INDICE. Conceptoetiopatogenia...

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1 INDICE Responsabilidad... 2 Dedicatoria... 3 Agradecimiento... 4 Índice... 5 Resumen... 6 Capítulo I: Introducción Capítulo II: Marco teórico Colecistitis Aguda Conceptoetiopatogenia Morfología Anatomía 15 patológica... Cuadro 15 clínico... Exámenes de 16 laboratorio... Imágenes 17 diagnósticas... Diagnóstico 19 diferencial... Complicaciones Tratamiento 22 médico...

2 Tratamiento quirúrgico Capítulo III: Objetivos Capítulo IV: Metodología Capítulo V: Resultados Capítulo VI: Análisis y Discusión Capítulo VII: Conclusiones y Recomendaciones Referencias bibliográficas Bibliografía Anexos RESUMEN El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas de la colecistitis aguda en el paciente geriátrico, en quien la clínica no siempre 2

3 demuestra las complicaciones serias de esta entidad que requiere resolución quirúrgica inmediata. Paciente y método. Fueron revisados los registros médicos de 30 pacientes mayores de 65 años con diagnóstico definitivo de colecistitis aguda durante el periodo de dos años (enero de 2003 a diciembre de 2004). Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, en el Servicio de Cirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso. Se estudiaron los datos epidemiológicos, presentación clínica, enfermedades asociadas, resultados quirúrgicos, complicaciones y estadía hospitalaria. Resultados. Se encontraron 21 pacientes mujeres (70x100) y 9 varones (30x100), con una edad media de 75,6 años. Los datos clínicos se caracterizan por dolor agudo en hipocondrio derecho (73,3x100), nausea (70x100), vómito (66,7x100) y signo de Murphy (76,7x100). Los cálculos vesiculares fueron visualizados mediante ultrasonografía en 80x100 de los pacientes. Las complicaciones se presentaron en 33,3x100 de casos. La 3

4 mortalidad postoperatoria fue 13.3x100, y se presentaron enfermedades asociadas en 46,7x100 de pacientes, principalmente hipertensión arterial y diabetes. La media de estadía hospitalaria fue de 9,1 días. Conclusiones. La colecistitis aguda litiásica es frecuente en el paciente geriátrico, se caracteriza por dolor agudo en hipocondrio derecho, nausea, vómito, signo de Murphy. La técnica quirúrgica más usada es la convencional. Palabras clave: colecistitis, colecistectomía, geriátrico. SUMMARY The aim of the present study is to describe the clinical characteristics of the acute cholecystitis in the geriatric patients. Patient and method.- The medical records of 30 patients older than 65 years with definitive diagnosis of acute cholecystitis were revised during a two-year period (January of 2003 to December of 2004). The patients were intervened surgically, in the Service of Surgery of the Vicente Corral Moscoso Hospital. The epidemiological data, 4

5 clinical presentation, associated diseases, surgical findings, complications and stay at hospital were studied. Results. Female patients were 21 patients, (70x100) and there 9 males (30x100), with an average age of 75,6 years. The associate symptoms were sharp pain in right upper quadrant (73,3x100), nausea (70x100) and vomit (66,7x100). Presenting physical sign of Murphy (76,7x100). The gallstones were visualized with ultrasonography in the 80x100; complications were presented in 33,3x100 of the cases. The mortality rate due to acute cholecystitis was 13.3x100, and associated diseases in 46,7x100 of the patients, mainly hypertension and diabetes. The average hospital stay average was of 9,1 days. Conclusions. The acute cholecystitis calculous is frequent in the patient geriatric, it is characterized by sharp pain in the right upper quadrant, the nauseates, the vomit and the sign of Murphy. The used surgical technique for the acute cholecysitis is the open cholecystostomy. The postoperative mortality is high. The surgery of urgency for acute 5

6 cholecystitis contributes a morbilidad rate and very high letalidad in the elderly patients. Key words: cholecystitis, cholecystostomy, elderly patient. RESPONSABILIDAD Este trabajo de investigación es de exclusiva responsabilidad del autor. Jaime Tigre B. 6

7 DEDICATORIA Este trabajo está dedicado en primer lugar a Dios que ha sido el gran impulsor de mi carrera, y a mis padres y hermanos, quienes supieron apoyarme tanto material como moralmente. A todos aquellos que se encaminan en esta bella y abnegada profesión. 7

8 AGRADECIMIENTO Agradezco a la Facultad de Ciencias Médicas que ha sido mi segundo hogar en estos últimos años. Al Doctor Rubén Astudillo Molina, director de este trabajo, que ha sabido poner su confianza en este humilde estudiante. A todos mis maestros que han impartido y compartido sus conocimientos y experiencias. 8

9 CAPITULO I INTRODUCCION El término geriátrico o paciente de la tercera edad ha superado connotaciones más negativas de términos como vejez o ancianidad. La población de América latina envejecerá dramáticamente en el próximo cuarto de siglo, lo que amenaza con llevar al límite los servicios médicos y sociales de los países de la región. Este fenómeno se debe a los progresos médicos y sociales, que han elevado la esperanza de vida en Occidente; específicamente en Ecuador en los años 80 la esperanza de vida al nacer se colocaba en 65,4 años, mientras que en los últimos años se ha elevado a los 70,6 años (1). Gracias a los avances médicos de las últimas siete décadas, hacia 2025 los 9

10 adultos mayores de 60 años representarán un 14 por ciento de la población de América latina y el Caribe, es decir unos 100 millones de personas. (OPS 2004). El envejecimiento de una población conlleva una mayor prevalencia de enfermedades asociadas: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus, etc. Todo ello influido por el estilo de vida y, en cierto grado, por trastornos de la nutrición., considerando por dichas razones al anciano como un paciente de alto riesgo. En los dos últimos decenios han aumentado notablemente los conocimientos sobre los riesgos a los que se presentan los pacientes mayores de 65 años que se someten a cirugía y anestesia (2). Al analizar los riesgos y los beneficios no solo hay que tener en cuenta los riesgos de intervención quirúrgica, sino los riesgos de no intervenir. La tendencia a no operar 10

11 ancianos, asintomáticos o no, es peligrosa porque al posponer la intervención quirúrgica electiva por razones de edad y/o enfermedades asociadas, se eternizan los síntomas, empeoran las condiciones locales o generales del enfermo, aumentan el riesgo y la frecuencia de complicaciones de la enfermedad y, la mayor parte de las veces, resulta necesario operar de urgencia. Como causas de dolor abdominal en el paciente geriátrico las enfermedades de vías biliares representan un 22,5%, la enfermedad ácido péptica 20,6% y las enfermedades cardiovasculares el 11%, siendo la modalidad de tratamiento quirúrgico muy alta en la enfermedad biliar (47%) (3). Dada la alta incidencia de litiasis biliar y considerando cifras absolutas, en algunas series de abdomen agudo que atienden un alto porcentaje de población geriátrica, la colecistitis aguda ha pasado a representar la primera causa de abdomen agudo, 11

12 sobrepasando a la clásicamente descrita, que era la apendicitis aguda (4). La incidencia y prevalencia de complicaciones por colelitiasis se encuentran aumentadas en pacientes de la tercera edad. En estos pacientes la colelitiasis complicada con colecistitis, escleroatrofia vesicular y plastrones vesiculares es más frecuente que en personas jóvenes, con un 36,2 % (5), lo cual se justifica en muchos casos por la larga evolución de la enfermedad litiásica. A diferencia de un paciente joven, en pacientes de edad avanzada se atenúan algunas de las manifestaciones clínicas por razones orgánicas o tratamiento de enfermedades concomitantes (6). La colecistitis aguda es la complicación más común de los cálculos biliares y una causa frecuente de colecistectomía de urgencia, en especial JAIME TIGRE en B. mujeres, principalmente 12

13 después de la cuarta década de vida, en quienes usualmente se encuentra comorbilidad asociada (hipertensión arterial, obesidad o diabetes). Representa en nuestro medio el 4.9 % de la patología biliar (7). Aproximadamente 20-40% de nuestros pacientes padece patología vesicular, siendo su máxima incidencia entre los años (8); en los países occidentales, la prevalencia de colelitiasis en la población adulta es de alrededor del 12%, siempre mayor en el sexo femenino; y aumenta con la edad: entre el 13 y el 50% a los años y alcanza el 38-53% por encima de los 80 años (9). Sin embargo llama la atención la alta incidencia de colecistitis alitiásica entre nosotros representando el 50%, y su presentación más frecuente en el sexo masculino y en un 80% de estos sin antecedentes de patología biliar (10). Por razón de la mayor longevidad de la población, se ha incrementado el número de colecistectomías de urgencia 13

14 por colecistitis aguda con una tasa de mortalidad en situaciones de urgencia tres veces mayor que en situaciones programadas. CAPITULO II MARCO TEORICO COLECISTITIS AGUDA CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA La colecistitis aguda consiste en la inflamación aguda de la pared de la vesícula biliar, desencadenada, en el 90 a 95 % de casos por la obstrucción del cuello de la vesícula o del conducto cístico por un cálculo; que se manifiesta con dolor abdominal, fiebre y, en general, semiología inflamatoria evidente en el hipocondrio derecho. 14

15 La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por tres factores: 1) Inflamación mecánica.- Producida por el enclavamiento de uno o varios cálculos en el cístico, de forma que obstruyen la salida vesicular. Esto provoca distensión y aumento en la presión intraluminal que dificulta la llegada de sangre a la mucosa, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared vesicular. 2) Inflamación química.- Originada por la bilis sobresaturada de colesterol que sufre diversos cambios químicos entre los que figura la hidrólisis de la lecitina por fosfolipasas de la mucosa y la formación de lisolecitina, que es citotóxica para la mucosa vesicular. La capa de glucoproteínas que normalmente protege la mucosa desaparece y el epitelio queda expuesto a la acción detergente de las 15

16 sales biliares. Las prostaglandinas, formadas a través del ácido araquidónico, aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión vesicular. 3) Inflamación bacteriana.-los acontecimientos mencionados ocurren en ausencia de infección bacteriana; la bilis vesicular de estos pacientes permanece estéril durante las primeras horas, a medida que pasa el tiempo de inflamación el porcentaje de casos en los que se encuentra crecimiento bacteriano va aumentando de forma progresiva. Los gérmenes que más frecuentemente colonizan estas vesículas inflamadas son bacilos de origen entéricos gramnegativos aerobios (36.7%), principalmente Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, seguidos de Enterococus y anaerobios (6.7%) (11). La infección bacteriana es responsable de complicaciones graves como sepsis, empiema, gangrena o la perforación vesicular. La colecistitis 16

17 enfisematosa, causada por C. welchii, C. perfringens y otros gérmenes anaerobios es más frecuente en pacientes geriátricos y diabéticos. En un 5% al 10% de pacientes con colecistitis aguda, se produce en ausencia de cálculos biliares, generalmente en pacientes con enfermedades graves. En general, se trata de personas geriátricas, hipertensos o con enfermedad isquémica periférica. La mayoría de estos casos se producen en las siguientes circunstancias: 1) postoperatorio de una intervención quirúrgica importante, no biliar, 2) traumatismos graves (accidentes de tránsito, lesiones de guerra), 3) quemaduras graves, 4) insuficiencia multisistémica, 5) sepsis, 6) nutrición parenteral total prolongada, 7) puerperio. Parece que la colecistitis aguda alitiásica se debe a una lesión isquémica directa. La arteria cística es una arteria terminal y la vesícula prácticamente no recibe circulación colateral 17

18 alguna. Entre los factores que contribuyen a su desarrollo se encuentran los siguientes: La deshidratación y la administración de múltiples transfusiones de sangre, con la consiguiente sobrecarga de pigmento. La estasis de la vesícula biliar, como sucede en la nutrición parenteral o en la ventilación asistida, se asocia a menudo a ayuno prolongado, que interrumpe la contracción y el vaciamiento periódicos de la vesícula. La acumulación de restos biliares, bilis viscosa y moco vesicular, que provocan la obstrucción del cístico, pese a la ausencia de cálculos biliares francos. La inflamación y el edema de la pared, que dificultan la irrigación del órgano. La contaminación bacteriana y la producción de lisolecitinas. 18

19 MORFOLOGIA No existen diferencias morfológicas específicas entre la colecistitis aguda litiásica y alitiásica, salvo a la ausencia de cálculos. En la colecistitis aguda litiásica la vesícula suele estar aumentada de tamaño y a tensión; puede mostrar un rojo brillante o un aspecto moteado, con zonas violáceas o verde-negruzcas debidas a hemorragias subserosas. A menudo, la serosa aparece cubierta por fibrina y en los casos graves por un exudado purulento y coagulado. Gran parte de los pacientes tienen un cálculo obstructivo en el cuello de la vesícula o en el cístico. La luz de vesícula contiene además de otros posibles cálculos, una bilis turbia u opaca en la que puede existir una gran cantidad de fibrina o pus franco, además de restos de hemorragia. Cuando el 19

20 exudado que forma el contenido es pus prácticamente puro se habla de empiema vesicular. En los casos más leves, la pared está engrosada, edematosa e hiperémica. En los más graves, la vesícula se transforma en un órgano necrótico, verde-negruzco, en lo que se denomina colecistitis gangrenosa, que puede mostrar perforaciones de diversos tamaños. Cuando esto ocurre, los lugares predilectos para la perforación son el fondo y el cuello vesicular. El primero por estar peor irrigado, y el último por ser el lugar donde se aloja el cálculo. ANATOMIA PATOLOGICA La reacción inflamatoria es histológicamente inespecífica y consiste en una inflamación aguda; la mucosa aparece edematosa, inflamada, con ulceraciones y hemorragias 20

21 submucosas. La infiltración inflamatoria inicialmente no es muy marcada y suele concentrarse en las zonas de mucosa ulcerada o necrosada. En la mayoría de los casos (85%), la inflamación remite espontáneamente. La mucosa ulcerada regenera y vuelve a la normalidad o se forman grados variables de fibrosis de la pared vesicular. CUADRO CLINICO El dolor abdominal en el cuadrante superior derecho es la manifestación más común, se inicia con un cuadro visceral epigástrico, seguido de un dolor constante (no cólico) localizado en hipocondrio derecho, que rápidamente aumenta de intensidad hasta hacerse insoportable de carácter sordo, opresivo, continuo e irradiado hacia la zona subescapular derecha, interescapular o el hombro derecho. En contra de lo que ocurre con el dolor biliar común, al dolor se hace persistente, no cede pasadas las primeras 6 a 8 horas y se mantiene más de 24 horas. 21

22 Muchos pacientes con colecistitis aguda tienen antecedentes de cólico biliar episódico (60-70% de casos). El cuadro doloroso se acompaña de anorexia, náuseas y vómitos. Es frecuente que exista fiebre no superior a 38.5º C (80%). Las temperaturas mayores indicarán sospecha de complicaciones supurativas. Los ataques de colecistitis aguda no complicada duran como promedio unos 10 días, aunque pueden resolverse en 48 horas o persistir varias semanas. En pacientes geriátricos y/o debilitados, la colecistitis puede tener un curso subagudo y presentarse como una fiebre de origen desconocido, con síntomas y hallazgos exploratorios inespecíficos. La exploración física muestra sensibilidad dolorosa en hipocondrio derecho, siendo el dolor a la palpación más intenso durante la inspiración profunda (signo de Murphy). 22

23 Los hallazgos en el hipocondrio derecho varían desde un leve dolorimiento hasta un dolor intenso con resistencia muscular y peritonismo. En ocasiones (20%) se palpa una vesícula biliar distendida y dolorosa en forma de salchicha; esto ocurre con mayor frecuencia en individuos que presentan un primer ataque de colecistitis aguda que en los que manifiestan síntomas crónicos durante años. Es frecuente que exista distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales, como consecuencia de íleo paralítico. EXAMENES DE LABORATORIO En la analítica sanguínea se halla moderada leucocitosis con desviación a la izquierda ( leucocitos/mm3), aunque puede encontrarse en parámetros normales. Valores mayores de deben sugerir la posibilidad de colecistitis gangrenosa, perforación o 23

24 colangitis. El 20% de pacientes presentan ictericia, en general leve (bilirrubina < 4 mg/100ml). La fosfatasa alcalina, transaminasas y la GGT pueden estar moderadamente elevadas, incluso sin coledocolitiasis. Las amilasas séricas pueden también estar elevadas en ausencia de pancreatitis concomitante. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS La radiografía simple de abdomen puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías biliares). La ecografía o ultrasonido es el estudio de imagen más útil en el paciente que se sospecha de colecistitis. Proporciona un diagnóstico preciso en alrededor de las tres cuartas 24

25 partes de los casos con colecistitis aguda. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad: 1) cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer). 2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm.) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica. 3) Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior. 4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico). Son criterios menores de colecistitis aguda: 1) presencia de cálculos en la vesícula, 2) engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm), 3) líquido perivesicular, en ausencia de ascitis, 4) ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida, 5) dilatación vesicular (>5 cm.), 6) forma esférica. Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades. 25

26 La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El líquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecogénico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnóstico de colecistitis enfisematosa. El ultrasonido tiene una sensibilidad y especificidad del 85% y 95%, respectivamente (12). En la actualidad se encuentra en estudio la validez de la ecografía Doppler con contraste que se muestra como una muy buena alternativa (13). La gammagrafía hepatobiliar con radionúclidos se utiliza con menos frecuencia por la disponibilidad y la exactitud del ultrasonido, pero proporciona información adicional en el caso atípico. En condiciones normales, la vesícula es reconocible a los 30 minutos de la inyección del ácido 26

27 hepaticoiminodiacético (HIDA). La falta de llenado de la vesícula biliar con el HIDA indica un conducto cístico obstruido y, en determinadas circunstancias clínicas es muy sensible (95%) y específico (95%) (14). Incluso en las colecistitis agudas alitiásicas, la vesícula no es visible en más del 90% de casos. El diagnostico de colecistitis aguda se fundamenta en una historia clínica completa, un examen físico minucioso y el análisis de los datos de laboratorio. El diagnóstico clínico basado en esta información debe ser correcto en más del 80% de casos. La detección de cálculos biliares por ultrasonido en un paciente sano con fiebre, recuento leucocitario ligeramente alto y sensibilidad dolorosa en el cuadrante superior derecho, es suficiente para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 27

28 Apendicitis aguda.- Es el proceso que con mayor frecuencia se presta a confusión con la colecistitis aguda, pues los datos exploratorios en el hemiabdomen derecho pueden superponerse en ambas enfermedades. La progresión de los síntomas y signos suele ser más rápida en la apendicitis. Pancreatitis aguda.- Puede ser difícil de distinguir de la colecistitis aguda, sobre todo porque ambas enfermedades pueden coexistir. La ecografía apoya este diagnóstico si se observa el aumento del tamaño del páncreas. Hepatitis.- Sobre todo la de origen alcohólico, puede presentar un cuadro similar, incluidas la fiebre y leucocitosis. La ecografía y la biopsia hepática son las técnicas más útiles para realizar el diagnóstico diferencial. Absceso hepático piógeno o amebiano.- Puede ser difícil de distinguir de la colecistitis aguda. La hepatomegalia, el 28

29 cuadro séptico desproporcionado a los hallazgos locales y la presencia de derrame pleural derecho son sospechosos de absceso hepático. La ecografía, gammagrafía o TC del hígado son definitivos para un diagnóstico correcto. Tumor hepático.- Puede causar síntomas agudos debido a hemorragia o necrosis intratumoral. La demostración ecográfica o por TC del tumor es importante para el diagnóstico diferencial En ocasiones, la úlcera péptica perforada, la pielonefritis y la pleuritis o neumonía basal derecha y la insuficiencia cardiaca derecha de inicio agudo pueden presentar síntomas sugestivos de colecistitis aguda. COMPLICACIONES Pueden presentarse pese al tratamiento con antibióticos. Sobre todo en pacientes geriátricos, inmunosuprimidos, el 29

30 cuadro clínico no siempre es comparable con el grado de las lesiones. Entre las principales complicaciones se encuentran: Empiema (colecistitis supurativa).- Suele ser consecuencia de la obstrucción persistente del conducto cístico. Se presenta con la proliferación bacteriana de la vesícula biliar obstruida produciendo un órgano lleno de pus. Los pacientes se pueden encontrar tóxicos, con fiebre en agujas (39 a 40º C), escalofríos y leucocitosis más acentuada. El tratamiento es con antibióticos parenterales y se lleva a cabo una colecistostomía percutánea o una colecistectomía. Colecistitis enfisematosa.- Tiene especial predilección por hombres diabéticos mayores de 60 años. A menudo se presenta dolor intenso en cuadrante superior derecho y septicemia. En muchos casos la vesícula no contiene 30

31 cálculos. El tratamiento se basa en la colecistectomía, en pacientes graves se puede realizar colecistostomía. Perforación de la vesícula biliar.- Representa una secuela de isquemia y gangrena. La gangrena de la vesícula se debe a isquemia de su pared y a necrosis tisular completa o en focos. Puede estar presente desde el inicio de los síntomas o ser consecuencia de un retraso en el tratamiento de un paciente con estado general alterado. Pueden producirse tres tipos de perforación: o Perforación localizada.- Que determina la formación de un absceso perivesicular en el espacio subhepático limitadas por epiplón o por adherencia de las vísceras vecinas. El paciente suele presentar fiebre elevada y dolor intenso, y la palpación del hipocondrio derecho revela signos de peritonismo y una masa mal definida. Está indicado el tratamiento quirúrgico urgente para impedir la progresión del proceso séptico. 31

32 o Perforación libre.- Origina una peritonitis biliar o coleperitoneo, con una mortalidad muy elevada. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico de abdomen agudo sin signos específicos de localización, por lo que es difícil efectuar un diagnóstico correcto antes de la laparotomía. o Fístula colecistoentérica.- Por perforación de la vesícula en un órgano adyacente (duodeno o colon). Al descomprimirse la vesícula inflamada, en general cede el ataque de colecistitis. El diagnóstico se sospecha cuando en la radiografía de abdomen muestra aire en las vías biliares. Hidropesía o mucocele vesicular.- Puede deberse también a la obstrucción prolongada del conducto cístico. La luz de la vesícula se distiende gradualmente a lo largo del tiempo; ya sea por acumulación de moco (mucocele) o de un 32

33 trasudado líquido (hidropesía). El paciente con hidropesía vesicular puede estar asintomático o referir dolor crónico en el hipocondrio derecho. Está indicado el tratamiento quirúrgico ya que puede complicarse con empiema perforación o gangrena. TRATAMIENTO MEDICO Una vez establecido el diagnóstico de colecistitis aguda el paciente debe ser hospitalizado. La respuesta al tratamiento conservador suele ser buena. Este tratamiento consiste en: Ingreso hospitalario. Dieta absoluta. Aspiración nasogástrica que evite el estimulo de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la distensión gástrica. 33

34 Hidratación según el grado de deshidratación y el control electrolítico. Importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinámica. Analgésicos parenterales/aines.- Los analgésicos opiodes aumentan la presión biliar, en tanto que los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas, reducen la producción de mucina por la vesícula biliar y por lo tanto disminuyen la presión y el dolor. Antibióticos intravenosos: Según los gérmenes más frecuentes en la vía biliar se utilizan cefalosporinas de tercera generación; o aminoglucósidos + Metronidazol. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento inicial con antibióticos e hidratación produce mejoría clínica en la gran mayoría de los pacientes, a los que se puede considerar entonces para una 34

35 colecistectomía laparoscópica (CL) precoz, habitualmente durante la misma hospitalización, horas del comienzo del cuadro clínico. La colecistectomía realizada en esas horas reduce la estancia hospitalaria, el coste y facilita la disección de las vías biliares. La pequeña minoría de enfermos que no mejoran con antibióticos pueden someterse a una colecistostomía percutánea (CCP). Si no se interviene quirúrgicamente en el plazo indicado se debe demorar durante cuatro a seis semanas para que desaparezca la inflamación aguda, mediante el llamado enfriamiento. La colecistectomía demorada presenta mayor morbilidad y mortalidad operatoria y perioperatoria, existiendo un porcentaje notable de recidivas y/o complicaciones supurativas durante el periodo de espera tras el ataque inicial. COLECISTECTOMÍA ABIERTA O CONVENCIONAL.- Ha sido el tratamiento estándar para la colecistitis 35

36 aguda durante muchos años. Se realiza a través de una incisión subcostal derecha o en la línea media. Se practica en casi todos los hospitales del mundo y su morbilidad y mortalidad son mínimas. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.- Este procedimiento se ha impuesto de manera generalizada como la técnica de elección en la colelitiasis sintomática. En los casos de colecistitis aguda la colecistectomía realizada de forma urgente o precoz frente al tratamiento medico conservador podría ser especialmente beneficioso en pacientes ancianos (16). El uso de la colecistectomía laparoscópica precoz en la colecistitis aguda es seguro y factible (17). Las ventajas teóricas de este método sobre la colecistectomía abierta o convencional incluyen disminución de la hospitalización a 1 a 3 días, y el coste relacionado, 36

37 regreso a las actividades cotidianas en menos tiempo, menos dolor y mejoría de los resultados cosméticos. COLECISTOSTOMIA.- Existen algunas circunstancias en las que la colecistectomía no se puede realizar, en estos casos se puede efectuar una colecistostomía que consiste en la descompresión y el drenaje de vesícula biliar mediante colocación de un drenaje con control radiológico o quirúrgico. La colecistostomía puede descomprimir el árbol biliar si hay obstrucción en el colédoco. Con ello se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis isquémica de las paredes vesiculares y a su perforación. La colecistostomía esta justificada en pacientes de edad avanzada, hemodinámicamente inestables o con un riesgo quirúrgico muy alto (18). Existen dos formas posibles para realizarla: colecistostomía percutánea (CCP) y abierta. 37

38 CAPITULO III OBJETIVO GENERAL Estudiar la frecuencia y características clínicas de los pacientes de la tercera edad diagnosticados de colecistitis 38

39 aguda ingresados en el servicio de Cirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso durante los años OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Determinar la frecuencia de colecistitis aguda en los pacientes geriátricos según grupos de edad, sexo y procedencia. 2. Describir las características clínicas de la colecistitis aguda en el paciente geriátrico. 3. Conocer la causa más común de colecistitis aguda en el paciente geriátrico. 4. Identificar enfermedades asociadas y su frecuencia en los pacientes geriátricos. 39

40 5. Estudiar el tipo de tratamiento establecido en el paciente geriátrico. 6. Determinar los hallazgos quirúrgicos en los pacientes geriátricos. 7. Determinar las complicaciones postoperatorias de los pacientes geriátricos. 8. Conocer el tiempo de hospitalización del paciente geriátrico. 40

41 CAPITULO IV DISEÑO METODOLOGICO TIPO DE ESTUDIO El presente estudio fue de carácter descriptivo. 41

42 AREA DE ESTUDIO El área de estudio para la investigación fue el Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca, provincia del Azuay, por su ubicación, accesibilidad al servicio, ser la institución hospitalaria a donde acude la mayor parte de los pacientes de la ciudad, y ser centro de referencia. UNIVERSO Y MUESTRA El universo y muestra de estudio estuvo constituido por pacientes geriátricos con diagnóstico de colecistitis aguda ingresados en el servicio de Cirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso durante los años CRITERIOS DE INCLUSION y EXCLUSION 42

43 Se incluyeron a los pacientes con edad igual o superior a 65 años cumplidos, con diagnóstico definitivo primario o secundario de colecistitis aguda y que fueron internados en el servicio de Cirugía de dicho hospital durante el periodo de estudio. Se excluyeron a pacientes que no poseían las condiciones arriba mencionadas. UNIDAD DE OBSERVACION Los pacientes geriátricos con diagnóstico de colecistitis aguda durante el periodo de estudio. METODOS, TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS El método de estudio usado fue científico, se utilizó la técnica por revisión de las historias clínicas de los pacientes ingresados en el servicio de Cirugía del HVCM mediante el instrumento de registro tipo formulario. 43

44 PLAN DE TABULACION Y ANALISIS La recolección de datos se realizó en el Departamento de Estadística del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca mediante formularios. Los datos recolectados se tabularon en computadora mediante el programa Microsoft Excel En las variables cualitativas el análisis fue descriptivo a través de la elaboración de cuadros de distribución de frecuencias y porcentajes, gráficos estadísticos como diagrama de barras. CAPITULO V RESULTADOS CARACTERISTICAS GENERALES 44

45 Durante el periodo en el Hospital Vicente Corral Moscoso se intervinieron quirúrgicamente a 123 pacientes con diagnostico de colecistitis aguda. De estos 30 pacientes, el 24x100, corresponden a pacientes de la tercera edad, es decir mayores de 65 años. Los datos a continuación en el cuadro 1. CUADRO N º 1 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE <64 años >65 años

46 Total Fuente de información: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. SEXO: De entre los pacientes geriátricos atendidos 9 pacientes corresponden al sexo masculino (30x100), y 21 pacientes corresponden al sexo femenino (70x100). Los datos a continuación en el cuadro 2. CUADRO Nº 2 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN SEXO SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE 46

47 MASCULINO 9 30 FEMENINO TOTAL Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. EDAD: El grupo predominante de casos se encuentra entre los 65 a 74 años (50x100), seguido por el grupo de 75 a 84 años (30x100) y finalmente los mayores de 85 años (20x100). El rango de edad comprende entre los 65 y 90 años. El promedio de edad es de 75,6 años. La mediana 47

48 comprende 75. La moda se ubica en 65. Los datos a continuación en el cuadro 3. CUADRO Nº 3 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN EDAD EDAD/ FRECUENCIA PORCENTAJE AÑOS ,0 > ,0 TOTAL ,0 48

49 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. PROCEDENCIA: La mayor parte de pacientes provienen de la zona urbana con un 63x100, mientras que existe un 36x100 proceden del ámbito rural. Los datos a continuación en el cuadro 4. CUADRO Nº 4 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LA PROCEDENCIA PROCEDENCI FRECUENCI PORCENTAJ 49

50 A A E URBANA 19 63,3 RURAL 11 36,7 TOTAL ,0 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. CARACTERISTICAS CLINICAS DOLOR ABDOMINAL: El dolor abdominal es una manifestación constante, el 100x100 de todos los pacientes presentaron padecimiento abdominal, siendo frecuente la 50

51 localización clásica de dolor localizado en hipocondrio derecho (73,3x100). Sigue el dolor generalizado (16,7x100) y por último el dolor localizado en epigastrio (10x100). Los datos a continuación en el cuadro 5. CUADRO Nº 5 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LA LOCALIZACION DEL DOLOR ABDOMINAL DOLOR FRECUENCIA PORCENTAJE ABDOMINAL Hipocondrio 10 33,3 derecho Epigastrio 3 10,0 HIP ,0 DER/epigastrio 51

52 Generalizado 5 16,7 Sin dolor 0 0,0 TOTAL ,0 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Entre los síntomas acompañantes la náusea (70x100) y el vómito (66,7x100) son los síntomas predominantes. Antecedentes previos de cólico biliar se presentó en un 16.7x100 El alza térmica se presentó en el 16,7x100. Los datos a continuación en el cuadro 6. CUADRO Nº 6 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LOS SINTOMAS

53 SINTOMAS Antecedentes cólico biliar de FRECUENCIA PORCENTAJE 11 36,7 Anorexia 3 10,0 Náusea 21 70,0 Vómito 20 66,7 Alza térmica 5 16,7 Otros 10 16,7 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. DATOS EXPLORATORIOS: En el examen físico el signo de Murphy se dio en 23 pacientes que corresponden al 76,7x100. La ictericia fue apenas en el 10x100 de los pacientes. La vesícula fue palpable en un 6,7x100 de los 53

54 pacientes. El 13.3x100 de casos no presentó signos específicos de la enfermedad. Los datos a continuación en el cuadro 7. CUADRO Nº 7 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LOS DATOS EXPLORATORIOS SIGNOS FRECUENCI A PORCENTAJ E Murphy 23 76,7 Ictericia 3 10,0 Vesícula palpable 2 6,7 Masa palpable 0 0,0 54

55 Sin signos 4 13,3 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. TEMPERATURA: El 20x100 de pacientes presentaron alza térmica ( ºC). Ningún paciente presentó elevación de la temperatura mayor a 38,5 ºC. Los datos a continuación en el cuadro 8. CUADRO Nº 8 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LA TEMPERATURA CORPORAL

56 TEMPERATURA ºC FRECUENCIA PORCENTAJE 35,5-36, ,5-37, ,5-38, >38,5 0 0 Total Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. HALLAZGOS DE LABOTARIO 56

57 En los datos de laboratorio se destaca la leucocitosis leve en el 23,3x100; leucocitosis marcada en un 26,7x100. Los datos a continuación en el cuadro 9. CUADRO Nº 9 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN EL RECUENTO LEUCOCITARIO LEUCOCITOS/mm3 FRECUENCIA PORCENTAJE < , , ,3 > ,3 TOTAL ,0 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. 57

58 Elaborado por: Jaime Tigre B. HALLAZGOS DE IMAGENOLOGIA ECOGRAFIA: El 80x100 de los pacientes presentaron en la ecografía evidencia de cálculos vesiculares, Un paciente presento solamente barro biliar (3x100). Dos pacientes no evidenciaron ni cálculos ni barro biliar que corresponde al 7x100. Un caso especial presentó un pólipo vesicular como único causa probable de colecistitis. En dos pacientes no se encontraron los datos ecográficos. Los datos a continuación en el gráfico 10. CUADRO Nº 10 58

59 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LOS HALLAZGOS DE ECOGRAFIA HALLAZGO FRECUENCIA PORCENTAJE CÁLCULOS 19 63,3 CÁLCULOS Y 5 16,7 BARRO BILIAR BARRO BILIAR 1 3,3 POLIPO 1 3,3 VESICULAR NINGUNO 2 6,7 SIN 2 6,7 ECOGRAFIA TOTAL Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. 59

60 ENFERMEDADES ASOCIADAS De los pacientes geriátricos 16 no manifestaron enfermedad crónica previa. Las enfermedades asociadas estuvieron presentes en 14 pacientes (46,7x100), para coincidir a veces más de una en el mismo paciente; las dos más frecuentes: la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Los datos a continuación en el gráfico 11. CUADRO Nº 11 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES ASOCIADAS ENFERMEDAD ASOCIADA FRECUEN CIA PORCENT AJE Diabetes mellitus 4 13,3 Hipertensión arterial 4 13,3 Obesidad 0 0,0 60

61 EPOC 1 3,3 ECV 3 10,0 Cardiopatía 2 6,7 Artritis Reumatoide 2 6,6 Osteoporosis 1 3,3 Pancreatitis aguda 2 6,6 ITU a repetición 1 3,3 Esclerodermia 1 3,3 Coledocolitiasis 2 6,6 Ninguna 16 53,3 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. TIPO DE TRATAMIENTO La colecistectomía convencional fue realizada en 22 pacientes (73,3x100). Por vía laparoscópica se realizó en 5 pacientes (16,7x100). La cirugía fue programada para un segundo ingreso en dos pacientes (6,7x100). En un caso fue necesaria la laparotomía exploradora como método de 61

62 diagnóstico y tratamiento (3,3x100). En ningún caso ha sido necesario el uso de colecistostomía como medida terapéutica. Los datos a continuación en el gráfico 12. CUADRO Nº 12 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN EL TIPO DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO FRECUENCI A PORCENTAJ E Colecistectomía 22 73,3 convencional Colecistectomía 5 16,7 laparoscópica Cirugía diferida 2 6,7 Colecistostomía 0 0,0 Laparatomía 1 3,3 62

63 exploradora TOTAL ,0 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. HALLAZGOS QUIRURGICOS Dentro de los hallazgos según los reportes operatorios se encontraron 13 pacientes con colecistitis aguda, 3 pacientes con colecistitis crónica, 8 pacientes con colecistitis purulenta, 2 pacientes con colecistitis gangrenosa, un hidrocolecisto y 3 casos de perforación. Los datos a continuación en el cuadro 13. CUADRO Nº 13 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LOS HALLAZGOS QUIRURGICOS

64 HALLAZGOS FRECUENCIA PORCENTAJE QUIRURGICOS Colecistitis aguda 13 43,3 Colecistitis crónica 3 10,0 Colecistitis purulenta 8 26,7 Colecistitis 2 6,7 gangrenosa Plastrón 0 0,0 Hidrocolecisto 1 3,3 Perforación 3 10,0 TOTAL ,0 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. CARACTERISTICAS POSTOPERATORIAS De nuestros pacientes, 10 presentaron complicaciones postoperatorias durante la estancia hospitalaria que 64

65 representa el 33,3x100. Los datos a continuación en el cuadro 14. CUADRO Nº 14 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE Sepsis 1 3,3 Absceso 0 0,0 subfrénico Dehiscencia sutura Hiperglicemia de 1 3,3 1 3,3 insulinoresistente Neumonía 1 3,3 65

66 nosocomial Estado confusional 1 3,3 Fístula cutánea 1 3,3 Crisis convulsivas 1 3,3 Bilioperitoneo 1 3,3 Fallo multiorgánico 2 6,7 Sin complicaciones 20 66,7 TOTAL ,0 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. CONDICION DE EGRESO: Durante la estadía hospitalaria post operatoria fallecieron 4 pacientes, que representa el 13,3x100. Los datos a continuación en el cuadro 15. CUADRO Nº 15 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA 66

67 DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LA CONDICION DE EGRESO EGRESO FRECUENCIA PORCENTAJE Vivo 26 86,7 Fallecido 4 13,3 TOTAL ,0 Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. 67

68 ESTADIA HOSPITALARIA: El promedio de días de hospitalización es de 9,2 días. La mediana de 7. La moda 5. El rango de días comprende 27 días. Los datos a continuación en el cuadro 16. CUADRO Nº 16 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LOS DIAS DE ESTADIA HOSPITALARIA Días Frecuencia Porcentaje 1-5 días 10 33, ,3 días ,3 días 68

69 ,3 días ,7 días Total Fuente: Departamento de Estadística del HVCM. Elaborado por: Jaime Tigre B. ANALISIS Y DISCUSION La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de los pacientes con litiasis biliar; en el presente estudio el 70x100 de los pacientes de la tercera edad pertenece al sexo femenino, lo que está de acuerdo con la mayor 69

70 prevalencia de litiasis biliar en las mujeres. La mayor parte de pacientes provienen de la zona urbana (63,3x100). Las series difieren en la distribución de frecuencias en cuanto a la edad, esto se da por las diferencias de acuerdo a la expectativa de vida que varia de acuerdo al país, (3, 6,18). El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuente en los servicios de urgencias de los hospitales urbanos y para los geriátricos se encuentra entre los primeros cinco motivos de consulta. La enfermedad del tracto biliar es descrita como la principal causa de dolor seguida por la enfermedad ácido péptica y las enfermedades cardiovasculares. Todos los pacientes presentaron dolor abdominal. El dolor más común estuvo localizado en hipocondrio derecho (73,3x100), porcentaje bajo si se compara con otros estudios en pacientes mayores (100x100) (9), (97x100) (6). 70

71 Un 16,7x100 presentó dolor difuso, a veces como única manifestación. Los síntomas y signos más frecuentes fueron náusea (70x100), vómito (66,7x100), signo de Murphy (76,7x100), alza térmica (16,7x100), ictericia (10x100) y vesícula palpable (6,7x100). Porcentajes bajos comparados con un estudio que incluía todas las edades donde se apreció náusea (96,6x100), vómito (83,3x100), no así los datos exploratorios que muestran similaridad signo de Murphy (76,6x100), ictericia (13,3x100) (7). Otros síntomas como diaforesis, hiporexia, astenia, distensión abdominal, inclusive diarrea representaron el 6,7x100. El 36,7x100 de los pacientes tenían historia previa de cólicos biliares previos, un porcentaje bajo comparado con la literatura que la cifra en 70x100. El 13,3x100 de pacientes no presentaron signos específicos para pensar en colecistitis aguda. El cuadro 71

72 clínico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al que origina las no complicadas. En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas como vesícula palpable que se presentó en un 6,7x100, muy por debajo del 20x100 dado por la literatura. La colecistitis aguda no complicada puede presentar leucocitosis leve, pero valores mayores a 15000/mm3 son indicativos de complicaciones (7) en el estudio se encontró un 26,7x100. Hay que anotar que tres de cuatro pacientes fallecidos presentaron al ingreso una leucocitosis superior a 20000/mm3. Ningún paciente superó el margen de temperatura de 38,5 ºC, margen citado para la sospecha de complicaciones, a pesar de encontrarse en el acto quirúrgico complicaciones como colecistitis purulenta (piocolecisto) en el 26,7x100, gangrena vesicular en un 6,7x100, perforación de la vesícula 10x100, e hidrocolecisto 3,3x100; al contrario se 72

73 encontró temperatura corporal baja (8 pacientes) menor a 36ºC. En todos los pacientes la ecografía resulto un muy buen método de apoyo para la visualización de los cálculos biliares (80x100), barro biliar (3,3x100), (en dos pacientes no se consiguió los datos del examen ecográfico). La colecistitis alitiásica en el sentido estricto (no visualización de cálculos ni de barro biliar) se encontró en el 6,7x100 de los pacientes. Por razones obvias en la colecistitis aguda alitiásica la ecografía no descubre la presencia de cálculos. Sin embargo estos pueden no reconocerse en el 1 a 5x100 de los casos; estos puede ocurrir cuando el tamaño de los cálculos es muy pequeño, si están impactados en el cístico o si la vesícula esta colapsada. Un caso especial fue el hallazgo de pólipo vesicular como única causa probable de la inflamación de la vesícula. 73

74 La colecistectomía convencional o abierta ha sido el tratamiento estándar para la colecistitis aguda durante muchos años. En este estudio representa el 73,3x100 frente al 16,7x100 en que se utilizó técnica laparoscópica. Cuando se introdujo la colecistectomía laparoscópica, la colecistitis aguda era una contraindicación relativa para el uso de esta técnica. Sin embargo a medida que se ha ido ganando experiencia, los resultados de la laparoscopia son tan buenos o mejores que la técnica abierta (17) La aplicación de esta técnica y la decisión de someterlo a vía laparoscópica, es punto difícil, originado sobre el riesgo anestésico y quirúrgico del paciente mayor. Con respecto a las complicaciones, estas se presentaron en 33,3x100 de los pacientes, siendo muy diversas: sepsis, dehiscencia de sutura, neumonía nosocomial, estado confusional, fístula cutánea, bilioperitoneo, fallo multiorgánico. Este mayor porcentaje de complicaciones en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico se debe a 74

75 que el riesgo quirúrgico aumenta con la edad, fundamentalmente por pérdida de la reserva cardiaca y pulmonar y al hecho de que las complicaciones se toleran pobremente por los ancianos. Como causas de fallecimiento en el paciente se encuentran fallo multiorgánico, HTA, absceso subfrénico. La colecistitis aguda presenta una mortalidad de 13,3x100, encontrándose por debajo de otros estudios que presentan una mortalidad mayor 28,6x100 (4), 25x100 (6) y 19,4x100 (19). Se identificaron enfermedades crónicas concomitantes en 46,7x100 de los pacientes, siendo más frecuentes la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, porcentaje bajo considerando que los pacientes mayores de 65 años, el 80x100 presenta por lo menos una enfermedad o incapacidad crónica. Un factor que complica la situación es la mayor dificultad para reconocer enfermedades en el paciente mayor. Se encontró coledocolitiasis en sólo 2 75

76 pacientes para el 6,6 x100 del total. La asociación de pancreatitis aguda con colecistitis aguda en 6,6x100. La estancia hospitalaria promedio de los pacientes fue de 9,1 días, siendo más prolongada en los que presentaron complicaciones. Hubo solamente 2 pacientes (6,7x100) que permanecieron internados por tres días, y que fueron intervenidos quirúrgicamente por vía laparoscópica. CAPITULO VII CONCLUSIONES 1. La colecistitis aguda en el paciente geriátrico es frecuente en el sexo femenino, con una media de 76

77 edad de 75,6 años. La procedencia común fue de tipo urbano. 2. La colecistitis aguda en el paciente geriátrico se caracteriza por dolor de inicio agudo en hipocondrio derecho acompañado de náusea y vómito, y al examen físico la presencia de signo de Murphy. 3. La colecistitis aguda litiásica se presentó con frecuencia en el paciente geriátrico. La ecografía fue el método de imagen elegido por su accesibilidad, coste, rapidez para el diagnostico diferencial y la determinación de la causa probable de la inflamación vesícular, 4. En el paciente geriátrico, la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial son las enfermedades crónicas frecuentemente reportadas. 77

78 5. La colecistectomía convencional o abierta es el tratamiento quirúrgico de elección frente a la colecistitis aguda en el paciente geriátrico. 6. El hallazgo quirúrgico más frecuente fue la inflamación aguda de la vesícula seguido del piocolecisto (colecistitis purulenta). 7. Las complicaciones en el postoperatorio se presentaron en el 33,3x100 de los pacientes con una mortalidad de 13,3x El tiempo de hospitalización medio de 9,2 días. El 76,6x100 de los pacientes de la tercera edad permanecieron internados dentro de los 10 días. 78

79 RECOMENDACIONES 1. Considerar a los pacientes de la tercera edad en los tres ámbitos importantes del ser humano: el biológico, el psicológico y el social. En el paciente geriátrico una 79

80 escasa sintomatología, principalmente a nivel abdominal, puede ocultar una enfermedad catastrófica cuyo único tratamiento es quirúrgico, por ello debe tenerse cuidado en el paciente de la tercera edad que por su misma enfermedad aguda se ve concomitantemente afectado por enfermedades crónicas que de por sí han alterado aun más el ya debilitado organismo.. 2. La colecistitis aguda es secundaria a la litiasis vesicular, por consiguiente, un adecuado tratamiento quirúrgico en edades tempranas, reduciría la morbilidad e incluso la mortalidad que ha futuro puede presentarse por esta complicación en los pacientes de la tercera edad. 3. La técnica de tratamiento de la colecistitis aguda por vía laparoscópica disminuye la estadía hospitalaria y la morbilidad. Debe obtenerse más práctica para que 80

81 esta técnica se perfeccione y así obtener buenos resultados. 4. En futuras investigaciones con pacientes geriátricos considerar el tipo de tratamiento recibido no solo en el ámbito físico sino también emocional, que puede ser un medio complementario para la recuperación del paciente geriátrico. 5. Los pacientes de la tercera edad son nuestros maestros que cada día nos dejan enseñanzas a futuro, y debemos a ellos nuestro respeto y apoyo como médicos y como humanos, siempre considerar que también nosotros seguiremos ese camino abnegado. 81

82 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 82

83 1) Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2004-Cambiemos el rumbo de la historia. OMS. Francia ) Beliveau, MM. Multoch, M. Cuidados perioperatorios del paciente anciano. Clin Med Norteam. 2003; 1: ) Parra, G. Marulanda, F. Santacoloma, M. Osorio, M. Chacón, J. Dolor abdominal agudo en el anciano en el Hospital de Caldas. Rev. Col. Gastroenterol vol. 18 nº 3 Bogotá Sep. /Aug ) Valdés, J. Mederos, O. Barrera, J. Cantero, A. Pedroso, Y. Bekele, B. Abdomen quirúrgico en el anciano. Rev Cubana Cir Vol. 41 Nº 1. Ciudad de la Habana abr

84 5) Rodríguez, V. Montero, S. Rivas, J. Colecistectomía laparoscópica en el paciente geriátrico. Estudio comparativo. Rev Cubana Med Milit 1999; 28(2): ) Quintana Proenza, et al. El adulto mayor en cirugía general. Rev Cubana Cir 2001; 40(3): ) Astudillo Molina, R. et al. Colecistitis Aguda. Rev. Fac. Cienc. Méd., Vol. 18. Nº pp ) Noboa, W. et al: Colecistitis y Colelitiasis en el Hospital Vicente Corral Moscoso en los años 1975 a Tesis para la obtención del Titulo de Doctor en Medicina y Cirugía. 9) Rodríguez, JI. et al. Colecistostomía abierta o percutánea en pacientes de alto riesgo. Análisis de 84

85 una serie de 30 pacientes. Cir Esp 2003; 73(6): ) Astudillo Molina. op cit pág ) Bojorque Iñeguez, VM. Cabrera León, CR. Cazar Pacheco, FN. Identificación bacteriana en pacientes con colecistitis aguda del servicio de cirugía Hospital Vicente Corral Moscoso Cuenca Tesis para la obtención del Título de Doctor en Medicina y Cirugía. 12) Sabiston. TRATADO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. Vol. I. 6º ed. México. McGraw Hill pp ) Esteban, JM. et al. Valor de la ecografía power Doppler con contraste intravenoso (Levograf ) en el diagnóstico de colecistitis aguda. Gastroenterol Hepatol 2002; 25(2):

86 14) Carol E. H. Scout-Conner. Cirugía Digestiva Laparoscópica. Clín Med Norteam 2002; 6: ) ibid 16) ibid 17) Viñas-Trullén, X. et al. Tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda: análisis de resultados. Cir Esp 2002; 71(5): ) Rodríguez, JI. et al. Colecistostomía abierta o percutánea en pacientes de alto riesgo. Análisis de una serie de 30 pacientes. Cir Esp 2003; 73(6): ) Quintana, J. Reyes, E. Duménigo, O. Colecistectomía en pacientes de 60 y más años de 86

87 edad. Rev Cubana Cir v.36 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago BIBLIOGRAFIA Farreras Valenti, P. MEDICINA INTERNA. Enfermedades de las vías biliares. Volumen I. 14º edición. Ediciones Harcourt, Madrid. España pp Harrison. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Vol. II. 15º ed pp GASTROENTEROLOGIA Restrepo, Jorge. FUNDAMENTOS DE MEDICINA- HEPATOLOGIA- NUTRICION. 4º ed. CIB. Medellín-Colombia pp

88 Sabiston. TRATADO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. Vol. I. 6º ed. México. McGraw Hill pp Schwartz, Seymour I. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Vol. 2. 6ª ed. México. McGraw Hill-Interamericana pp Solís Herruzo, JA. Muñoz Magüe, MT. Litiasis biliar. MEDICINE. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO. 2000; 8(12): (20) 88

89 ANEXOS GRÁFICO Nº 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA, SEGUN EDAD, INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HVCM % 93 76% <65 años >65 años Fuente: Cuadro Nº 1 89

90 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO N º 2 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN LA SALA DE CIRUGIA DEL HVCM, SEGÚN SEXO % 9 30% Masculino Femenino Fuente: Cuadro Nº 2 Elaborado por: Jaime Tigre B. Grafico Nº 3 90

91 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN EDAD Porcentaje 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, EDAD Fuente: Cuadro Nº 3 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 4 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HVCM, SEGÚN PROCEDENCIA ,0 63,3 60,0 50,0 40,0 PORCENTAJE 30,0 20,0 10,0 0,0 Urbana PROCEDENCIA Rural 36,7 Fuente: Cuadro Nº 4 91

92 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 5 DISTRIBUCION POR PORCENTAJE SEGUN LOCALIZACION DEL DOLOR ABDOMINAL EN 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN LA SALA DE CIRUGIA DEL HVCM ,0 40,0 35,0 40,0 33,3 PORCENTAJE 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 10,0 16,7 5,0 0,0 HD/epigastrio Hipocondrio derecho Epigastrio Generalizado DOLOR ABDOMINAL Fuente: Cuadro Nº 5 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 6 92

93 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HVCM, SEGUN LOS SINTOMAS PORCENTAJE 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Antecedentes cólico 36,7 Anorexia 10,0 Náusea 70,0 66,7 16,7 16,7 Vómito Alza térmica Otros SINTOMAS Fuente: Cuadro Nº 6 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 7 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DELHVCM, SEGÚN LOS DATOS EXPLORATORIOS ,0 76,7 70,0 60,0 PORCENTAJE 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 10,0 6,7 Murphy Ictericia Vesícula palpable SIGNOS 0,0 Masa palpable 13,3 Ninguno Fuente: Cuadro Nº 7 Elaborado por: Jaime Tigre B. 93

94 GRAFICO Nº 8 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LA TEMPERATURA Porcentaje ,5-36,4 36,5-37,4 37,5-38,4 >38,5 Temperatura Fuente: Cuadro Nº 8 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 9 Porcentaje DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN EL RECUENTO LEUCOCITARIO ,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 50,0 23,3 13,3 13,3 < >20000 LEUCOCITOS/mm3 Fuente: Cuadro Nº 9 94

95 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 10 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HVCM, SEGUN LA CAUSA DE COLECISTITIS % 3% 3% 17% 7% CÁLCULOS CÁLCULOS Y BARRO BARRO BILIAR POLIPO VESICULAR 63% NINGUNO SIN ECOGRAFIA Fuente: Cuadro Nº 10 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 11 95

96 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HVCM, SEGUN ENFERMEDADES ASOCIADAS Diabetes mellitus HTA Obesidad EPOC ECV Cardiopatia Art. Reumatoide Osteoporosis Pancreatitis aguda ITU a repeticion Esclerodermia Coledocolitiasis Ninguna Fuente: Cuadro Nº 11 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 12 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HVCM, SEGÚN EL TIPO DE TRATAMIENTO ,0 70,0 73,3 PORCENTAJE 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Colecistect convencional Colecistect laparoscópica 16,7 Cirugía diferida 6,7 0,0 Colecistostomia Laparatomía exploradora 3,3 TIPO DE TRATAMIENTO Fuente: Cuadro Nº 12 Elaborado por: Jaime Tigre B. 96

97 GRAFICO Nº 13 3 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HVCM, SEGUN LOS HALLAZGOS QUIRURGICOS Colecistitis aguda Colecistitis purulenta Colecistitis crónica Colecistitis gangrenosa Plastrón Hidrocolecisto Perforacion Fuente: Cuadro Nº 13 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 14 97

98 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HVCM, SEGUN LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Sepsis Dehiscencia de sutura Hiperglicemia insulinoresistente Neumonia nosocomial Estado confusional Fistula cutánea Crisis convulsivas Bilioperitoneo Fallo multiorgánico Sin complicaciones Fuente: Cuadro Nº 14 Elaborado por: Jaime Tigre B. GRAFICO Nº 15 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HVCM, SEGÚN LA CONDICION DE EGRESO porcentaje 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 86,7 13,3 Vivo Fallecido Condicion al egreso Fuente: Cuadro Nº 15 Elaborado por: Jaime Tigre B. 98

99 GRAFICO Nº 16 DISTRIBUCION DE 30 PACIENTES GERIATRICOS CON COLECISTITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, SEGÚN LOS DIAS DE ESTADIA HOSPITALARIA Porcentaje 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 43,3 33,3 13,3 6,7 3,3 1-5 dias 6-10 dias dias dias dias Dias de hospìtalización Fuente: Cuadro Nº 16 Elaborado por: Jaime Tigre B. Anexo 2 FORMULARIO PARA RECOLLECION DE DATOS DE LOS PACIENTES GERIATRICOS DIAGNOSTICADOS DE COLECISTITIS AGUDA EN EL HVCM Formulario Nº Historia clínica Nº Edad: años Sexo: M F Procedencia: U R Síntomas y Signos: 99

100 Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho biliar Epigastrio Antecedentes de cólico Anorexia Hipocondrio derecho + epigastrio Náusea Generalizado Sin dolor Vómito Otros <36,5 ºC Murphy 36, 6-38, 5º C Ictericia >38, 6 ºC Vesícula palpable Masa palpable en HD Temperatura Leucocitos: <9.999 x mm x mm3 > x mm3 Ecografía: SI: NO: Cálculos en vesícula biliar Barro biliar Enfermedades asociadas: Diabetes Hipertensión arterial Obesidad EPOC Otras (especificar): Tipo de tratamiento: convencional Otro Cirugía urgente: Colecistectomía 100

101 laparoscópica diferida: Colecistectomía Tratamiento médico con cirugía Colecistostomía y cirugía diferida: Hallazgos: Colecistitis aguda Colecistitis crónica Colecistitis purulenta Plastrón vesicular Vesícula perforada Otras (especificar) Complicaciones postoperatorias: Infección de herida Sepsis Absceso subfrénico Dehiscencia de herida Otras: (especificar) Egreso: Vivo Fallecido: hospitalización: Días de 101

102 ANEXO 3 Colecistitis enfisematosa. 102

103 Ultrasonido (modo B). Colecistitis aguda. 103