La inercia clínica profesional y el incumplimiento farmacológico: cómo influyen en el control de la hipertensión arterial?

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1 ORIGINALES La inercia clínica profesional y el incumplimiento farmacológico: cómo influyen en el control de la hipertensión arterial? Estudio CUMAMPA* E. Márquez Contreras a, J. L. Martín de Pablos a, V. Gil Guillén b, N. Martel Claros c, J. Motero Carrasco d y J. J. Casado Martínez a en representación del grupo de trabajo sobre Cumplimiento de la Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial a Centro de Salud La Orden. Huelva. España. b Centro de Salud Monovar. Alicante. España. c Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. d Ambulatorio Virgen de la Cinta. Huelva. España Objetivo. Comprobar si el cumplimiento del tratamiento farmacológico de la hipertensión (HTA) y la inercia clínica terapéutica (ICT) influyen en las cifras de presión arterial (PA) y en el control de la HTA. Material y método. Estudio longitudinal realizado en Atención Primaria con seguimiento de 6 meses. Se incluyeron 350 hipertensos no controlados. Recibieron un OMRON y un monitor electrónico para control de medicación (MEMS-Aardex). Se calcularon las cifras medias de PA y el grado de control por automedición domiciliaria de la PA (AMPA) según su cumplimiento y presencia de ICT. Resultados. Finalizaron 302 pacientes. Fueron cumplidores globalmente el 86,09 % con un intervalo de confianza (IC) de ± 3,91 %, n = 260 y presentaron ICT según la PA clínica el 40,39 % de los pacientes (IC: ± 5,34 %; n = 122) y según las medidas domiciliarias el 34,43 % (IC: ± 5,04 %; n = 104). Las PA medias fueron menores en los pacientes cumplidores respecto a los pacientes sin ICT. El porcentaje de individuos controlados por AMPA fue del 33,1 % (n = 100) en el primer mes, el 53,64 % (n = 162) en el tercer mes y al final del estudio fue del 61,58 % (n = 186) (IC: ± 5,48 %). Se observaron mayores diferencias en el control en cumplidores respecto a incumplidores que en pacientes con y sin inercia clínica. Conclusiones. El cumplimiento terapéutico y la ICT influyen en las cifras domiciliarias de PA y en el control de la HTA, aunque influye más relevantemente, de forma individual, el incumplimiento. Palabras clave: inercia clínica, incumplimiento, hipertensión, automedición domiciliaria de la presión arterial. Clinical and professional inertia and drug non-compliance. How do they influence control of hypertension? The CUMAMPA study Objective. To evaluate the influence of antihypertensive therapy compliance and clinical therapeutical inertia (CTI) on home blood pressure measurement (HBPM) and control of arterial hypertension (AHT). Material and method. A longitudinal study conducted in primary health care centers, with a 6-month follow-up. A total of 350 patients with uncontrolled hypertension were included. All patients received an OMRON and an electronic monitor to control the medication (MEMS-Aardex). Mean values of BP, and grade of control by Ambulatory Blood Pressure Measurement (ABPM) according to compliance and presence of CTI were calculated Results. A total of 302 patients completed the study. Overall, % (CI: ± 3.91 %) were compliers and CTI according to the clinical BP was present in 40.39% of the patients (IC: ± 5.34 %; n = 122) and according to the home measurements in % (CI: 5.04 %; n = 104). Mean HBPM were lower in the compliant group in respect to without CTI. The percentage of patients controlled was 33.1%, 53.64% and 61.58% (first, second and third month) with greater differences in the degree of control of AHT in compliant patients in respect to noncompliers that in patients with or without CTI. Conclusions. Therapeutic compliance and CTI influence BP and the degree of control of AHT measured by HBPM. In the hypertensive patient, compliance is more important that CTI. Key words: clinical inertia, non-compliance, hypertension, ambulatory blood pressure measurement. *El estudio ha sido presentado como comunicación oral en la XII Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA) celebrada en Sevilla en marzo de Los OMRON y los monitores electrónicos de control de la medicación (MEMS) fueron financiados por el Grupo Ferrer España. Correspondencia: E. Márquez Contreras. C./ Puerto, 7, 6.º D Huelva. España. Correo electrónico: emarquezc@papps.org Recibido: 5 de julio de Aceptado: 11 de octubre de Introducción El incumplimiento del tratamiento farmacológico es considerado en la actualidad como una de las principales causas del importante porcentaje de hipertensos no controlados tanto en España como a nivel internacional 1, 2. Es generalizada y lógica la opinión de que a mayor porcentaje de cumplimiento, mayor es el grado de control de la hipertensión arterial (HTA) 3. Sin embargo, la bibliografía ofrece resultados contradictorios, Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):

2 con predominio de los estudios que no observan una clara relación entre cumplimiento y grado de control 4,5. Márquez et al 4 analizaron la influencia del cumplimiento terapéutico farmacológico en las presiones arteriales (PA) y en el grado de control de la HTA mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), y observaron que a medida que aumentaba el porcentaje de cumplimiento, las cifras medias de PA ambulatorias de 24 horas eran inferiores. Sin embargo, Wetzels et al 5 en una revisión bibliográfica observaron que la relación entre cumplimiento y grado de control de la PA aún no se ha establecido correctamente. La inercia clínica terapéutica (ICT) se define como los fallos en el diagnóstico o en el inicio o mantenimiento del tratamiento cuando están indicados por parte del médico 6. La ICT es asimismo considerada como una causa principal de la falta de control de la HTA 6. Estudios transversales indican que oscila entre el 51% y el 85% Los estudios realizados sobre cumplimiento valoran la PA mediante medición clínica en general y un solo estudio mediante MAPA 4 ; el cumplimiento se mide mediante recuento de comprimidos de forma general y a veces mediante monitor electrónico de control de la medicación (MEMS) 14. No se han realizado estudios que valoren esta relación mediante automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA) y MEMS, y la ICT sólo ha sido valorada de forma transversal o retrospectiva y en ningún caso relacionada con el incumplimiento. Nuestro objetivo es comprobar si el cumplimiento del tratamiento farmacológico de la HTA y la ICT influyen en las cifras de PA y en el grado de control de la HTA. Metodología Diseño Se diseñó un estudio de investigación de resultados en salud, prospectivo, longitudinal, multicéntrico que se realizó en 35 centros de Atención Primaria (Huelva, Cádiz y Córdoba) de España y en el que participaron 350 pacientes diagnosticados de HTA. Cálculo muestral Se ha seguido la metodología para determinar el tamaño de una muestra para estudios que tratan de estimar como resultados principales, medias. Tras su cálculo, el tamaño muestral resultante es de 350 pacientes. Inicio y duración del estudio El estudio tuvo una duración de 18 meses, un período de inclusión de 12 meses, el seguimiento medio fue de 6 meses y participaron 59 investigadores de Atención Primaria que seleccionaron 6 pacientes cada uno. Selección de los pacientes Se realizó de forma consecutiva a medida que el investigador detectó un paciente hipertenso no controlado en su consulta. Los criterios de inclusión fueron: 1) Pacientes ambulatorios entre 18 y 80 años. 2) Hipertensos diagnosticados ex novo o en tratamiento antihipertensivo, pero no controlados, en los cuales el investigador decidió iniciar un nuevo tratamiento antihipertensivo en monoterapia. 3) Pacientes con HTA (según criterios JNC-VII). 4) Obtener el consentimiento del paciente por escrito. 5) No poseer un monitor para MAPA en su domicilio. Los criterios de exclusión fueron: 1) Precisar para su control, al inicio del estudio, dos o más fármacos antihipertensivos. 2) HTA secundaria. 3) Mujeres embarazadas o lactantes. 4) Pacientes cuya situación patológica pudiera interferir en el desarrollo del estudio. 5) Participantes en otros estudios de investigación. 6) Pacientes con un conviviente que estuviera tomando el mismo antihipertensivo. Los criterios de retirada fueron: 1) El paciente decidió no continuar en el estudio y/o con las visitas de seguimiento. 2) El investigador consideró que la salud del paciente se veía comprometida. Plan de trabajo Se efectuaron 4 visitas: la visita de inclusión, dos visitas de seguimiento previstas en el centro de salud a las 4 y 12 semanas y la visita final a las 24 semanas. En la visita de inclusión: a) se confirmaron los criterios de inclusión y exclusión; b) el paciente fue informado oralmente y por escrito; c) se obtuvo el consentimiento informado; d) se realizó la historia clínica del paciente; e) se determinaron el peso, la talla y la PA en dos ocasiones mediante esfigmomanómetro; f) se prescribió un nuevo antihipertensivo según su práctica clínica habitual entre las 8 y 9 horas; g) se proporcionó una receta del antihipertensivo indicado, que el paciente adquirió en la farmacia y aportó posteriormente al investigador. Se extrajeron de su caja los blisters y cada comprimido dentro de su envase original fue recortado e introducido en el MEMS, y h) se concertó nueva cita a los días. De forma centralizada se envió un monitor OMRON, que recibieron a los 15 días en su do- 188 Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):187-93

3 micilio. El paciente recibió un paquete que contenía el monitor, un manual, un resumen de funcionamiento y una tarjeta de recomendaciones para medición de la PA. Se le recomendó que los martes, jueves y sábados se midiera la PA en dos ocasiones, antes del desayuno (8-10 horas) y antes de la cena (20-22 horas), y anotara las mediciones en la tarjeta de control. En las visitas de seguimiento la primera a las 4 semanas y la segunda a las 12 semanas: a) se determinaron el peso y la PA en dos ocasiones mediante esfigmomanómetro; b) se recogieron las tarjetas de MAPA; c) en el caso de falta de consecución de los objetivos terapéuticos (PA >140 y/o 90 mmhg) se añadió un segundo fármaco, según su práctica clínica habitual, en cualquiera de las dos visitas de seguimiento, y d) los nuevos antihipertensivos se introdujeron en el MEMS. En la visita final, a las 24 semanas, el plan de trabajo fue similar al de la visita 1, teniendo en cuenta que en esta visita se recogió el MEMS y se envió al centro coordinador para su análisis. Mediciones 1) La presión arterial clínica se registró mediante los esfigmomanómetros. La presión arterial domiciliaria se registró mediante AMPA con un monitor OMRON validado. Se siguieron las recomendaciones de las Sociedades Europeas ESC-ESH ) Se utilizó como método para valorar el cumplimiento el recuento mediante los MEMS (AARDEX Switzerland). Se calculó el tanto por ciento de cumplimiento (PC) según la fórmula: PC = N. o total de comprimidos presumiblemente consumido 100 N. o total de comprimidos que debiera haber consumido Variables analizadas 1) Número total de individuos, retiradas y sus causas. 2) Edad y sexo. 3) Número de enfermedades padecidas y número de fármacos consumidos. 4) PA medias clínicas (PAS y PAD) y domiciliarias. 5) Se calculó el grado de control de la HTA tanto de las PA por medición clínica (cifras de PAS y PAD medias en la última medición <140 y 90 mmhg, respectivamente) como domiciliarias (PA <135 y 85 mmhg). Para el cálculo de las PA domiciliarias se utilizaron las medias de todas las PA aportadas por el paciente y medidas en las últimas 4 semanas. 6) Se calculó el PC global y el porcentaje de cumplidores de diferentes variables que nos daban los MEMS. 7) Se calculó el porcentaje de cumplidores global y cumplidores diarios. Se consideró cumplidor a aquel individuo cuyo PC estaba entre 80 y 110%. 8) Se calculó el porcentaje de pacientes en los que su médico presenta ICT en las visitas de seguimiento (a las 4 o a las 12 semanas), en función de las cifras de PA obtenidas por medición clínica o por AMPA mediante los siguientes cocientes: ICT según medición clínica = número de pacientes a los que no se les ha modificado el tratamiento farmacológico/número de pacientes con cifras medias de PA>140 mmhg y/o >90 mmhg en población general o superior a 130 y/o 80 mmhg en diabéticos y multiplicado por 100; ICT según AMPA=número de pacientes a los que no se les ha modificado el tratamiento farmacológico/número de pacientes con cifras superiores a 135 y/o 85 mmhg y multiplicado por 100. Análisis estadístico Todas las variables se compararon entre cumplidores y no cumplidores y según la ICT. Se utilizaron la base de datos Paradox 3.5 y un paquete informático estadístico estándar. Se realizaron controles de validación. Se utilizaron las pruebas de la Chi cuadrado, t de Student y McNemar para la comparación de variables cualitativas y cuantitativas para datos apareados y no apareados. Se consideró significativa una p<0,05. Se calcularon los intervalos de confianza al 95%. El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas éticas de la Declaración de Helsinki. El estudio fue presentado al Comité de Investigación de Huelva. Resultados Inicialmente se incluyeron 350 pacientes, de los cuales se retiraron 48: 7 por viajes o cambios de domicilio, 1 por detectársele HTA secundaria, 33 por no acudir a las citas previstas y 7 por mal funcionamiento del MEMS. Fueron evaluables 302 individuos (86,28% de la muestra), de los cuales 123 fueron varones (40,72%) y 179 mujeres (59,28%) con una edad media de 56,25 años (desviación estándar [DE]: 10,6) y 61,4 años (DE: 10,8), respectivamente (con probabilidad no significativa [p=ns] por sexos) (fig. 1). El número de enfermedades padecidas fue de 2,27 (DE: 1,2; p=ns por sexo), con un seguimiento medio de 6±2 meses; el número de comprimidos consumidos diariamente fue de 1,54 (DE: 1,08; p = NS por sexos). El número de hipertensos conocidos fue de 139 (46,02 %, IC: ±5,62%) y de hipertensos de nuevo diag- Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):

4 Áreas de Salud de España 45 Zonas Básicas de Salud 59 consultas de Atención Primaria 350 individuos diagnosticados de hipertensión arterial leve-moderada según criterios de JNC-VII Seguimiento durante 6 meses Medición de la presión arterial mediante automedición domiciliaria y el cumplimiento mediante monitores electrónicos de control de la medicación (MEMS) No evaluables 48 pacientes Evaluables 302 pacientes TABLA 1 Distribución de la muestra global en función del porcentaje de cumplimiento obtenido mediante el análisis de los monitores electrónicos de control de la medicación (MEMS) N % Porcentaje de cumplimiento global menor del 80% 42 13,91 Porcentaje de cumplimiento global entre 80% y 90% 23 7,61 Porcentaje de cumplimiento global superior al 90% ,48 Porcentaje de cumplimiento de 1 toma diaria menor del 80% 79 26,2 Porcentaje de cumplimiento de 1 1 toma diaria entre 80% y 90% 46 15,2 Porcentaje de cumplimiento de 1 toma diaria superior al 90% ,6 Fig. 1. Resultados del estudio. nóstico 163 (53,98%; IC: ±5,62%). La evolución de la HTA fue de 6±4,1 años (p=ns por sexos). Al 34,43% (IC: ±5,3%) de los hipertensos se les había añadido al menos un segundo antihipertensivo. Presentaron RAM el 1,98% de los individuos (N=6) (IC: ±2,67%). Fueron cumplidores el 86,09% (IC: ± 3,91%; n=260), pero el 73,8% (IC: ±4,95%; n=223) fueron los cumplidores de una toma diaria. La media del porcentaje de dosis tomadas fue del 92,59 (IC: ±2,95%) y el porcentaje medio de días en los que se tomaban correctamente una dosis fue de 84,51% (IC: ±4,08). El porcentaje de días que tomaban la medicación en el horario correcto (8-9 horas de la mañana) fue de 83,94% (IC: ±4,14) y la cobertura terapéutica fue de 88,04% (IC: ±3,05%). La distribución de la muestra por grupos de cumplimiento y según el porcentaje de cumplimiento global o porcentaje de cumplimiento de una dosis diaria se observa en la tabla 1. Presentaron inercia clínica según la PA clínica el 40,39% de los pacientes (IC: ±5,34%; n=122) y según las medidas domiciliarias el 34,43% (IC: ±5,04%; n=104). Las medias de PAS y PAD clínicas iniciales fueron, respectivamente, de 155,32 (DE: 11) y 92,08 (DE: 7,5) y las medias finales fueron de 133,46 (DE: 11) y 80,35 (DE: 8,3; p < 0,0001). No se observaron diferencias en las PA clínicas iniciales dependiendo del cumplimiento o de la ICT. El porcentaje de individuos controlados por medición clínica en el primer mes fue del 43% (n=130), del 57,28% en el tercer mes (n=173) y al final del estudio del 64,23% (n=194; IC: ±5,39%). Se observó cómo el porcentaje de individuos controlados aumentaba a medida que avanzan las visitas (p = 0,0001). El 68,84 % (n = 179) de los cumplidores estaban controlados y el 65,65% (n=130) de los pacientes sin inercia clínica por medición clínica (p=ns) al final del estudio, también. Las cifras medias de PA medidas por AMPA se reflejan en la tabla 2. En ella se observa de forma global un descenso significativo entre las cifras iniciales (inicio del estudio y el primer mes) y finales (entre el tercer y sexto mes) (p<0,0001) con 8,55 (DE: 13,57) y 3,88 (DE: 8,3) para PAS y PAD, respectivamente, con cifras finales inferiores en los pacientes cumplidores respecto a los pacientes sin inercia clínica. Al comparar los descensos medios entre cumplidores y pacientes sin ICT (10,7 mmhg y 3,7 mmhg para PAS y PAD en cumplidores y 9,7 y 5,2 en pacientes sin ICT) y entre incumplidores y con ICT (4,8 mmhg y 3,5 mmhg para PAS y PAD en incumplidores y 5,7 y 2,5 en pacientes con ICT) no se observan diferencias entre ellos, aunque sí se observan en el resto de posibles combinaciones. El porcentaje de individuos controlados por AMPA fue del 33,1% (n=100) en el primer mes, del 53,64% (n=162) en el tercer mes y al final del estudio fue del 61,58% (n = 186) (IC: ±5,48%), con un aumento progresivo del porcentaje de controlados (p=0,0001) (tabla 3). El 69,23% (n = 180) de los cumplidores estaban controlados y también el 75,55% (n=136) de los pacientes sin inercia clínica (p < 0,05); las mayores diferencias se observan en el control en cumplidores respecto a incumplidores más que en pacientes con y sin inercia clínica. En la tabla 4 se presenta el grado de control obtenido por AMPA combinando el cumplimiento y la ICT. 190 Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):187-93

5 TABLA 2 Medias de presiones arteriales sistólicas y diastólicas de todas las medidas domiciliarias según el cumplimiento y la inercia clínica INICIO-PRIMER MES PRIMER-TERCER MES PRIMER-SEXTO MES p INICIAL FINAL Globalmente 139,2 (DE: 16) 133,21 (DE: 11) 130,65 (DE: 10) 0, ,2 (DE: 9,1) 78,1 (DE: 7,5) 78,3 (DE: 8,1) 0,0001 Cumplidores PAS (mmhg) 138 (DE: 15,7) 131,1 (DE: 11) 127,3 (DE: 10) 0,0001 PAD (mmhg) 80,1 (DE: 9) 76,1 (DE: 7,4) 76,4 (DE: 8,1) 0,0001 Incumplidores PAS (mmhg) 142,4 (DE: 16,4) 137,8 (DE: 11) 137,6 (DE: 10) <0,05 PAD (mmhg) 84,9 (DE: 9,7) 81,8 (DE: 7,9) 81,4 (DE: 8,2) <0,05 Con inercia PAS (mmhg) 139,7 (DE: 16) 135,1 (DE: 11) 134 (DE: 10,6) <0,05 PAD (mmhg) 82 (DE: 9,9) 79,1 (DE: 7,5) 79,5 (DE: 8,1) <0,05 Sin inercia PAS (mmhg) 138,8 (DE: 16) 132,5 (DE: 11) 129,1 (DE: 9,8) 0,0001 PAD (mmhg) 82,3 (DE: 8,7) 77 (DE: 7,4) 77,1 (DE: 8) 0,0001 Resultados expresados en medias y desviación estándar (entre paréntesis). p: diferencias estadísticamente significativas en los descensos entre el inicio del estudio y el final. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Discusión Este estudio ofrece una casuística relevante a nivel mundial con el uso de dos técnicas innovadoras, por una parte la AMPA 15 y por otra parte los MEMS 5. Los MEMS nos permiten estudiar el porcentaje de dosis que ha tomado el paciente, el porcentaje de días correctos en los que ha tomado un comprimido, el porcentaje tomado en el horario prescrito, los diferentes patrones de cumplimiento o la cobertura terapéutica 16. A pesar de sus limitaciones, este método y el recuento TABLA 3 Porcentaje de hipertensos controlados durante el seguimiento de forma global y en función del cumplimiento y la inercia clínica mediante automedición domiciliaria de la presión arterial PRIMER TERCER SEXTO p INICIAL- MES MES MES FINAL Globalmente 33,1% 53,64% 61,58% <0,05 (n=100) (n=162) (n=186) Cumplidores 34,61% 56,53% 69,23% <0,05 (n=90) (n=147) (n=180) Incumplidores 28,57% 35,71% 14,28% NS (n=12) (n=15) (n=6) Con inercia 27,86% 42,62% 40,98% NS (n=34) (n=52) (n=50) Sin inercia 36,6% 61,11% 75,55% <0,05 (n=66) (n=110) (n=136) NS: no significativo. de comprimidos son los dos que mejores indicadores de validez tienen 17. En nuestro estudio fueron cumplidores globalmente el 86,09% de la muestra mediante el análisis de los MEMS, pero el 73,8% fueron los cumplidores de una toma diaria. Nuestros hallazgos son similares a los observados en otros estudios realizados en España con MEMS. Así, en el estudio EAPACUM-HTA 16 se observó un 83% de cumplidores, el porcentaje de cumplimiento medio fue del 90,6%, el porcentaje de días en que se tomó correctamente el antihipertensivo fue del 86,5%, el porcentaje de individuos que tomaron la medicación en el horario prescrito fue del 93,6% y la cobertura terapéu- TABLA 4 Porcentaje de hipertensos controlados al final del seguimiento, combinando cumplimiento e inercia clínica mediante automedición domiciliaria de la presión arterial CONTROLADOS NO CONTROLADOS Cumplidores (n =260) Con inercia 17,3 (n=45) 15,77 (n=41) <0,05 Sin inercia 51,93 (n=135) 15 (n=39) Incumplidores (n = 42) Con inercia 11,9 (n=5) 73,8 (n=31) <0,05 Sin inercia 2,4 (n=1) 11,9 (n=5) p Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):

6 tica fue del 89,9% (IC: 85-94,8). Gil Guillén et al 14 observaron un cumplimiento medio del 94,5% y un porcentaje de cumplidores del 92,9% y Wetzels et al 5 del 94% y 84%, respectivamente. En general, el incumplimiento ha descendido en España del 45% 18 al 32,78% 19, 20. En la bibliografía se describen estudios que han investigado la eficacia de un programa de AMPA, en la mejoría del cumplimiento o en el grado de control. En el estudio EAPACUM-HTA 16 se demostró la eficacia de un programa de AMPA para mejorar el cumplimiento y el grado de control de la HTA. Ashida et al 21 observaron en un estudio descriptivo un incremento del cumplimiento en el grupo de pacientes que utilizaban la AMPA y Staessen et al 22 observaron que el 25,6% de los pacientes incluidos en el grupo de AMPA abandonaban el tratamiento, mientras que en el grupo de seguimiento mediante medición clínica lo hacían el 11,3%. Vetter et al 23, Halme et al 24 y Zarnke et al 25 observaron que el porcentaje de pacientes que respondían al tratamiento antihipertensivo fue mayor en el grupo que usaba esta técnica, mientras que otros autores no observaron diferencias 26, 27. La ICT observada en nuestro estudio fue del 40,39% de los pacientes cuando se consideraba la medición clínica y del 34,43% al utilizar los criterios de AMPA. Esto hace suponer que si el médico dispone de medidas mediante AMPA, la ICT que desarrolla con sus pacientes es menor, aunque el posible efecto de bata blanca haya podido influir en estos resultados. En España estudios trasversales muestran un porcentaje de ICT del 51% (estudio CLUE 7 ), 72,2% (estudio PRESCAP 2002) 8, 84,6% (estudio Controlpres 2003) 9 y 55,1% (estudio Controlproject) 10, y fuera de España, del 87% 28. En nuestro estudio se ha observado cómo es superior el porcentaje de pacientes en los que se comete inercia al porcentaje de pacientes incumplidores. Este aspecto puede adquirir una mayor relevancia de forma global en el escaso control de la HTA en España. Se han identificado numerosas causas de la ICT, no excluyentes entre ellas, como pueden ser: a) la sobreestimación de la atención médica; b) recelos en la aceptación de los objetivos de las guías; c) el déficit en la formación y organización; d) la percepción de que las cosas van bien y por ello no se hace nada; e) la culpabilización del paciente en la falta de control; f) la sensación de creer que hace más controles que los hechos en realidad; g) que el paciente no cumple con el tratamiento y por tanto no debería incrementarlo, y h) la falta de tiempo para el seguimiento, etc. Se ha observado cómo las PA por AMPA descienden de forma más significativa en los grupos de pacientes cumplidores y sin inercia clínica, con diferencias desde el primer mes en los cumplidores, pero no se han observado diferencias en los descensos medios de las presiones arteriales domiciliarias entre cumplidores y pacientes sin ICT, ni entre incumplidores y con ICT. Como se esperaba no existían diferencias entre el grupo con inercia y sin ella en el primer mes, ya que aún no había existido la posibilidad de modificar el tratamiento; la influencia aparece en posteriores visitas. Al valorar el grado de control obtenido se observa la influencia tanto del incumplimiento como de la ICT, siendo superior de forma relevante el control en los hipertensos cumplidores y en aquellos en los cuales el médico no comete inercia en cuanto al tratamiento. Las diferencias en el grado de control en cumplidores respecto a incumplidores es superior al de los pacientes con y sin inercia clínica; en ello puede influir el cumplimiento de forma individual en cada paciente de forma más relevante. Nos podríamos plantear qué es peor que el paciente no cumpla el tratamiento farmacológico o que el médico cometa ICT. En base a nuestros hallazgos se podría decir que ambos influyen en el control de la HTA, con mayor importancia si se combinan ambos efectos. Sin embargo, es posible que la inercia influya más de forma general por su mayor prevalencia y que el incumplimiento del tratamiento farmacológico ejerza un mayor efecto de forma individual en la falta de control. Al analizar la validez y los sesgos hay que valorar que este estudio cumple los criterios recomendados por Haynes et al 29 para los estudios de cumplimiento. Sólo los pacientes de los que no se han obtenido datos suficientes de cumplimiento podrían haber influido en los resultados en pequeña proporción. Es posible que los datos de cumplimiento en la práctica clínica sean inferiores, ya que en nuestro estudio se ha utilizado una intervención (programa de AMPA) que ha demostrado su eficacia en la mejora del cumplimiento y grado de control de la HTA, e incluso el uso de los MEMS se considera por sí mismo una intervención, al margen del conocido efecto Hatworne. Asimismo, podrían haberse obtenido mejores resultados en los pacientes incumplidores que se realizaban AMPA. Se ha utilizado una fórmula para el cálculo de la ICT basada en la bibliografía, pero con escasas evidencias de que su medición represente la ICT 6,28. Como línea futura de investigación se recomienda investigar sobre estrategias 30 que mantengan su eficacia sobre la mejora del cumplimiento y la ICT a largo plazo. Agradecimientos Damos las gracias por el trabajo realizado a los investigadores del estudio CUMAMPA y al resto 192 Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):187-93

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