Proceso Asistencial del Paciente Crónico Complejo. Alberto Ruiz Cantero Servicio de Medicina Interna Hospital de la Serranía. Ronda.

Transcripción

1 Proceso Asistencial del Paciente Crónico Complejo Alberto Ruiz Cantero Servicio de Medicina Interna Hospital de la Serranía. Ronda. Málaga

2 Índice LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS CONCEPTOS/TERMINOLOGÍA CONFUSIÓN/DESCONCIERTO PROCESO ASISTENCIAL

3 Enfermedades crónicas complejas 1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA. 2. RELACIONES CON LA COMUNIDAD. 3. APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. 4. APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. 5. DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. 6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Chronic Care Model

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10 7. Intensidad y complejidad 7.1. Intensidad Las interacciones resultantes de la duración, frecuencia y periodicidad de las intervenciones de manejo de enfermedades crónicas Complejidad La diversidad de los componentes de las intervenciones en el manejo de enfermedades crónicas, el grado de relación entre ellas. El término también se relaciona con el grado de intercambio de información entre pacientes, cuidadores y profesionales de la salud. (Complejidad de la información), el tiempo consumido por las intervenciones (Complejidad en el manejo del tiempo), y la medida en que las discusiones y deliberaciones son necesarias para manejar la incertidumbre asociada a la probabilidad de resultados relacionados con intervenciones diagnósticas o terapéuticas (Complejidad Interpretativa).

11 Llanito (o yanito) es una variedad lingüística de carácter coloquial utilizada comúnmente por los habitantes de Gibraltar. Consiste en una mezcla del inglés del RU y el español. Comparable con el spanglish. El spanglish, espanglish, inglespañol, espanglés. es la fusión morfosintáctica y semántica del español con el inglés de EEUU. Suele confundirse con el uso de anglicismos en español. Es de uso coloquial.

12 Nube de términost Cloud of terms Pluripatológico Multimorbilidad Comorbilidad Enfermedad crónica Condición crónica Enfermedades crónicas complejas Paciente con múltiples enfermedades crónicas Paciente con múltiples condiciones crónicas Paciente crónico complejo Paciente crónico pluripatológico Anciano crónico pluripatológico Pluripathology Polipathology Multimorbidity Comorbidity Chronic disease Chronic illness Chronic condition Chronic health condition Multiple chronic conditions

13 Las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico son las que encuentran más dificultades para acceder y circular a través del sistema ya que no existe un adecuado ajuste entre sus necesidades y la atención que reciben, resultando especialmente inapropiada la organización de la asistencia sanitaria para el grupo de pacientes que presentan pluripatología, comorbilidad o se encuentran en situación de especial complejidad. Son precisamente estos pacientes, generalmente población de mayor edad y limitación funcional, los que generan mayor demanda de atención en los diferentes ámbitos asistenciales y utilizan mayor número de recursos sanitarios y sociales. Se entiende por paciente crónico complejo aquel que presenta mayor complejidad en su manejo al presentar necesidades cambiantes que obligan a revalorizaciones continuas y hacen necesaria la utilización ordenada de diversos niveles asistenciales y en algunos casos servicios sanitarios y sociales. Página 12

14 Respecto a la reorganización de los cuidados es básico establecer una estratificación de la población que permita identificar a las personas con riesgo de enfermar y predecir las necesidades de las personas que ya presentan enfermedad crónica, permitiendo optimizar los programas de prevención y atención. La segmentación de la población podrá realizarse en base a criterios de complejidad clínica combinados con criterios de utilización de recursos sanitarios y precisará ser validada por el equipo habitual de atención. Página 15

15 Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión, Vols Ginebra, Organización Mundial de la Salud, Es importante conocer la solapamiento existente entre la CIE-10 y la CIF. Ambas clasificaciones comienzan por los sistemas corporales. Las deficiencias hacen referencia a las estructuras y funciones corporales, que habitualmente forman parte del proceso de la enfermedad y por lo tanto también se utilizan en el sistema de la CIE-10. Sin embargo, el sistema CIE-10 utiliza las deficiencias (tales como signos y síntomas) como partes de un conjunto que configura una enfermedad, o en ocasiones como razones para contactar con los servicios de salud; mientras que el sistema CIF utiliza las deficiencias como problemas de las funciones corporales asociados con las condiciones de salud.

16 Paciente Crónico Complejo Presencia de determinadas enfermedades concomitantes, limitantes y progresivas: Con fallo de órgano Sobreutilización de servicios de salud Polifarmacia Deterioro funcional Mala situación sociofamiliar

17 Complejidad Paliativos ECNNEA Pluripatológicos PAIs de Enfermedades Planes Integrales Paciente Crónico Complejo

18 Adaptación de la pirámide de Kaiser Permanente. Pirámide definida en el King s Fund en RU. Destaca la combinación de la visión sanitaria y la social como dos partes integradas de la atención que requiere un individuo.

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21 Definición Definición funcional: Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes con enfermedades crónicas complejas una asistencia sanitaria integral, coordinando a los profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo. Límite de entrada: Pacientes que sufren enfermedades crónicas complejas: Pacientes Pluripatológicos. Pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadios avanzados. Límite final: Fallecimiento del paciente. Límites marginales: Pacientes incluidos en Cuidados Paliativos, programa de trasplantes, diálisis o SIDA.

22 MFyC Actores Enfermería de Familia Enfermería Comunitaria de Enlace MI Enfermería de Hospital Trabajadores Sociales Persona cuidadora

23 CRITERIOS DE DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Categoría a A Insuficiencia Cardíaca aca-----cardiopatía a Isquémica Categoría a B Vasculitis y enfermedades Autoinmunes Enfermedad renal crónica Categoría a C Enfermedad respiratoria crónica Categoría a D EICI-Hepatopat Hepatopatía crónica con HTTP Categoría a E ACV-Enf neurológica con déficit d motor Enf neurológica con DC Categoría a F Arteriopatía periférica rica-----dm con afectación n secundaria Categoría a G Anemia crónica nica-----neoplasia activa no subsidiaria de tto curativo Categoría a H Enf osteoarticular crónica con Barthel < 60 2 o más m Enfermedades Crónicas de las siguientes Categorías as Clínicas

24 PROYECTO PROFUND DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA

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26 PROFUND: RESUMEN EJECUTIVO Fecha inicio inclusión: n: Febrero 2007 (papel) Financiación n obtenida ISCIII convocatoria 2007 Construcción n de PLATAFORMA WEB Inclusión n por plataforma WEB: Sept 07 Finalización n de la inclusión: n: 30 Junio 08. Finalización n del seguimiento: 30 Junio 09 Duración n total período de inclusión: n: 17 meses. Centros participantes: 36 Investigadores con cuenta web: : 50 Número total de pacientes incluidos: Número mero de pacientes finalizados: (93.44%)

27 DERIVACIÓN N INDICE CHARACTERISTIC ODDS RATIO (CI) / P PROFUND INDEX Demographics 85 years 1.71 ( ) / Clinical features Active neoplasia Dementia III-IV class on NYHA and/or MRC Delirium in last hospital admission 3.36 ( ) / < ( ) / ( ) /< ( ) /.001 Analytical parameters (blood-plasma) Hemoglobin <10g/dl 1.8 ( ) / Psichol-functional-sociofamilial features Barthel s index <60 Caregiver other than spouse or no cv 2.6 ( ) /< ( ) /.038 Healthcare features 4 hospital adm. in last 12 months 1.9 ( ) / TOTAL SCORE ITEMS= points

28 VALIDACIÓN N INDICE MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN 0-2 puntos: 12.1% 14.6% 3-6 puntos: 21.5% 31.5% 7-10 puntos: 45% 50% 11 ó más puntos:68% 61.3%

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30 Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional y la calidad de vida.

31 Criterios de de Paciente con con enfermedades crónicas no no neoplásicas en en estadíos avanzados Insuficiencia Cardíaca aca Crónica nica, disnea basal clase III de la NYHA Enfermedad Respiratoria Crónica nica, disnea basal III MRC; Sat O 2 <90%; O 2 domiciliario. Enfermedad Renal Crónica nica, estadío 4-5 NKF (FG<30 ml/m) Enfermedad Hepática Crónica nica, Child-Pugh > 7 Enfermedades Neurológicas Crónicas nicas, Pfeiffer 7 errores; MEC 18; IB<60 Consentimiento informado Criterios de Exclusión Enfermedad neoplásica maligna activa. Inclusión en lista de trasplante. Previsión entrada diálisis. Situación clínica de agonía.

32 CRITERIOS DE DE TERMINALIDAD National Hospice Organization Criterios: Asistencial, preferencia del paciente, insuficiencias orgánicas terminales (cardiológica, pulmonar, hepática, nefrológica, neurológica y VIH)

33 VALIDEZ DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DE PACIENTES CON ENFERMEDADES MÉDICAS EN FASE TERMINAL. PROYECTO PALIAR

34 RESULTADOS N= 1847 pacientes de 41 hospitales (78,74 años, D.E.:10; 51% varones). 70% cumplen criterios de Pluripatológico. Media de condiciones de inclusión: 1.35±0.6/paciente Carga de comorbilidades: 2,53(D.E.:1,7)/paciente.

35 ÍNDICE PALIAR

36 Destinatarios Paciente: dispensación de atención, comunicación e información. Persona cuidadora y familia: implicación en los cuidados del paciente, potenciar las necesidades de atención a la persona cuidadora/familia. Profesional sanitario: competencia técnica y coordinación.

37 Componentes 1.- Identificación n del paciente 2.- Valoración n integral 3.- Plan de asistencia continuada (PAC) 4.- Asistencia domiciliaria 5.- Asistencia hospitalaria 6.- Atención n a la persona cuidadora Qué? Quién? Cuándo? Dónde? Cómo?

38 Componentes 1/6 Qué Quién Identificación n del paciente MFyC/MI Cuándo Sospecha inicial de PCC Dónde Cómo CS/Domicilio/Hospital Criterios de límite de entrada

39 Componentes 2/6 Qué Quién Cuándo Dónde Cómo Valoración n integral MFyC/E. de Familia Tras identificación Para activar el PAC Tras el alta hospitalaria Tras eventos relevantes Al menos, anualmente CS/Domicilio Valoración clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar

40 Componentes 3/6 Qué Quién Cuándo Dónde Cómo Plan de Asistencia Continuada (PAC) MFyC/MI/E. de Familia/E. de Hospital En la asistencia al paciente al constatar necesidad de atención compartida entre MI/CS CS/Domicilio/Hospital Mediante acuerdos de coordinación/colaboración establecidos

41 Componentes 4/6 Qué Quién Cuándo Dónde Cómo Asistencia Domiciliaria MFyC/E. de Familia/E. Comunitaria de Enlace Al identificar criterios de inclusión en el Programa de Atención Domiciliaria Domicilio Según criterios de Atención Domiciliaria

42 Componentes 5/6 Qué Quién Cuándo Dónde Cómo Asistencia Hospitalaria MI/E. de Hospital Tras activación del PAC Ingreso hospitalario, consulta, Hospital/Unidad de Día, dispositivos de Atención Domiciliaria (Hospitalización Domicilio) Según criterios de Atención Hospitalaria

43 Componentes 6/6 Qué Quién Cuándo Dónde Cómo Atención n a la Persona Cuidadora MFyC/MI/E. de Familia/E. de Hospital/E. Comunitaria de Enlace Desde la entrada del paciente al Proceso y cada vez que lo precise en relación a la evolución del paciente, a su propio bienestar, o a alteraciones del desempeño de su rol de cuidadora CS/Domicilio/Hospital Mediante recomendaciones actualizadas

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46 P L U R I P A T O L Ó G I C O

47 Arquitectura del Proceso Nivel 1 P C C

48 Arquitectura del Proceso Nivel 2

49 Arquitectura del Proceso Nivel 3 P C C

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51 La otra cara de la moneda La VARIABILIDAD. En el mismo Estado y en cada Estado conceptuamos diferente También puede sentirse bien una persona con enfermedad crónica?

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57 Surrealismo y Surrealismo abstracto Para los surrealistas la obra nace del automatismo puro, es decir, cualquier forma de expresión en la que la mente no ejerza ningún tipo de control. El Surrealismo abstracto es una tendencia pictórica dentro del surrealismo, caracterizada por aplicar el «automatismo» puro, de manera que se pierde toda representación figurativa y, en lugar de ello, los artistas inventan universos figurativos propios.

58 Cuando traducimos literalmente se pueden cometer errores, como también al hacerlo libremente. Por tanto, hay que evitar convertirse en médicos hiperrealistas o surrealistas abstractos. Aunque estamos viviendo una etapa de ambas en la lengua de origen, ya sea una u otra. Nos falta un acuerdo internacional. Estamos en el camino?

59 Muchas gracias por su atención