LEON HIGH SCHOOL Registration Form for School Year

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1 LEON HIGH SCHOOL Registration Form for School Year Campus Name: LEON HIGH SCHOOL Campus Phone: (903) Campus Fax: (903) STUDENT INFORMATION Local ID Student Name Grade Level Orig Entry Dt Track SSN Hispanic White Pacific Islander Black Gender of Birth Birth Place Age (Sept 1st, 2014) Asian American Indian Address: Student Home Phone: Mailing Address: Student Cell Phone: Student Will your child be using bus transportation to get to school? Yes No PARENT INFORMATION 1. Guardian: Relation: 2. Guardian: Relation: Address: Address: City, St, Zip: City, St, Zip: Employer: Employer: Cell Ph: Home Ph: Cell Ph: Home Ph: Other Ph: Phone Preference: Cell Home Business Other Other Ph: Phone Preference: Cell Home Business Other Receive Mailouts: Yes No Language Preference: English Spanish Receive Mailouts: Yes No Language Preference: English Spanish Emergency Contact: Yes No Emergency Contact: Yes No Svc Branch: Rank: Enrolling Person: Svc Branch: Rank: Enrolling Person: Right to Transport: Yes No Driver License #: Right to Transport: Yes No Driver License #: Vehicle Make: Model: Color: Vehicle Make: Model: Color: Vehicle Plate #: Vehicle Plate #: 1. Name: Relation: EMERGENCY CONTACT INFORMATION Cell Ph: Home Ph: Other Ph: Phone Preference: Cell Home Business Other Right to Transport: Yes No Driver License #: Vehicle Make: Model: Color: Plate #: 2. Name: Relation: Cell Ph: Home Ph: Other Ph: Phone Preference: Cell Home Business Other Right to Transport: Yes No Driver License #: Vehicle Make: Model: Color: Plate #: Doctor: Dentist: Hospital: Other Medical: List any Allergies: SIBLING INFORMATION Brothers/Sisters Grade School Brothers/Sisters Grade School The above information is required for a permanent school record of your child and will be used by school personnel. Presenting false documents, records or information is a violation of state law and may subject you to tuition cost for your child. I certify that the information given above is correct. I authorize the school to contact the person named on this form and the above named physician to render such treatment as may be necessary in an emergency of said child. In the event parents, physician, or other persons named cannot be contacted, school officials are hereby authorized to take whatever action is necessary in their judgment for the health of the above child. I will not hold the school district financially responsible for emergency care and/or transportation. Parent or Guardian Signature of Birth (For Office Use Only) Teacher Name: Birth Certificate on File: Mil Conn: Foster Care: Control Nbr: Immunization on File: Eligibility Code: Title I: Soc Sec Copy on File: At Risk: Migrant: Hm Lng: Gift: LEP: BIL: ESL: Par Per: Econ: Special Education: Prim: Sec: Tert: Multi:

2 Leon Independent School District INFORMATION RELEASE FORM School District is hereby authorized to release information from the cumulative record of: Student: Grade: of Birth: PEIMS ID # Signature of Parent/Legal Guardian: It is understood that the record will be handled in accordance with the provisions of the Family Education Rights and Privacy Act of Institution to which the records are to be released: Leon Independent School District US Hwy 79 Jewett, TX Information to be released: Attendance Records Elementary Phone: Fax: Junior High Phone: Fax: High School Phone: Fax: Birth Certificate and Social Security Current Report Card Health/Immunization Records Special Education Program (Resource) Withdrawal Form with withdrawal grades Discipline Records if necessary for Education Placement Bilingual Program Chapter 1 Math and/or Reading Program G/T Program Official Transcript of Grades Standardized Test Results Thank You, Principal / Registrar

3 Leon Independent School District LANGUAGE USE SURVEY Name of Student ID# Address Phone # Campus Teacher s Name Grade TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN (OR STUDENT IF GRADES 9-12) 1. What is the language spoken in your home most of the time? 2. What language does your child speak most of the time? Signature of Parent/Legal Guardian Signature of Student (if grades 9-12) ============================================================================== CUESTIONARIO DEL IDIOMA QUE SE HABLA Nombre del estudiante Numero de identificion Direccion Telefono Escuela Maestro(a) Grado DEBE COMPLETARSE POR EL PADRE O TUTOR (O PER EL ESTUDIANTE SI ESTA IN LOS GRADOS 9-12) 1. Cual es el idioma que mas se able en su hogar? 2. Cual es el idioma que mas halba sue hijo(a)? Firma del Padre o Tutor Firma del estudiante (si esta en los grados 9-12) Fecha Fecha

4 Leon Independent School District TEXAS PUBLIC SCHOOL STUDENT ETHNICITY/ RACE DATA QUESTIONNAIRE The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC). School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting. Please answer both parts of the following questions on the student s or staff member s ethnicity and race. United States Federal Register (71 FR 44866) Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one) Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race. Not Hispanic/Latino Part 2. Race: What is the person s race? (Choose one or more) American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community attachment. Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam. Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa. Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands. White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa. Student Name (please print) Parent/Guardian Signature

5 Leon Independent School District CUESTIONARIO SOBRE EL ORIGEN ÉTNICO/ RACIAL DE LOS ALUMNOS QUE LABORA EN LAS ESCUELAS PÚBLICAS DE TEXAS El Departamento de Educación de EUA (USDE, en inglés) exige que todas las instituciones educativas locales y estatales recopilen información concerniente a la raza y origen étnico de los alumnos y el personal. Esta información se usa para la presentación de informes sobre resultados de operaciones, así como para presentar informes ante la Oficina de Derechos Civiles (OCR, en inglés) y la Comisión de Oportunidad Equitativa de Empleo (EEOC, en inglés). El personal escolar, padres o tutores de los alumnos inscritos en las escuelas deben proporcionar esta información. Si usted opta por no proporcionar esta información, tome en cuenta que USDE exige a los distritos escolares utilizar la identificación por observación como último recurso para recopilar los datos que solicita el gobierno federal. Favor de contestar ambas partes del cuestionario sobre origen étnico y racial del alumno o empleado. Registro Federal de los Estados Unidos (71 FR 44866) Parte 1. Origen étnico: Es el individuo hispano o latino? (Elija uno solo) Hispano o latino Individuo cuya cultura u origen es de Cuba, México, Puerto Rico, América central o del Sur o de cualquier otro origen hispano, independientemente de su origen racial. No hispano o latino Parte 2. Origen racial: A qué raza pertenece el individuo? (Elija uno o más) Amerindio u originario de Alaska Individuo con raíces en cualquiera de los pueblos originarios de América del Norte y Sudamérica (incluyendo América Central) y que mantiene una afiliación tribal o sentido de pertenencia al grupo en cuestión. Asiático Individuo con raíces en cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, Sureste de Asia o el Subcontinente Indio, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Filipinas, Tailandia y Vietnam. Negro o afroamericano Individuo con raíces en cualquiera de los grupos raciales negros de África. Originario de Hawai o de las Islas del Pacífico Individuo con raíces en cualquier de los pueblos originarios de Hawai, Guam, Samoa o cualquier otra isla del Pacífico. Blanco Individuo con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, Medio Oriente o África del Norte. Nombre del alumno (letra de molde) Firma del Padre Fecha

6 Student Residency Questionnaire The information on this form is required to meet the law known as the McKinney-Vento Act 42 U.S.C a(2), which is also known as Title X, Part C, of the No Child Left Behind Act. The answers you give will help the school determine the services the student may be eligible to receive. Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal code, and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for tuition or other costs. TEC Sec (3)(d). Name of Student: Last First Middle Gender: Male Female Birth : / / Grade: Social Security #: Month / Day / Year (or student identification number) Check the box that best describes with whom the student resides. (Please note: legal guardianship may be granted only by a court; students living on their own or with friends or relatives who do not have legal guardianship are allowed to enroll in and attend school. The school cannot require proof of guardianship for enrollment or continued attendance.) Parent(s) Legal Guardians(s) Caregiver(s) who are not legal guardian(s) (Examples: friends, relatives, parents of friends, etc.) Other Name of person with whom student resides: Address: City: ZIP: Home Phone #: Cell Phone #: Other Emergency #: Length of Time at Present Address: Length of Time at Previous Address: Name of the school where student is enrolled or in which student is attempting to enroll: Last District Attended: Last School Attended: Please check only one box that best describes where the student is presently living: In my own home or apartment, in Section 8 housing, or in military housing with parent(s), legal guardian(s), or caregiver(s) (if you checked this box, check one or both of the boxes below, if applicable:) (CODE=N) My home has no electricity (CODE=U) My home has no running water (CODE=U) In the home of a friend or relative because I lost my housing (examples: fire, flood, lost job, divorce, domestic violence, kicked out by parents, parent in military and was deployed, parent(s) in jail, etc.) (CODE=D) In a shelter because I do not have permanent housing (examples: living in a family shelter, domestic violence shelter, children/youth shelter, FEMA housing) (CODE=S) Revised by THEO on April 27, 2009

7 In transitional housing (housing that is available for a specific length of time only and is partly or completely paid for by a church, a nonprofit organization, or another organization) (CODE=S) In a hotel or motel (examples: because of economic hardship, eviction, cannot get deposits for permanent home, flood, fire, hurricane, etc.) (CODE=HM) In a tent, car, van, abandoned building, on the streets, at a campground, in the park, or other unsheltered location (CODE=U) None of the above describe my present living situation Briefly describe your situation: Factors contributing to the student s current living situation (check all that apply): Natural disaster Tornado, storm, flood, etc. Hurricane, name: Fire: prairie, forest, grass, lightning strike, etc. Family issues such as divorce, domestic violence, kicked out by parents, student left due to family conflict, etc. Home issues such as lack of electricity, water, heat, adequate home repair due to lack of funds, overcrowding, mold, etc. Military: Parent/guardian deployed, injured or killed in action Incarceration of parent/guardian Incapacitation of parent or guardian due to health, mental health, drugs/alcohol, or other factors Home fire not due to natural causes (i.e., faulty equipment/appliances/wiring, furnace, stove, fireplace, etc.) Economic hardship: Loss of job resulting in inability to pay rent or mortgage Income from part-time or low paying job does not cover cost of housing in the area Loss of mortgage, including loss of mortgage of landlord if student/student s family is renting Eviction record and/or inability to produce deposits for rent or utilities High medical bills that leave little or no money for housing Lack of affordable housing in the area Minor student unable to afford housing on my own None of the above describe the main reasons for my present living situation Briefly explain the contributing factors: Please provide the following information for school-age siblings (brothers and/or sisters) of the student: Name Grade Level School District Signature of Parent/Legal Guardian/Caregiver/Unaccompanied Student For School Use Only I certify the above named student qualifies for the Child Nutrition Program under the provisions of the McKinney-Vento Act. McKinney-Vento Liaison Signature Revised by THEO on April 27, 2009

8 Cuestionario Sobre la Residencia del Estudiante La información en este formulario se requiere para cumplir con los requisitos establecidos en la ley conocida como McKinney-Vento Act 42 U.S.C a(2), la cual también se conoce como Título X, Parte C, del Acta No Child Left Behind. Las respuestas que usted proporciona ayudarán a que el personal de la escuela identifique los servicios que su hijo(a) puede recibir. Es un delito reportar información falsa o falsificar documentos. Estos delitos son penalizados bajo la Sección del Código Penal. Al inscribir a un niño con documentos falsos la persona responsable esta obligada a cubrir el pago de colegiatura o cualquier otro costo relacionado. TEC Sec (3)(d). Nombre del estudiante: Sexo: Masc. Fem. Apellido Nombre Inicial intermedio Fecha de nacimiento: / / Grado: Seguro Social #: Mes Día Año (o número de identificación del estudiante) Marque la respuesta que describa mejor con quién vive el estudiante. (Favor de notar que un guardián legal solamente puede ser nombrado por la corte. Los estudiantes que viven solos o con amigos o parientes que han sido nombrados guardianes legales pueden inscribirse y asistir a la escuela. La escuela no puede pedir prueba de guardianía legal para inscribirse o para asistencia regular a la escuela.) Padre(s) de familia Guardián(es) legal(es) Proveedor de cuidado que no sea el guardián legal (Por ejemplo: amigos, parientes, padres de amigos, etc.) Otro: Nombre de la persona con quien vive el estudiante: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfonos: Casa #: Celular #: Urgencias #: Tiempo de vivir en esta dirección: Tiempo de vivir en la dirección anterior a la presente: Escuela donde está inscrito el estudiante o donde está intentando inscribirse: Última asistencia del estudiante: Distrito escolar: Escuela: Favor de marcar únicamente el cuadro que mejor describe donde vive el estudiante actualmente: En mi casa o apartamento, habitación bajo asistencia de Sección 8, en un complejo militar con mis padres, guardián(es) legal(es), o con un proveedor de cuidado (marque uno de las siguientes, si tal es el caso) (CODE N) Mi casa no tiene electricidad (CODE U) Mi casa no tiene agua corriente (CODE U) En la casa de un amigo o pariente, porque perdí mi vivienda (por ejemplo: incendio, inundación, pérdida de trabajo, divorcio, violencia doméstica, echado de la casa por los padres, padre es militar y ha sido enviado fuera del país, padre(s) en la cárcel, etc.) (CODE D) En un albergue, porque no tengo ninguna vivienda permanente (por ejemplo: viviendo en un albergue familiar, albergues para víctimas de violencia doméstica, albergue infantil/juvenil, viviendas FEMA) (CODE S) Revised by THEO on April 27, 2009

9 En una habitación de transición (vivienda proveída solamente por un período de tiempo específico, pagada parcialmente o de manera completa por una iglesia u otra organización de asistencia al público) (CODE=S) En un hotel o motel (por ejemplo: a causa de problemas económicos, desalojo, no puede obtener depósitos requeridos para instalarse en un apartamento o casa, inundación, incendio, huracán, etc.) (CODE HM) En una tienda de campaña, auto o camioneta, edificio abandonado, en la calle, en un parque de campamento, en un parque público, o en cualquier lugar que normalmente no se considera una habitación (CODE U) Ninguno de los anteriores describe el tipo de vivienda donde resido Describa su situación: Factores que han contribuido al estado actual de vivienda del estudiante: Desastre natural Tornado Huracán y el nombre del mismo: Incendio: llanura, bosque, relámpago, etc. Asuntos familiares debido al divorcio, violencia doméstica, el estudiante fue echado de la casa por sus padres o salió voluntariamente de la casa por conflictos familiares, etc. Cuestiones del hogar, como falta de electricidad, agua, calefacción, falta de reparación de la casa por falta de dinero, atestado por muchas personas en la casa, moho, etc. Asuntos militares: Padre(s) o guardián(es) mandados al servicio activo fuera de su región o del país, heridos o matados en acción militar Encarcelación de padre(s) o guardián(es) Incapacidad de padres o guardianes por asuntos de salud física o mental, adicción al alcohol/drogas u otros factores Incendio de casa por razones no naturales: equipo que falla, aparatos eléctricos, sistemas de calefacción, estufa que falla, etc. Dificultades económicas: Pérdida de trabajo que resulta en no poder pagar la renta, etc. Ingresos por trabajo temporal o mal remunerado que no cubre las necesidades básicas Pérdida de la hipoteca de la familia o del dueño de la casa, si alquila la familia Récord de desalojo por falta de dinero necesario para pagar depósitos y otros servicios Gastos médicos tan altos que no deja dinero para rentas, etc. Falta de viviendas con precios razonables en el área Estudiante menor de edad que no puede pagar su propia renta Ninguno de estos describen las razones de mi vivienda actual Describa brevemente la situación: Por favor proporcione la siguiente información para los hermanos y hermanas de edad escolar del estudiante: Nombre Grado Escolar Escuela Distrito Escolar Firma del Padre/Guardián/Proveedor de Cuidado/ o Estudiante si no acompañado Fecha Para Uso Exclusivo de la Escuela Por la presente certifico que el estudiante mencionado en este formulario califica para el Programa de Nutrición en la escuela bajo los requisitos del Acta McKinney-Vento. Firma del official autorizado Fecha Revised by THEO on April 27, 2009