UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare At Home Manual para Miembros FLORIDA

Transcripción

1 FLORIDA UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare At Home Manual para Miembros / UnitedHealthcare Community Plan AHCA-E-O /12-08/12

2 Si reside en el condado de Dade Para comunicarse con Opciones de Medicaid, llame al: o TTY Para denunciar violencia doméstica, llame al: Para comunicarse con el Centro de llamadas para consumidores de la Agencia de Administración de Atención de Salud (Agency for Health Care Administration), llame al: Para denunciar fraudes en la atención médica, llame al: Oficina de Medicaid del condado de Miami-Dade, llame sin costo al: Servicios especiales del condado de Dade Asociación Healthy Start de Miami Dade: Healthy Start Cuidados de las mamás Educación sobre prevención del embarazo: Programa para dejar de fumar: American Lung Association (Asociación Estadounidense del Pulmón) Alcohólicos Anónimos, llame a la línea directa disponible. Las 24 horas del día Narcóticos Anónimos, llame a la línea de ayuda disponible. Las 24 horas del día Sus proveedores de cuidados de salud Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Sala de emergencia: Teléfono: Farmacia: Teléfono: UnitedHealthcare At Home es un plan de Medicaid administrado por UnitedHealthcare of Florida, Inc., bajo contrato con la Agencia de Administración de Atención de la Salud (Agency for Health Care Administration AHCA). UnitedHealthcare At Home 7600 Corporate Center Drive, Suite 200 Miami, FL Servicios para Miembros: ; TTY 711, para personas con problemas de audición. Lunes a viernes 8 a.m. 7 p.m. hora local 2 UnitedHealthcare At Home

3 Contenido Bienvenido a UnitedHealthcare At Home Acerca de este manual... 4 Inscripción Su tarjeta de identificación como Miembro (ID). 5 Tarjeta de identificación de Medicaid Extravío o robo de las tarjetas, cambios o correcciones Su médico de atención primaria (PCP) Papel del Administrador de Atención Cuándo debe llamar a su Administrador de Atención Su plan de atención Cómo empezar Su primera cita Cambio del médico de atención primaria... 8 Notificación de cambios Cancelación de una cita... 8 Servicios de interpretación... 8 Cobertura de Medicare Limitaciones del acceso a proveedores Reclamos Atención de emergencia, servicios fuera del área de cobertura y fuera del horario regular Atención de emergencia Atención de emergencia fuera del área de cobertura Atención que no sea de emergencia fuera del área de cobertura Atención fuera del horario regular Atención de especialistas y remisiones, consulta a otro especialista, atención hospitalaria Atención de especialistas y remisiones Segunda opinión médica Atención hospitalaria Sus derechos y responsabilidades Usted tiene el derecho Usted tiene la responsabilidad Proceso de quejas y apelaciones Proceso de quejas Proceso de apelaciones Apelación estándar Apelación acelerada Directivas anticipadas Derecho del afiliado a decidir Como detener el fraude Beneficios Servicio y limitaciones Servicios de salud conductual Medicamentos recetados Servicios domiciliarios y comunitarios Servicios de salud preventiva Servicios no cubiertos Cancelación de la afiliación Glosario Avisos de privacidad UnitedHealthcare of Florida, Inc., entrega servicios bajo contrato con la Agencia de Administración de Atención de la Salud (Agency for Health Care Administration AHCA). Los Servicios aquí descritos son financiados parcial o totalmente por el Estado de Florida. 3 Florida UnitedHealthcare Community Plan Member Handbook 3

4 Bienvenido Bienvenido a la Comunidad UnitedHealthcare At Home es un programa para personas que necesitan ayuda para poder estar en sus hogares. Lo ayudamos a obtener la atención que necesita. Trabajamos con usted y su familia para mantener su salud. Coordinamos los servicios del hogar, la comunidad y la salud que necesita. Trabajamos con los mejores médicos y hospitales en su área. Trabajamos para coordinar nuestros servicios con los que usted ya tiene. Nuestro departamento de Servicios al Cliente puede darle información acerca del Plan. El número de teléfono está en la parte de atrás de su tarjeta de identificación. Nuestro personal de Servicio al Cliente puede: Estar disponible de lunes a viernes de las 8 a.m. a las 7 p.m., hora local Explicarle cuáles son los servicios cubiertos Ayudarle con reclamaciones y problemas con las facturas Reemplazar su tarjeta de identificación Hacer cambios en su dirección o número de teléfono Cambiar a su Proveedor de Atención Primaria o mandarle una lista nueva de proveedores Ayudarle cuando se embaraza o cuando nace su bebé Escuchar y ayudarle con sus problemas Proveerle con nuestros índices de valoración de actividades (incluyendo los bonos de salario, si son aplicables), resultados de la encuestas de satisfacción de los clientes, y la estructura y operación del plan de salud Describir la mejora de la calidad de nuestros beneficios Proporcionarle servicios de interpretación Acerca de este manual Este manual es importante. Léalo detenidamente. Este manual lo ayudará a usar sus beneficios. Si tiene alguna pregunta, llámenos: GRATIS al: TTY: 711 Inscripción La inscripción en UnitedHealthcare At Home toma entre 6 y 12 semanas. Los pasos son: 1. El Departamento de Inscripción de UnitedHealthcare At Home recibe una solicitud. 2. Un representante de UnitedHealthcare At Home lo visita y le explica los beneficios de UnitedHealthcare At Home. Enseguida, usted o la persona a cargo de su cuidado firma la documentación para inscribirse en el programa. 3. Su médico de atención primaria completa el formulario de remisión al especialista. 4. Una persona de la Unidad CARES del Departamento de las Personas Mayores lo visita en su domicilio para completar una evaluación sobre los niveles de cuidado en una residencia de ancianos. Este nivel de cuidado se envía a la Agency for Health Care Administration, AHCA (Agencia de Administración de la Atención Médica). Después de que la AHCA autoriza la inscripción, al mes siguiente comienzan los servicios de UnitedHealthcare At Home. United Healthcare of Florida, Inc. administra UnitedHealthcare At Home 4 UnitedHealthcare At Home

5 Su tarjeta de identificación como Miembro (ID) FL Su tarjeta de identificación como Miembro (ID) de UnitedHealthcare At Home es importante. Su nombre y número de afiliado figuran al frente de la tarjeta. UnitedHealthcare At Home autoriza y establece la atención de Medicaid y la atención a largo plazo que necesite. Debe mostrar su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare At Home cuando completa las recetas en la farmacia. Debe mostrar sus tarjetas de identificación de Medicare y UnitedHealthcare At Home cuando recibe servicios médicos. Use su tarjeta de identificación de Medicare para los servicios de Medicare tales como visitas al médico y al hospital. Muestre su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare At Home para los servicios de Medicare que también son de Medicaid. Estos servicios están cubiertos hasta la tarifa de Medicaid. UnitedHealthcare At Home MEDICAID SUBSCRIBER Q BROWN Subscriber Number Group: Customer Service Phone: (800) TTY: 711 UHC Print Date 10/5/2011 RxBin: RxPCN: 9999 RxGrp: ACUFL This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To verify benefits or to find a provider call or TTY 711 In an emergency go to the nearest emergency room or call 911. Claims Address: P.O. Box Salt Lake City, UT AHCA Hotline (888) Behavioral Health (800) Su tarjeta ID le dice: Nombre de miembro Número de miembro Su número de identificación (ID) de su plan personal. Por favor tenga este número a mano cuando llame para obtener una cita o cuando llame o escriba al plan. Información del PCP El nombre, la dirección y el teléfono del médico de atención primaria del afiliado. Tarjeta de identificación de Medicaid Los beneficiarios de Medicaid obtienen una tarjeta identificación dorada de Medicaid del estado de Florida. Esta tarjeta permite a los proveedores saber si las personas son elegibles. Esta es una tarjeta adicional que usted obtiene además de la tarjeta de UnitedHealthcare At Home. This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To verify benefits or to find a provider call Lleve sus tarjetas de identificación en todo momento or TTY 711 In an emergency go to the nearest emergency room or call 911. Claims Address: P.O. Box Salt Lake City, UT AHCA Hotline (888) Behavioral Health (800) Cada vez que visite un médico u hospital, debe mostrar su tarjeta de Medicare así como su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare At Home. Si pierde su tarjeta del plan, llame sin costo al: o al TTY 711. Extravío o robo de las tarjetas, cambios o correcciones Para reemplazar una tarjeta extraviada o robada o para hacer cambios, llame sin costo inmediatamente a UnitedHealthcare At Home al: o al TTY 711. Florida 5

6 Administración de Atención Su médico de atención primaria (PCP) Su médico de atención primaria se encargará de la mayoría de sus problemas de salud. Este profesional determinará otros servicios que usted puede necesitar. Le ofrecerá tratamiento si usted se enferma. Solicitará servicios como radiografías y análisis de laboratorio, lo enviará a otro especialista o determinará si necesita ser hospitalizado. Su médico y Administrador de Atención le informarán sobre la atención que necesita periódicamente. Si necesita atención de rutina fuera del horario de oficina, llame a su médico de atención primaria. Si se trata de una emergencia médica, llame al 911. La función del Administrador de Atención UnitedHealthcare At Home le asigna un Administrador de Atención. El Administrador de Atención recibe el apoyo de un Asociado del Administrador de Atención. El Asociado del Administrador de Atención es su contacto principal con UnitedHealthcare At Home. Su Administrador de Atención se reunirá con usted y su familia en su domicilio cuando se afilie a UnitedHealthcare At Home. En esta reunión, el Administrador de Atención lo informará sobre UnitedHealthcare At Home. Lo ayudará a comprender cómo funciona el programa y responderá a sus preguntas. Su Administrador de Atención evalúa sus necesidades de atención. Cuando se inscribe por primera vez a UnitedHealthcare At Home y por lo menos cada tres meses, su Administrador de Atención revisará sus necesidades, su situación en el hogar, y la ayuda que puede recibir de sus familiares y amigos. Su Administrador de Atención identificará los servicios que necesita y hará lo necesario para que usted los reciba. El administrador reevaluará sus necesidades cuando su salud cambie. Su Administrador de Atención: 1. Realiza una evaluación para saber qué servicios necesita usted. 2. Establece los servicios que usted necesita. 3. Conversa con usted y su familia acerca de su atención. 4. Informa a todos acerca del plan de atención y los objetivos del tratamiento. Cuándo debe llamar a su Administrador de Atención/ Asociado del Administrador de Atención Debe llamar a su Administrador de Atención/ Asociado del Administrador de Atención: Si usted o la persona a cargo de su cuidado piensan que necesita otro tipo de atención. Llame si tiene dudas acerca de los servicios prestados por un asistente social en su domicilio. Cuando la persona a cargo de su cuidado (por lo general un familiar) no puede darle atención como se acordó en el plan. 6 UnitedHealthcare At Home

7 Cambios con respecto a la persona a cargo de su cuidado o el apoyo familiar Se puede cambiar la persona a cargo de su cuidado si esta persona se enferma o se muda a otra ciudad. Llame para informar cambios en su salud como por ejemplo: Un ingreso hospitalario Visita de emergencia Ingreso a una instalación especializada de enfermería, centro de rehabilitación o centro de residencia asistida Tiene un nuevo médico Cambios en la medicación Pérdida del apetito Cambios en su capacidad para realizar actividades cotidianas como bañarse o vestirse Tiene confusión o su confusión aumenta Cada vez que cambie de dirección, aun durante un corto período, como vacaciones Familias (DCF) y a su Administrador de Atención de UnitedHealthcare At Home. Su plan de atención Su Administrador de Atención analizará con usted, su familia y su médico los servicios que necesita, quién se los puede dar y con qué frecuencia. Su Administrador de Atención conoce sus necesidades de salud, su situación en el hogar y la ayuda que recibe de familiares y amigos. El Administrador de Atención establece un plan de atención adecuado para usted. Su plan de atención lo ayudará a vivir en forma independiente. Este plan incluye servicios de ayuda con actividades tales como bañarse, limpiar, preparar comidas y que hacer en caso de una emergencia. El plan de atención determina que puede usted esperar de estos servicios. Su plan de atención es importante. Los servicios que son necesarios y que están cubiertos se proporcionan según su plan. Su plan es revisado con la frecuencia que usted lo necesite. Si tiene preguntas, hable con su Administrador de Atención. Atención prenatal Es importante visitar al proveedor de atención médica periódicamente durante el embarazo. UnitedHealthcare At Home ofrece atención prenatal para todas las embarazadas afiliadas que reúnen los requisitos. Si está embarazada, o cree estarlo, visite a su proveedor inmediatamente. Después de que se dé cuenta que está embarazada e inmediatamente después del nacimiento de su bebé, por favor llame al asistente social del Departamento de Niños y Florida 7

8 Cómo Empezar Su primera cita Cuando se inscribe, usted obtiene un directorio de proveedores. Puede elegir el proveedor que desee en este directorio. Después de inscribirse, visite a su médico en el plazo de tres meses. Su médico realizará una evaluación del riesgo de salud que le permitirá obtener los servicios que necesita. Consulte la sección de Servicios de Salud Preventiva de este manual (página 25). Cambio del médico de atención primaria Si solo tiene Medicaid (no Medicare), debe elegir un médico de atención primaria contratado. Si lo desea, puede elegir al mismo médico de atención primaria que el resto de su familia tiene. Puede cambiar de médico de atención primaria en cualquier momento. Para cambiar de médico, llame a su Administrador de Atención. Pídale a su médico anterior que envíe su expediente médico al nuevo doctor. Su Administrador de Atención puede ayudarlo. Notificación de Cambios Si hay cambios en los servicios cubiertos o con otros cambios que le afecten a usted, el Plan le notificará por correo. Nosotros también le informaremos de cuáles son sus opciones como resultado de estos cambios. Si usted está mudándose a otro condado, además de notificarnos y de notificar a su administrador del caso en el Departamento de Niños y Familias acerca de cualquier cambio de dirección local, por favor llame al Servicio para Clientes. Nosotros le informaremos si puede quedarse dentro de nuestro Plan o si usted necesita darse de baja. Si después de que se mude usted puede quedarse dentro de nuestro Plan, nosotros le ayudaremos a escoger a un nuevo proveedor primario. Cancelación de una cita Cancele sus citas por lo menos con 24 horas de anticipación. De esta manera, obtendrá una nueva cita en breve. También eso le ayuda a otras personas que desean visitar a su médico. Servicios de interpretación Los servicios de interpretación en todos los idiomas y otros sistemas de comunicación se ofrecen en forma gratuita. Si necesita un intérprete para hablar con su médico o Administrador de Atención llame sin costo al departamento de Servicios para Miembros: o TTY: 711. Cobertura de Medicare Si cuenta con la Parte A y B de Medicare, estos beneficios son independientes de los de UnitedHealthcare At Home. Puede visitar a un médico de Medicare, que envía cuentas a través de Medicare. UnitedHealthcare At Home puede cubrir algunos de sus deducibles y copagos. Para obtener atención hospitalaria, debe obtener una autorización de UnitedHealthcare At Home. Llame a su Administrador de Atención para obtenerla. UnitedHealthcare At Home no pagará por los servicios otorgados por proveedores no contratados por nosotros, excepto en casos de emergencia y atención de urgencia. 8 UnitedHealthcare At Home

9 Limitaciones del acceso a proveedores UnitedHealthcare At Home posee una red contratada de instituciones de atención médica domiciliaria, centros de residencia asistida, centros especializados de enfermería, compañías de suministros médicos y otras para brindar servicios a los afiliados en nuestra área de cobertura. El área de cobertura de UnitedHealthcare At Home incluye el condado de Dade. Los proveedores en nuestra red pueden modificarse en cualquier momento. UnitedHealthcare At Home le escribirá para informarle los cambios. También puede consultar el directorio de proveedores o llamar GRATIS a Servicios para Miembros al o TTY: 711. Reclamos No debe hacerse cargo de las facturas que nos corresponden. Si recibe una factura de su médico, hospital u otro proveedor, pregunte por qué se la envían a usted. Si recibe una factura, llame al: Gratis: TTY: 711 Tenga la factura con usted cuando llame. Deberá informar al departamento de Servicios para Miembros quién le envió la factura, la fecha del servicio, el importe y la dirección y el número de teléfono del médico, el hospital o el proveedor. Por favor llame al Servicio para Clientes para verificar los servicios que se cubren. Los Servicios que se consideran experimentales o cosméticos no se cubren. Para un servicio de asesoría o para obtener una referencia en caso que el plan de salud no cubra el servicio debido a objeciones religiosas o morales, el plan de salud no tiene que proveer información de cómo o en donde puede obtenerse ese servicio. Florida 9

10 Atención de emergencia Atención de emergencia Se considera una emergencia médica aquella que se produce cuando usted enferma o lesiona de tal manera que su vida o su salud se encuentra en riesgo si no recibe atención médica de inmediato. La emergencia incluye situaciones en que usted no puede tomar decisiones. Algunos ejemplos son dificultad para respirar, convulsiones, hemorragias y pérdida del conocimiento. Si tiene una emergencia, debe llamar a su médico para que lo asista si es posible. Si no puede comunicarse con su médico y necesita atención de emergencia: 1. Obtenga atención en la instalación médica más cercana o en la sala de emergencias de un hospital. No es necesario que estas instituciones tengan un contrato con UnitedHealthcare At Home y no es necesario tener autorización previa para recibir atención de emergencia. 2. Comuníqueles que está afiliado a UnitedHealthcare At Home. 3. Muestre su tarjeta de identificación. 4. Pídales que se comuniquen con UnitedHealthcare At Home o que llamen a los números mencionados en el dorso de su tarjeta de identificación. Si obtiene atención en una sala de emergencias, debe informárselo a su Administrador de Atención dentro de las primeras 48 horas posteriores a la atención. Su Administrador de Atención se asegurará de que la atención que recibió esté autorizada. Su médico debe determinar los cuidados de seguimiento. Servicios inmediatos a la estabilización Los servicios que se ofrecen después de la estabilización se cubren y se ofrecen sin que sea necesaria su previa autorización. Estos son servicios que son médicamente necesarios después de estabilizar una emergencia médica. Atención de emergencia fuera del área de cobertura Si tiene una emergencia fuera del área de cobertura del condado de Dade, obtenga la atención que necesite. Sin embargo, debe informárselo a su Administrador de Atención de inmediato, para recibir los cuidados de seguimiento. También se asegurará el pago puntual por su atención. Si tiene alguna duda acerca de la atención de emergencia, llame sin costo al Departamento de Servicios para Miembros al o número de TTY: UnitedHealthcare At Home

11 Atención que no sea de emergencia fuera del área de cobertura Para la atención médica que no sea de emergencia fuera del área de cobertura, debe comunicarse con su Administrador de Atención antes de ser atendido. Si no lo hace, UnitedHealthcare At Home no cubrirá este tipo de atención. Usted deberá pagar por la atención recibida si no lo notificó previamente. Atención fuera del horario regular Si necesita atención fuera del horario de oficina, excepto en caso de emergencias, debe comunicarse con su médico. Su médico u otro médico contratado por UnitedHealthcare At Home puede asesorarlo por teléfono, recetarle medicamentos, pedirle que vaya al consultorio, enviarlo a una instalación de emergencias o a otro médico para que reciba tratamiento, o pedirle que haga una cita dentro de los horarios de oficina. Para emergencias de salud mental llame al , Servicios de Ayuda en Crisis/Servicios de Emergencia, disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Un ejemplo de cuando necesita usted llamar es si usted piensa en la muerte o está considerando suicidarse. Florida 11

12 Atención de especialistas Atención de especialistas y remisiones Si solo tiene Medicaid y necesita un especialista u otros servicios que su médico no puede darle, el doctor lo referirá. Esta remisión se le comunicará a su Administrador de Atención, quien le informará al proveedor. Asegúrese de que su Administrador de Atención sepa sobre estas remisiones. Si UnitedHealthcare At Home desconoce los servicios, es posible que usted tenga que pagar por ellos. Excepciones son: casos de emergencia, planificación familiar o servicios de proveedores públicos para enfermedades de transmisión sexual y enfermedades contagiosas, y vacunación. Segunda opinión médica Tiene derecho a una segunda opinión médica sobre la atención médica que recibe. Si desea hacerlo, comuníquese con su Administrador de Atención. Después de la autorización, se concertará una cita. Si su segundo médico le solicita análisis o servicios, estos deben ser aprobados con anticipación y establecidos por su Administrador de Atención. Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos Cualquier servicio de atención médica que reciba mientras está fuera del país no será cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar los servicios médicos que reciba fuera de los Estados Unidos. Atención hospitalaria Si necesita atención hospitalaria en el área de cobertura, su médico hará las citas necesarias. UnitedHealthcare At Home no pagará reclamaciones, a menos que lo remitamos o en casos de emergencias. Se requiere una notificación para que el plan se haga cargo de su atención. La atención hospitalaria y ambulatoria debe ser establecida por su médico y Administrador de Atención. Cuando regrese a su domicilio desde el hospital, su Administrador de Atención le ayudará a establecer sus servicios. Si tiene alguna duda, su Administrador de Atención lo ayudará. Su médico y Administrador de Atención establecen un plan de atención, en función de sus necesidades de salud, situación en el hogar y apoyo de familiares y amigos. Su Administrador de Atención hablará sobre esto con usted y su familia. Un representante de UnitedHealthcare At Home también lo visitará para asegurarse de que recibe la atención adecuada. 12 UnitedHealthcare At Home

13 Su Administrador de Atención puede establecer los siguientes servicios: Citas médicas y exámenes médicos Asistentes para cuidados personales y enfermeros domiciliarios Envío a domicilio de medicamentos Suministros médicos y equipos Ubicación en centros residenciales de atención Se requiere a los Proveedores de Servicios de Salud Mental que se cumplan los siguientes estándares de los cuidados que se ofrecen: Cuidados Urgentes a obtenerse dentro de un día Cuidados de rutina para el paciente a obtenerse dentro de una semana Visitas de bienestar a obtenerse dentro de un mes Florida 13

14 Derechos y responsabilidades Sus derechos y responsabilidades Ratificación de la Carta de Derechos de los Miembros Como miembro de UnitedHealthcare At Home, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades cuando se inscribe. Es importante que usted entienda claramente cuáles son sus derechos y sus responsabilidades. Las declaraciones de esos derechos y responsabilidades se presentan a continuación para su información. El estado debe asegurar que cada subscriptor esté en libertad de ejercitar sus derechos y que el ejercicio de esos derechos no afecte de manera negativa la forma en que UnitedHealthcare At Home y sus proveedores o agencia del estado traten al subscriptor. Usted tiene el derecho de: Recibir información acerca de UnitedHealthcare At Home, de nuestros servicios y de la red de médicos y profesionales en los cuidados de salud de acuerdo con las regulaciones estatales y federales. Ser tratado por el personal, los doctores y los profesionales de los cuidados de salud de UnitedHealthcare At Home con todo el respeto y consideración, con dignidad y toda la privacidad necesaria, así como el mantenimiento de la privacidad y confidencialidad en los tratamientos, pruebas o procedimientos médicos que recibe. Declarar sus preocupaciones y opinar en los cuidados que recibe así como exteriorizar sus quejas y apelaciones en todo lo relacionado con UnitedHealthcare At Home o con los cuidados que le sean provistos. Usted debe recibir una respuesta oportuna a la declaración de estas preocupaciones. Recibir información acerca de tratamientos disponibles o alternativas a ellos, presentadas al subscriptor en una forma apropiada y clara para que sean comprendidas de acuerdo a la capacidad del miembro, sin tomar en cuenta cual es el costo o la cobertura de estos beneficios. Participar en las decisiones acerca de los cuidados de su salud con los doctores o con otras personas que otorgan cuidados de salud, incluyendo con esto el derecho de rehusar cualquier tratamiento. Estar informado acerca de cualquier tratamiento experimental y tener el derecho de rehusar la participación en dicho tratamiento. De que se procesen las decisiones de cobertura y reclamación que le afecten de acuerdo a los estándares regulatorios. Escoger una directiva anticipada, en caso de que no pueda usted en un momento dado expresar sus deseos acerca de la clase de cuidados de salud que desea recibir. Estar libre de cualquier forma de limitación o reclusión empleado como una medida de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. Solicitar y recibir una copia de su expediente médico y pedir que sea enmendada o corregida si es necesario. 14 UnitedHealthcare At Home

15 Usted tiene la responsabilidad de: Conocer y confirmar sus beneficios antes de recibir tratamiento. Ponerse en contacto cuando tenga necesidades o preocupaciones médicas con las personas profesionales apropiadas que otorgan los cuidados de salud. Mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir los servicios. Verificar que el doctor o el profesional de los cuidados de la salud que le dan servicio se encuentren dentro de la red de UnitedHealthcare. Pagar el copago cuando sea necesario al momento en que usted recibe el tratamiento. Usar los servicios de una sala de emergencia solamente para lesiones o enfermedades que si no son tratadas de inmediato pudieran presentar un serio riesgo para su vida o su salud. Mantener las citas que se han hecho. Proveer toda la información necesaria para sus cuidados de salud. Seguir todas las instrucciones y guías de salud con las que usted ha estado de acuerdo y que ha recibido de doctores y de profesionales en los cuidados de la salud. Notificar a los Servicios para Miembros de UnitedHealthcare At Home de cambios en su dirección, estado familiar u otra información relacionada a su cobertura. Florida 15

16 Proceso de quejas y apelaciones Proceso de quejas Si tiene una reclamación acerca de UnitedHealthcare At Home, puede presentar una queja por escrito o por teléfono. Debe presentarla en el transcurso de un año de la fecha en que surgió la situación del reclamo. Puede ser presentada por un proveedor con su consentimiento escrito. Puede presentar una queja sobre la calidad de la atención que recibe del plan o de un proveedor, descortesía de un empleado del plan o empleado del proveedor, falta de respeto por sus derechos por parte del plan o un proveedor o por cualquier otra cuestión con la que no esté satisfecho, con excepción de nuestras decisiones de no proveer o pagar un servicio. Para presentar la queja, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros llamando al o TTY: 711. O escriba a: UnitedHealthcare At Home P.O. Box Salt Lake City, UT O envíe un fax a: (Horas de oficina: de 8 a.m. a 5 p.m., hora local, de lunes a viernes) Si su queja no ha sido resuelta a su satisfacción para el final del día siguiente después de haberla recibido, le enviaremos una carta informándole que hemos recibido su queja. En general recibirá una carta con nuestra decisión en el plazo de noventa (90) días de la fecha en que recibimos su queja. Si necesita ayuda para presentar su queja o si necesita la ayuda de un intérprete comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al o número de TTY 711. Los servicios del intérprete son gratuitos. Si necesita más tiempo para obtener la información puede tomarse catorce (14) días más. Si UnitedHealthcare At Home necesita más tiempo, le comunicaremos las razones por escrito. También puede solicitar una Audiencia Justa a Medicaid. Usted o su proveedor con su consentimiento por escrito pueden solicitar la audiencia. Para solicitar una audiencia escriba a: Office of Public Assistance Appeals Hearings 1317 Winewood Boulevard Building 5, Rm 203 Tallahassee, FL O manda un fax a: Si no está de acuerdo con la decisión de UnitedHealthcare At Home y no solicitó una Audiencia Justa a Medicaid, puede solicitar la revisión al Programa de ayuda al beneficiario. Para solicitar la revisión, tiene un (1) año desde el momento en que se enteró de que tenía un problema. Para solicitar una revisión, llame o escriba a: Agency for Health Care Administration Beneficiary Assistance Program Building 1, MS # Mahan Drive Tallahassee, FL (Fax) (sin costo) 16 UnitedHealthcare At Home

17 Proceso de apelaciones Si UnitedHealthcare At Home decide reducir, suspender o interrumpir un servicio, recibirá un aviso de acción al menos diez (10) días antes de tomar medidas. Si no está de acuerdo puede presentar una apelación. Su proveedor también puede hacerlo con su consentimiento escrito. Apelación estándar Por medio de una apelación estándar, usted le solicita a UnitedHealthcare At Home que revise su decisión acerca de la atención. Debe presentar la apelación en el plazo de treinta (30) días después de haber recibido el aviso de acción. Puede solicitarle a su médico, a un familiar o a un amigo que presente la apelación por usted. Si alguien lo ayuda a presentar una apelación, debe ser su representante autorizado. En caso de que la decisión de le apelación no es en su favor, es posible que usted tenga que pagar por el costos de los servicios obtenidos después de que la apelación fue negada. Para solicitar una apelación, llame al o TTY: 711 o envíe su carta por fax a: (Horario de atención de 8 a.m. a 5 p.m., hora local, de lunes a viernes.) O por correo a: UnitedHealthcare At Home P.O. Box Salt Lake City, UT Si llama, también debe enviar la apelación por escrito en el plazo de diez (10) días posteriores a su llamada para solicitar la apelación. Le enviaremos una carta en el plazo de diez (10) días hábiles de haber recibido su llamada para recordarle que presente la apelación por escrito. Comenzaremos a revisarla el día en que recibamos su llamada o carta, lo que ocurra primero. En el transcurso de cinco (5) días, le enviaremos una nota escrita informándole que recibimos su apelación por escrito. UnitedHealthcare At Home tiene cuarenta y cinco (45) días para revisar su caso. Recibirá una carta con nuestra decisión. La carta le explicará cómo tomamos dicha decisión. Le informaremos qué leyes o políticas de plan de salud revisamos para decidir su caso. Antes de tomar una decisión, usted o la persona que lo ayuda con su apelación pueden darle información a UnitedHealthcare At Home. La información puede presentarse por escrito u oral. Usted o su representante pueden revisar su archivo del caso. Su representante estatal puede revisar su caso después de su fallecimiento. El archivo puede contener registros médicos u otros documentos. Tiene acceso a su archivo cuantas veces desee mientras revisamos su apelación. Puede tener más tiempo, si lo necesita para obtener información. UnitedHealthcare At Home también puede solicitar más tiempo. Usted o el plan pueden solicitar hasta catorce (14) días. Si UnitedHealthcare At Home solicita más tiempo, le enviaremos una carta donde le explicaremos porqué necesitamos más tiempo. Florida 17

18 Proceso de quejas y apelaciones (cont.) También puede solicitar una Audiencia Justa a Medicaid mientras espera la decisión de UnitedHealthcare At Home o dentro de los noventa (90) días del aviso de acción. Usted o un proveedor que lo represente con su consentimiento escrito pueden solicitar una audiencia. Para solicitar una Audiencia Justa a Medicaid, envíe una carta a: Office of Public Assistance Appeals Hearings 1317 Winewood Boulevard Building 5, Rm 203 Tallahassee, FL O mande por fax a Si en su apelación pide seguir recibiendo la atención, puede recibirla mientras espera la decisión. Si la decisión es en su contra, es posible que usted tenga que pagar por los servicios. Para seguir teniendo sus servicios, debe suceder lo siguiente: Debe presentar la apelación dentro de diez (10) días de la fecha de la acción. La apelación se trata de obtener menos servicios, suspender servicios o interrumpir servicios. Los servicios fueron pedidos por un proveedor autorizado. La autorización aún está vigente. Solicita que sus servicios continúen. Sus servicios pueden continuar hasta que suceda una (1) de las siguientes situaciones: Decide interrumpir la apelación. Pasaron diez (10) días, o quince (15) días si la solicitud fue enviada por correo, de la fecha de nuestro aviso de acción y ha solicitado una Audiencia Justa a Medicaid pero no solicitó la continuación de los servicios mientras esperaba la decisión. El período cubierto por la autorización finalizó o se cumplen los límites de los servicios. Es posible que usted tendrá que pagar por la atención que reciba durante la revisión si la decisión final de la Audiencia Justa a Medicaid falla en su contra. Si la Audiencia Justa a Medicaid falla a su favor, UnitedHealthcare At Home pagará por los servicios que recibió mientras esperaba la decisión. Si la Audiencia Justa a Medicaid falla a su favor y no siguió recibiendo los servicios mientras esperaba la decisión, UnitedHealthcare At Home enviará una autorización por los servicios que solicita para reiniciarlos lo antes posible y pagaremos por dichos servicios. Si no está de acuerdo con la decisión de UnitedHealthcare At Home y no solicitó una Audiencia Justa a Medicaid, puede solicitar la revisión al Programa de Ayuda al Beneficiario. Tiene un (1) año desde la fecha de acción del plan que inició la apelación. 18 UnitedHealthcare At Home

19 Para solicitar una revisión, llame al o GRATIS al o escriba a: Agency for Health Care Administration Beneficiary Assistance Program Building 1, MS # Mahan Drive Tallahassee, FL Si la decisión de UnitedHealthcare At Home, la Audiencia Justa a Medicaid o el Panel del Suscriptor falló a su favor y sus servicios no continuaron durante las revisiones, UnitedHealthcare At Home iniciará sus servicios lo antes posible. Pagaremos por dichos servicios. Apelación acelerada Una apelación acelerada le solicita a UnitedHealthcare At Home considerar su apelación más rápidamente que una apelación estándar. Este tipo de apelación se utiliza en casos donde el tiempo que lleva una apelación estándar puede poner en riesgo su salud o causarle una lesión permanente. Solo puede solicitar apelaciones aceleradas para servicios de atención médica, no reclamos rechazados. Para solicitar una revisión rápida usted o su médico pueden llamar al: Un coordinador de apelaciones de UnitedHealthcare At Home revisará su pedido. Antes de tomar una decisión, usted y la persona que lo ayuda pueden brindarnos información. La información puede presentarse por escrito o en persona. Si aprobamos una revisión rápida, intentaremos comunicárselo por teléfono. Recibirá una decisión por escrito dentro de las setenta y dos (72) horas. Si piensa que necesita más tiempo para obtener información, puede pedir hasta catorce (14) días más. Si el plan solicita más tiempo, le enviaremos las razones por escrito. Si creemos que la extensión del tiempo de su apelación no le causará daños, la procesaremos como una apelación estándar. Le informaremos esta decisión por teléfono y recibirá un aviso en un plazo de dos (2) días. Debe saber que no será penado por UnitedHealthcare At Home, por su proveedor de atención médica ni por la Agency for Health Care Administration si presenta una apelación, una queja o solicita una Audiencia Justa a Medicaid. Florida 19

20 Directivas anticipadas Derecho del afiliado a decidir Los adultos en instituciones de atención médica como hospitales, residencia de ancianos, centros de cuidados para enfermos terminales, agencias de atención domiciliaria y organizaciones para el mantenimiento de la salud tienen derechos, según la ley de Florida. Tiene derecho a completar un documento llamado directiva anticipada. En el documento se expresa qué tipo de tratamiento quiere o no para enfermedades médicas graves. Estas enfermedades se refieren a aquellas que impedirían que usted pueda decirle a su médico el tratamiento que desea recibir. Por ejemplo, si estuviera en coma y lo llevaran a una instalación médica, desearía que el personal sepa qué tratamiento quiere recibir? Qué es una directiva anticipada? Una directiva anticipada es una declaración escrita o verbal frente a testigos antes de que ocurra una lesión o enfermedad grave. Allí usted dice las decisiones médicas que prefiere. Los dos tipos de directivas incluyen: Testamento vital Designación de un sustituto para el cuidado de la salud Una directiva anticipada le permite informar sus decisiones acerca de la atención médica o designar a una persona para que tome dichas decisiones, si usted no puede hacerlo. Una directiva anticipada le permite tomar decisiones acerca de su tratamiento médico futuro. Qué es un testamento vital? El testamento vital establece la atención médica que desea o no para cuando no pueda tomar sus propias decisiones. Se denomina testamento vital porque entra en vigencia cuando aún vive. El estado de Florida cuenta con un formulario para el testamento vital. Puede usar ese formulario u otro. Puede asesorarse con un abogado o un médico para asegurarse de hacer el testamento vital de tal manera que sus deseos estén claramente expresos. Qué es una designación de un sustituto para el cuidado de la salud? Una designación de un sustituto para el cuidado de la salud es un documento firmado y fechado ante testigos en él que se designa a otra persona para tomar decisiones médicas en su lugar, en caso de que usted no pueda hacerlo. Esta persona puede ser su esposo, esposa, hija, hijo o un amigo. Puede agregar instrucciones sobre el tratamiento que desea o no recibir. El estado de Florida tiene un formulario para designar a un sustituto para el cuidado de la salud. Puede usar ese formulario u otro. Puede designar a una segunda persona, si la que eligió primero no está disponible. Cuál es el más adecuado? Puede tener ambos o combinarlos en un solo documento en el que describa las opciones de tratamiento y designe a una persona que tome las decisiones por usted si usted no puede hacerlo. 20 UnitedHealthcare At Home

21 Debo redactar una directiva anticipada según la ley de Florida? No, no tiene que hacer una directiva anticipada. Sin embargo, si no cuenta con una, las decisiones de atención médica pueden ser tomadas por un tutor asignado por un tribunal, su esposo, su hijo adulto, su padre, su hermano adulto, un familiar adulto, un amigo íntimo o un asistente social clínico certificado (en ese orden) cuando no puede tomar sus propias decisiones. Esta persona se denomina apoderado. Puedo cambiar de decisión después de redactar un testamento vital o designar un sustituto para el cuidado de la salud? Sí, puede cambiar o cancelarlos en cualquier momento. Los cambios deben hacerse por escrito, con firma y fecha. También puede modificar una directiva anticipada mediante una declaración verbal. Qué sucede si completo una directiva anticipada en otro estado y necesito recibir tratamiento en Florida? Una directiva anticipada completada en otro estado según sus leyes puede ser aprobada en Florida. Qué debo hacer con mi directiva anticipada? Asegúrese de que un médico, un abogado o un familiar sepan dónde se encuentra su directiva. Piense en lo siguiente: Si tiene un sustituto para el cuidado de la salud, dele a esta persona una copia del formulario o el mismo original. Proporciónele a su médico una copia del formulario para su archivo. Guarde una copia del formulario donde pueda encontrarse fácilmente. Conserve en su bolso o billetera una nota con el lugar donde se encuentra la directiva. Si modifica su directiva anticipada, asegúrese de que su médico, abogado o familiar tengan la última copia. Qué pasa si tengo una queja acerca del Plan o de los proveedores por no seguir las directivas anticipadas o regulaciones? Usted puede presentar una queja con la línea directa para Quejas del Consumidor al teléfono de llamadas sin costo Fuentes de información sobre directivas anticipadas Si desea más información sobre las directivas anticipadas, comuníquese con: State Ombudsman Office 6600 S.W. 57th Avenue Miami, FL Florida 21

22 Cómo detener el fraude El fraude en la atención médica, ya sea contra Medicare, Medicaid o compañías aseguradoras privadas, aumenta los costos de atención médica para todos. Debemos trabajar juntos para que la atención médica siga siendo segura y para que se reduzcan los costos. En primer lugar, no trate con los proveedores ni acepte suministros que su médico o Administrador de Atención no le hayan mencionado. Nunca acepte equipo en forma gratuita de ningún proveedor. Si considera que algo no está bien, llame a su Administrador de Atención o sin costo al Se mantendrá su confidencialidad. Para reportar un supuesto fraude o abuso de Medicaid de Florida, llame al número o llene un Formulario de una Queja de Fraude o Abuso de Medicaid, lo cual se puede encontrar en el web: General/fraud_complaintform.aspx. Si usted reporta sus sospechas de un fraude y su reporte resulta en una multa, sanciones o confiscación de propiedades de un doctor o de otros proveedores de cuidados de salud, usted puede ser elegible para recibir una recompensa proveniente del programa de la oficina de Recompensas de Fraudes del Procurador General (Attorney General s Fraud Rewards Program). Usted puede llamar sin costo al o Esta recompensa puede ser hasta de un 25 por ciento de la cantidad de dinero recuperada o hasta un máximo de de $500,000 por caso (Estatutos de Florida Capítulo ). Usted puede hablar con la oficina del Procurador General acerca de cómo mantener su identidad de manera confidencial y protegida. 22 UnitedHealthcare At Home

23 Sus beneficios Servicios y limitaciones A través de UnitedHealthcare At Home usted obtiene servicios médicos, domiciliarios y comunitarios en forma gratuita. Obtiene servicios médicos cubiertos necesarios y autorizados por UnitedHealthcare At Home. Para obtener cobertura total, debe seguir el procedimiento adecuado. Si no lo hace, será responsable del pago. Los servicios se limitan a aquéllos cubiertos por Medicaid mediante nuestro contacto con la Agency for Health Care Administration del estado de Florida. El siguiente es un resumen de los servicios médicos domiciliarios y comunitarios que puede obtener con UnitedHealthcare At Home: Servicios médicos Si está afiliado a las Partes A y B de Medicare, se aplican los servicios de Medicare. Médicos Visitas al médico y al consultorio Servicios de especialistas como cardiólogos, oftalmólogos Servicios de podología y quiropráctica, pueden aplicarse los límites del plan Hospitales Servicios hospitalarios y ambulatorios Limitación: La cobertura hospitalaria para los afiliados que no tienen la Parte A de Medicare tienen un máximo de 45 días por año fiscal desde el 1 de julio o el primer día de la inscripción, el que sea posterior, hasta el 30 de junio. Sala de emergencias Visitas a la sala de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los servicios de emergencia están cubiertos fuera del área de cobertura. No se requiere una autorización previa para los servicios de emergencia. Procedimientos de diagnóstico Laboratorio/radiografías ECG y TC Mamografías Exámenes de la vista Exámenes de la audición Visión Anteojos (Anteojos permanentes/marcos designados: 2 pares por 365 días) Prótesis oculares Lentes de contacto con autorización previa Reparaciones de lentes Si piensa que necesita estos servicios llame GRATIS al: o TTY: 711 para la ubicación de los servicios. Audición Evaluación de la audición Evaluaciones/ajustes de audífonos: una vez cada tres años Audífonos: uno por oído cada tres años Reparación de audífonos Implante coclear Florida 23

24 Sus beneficios (cont.) Suministros médicos y equipos (según la evaluación de necesidades) Sillas de ruedas, camas, andadores y otros equipos Suministros para la incontinencia Vendas, guantes y otros suministros Equipos de adaptación, como barras de apoyo Odontología Servicios de emergencia Servicios de salud conductual Si necesita estos servicios llame a su Administrador de Atención o GRATIS al : Atención psiquiátrica hospitalaria Atención ambulatoria Servicios psiquiátricos Administración de casos Administración de casos intensivos Servicios comunitarios de salud mental Medicamentos recetados Si no reúne los requisitos para un plan de medicamentos de la parte D de Medicare sus servicios de medicamentos recetados de UnitedHealthcare incluyen: Todos los medicamentos adecuados y necesarios recetados por un médico y presentados por una farmacia participante para la prevención, alivio, control y cura de la enfermedad. Las recetas se completan con un medicamento genérico, si está disponible. Medicamentos excluidos de Medicare y sin receta El beneficio de UnitedHealthcare, sobre medicamentos State Pharmacy Wrap/sin receta incluye: varios medicamentos sin receta y con receta excluidos por la Parte D de Medicare cuando son recetados por un médico. Las recetas se completan con un medicamento genérico, si está disponible. Para obtener los beneficios mencionados usted debe: Llevar la tarjeta de identificación a la farmacia para que completen sus recetas. Llamar con algunos días de anticipación cuando necesita reabastecerse. Llamar a su Administrador de Atención para que lo ayude con el envío a domicilio de medicamentos. Si tiene preguntas sobre la cobertura, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros llamando GRATIS al: , TTY: 711. Si su médico o farmacia tienen alguna pregunta sobre la cobertura, deben comunicarse con el departamento de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare GRATIS al: UnitedHealthcare At Home

25 Servicios adicionales Servicios domiciliarios y comunitarios (según la evaluación de necesidades individuales) Asistentes para cuidados personales/ Servicios para tareas domésticas Ayuda en el domicilio para bañarse, vestirse y comer Ayuda con las tareas diarias como limpiar, preparar comidas y comprar alimentos Enfermero domiciliario Visitas del enfermero en el domicilio Supervisión del estado de salud, atención de heridas y otros servicios solicitados por un médico Servicios de apoyo expandidos Salud domiciliaria expandida, incluidos servicios nutricionales Capacitación de la persona a cargo de su cuidado Servicios de respuesta a los casos de emergencias Educación financiera Brazaletes de identidad Escolta a citas médicas Escolta si necesita asistencia especial para obtener atención médica Cuidado sustituto Atención personal o supervisión cuando la persona principal a cargo de sus cuidados no se encuentra Centro de atención del adulto durante el día Actividades sociales y terapéuticas en un programa diurno organizado Residencias geriátricas Servicios en una residencia geriátrica cuando sean necesarios. Llame a su Administrador de Atención o consulte el Directorio de Proveedores de UnitedHealthcare At Home para obtener el nombre y número de teléfono de una residencia geriátrica contratada. Administración de la atención Plan de atención personal Coordinación y autorización de servicios Visita al domicilio Transporte Para obtener transporte de emergencia, llame al 911. Para obtener ayuda con el transporte que no sea de emergencia, llame sin costo a nuestro departamento de Administración de Cuidados al o TTY: 711. Beneficios no cubiertos por UnitedHealthcare Usted puede tener derecho a recibir los beneficios de Medicaid que no se encuentren cubiertos por UnitedHealthcare At Home. Estos beneficios pueden incluir gastos personales que se hayan hecho. Para tener más información acerca de estos beneficios contacte la oficina de Medicaid localizada en el área del condado de Dade al número Florida 25