Proceso asistencial integrado de cuidados paliativos

Transcripción

1 Proceso asistencial integrado de cuidados paliativos Dirección de Atención Continuada Xap de Vigo María Pardo Corominas

2 Proceso asistencial integrado de cuidados paliativos La medicina paliativa recupera el arte básico de cuidar a las personas que sufren y en especial, en aquellas situaciones en que el sufrimiento es intenso y afecta a todas las esferas de la persona Recomendaciones semfyc. Cuidados Paliativos. 1998

3 Forma de trabajo tradicional Individuo Individuo Individuo Especialista Atención Primaria Urxencias Hospitalización HADO Individuo Individuo

4 Nuevo modelo de trabajo Atenció n Primari a PAC 061 Urx. hospital Hospital Conven cional HADO ESCP UCP Individuo Atenció n na morte e o dó Diagnó dtico Tto. crónico Seguimi ento Crisis Atenció n continu a Agonía

5 Situación actual da atención paliativa en Galicia Accesibilidad no homogénea. Continuidad de cuidados non asegurada. Registro irregular en AP y en hospital. Variabilidad en la organización y atención de los dispositivos de Cuidados Paliativos.

6 Recursos de Atención Paliativa en Galicia: UCP HADO ESCP Atención Primaria UCP ESCP HADO 061 Centros sociosanitarios Servizos concertados oaecc oeaps La Caixa oc. Oncolóxico opovisa ESCP HADO HADO UCP ESCP HADO UCP HADO Outros UCP HADO UCP HADO Outros UCP HADO UCP HADO UCP HADO ESCP ESCP ESCP

7 Proceso asistencial integrado de coidados paliativos ALCANCE del problema. Cambios conceptuales.

8

9 Proceso asistencial integrado de coidados paliativos ESTRATEGIA GALLEGA PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO PLAN ESTRATÉGICO SERGAS CUIDADOS PALIATIVOS

10 Transición conceptual (I) Paciente terminal Paciente con necesidades en el final de la vida. Prognóstico Complejidad. Cáncer Enfermidades crónicas avanzadas y progresivas.

11 Transición conceptual (II) Atención dicotómica atención compartida e complementaria Paciente pasivo Protagonista Decisiones al final Planificación anticipada de los cuidados que desean nuestros pacientes. Recursos específicos SISTEMA INTEGRADO

12 Coordinación dos recursos sanitarios e sociosanitarios Comité Técnico Asistencial Servicios hospitalarios 061 Atención Primaria Directivos Xerencia de Xestión Integrada Centros Sociosanitarios

13 Los pacientes necesitan ser atendidos con CALIDAD en el final de la vida

14 Si, pero. A quién y cuando? Quién lo hace? Donde? Como?

15 A quién y cuando? El profesional tiene que saber cuales de sus pacientes tienen necesidades de atención paliativa, y anticiparse Detección precoz (Necpal) y planificación anticipada Atender también a la familia del paciente.

16 Lo principal: LA IDENTIFICACIÓN Es la llave que abre la puerta a los pacientes con necesidades paliativas.crónicas avanzadas

17 Un cambio de perspectiva Hospices Británicos: 21 días ESH / PADES: 80 días ICO Cext: 8 meses Fonte: (ICO) NECPAL:12-14 m, Comunidad, Servicios convencionales

18 Quién lo hace? Todo o sistema sanitario dentro dun sistema integrado: Médicos Enfermeras Psicólogos. Trabajadores sociales. Etc

19 Donde? En toda la red sanitaria (Sistema integrado) Atención Primaria. Servicios hospitalarios convencionales. Servicios hospitalarios específicos. Servicios de urgencias e emergencias. Centros sociosanitarios

20 Como? Proceso Asistencial Integrado Formación (cambio de modelos de atención). Identificación e registro Habilidades clínicas y de comunicación Gestión de casos Planificación anticipada de cuidados, valores, ética Implicación de los gestores (Cambio de modelos organizativos). Medición de indicadores y mejora continua.

21 Proceso Asistencial Integrado Atención aos pacientes crónicos Atención compartida Punto crítico de calidade Atención paliativa

22 Objetivos: Diseñar los circuítos / flujos asistenciais que garanticen a los pacientes con necesidad de atención paliativa: Identificación temprana. Una valoración integral. Atención continuada en el tiempo y coordinada entre servicios. En definitiva que durante la atención a su enfermedad respetemos sus valores, deseos y preferencias. Incluyendo la atención a la familia y ayuda en el proceso de duelo.

23 Metodoloxía: Sistema de traballo en grupo. Profesionais implicados en la asistencia de estos pacientes. Coordinado dende a Subdirección Xeral de Planificación e Ordenación Asistencial. _Paliativos/default.aspx

24 Metodoloxía: De una forma participativa, centrándose en el paciente y partiendo de la realidad actual de nuestra comunidad. Diseñarán de forma integral los circuítos asistenciales que garanticen la mejor atención paliativa y la coordinación del proceso asistencial en términos de eficacia y eficiencia. Utilizarase a Plataforma de Coidados Paliativos para compartir documentos e intercambiar opiniónes relativas al Proceso.

25 Características de los circuítos : Criterios de inclusión en el programa. Circuítos coordinados de actividades asistenciales y administrativas. Definición de los profesionais implicados y de las responsabilidades específicas de cada uno. Definición de los mecanismos de coordinación.

26 Características de los circuítos : Definición de sistemas de información que facilite la monitorización de la actividade. Definición dos instrumentos de control e avaliación da xestión de tempos e recursos. Os circuítos serán de aplicación en todo o sistema sanitario galego

27 PROCESOS ESTRATÉGICOS????? ENTRADA / REQUISITOS PROCESOS CLAVE SALIDAS / SATISFACCIÓN????? PROCESOS APOYO

28 Grupo de Traballo: Coordinación 061 Manuel Bernárdez Otero / Juan López Lazcano Atención Primaria Pontevedra Amparo Díaz Martínez Atención Primaria Santiago Carmen Fernández Merino PAC Vigo María Pardo Corominas C. Paliativos Ferrol José Álvaro Fernández Rial C. Paliativos Costa-Burela Dulce López Campoamor C. Paliativos-HADO Santiago Luis Masa Vázquez HADO Lugo Isabel Vila Iglesias Oncoloxía/c. Paliativos Ourense Dolores Fernández Pérez C. Paliativos A Coruña Mª Gorety Pazos González Subdirección de Planificación e Ordenación Asistencial Mercedes Lanza Gándara Servizo de desenvolvemento de procesos asistenciais, programas e compra de servizos Javier Ventosa Rial, Ángel López Triguero

29 DIAGRAMA DE FLUJO. INICIO IDENTIFICAR EL PROBLEMA RECOPILAR DATOS SE PUEDE RESOLVER? NO SI BUSCAR SOLUCIONES POTENCIALES SOLUCIÓN VÁLIDA? OTRAS SOLUCIONES NO SI PLANIFICAR LA SOLUCIÓN INICIO/FINAL ANTIVIDAD / PROCESO DOCUMENTOS IMPLANTAR LA SOLUCIÓN DECISIÓN ACT. PLANIFICADA FIN

30 Programa de traballo: 6 de setembro de 2012: Presentación do grupo, exposición de metodoloxía e obxectivos a conseguir. Definición de criterios de inclusión no proceso de atención paliativa Proposta dun borrador de circuítos asistenciais 27 de setembro de 2012 : Revisión do circuíto asistencial e propostas de mellora 17 de outubro de 2012 : Revisión do proceso asistencial e propostas de mellora Revisión de indicadores e sistemas de revisión.

31 Proceso asistencial integrado de coidados paliativos Nombre del proceso Límite de entrada: Criterios de inclusión Límite de saída. Objetivos del proceso Responsables del proceso Subprocesos.

32 Definición. Proceso de atención a la persona con enfermedad crónica avanzada y necesidad de atención paliativa. Proceso asistencial integrado de coidados paliativos Conjunto de actuaciones dirigidas a dar una respuesta integral a las necesidades físicas, psicoemocionales, sociales y espirituales de la persona con enfermedad crónica avanzada y necesidad de atención paliativa. Esta atención integral incluye a la familia. Las necesidades del enfermo serán valoradas y atendidas por recursos coordinados dentro de una red integrada, según su grado de complejidad, garantizando una adecuada continuidad en su asistencia, desde la identificación de la situación hasta que se produzca la muerte del paciente, incluyendo el apoyo a la familia en el proceso de duelo..

33 Límite de entrada Persona en situación de enfermedad crónica, progresiva e avanzada. Con enfermedad oncológica o no oncológica. Menores de 14 anos tendrán un proceso específico. Definir criterios de inclusión: Estrategia nacional PAI Andalucía NECPAL-Galicia

34 Criterios de inclusión. NECPAL.

35 Criterios de inclusión Predicción clínica de supervivencia. Caracteristicas clínicas: Oncológicos. No oncológicos: Geriátricos Insuficiencias orgánicas. Demencias y otras p.neurológicos. Sida

36 Criterios de inclusión Preferencias del paciente o de la familia. Elección del tipo de tratamiento. Negativa a determinados tratamientos.

37 Sesión 1 Límite de saída Persona valorada por el profesional por sospecha de necesidad de atención paliativa y confirmación de no indicación. Finalización de los cuidados inmediatos al fallecimiento. Resolución del proceso de duelo del cuidador/familiar.

38 Objetivos del proceso Unificar criterios para la identificación y el registro de los pacientes con necesidades paliativas facilitando la identificación precoz y simplificando los circuitos por los que debe pasar el paciente. Mejorar los cuidados al paciente con enfermedad crónica, progresiva y avanzada, estableciendo un modelo de atención centrado en sus necesidades y en las de su familia y cuidadores. Asegurar la asistencia continuada a los pacientes garantizando un cuidado integral, adecuado control de síntomas y una cobertura de 24 horas, los 365 días del año, a poder ser en su domicilio. Optimizar los recursos y mejorar la coordinación entre todo los dispositivos asistenciales del Servicio Gallego de Salud que intervienen en la atención paliativa.

39 Responsables del Proceso Los pacientes pueden acceder a la atención paliativa desde su domicilio (Atención Primaria), desde un centro sociosanitario o a través de un dispositivo hospitalario: Equipo de Soporte de Coidados Paliativos. Unidade de Coidados Paliativos. Hospitalización a Domicilio. Hospitalización convencional. Urxencias. Consulta externa. También participan en el proceso los servicios de urgencias extrahospitalarias de los Puntos de Atención Continuada (PAC) y el 061.

40 Subprocesos 1. Atención paliativa en Atención Primaria. 2. Atención paliativa urgente en el domicilio. 3. Atención paliativa en urgencias hospitalarias. 4. Atención paliativa en hospitalización convencional. 5. Atención paliativa por Equipos con función de soporte.(espcp) y Hospitarlización a Domicilio (HADO) 6. Atención paliativa compartida entre Atención Primaria e los equipos con función de soporte. 7. Atención paliativa en Unidades de Hospitalización de Cuidados Paliativos. 8. Atención telefónica

41 Evaluación y mejora continua. Una vez implantado evaluar con indicadores si estamos consiguiendo el objetivo que nos habíamos planteado. Definición de indicadores. Evaluación. Acciones de mejora continua.

42 Proceso Asistencial Integrado Nos guiará para lograr la mejor atención para nuestros pacientes. Gracias