Estudio observacional de los urocultivos y antibiogramas realizados ambulatoriamente en un área de salud

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1 Vol. 12 Núm. 7 Julio 2002 MEDIFAM 2002; 12: ORIGINAL Estudio observacional de los urocultivos y antibiogramas realizados ambulatoriamente en un área de salud J. J. BR E T O N E S AL C A R A Z, Mª. D. D E L PI N O Y PI N O*, M. MO R A L E S TO R R E S* *, J. J. AB A D VI V A S- PÉ R E Z, Mª. J. MO L I N A AP A R I C I O, D. VI C I A N A GA R Ó F A N O Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Virgen del Mar. Almería. *Doctora Especialista en Nefrología. Coordinadora de Área S. Nefrología. **Farmacéutica Especialista en Microbiología y Parasitología Clínica. Hospital Torrecárdenas. Almería A cross descriptive study of the cultures of urine made in the community of a sanitary area RESUMEN F u n d a m e n t o : el tratamiento empírico de la in - fección de orina es una práctica habitual en Aten - ción Primaria. Para obtener los mejores resultados debemos basarnos en el conocimiento de la pobla - ción bacteriana que las causa y su sensibilidad a los antibióticos en nuestro medio. O b j e t i v o s : analizar los gérmenes re s p o n s a b l e s de las infecciones de orina extrahospitalarias en la p rovincia de Almería y su sensibilidad in vitro a antibióticos, como base para la elección del trata - miento empírico idóneo. Diseño: estudio descriptivo transversal. Material y métodos: se analizaron los re g i s t ro s de todos los urocultivos realizados en el año 2000 y primer trimestre del 2001 a habitantes de la pro - vincia de Almería pertenecientes al Área Sanitaria del Hospital Torrecárdenas. R e s u l t a d o s : se estudiaron urocultivos. De ellos estaban contaminados o eran negati - vos. En 381 se cultivaron entre y co - lonias y en cre c i e ron o más colonias. E. coli fue el germen aislado con más fre c u e n c i a 52.8%, seguido de Enterococcus faecalis en 247 muestras (11,5%), S t r e p t o c o c c u s del grupo B en 176 (8,2%), Proteus mirabilis en 151 muestras (7,0%) y Klebsiella pneumoniae en 122 (5,7%). Los antibióticos más eficaces in vitro f u e ron en o rden decreciente: gentamicina, amoxicilina-cla - vulánico, nitrofurantoína, cefalosporinas de 3ª ge - neración y cefuroxima con una eficacia entre el 80 y el 90%. Fosfomicina, ciprofloxacino y norfloxa - cina fueron eficaces en el 65-70% de los cultivos. ABSTRACT B a c k g r o u n d : the empirical treatment of the uri - ne tract infection is a frequency practice in Pri - m a ry Health Care. To obtain the best results we should base ourselves on the bacterial population and their sensibility to the antibiotics. O b j e c t i v e s : to study the bacterias responsible for the urine tract infections in the community in Almería and their sensibility in vitro to antibiotics, like funda - ments for the election of the best empirical treatment. Design: cross descriptive study. Subjets and methods: we studied all the culture s made in the year 2000 and first trimester of 2001 to inhabitants of the country of Almería belong to the S a n i t a ry Area of the Hospital To rre c á rd e n a s. Results: 19,546 cultures was studied. 15,551 of them were polluted or they were negative. Between 10,000 and 90,000 colonies were cultivated in 381 and in 1,673 grew 100,000 or more colonies. E. col i was the most frequency germ (52.8%). Followed by Enterococcus faecalis in 247 samples (11. 5 % ), G roup B s t r e p t o c o c c u s in 176 (8.2%), Proteus mir a b i l i s in 151 samples (7.0%) and Klebsiella pneumoniae in 122 (5.7%). The most effective antibiotics in vitro in decre c e n t o rder were gentamicin, amoxicillin-clavulanate, ni - t rofurantoin, 3 rd generation cephalosporin and cefu - roxime, with an effectiveness between 80 and 90%. Fosfomycin, ciprofloxacin and norfloxacin were ef - fective between 65 and 70% of the culture s. Tr i m e t h roprin sulfamethoxazole and pipemidic acid had an effectiveness near to 55% and lastly am - picilina, with resistances in 65% of the cultures. Aceptación:

2 MEDIFAM J. J. BRETONES ALCARAZ ET AL Tr i m e t ropin sulfametoxazol y ácido pipemídico tienen eficacias próximas al 55% y por último la ampicilina, que inhibió el crecimiento bacteriano en el 35,6%. C o n c l u s i o n e s : debería revisarse la indicación de norfloxacina y quinolonas en general como tra - tamiento empírico de elección. Como alternativa, podemos considerar amoxicilina-clavulánico, ni - t rofurantoina, cefalosporinas de 3ª generación y c e f u roxima, si bien estas dos últimas parece pru - dente dejarlas en re s e rva en aras de una política antibiótica coherente. Palabras clave: Infección urinaria. Tr a t a m i e n t o empírico. Resistencia bacteriana. Antibiograma. Urocultivo. C o n c l u s i o n s : we must revise the indication of norfloxacin and fluoroquinolone in general as best empirical treatment amoxicillin-clavulanate, nitro - furantoin, 3 rd generation cephalosporins and cefu - roxime can be considered like an alternative, al - though these two last must be in re s e rvation in de way of a coherent antibiotic politics. Key words: Urine tract infection. Empiric tre a t - ment. Antibiotic resistance. Antibiograma.Uro c u l - tive. INTRODUCCIÓN Ante una sospecha de infección urinaria estaría indicado en la mayoría de los casos realizar un urocultivo y un antibiograma, que nos confirmen la presencia de infección, nos identifique el germen responsable y los antibióticos eficaces. Una vez conocidos todos estos datos y valorando criterios clínicos, edad del paciente, sexo, tratamientos concomitantes, costo-efectividad de cada fármaco, etcétera, prescribiremos el tratamiento ideal para la infección urinaria que padece el paciente en cuestión 1-4. En la práctica clínica diaria del médico de familia, lo más frecuente es que tengamos que iniciar un tratamiento de forma inmediata, sin poder demorarlo hasta recibir el resultado del antibiograma 5. La historia clínica y una tira de orina son los instrumentos de que disponemos en muchas ocasiones para establecer un diagnóstico de sospecha de infección urinaria e iniciar el tratamiento. El urocultivo nos permite únicamente evaluar la pertinencia del tratamiento prescrito en una futura visita de control. Este procedimiento que viene impuesto por la operatividad de la asistencia, se ha demostrado además como el que presenta una mejor relación costo-beneficio en las pacientes jóvenes en edad fértil no embarazadas con infección urinaria de vías bajas no complicada. Una vez justificado el uso de un tratamiento empírico de las infecciones urinarias, se abre el debate acerca de qué tratamiento usar. Es bien conocido que los gérmenes causantes de las infecciones urinarias y su sensibilidad a los distintos antibióticos varían con el tiempo y de unas zonas a otras 6-8. Debemos prestar especial atención a realizar un uso racional de los antibióticos, procurando que su indicación sea ajustada y que el cumplimiento del tratamiento sea idóneo para intentar detener el progresivo aumento de las resistencias bacterianas 9,10. El objetivo del presente estudio es conocer los gérmenes responsables de las infecciones de orina en la comunidad de la provincia de Almería y su sensibilidad in vitro a antibióticos, dotando así al médico de Atención Primaria de una herramienta útil para realizar un tratamiento empírico de una infección urinaria. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño: estudio descriptivo transversal. E m p l a z a m i e n t o : el estudio se realizó a partir de los datos recogidos en el laboratorio del Centro Periférico de Especialidades, dependiente del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital de Torrecárdenas, que atiende las peticiones ambulatorias del Área Sanitaria del Hospital Torrecárdenas ( personas), aproximadamente la mitad de la provincia de Almería. La recogida de datos se hizo mediante el análisis de los registros informatizados por el laboratorio de todos los urocultivos y antibiogramas realizados en el año 2000 y primer trimestre de No se analizó el motivo que justificó la petición, edad, sexo, factores de riesgo, diagnostico, etc., por carecer de los datos. Las muestras recibidas y aceptadas se sembraron en placas de CLED agar con un asa calibrada de 0,01 ml e incubadas a 37 ºC en estufa durante 18 horas. Se realizó recuento semicuantitativo de las colonias aisladas, considerando urocultivos positivos a aquéllos con más de 10 5 colonias, quedando a la interpretación del clínico, recuentos entre 10 2 y colonias en cultivo puro. La identificación bacteriana se realizó con API 10 (Biomerieux) para 35 MEDIFAM 2002; 12 (7):

3 Estudio observacional de los urocultivos y antibiogramas realizados en un área de salud VOL. 12 NÚM. 7 / 2002 bacilos gram (-) y pruebas manuales (catalasa, coagulasa, bilis esculina, y crecimientos en medios con 6,5% de ClNa) para cocos gram (+). Las pruebas de susceptibilidad antibiótica se realizaron por métodos de difusión en agar (disco-placa) siguiendo los criterios de la NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standart) 11. RESULTADOS Se analizaron urocultivos. De ellos, (12,3%) se informaron como muestra mal re c o g i d a o cultivo mixto. De ellas, 12 muestras estaban incorrectamente identificadas, 101 se recibieron en tubo de sedimento urinario, se informaron como cultivo mixto con sospecha de contaminación en la toma y en 563 casos se solicitó nueva muestra. De las muestras aceptadas, en (67,2%) crecieron menos de colonias, considerándose negativas. En 381 se cultivaron entre y colonias. En (8,5%) crecieron o más colonias y en 92 de ellas creció de manera significativa un segundo germen (Fig. 1) E. coli fue el germen aislado con más frecuencia, aislándose en cultivos (52,8%), haciéndolo en 941 de ellos con o más colonias. En segundo orden de frecuencia, aunque a gran distancia, encontramos al E n t e rococcus faecalis que se aisló en 247 muestras (11,5%), siendo en 196 casos con o más colonias. El S t re p t o c o c c u s del grupo B se aisló en 176 cultivos (8,2%), considerándose como probable contaminación vaginal. Seguidamente encontramos el P roteus mirabilis y la Klebsiella pneumoniae que crecieron en 151 (7,0%) y 122 (5,7%) cultivos, respectivamente. Por debajo de 100 encontramos S t a p h y l o c o c c u s c o a g u l a- sa negativo, Pseudomona aure o g i n o s a y S t a p h y l o c o c - cus aure u s con 70, 45 y 45 cultivos positivos (Fig. 2). Figura 2 Gérmenes aislados Figura 1 Resultados de las muestras enviadas para cultivo. Se cosideró positivo cuando el recuento de colonias era igual o superior a colonias. Cuando el recuento fue entre y colonias se recomendaba valoración según la clínica El resto de una larga lista de gérmenes aislados con menor frecuencia puede verse en la tabla I. La eficacia de cada antibiótico se puede analizar para cada una de las bacterias en particular o para todos los gérmenes aislados en el estudio de forma global. Siguiendo las directrices del NCCLS, el resultado de los antibiogramas se expresa como sensible, resistente o intermedio. Para facilitar la exposición de los resultados, aún a sabiendas de que perdemos en rigor científico, hemos cuantificado y reflejado solamente los sensibles, asimilando los resultados intermedios a las resistencias. Igualmente, hay antibióticos con altísimo porcen- 438 MEDIFAM 2002; 12 (7):

4 MEDIFAM J. J. BRETONES ALCARAZ ET AL Tabla I RESULTADOS DE LOS UROCULTIVOS POSITIVOS Primer Segundo Microorganismo Microorganismo Menos 10 5 col 10 5 o más Menos 10 5 col 10 5 col o más Total E. coli Enterococus faecalis Proteus mirabilis Streptococcus agalactie grupo B Klebsiella pneumoniae Staphylococcus coagulasa negativo Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus Klebsiella oxytoca Proteus vulgsris Enterobacter sp Enterobacter aerogenes Acinetobacter calcoaceticus Providencia stuartii Cinetobacter freundii Enterobacter cloacae Morganella morganii Pseudomona sp Klebsiella sp Corinebacterium sp Corinebacterium urealyticum Streptococcus B hemoliticum grupo A Streptococcus viridans Otros Total taje de resistencias para determinados gérmenes, por los que el NCCLS desaconseja realizar estos antibiogramas. Para poder estimar un resultado global de cada antibiótico hemos considerados estos antibiogramas como negativos a pesar de no haberse realizado. La eficacia de los antibióticos a las distintas bacterias puede verse en la tabla II. Los resultados más destacados son los siguientes: 1. E. coli. Hay 5 antibióticos que podemos considerar de primera línea, que en orden decreciente son cefalosporinas de 3ª generación (98%), nitrofurantoína (95,8%), fosfomicina (94%), amoxicilina-clavulánico (89%) y gentamicina (89%). En un segundo plano estarían ciprofloxacino, norfloxacina, pipemídico y trimetropin sulfametoxazol con una eficacia del 76,5, 76, 62,8 y 61,9%, respectivamente. La eficacia de la ampicilina fue solamente del 29%. 2. E n t e rococcus faecalis. Presentó una sensibilidad por encima del 99% frente a ampicilina y nitrofurantoína. La sensibilidad tanto a ciprofloxacino como a norfloxacino fue del 9,9%. Las cefalosporinas se consideran inadecuadas en su tratamiento y por ello no se testan. 3. P roteus mirabillis. Presentó una alta sensibilidad a cefalosporinas de 3ª generación (100%), amoxicilina+clavulánico (97%), ciprofloxacino (94%), norfloxacina (90%) y gentamicina 87,2%. La sensibilidad fue media respecto a pipemídico (68,9%), ampicilina (61%) y fosfomicina (5,3%) y nula a nitrofurantoína. 4. Klebsiella pneumoniae. Presentó un alto porcentaje de sensibilidad respecto a cefalosporinas de 3ª generación (98,5%), gentamicina (96,95), ciprofloxacino (94%), norfloxacino (91,6%), trimetropin sulfametoxazol (88,5%), nitrofurantoína (86,2%) y amoxicilina+clavulánico (86,2%). La sensibilidad fue muy baja respecto a fosfomicina (8%) y ampicilina (2,3%). 5. Staphylococcus coagulasa negativo. M o s t r ó alta sensibilidad a nitrofurantoina 93,9% y gentamicina 85,5%, sensibilidad moderada a trimetropin sulfametoxazol 69,8%, fosfomicina 62,6%, norfloxacino 54,8% ciprofloxacino 54,8% y amoxicilina+clavulánico 44,5%. Sensibilidad del 3,7% a ácido pipemídico. 6. O t ro s. Hay una larga lista de gérmenes aislados menos frecuentemente (Tabla I). 37 MEDIFAM 2002; 12 (7):

5 Estudio observacional de los urocultivos y antibiogramas realizados en un área de salud VOL. 12 NÚM. 7 / 2002 Tabla II RESULTADO DEL ANTIBIOGRAMA PARA LOS GÉRMENES MÁS FRECUENTES. PORCENTAJE DE EFECTIVIDAD IN VITRO A LOS DISTINTOS ANTIBIÓTICOS E. coli Ent. faecalis Proteus mirabilis K. pneumoniae Staphylococcus Total Cefal. 3ª generación 98% 0%* 100% 98% 63,0% 79,82% Amoxi-clavulánico 88,8% 99,3% 97,0% 86,2% 67,0% 85,4% Ampicilina 29,1% 97,5% 61,0% 2,2% 0%* 35,6% Cefuroxima 91,4% 0*% 100% 90,8% 63,0% 74,2% Nitrofurantoína 95,7% 98,9% 0% 86,2% 97,8% 81,4% Ácido Pipemidico 62,7% 0%* 68,6% 76,3% 2,7% 58,6% Fosfomicina 93,7% 0%* 59,3% 8,3% 63,0% 66,6% Norfloxacino 76,1% 9,8% 90,6% 91,6% 66,3% 68,9% Ciprofloxacino 78,2% 9,8% 74,4% 93,1% 66,3% 69,0% TMSM 61,9% 0%* 52,9% 88,5% 84,2% 55,12% Gentamicina 89,4% 0%* 87,2% 96,4% 90,2% 89,8% *Antibiótico no recomendado para ese germen, no se incluye en el antibiograma. Abreviaturas: cefal.: cefalosporinas, Amoxi: amoxicilina, TMSM: trimetropin sulfametoxazol. Analizando los resultados de forma inversa, es dec i r, la eficacia global de cada antibiótico independientemente del germen causal, vamos a obtener una guía de lo que podemos esperar de un tratamiento realizado de forma empírica. En este sentido, la gentamicina ha sido el antibiótico más eficaz in vitro, siendo ésta del 89,8%; seguido de cerca por amoxicilina-clavulánico y nitofurantoina con una eficacia del 85,4 y 81,4%, respectivamente. En porcentajes cercanos al 80% encontramos las cefalosporinas de 3ª generación y cefuroxima, debido a que no son adecuados para el tratamiento de e n t e ro c o c c u s. En una zona media encontramos ciprofloxacino, norfloxacina y fosfomicina que fueron eficaces entre el 65 y el 70% de cultivos. Como antimicrobianos menos eficaces encontramos ácido pipemídico (58,7%), trimetropin sulfametoxazol (55,1%) y ampicilina (35,6%). DISCUSIÓN La mayoría de los estudios sobre la etiología de las infecciones urinarias se realizan en medio hospitalario, lo que da lugar a un sesgo de selección al aplicar estos resultados a la infección en la comunidad. En cualquier caso, es esperable que en Atención Primaria exista igualmente un sesgo de selección, al realizarse más urocultivos en los pacientes con infecciones resistentes a tratamiento, recidivantes o complicadas. En nuestro estudio hemos llevado a cabo una revisión a posteriori de las analíticas realizadas, esto conlleva unas limitaciones evidentes al no controlar la metodología de recogida de muestra, su origen, la representatividad de la muestra, el tipo de infección y sobre todo la imposibilidad de cruzar variables de interés como edad, sexo, factores de riesgo, diagnósticos, etc. Lo primero que nos ha llamado la atención de los resultados obtenidos es un alto porcentaje de muestras mal recogidas (12%). Además, el S t re p t o - coccus agalactie del grupo B, germen aislado en tercer lugar de frecuencia se considera en la mayoría de los casos como contaminación vaginal 1 2, 1 3 y sólo debe valorarse clínicamente en caso de mujer e m b a r a z a d a 1 4, 1 5. Esto nos hacer reflexionar sobre la conveniencia de invertir más tiempo y esfuerzo en explicar a nuestros pacientes el procedimiento para la recogida de la muestra. Hemos obtenido un alto porcentaje de cultivos negativos, aunque similar a otros estudios. Esto puede deberse, en parte, a que muchos de los urocultivos son estudios de control, para comprobar curación tras tratamiento. Hemos identificado que prácticamente la totalidad de infecciones urinarias se producen por gram -, destacando de forma muy importante E. coli, como era de esperar por estudios previos. La norfloxacina y las quinolonas en general siguen incrementado el porcentaje de resistencias. Hemos encontrado un porcentaje de resistencias para E. coli del 23,9%, ascendiendo al 31,1% al analizar todos los gérmenes. Estos resultados concuerdan con el rápido aumento de resistencias publicados por Sauca en Si la situación se mantiene (automedicación, escasa rotación antibiótica, incumplimiento de tratamiento, etc.), terminaremos quemando un grupo antibiótico que 440 MEDIFAM 2002; 12 (7):

6 MEDIFAM J. J. BRETONES ALCARAZ ET AL cuando se investigó y comercializó, no hace muchos años, estaba destinado a ser el tratamiento definitivo de la infecciones de orina, por su eficacia, vía de administración, seguridad, etc. CONCLUSIONES E. coli fue el germen aislado con más frecuencia 52,8%. Seguido de E n t e rococcus faecalis en 247 muestras (11,5%), S t re p t o c o c c u s del grupo B en 176 (8,2%), P roteus mirabilis en 151 muestras (7,0%) y Klebsiella pneumoniae en 122 (5,7%). Hay un alto porcentaje de resistencias a quinolonas y éste sigue en aumento, por lo que debe revisarse su consideración de tratamiento empírico de primera línea. Como tratamiento empírico de elección podemos empezar a considerar amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoina, cefalosporinas de 3ª generación y cefuroxima, si bien estas dos últimas parece prudente dejarlas en reserva en aras de una política antibiótica coherente. AGRADECIMIENTOS Quisiéramos agradecer a la Unidad Docente Provincial de Almería el apoyo prestado, en especial a su técnico de salud Dª Gertrudis Odriozola Aranzabal y a su coordinadora Dra. Amelia Va l l e- jo Lorencio. CORRESPONDENCIA: J. José Bretones Alcaraz C/ Emilio Ferrera, 3, 2º Almería mdpino@medynet.com Bibliografía 1. Stemm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993; 329 (18): Middendorf DF, Hebert LA. Management of urinary tract infections. N Engl J Med 1994; 330 (11): Childs SJ. Management of urinary tract infections. Am J Med 1988; 85 (3A): Olafsson M, Kristinsson KG, Sigurdsson JA. Urinary tract infections, antibiotic resistance and sales of antimicrobial drugs. An observational study of uncomplicated urinary tract infections in Icelandic women. Scand J Prim Health Care 2000; 18(1): Piñero Acín MJ, Martínez Matías MR, Córdoba Gutiérrez MJ, Sánchez Rojas T, López Juárez D, Rodríguez Alcalá FJ. Modifican nuestra actitud terapéutica los urocultivos? Aten Primaria 2000; 26: Alos JL. Prevalencia de susceptibilidad de Escherichia coli a quinolonas y otros antibióticos en bacteriurias extrahospitalarias de Madrid. Med Clin 1993; 101: Tamborero G, Jiménez J, López I, Sánchez G, Brotons C, Camp L, et al. Infecciones urinarias extrahospitalarias. Estudio de 1100 casos Aten Primaria 1992; 1986; Sefton AM. The impact of resistance on the manegement of urinary tract infections. Int J antimicrob Agents 2000; 16 (4): Hooton TM, Levy SB. Antimicrobial resistance: a plan of action for community practice. Am Fam Physician 2001; 63 (6): Rodríguez C, Muro V, Daviu A, Bestard M, Llovera J, Campoamor F. Uso de antibióticos en atención primaria: tratamiento de la infección urinaria. Aten Primaria 1996; 17: National Comittee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for antimicrobial Susceptibility Testing. Ten international supplement. Pensilvania (USA), Englis BK. Group B streptococcus. Lancet 1995; 346 (8976): Gaman WN. Group B streptococcus. Can Fam Physician 1995; 41: Baker CJ, Goroff DK, Alpert S, Krockett VA, Zinner SH, Evrard JR, et al. Vaginal colonization with group B streptococcus: a study in college women. J Infect Dis 1977; 135 (3): Alcoff JM. Group B streptococcus. Am Fam Physician 1981; 23 (2): Villar J, Baeza JE, De Diego, D, Ruiz-Poveda A. Bacteriología y resistencias en las infecciones urinarias ambulatorias. Aten Primaria 1996; 18: Sauca G, Galles C, Gasós MA. Evolución de la sensibilidad de Escherichia coli a 6 antimicrobianos durante los últimos 12 años. Aten Primaria 1997; 19: MEDIFAM 2002; 12 (7):