas). Mismo paciente en secuencias tardías pos gadolinio (b y d) en las que se observa realce mural y del musculo papilar (flecha curva). El paciente presenta diagnóstico de Amiloidosis. Conclusión La RMC es una técnica que está revolucionando el diagnóstico de la patología cardiovascular, permitiendo realizar una correcta caracterización de las alteraciones morfológicas y funcionales observadas. Realizar estos estudios e informarlos requiere de un conocimiento de la función cardíaca y las patologías que le atañen, como así también de la física utilizada en la creación de las imágenes, ya que pequeños cambios en la modalidad de adquisición mejoran la calidad del estudio en cada paciente en particular. No se debe olvidar que formamos parte de un equipo y se debe contar con Licenciados en Bioimágenes con una formación especializada en este tipo de exámenes. En muchos casos se debe contar con la asistencia del cardiólogo para control del paciente sobre todo por el uso de medicamentos para el estrés miocárdico. La formación necesaria, los costos del equipo y de los estudios pueden hacer que este método no esté disponible en muchos centros. De todas maneras creemos que la RMC irá ganando terreno y debemos estar preparados para realizar los estudios en forma adecuada y para que sirva para un correcto diagnóstico. 66 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

13 Bibliografía 1- Abriata MG. Mortalidad. Impacto de las lesiones en la mortalidad de Argentina al Ministerio de Salud de Argentina. Boletín epidemiológico periódico Descargado el 01/03/ Paré-Bardera JC, Aguilar-Torres R, Gallego García P, et al. Actualización en técnicas de imagen cardíaca. Ecocardiografía, resonancia magnética en cardiología y tomografía computarizada con multidetectores. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(Supl 1): San Román JA, Soler Fernández R, Rodríguez Garcia E, et al. Conocimientos básicos necesarios para realizar resonancia magnética en cardiología. Rev Esp Cardiol Supl. 2006; 6:7E-14E. 5- Hernández C, Zudaire1 B, Castaño S, et al. Principios básicos de resonancia magnética cardiovascular (RMC): secuencias, planos de adquisición y protocolo de estudio. An Sist Sanit Navar 2007; 30 (3): Sociedad Castellana de Cardiología. Jiménez Borreguero LJ, director. Resonancia magnética y corazón. Monocardio 2001; III (1): Finn JP, Nael K, Deshpande V, Ratib O, et al. Cardiac MR imaging: State of the technology. Radiology 2006; 241(2): Ginat DT, Fong MW, Tuttle DJ, et al. Cardiac Imaging: Part I, MR Pulse Sequences, Imaging Planes, and Basic Anatomy. AJR 2011; 197: Chavhan GB, Babyn PS, Fankharia BG, et al. Steady-State MR Imaging Sequences: Physics, Classification, and Clinical Applications. RadioGraphics 2008; 28: Poustchi-Amin M, Gutierrez FR, Brown JJ, et al. How to plan and perform a cardiac MR imaging examination. Radiol Clin North Am 2004; 42: Nassenstein K, Breuckmann F, Bucher C, et al. How Much Myocardial Damage Is Necessary to Enable Detection of Focal Late Gadolinium Enhancement at Cardiac MR Imaging? Radiology 2008; 249 (3): Baeza R, Huete A, Meneses L, et al. Resonancia magnética cardíaca con perfusión stress: Utilidad clínica y relación con coronariografía convencional. Rev Chil Cardiol 2010; 29: O Donnell DH, Abbara S, Chaithiraphan V, et al. Cardiac Tumors: Optimal Cardiac MR Sequences and Spectrum of Imaging Appearances. AJR 2009; 193: Morris MF, Maleszewski JJ, Suri RM, et al. CT and MR Imaging of the Mitral Valve: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2010; 30: Kellenberger CF, Yoo S, Valsangiacomo Büchel ER. Cardiovascular MR Imaging in Neonates and Infants with Congenital Heart Disease. RadioGraphics 2007; 27:5 18. Vol. 3 / Nº 7 - Mayo