CÓMO PODEMOS EVALUAR EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO Y PLURIPATOLÓGICO?

Transcripción

1 CÓMO PODEMOS EVALUAR EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO Y PLURIPATOLÓGICO? Abril 2013 Máximo Bernabeu Wittel Unidad Clínica de Atención Médica Integral Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

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3 PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA UNA POBLACIÓN EMERGENTE? UNAS TRAYECTORIAS VITALES DIFERENTES? QUÉ PODEMOS APORTAROS? PROYECTO PROFUND PROYECTO PALIAR

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6 EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA, ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS Y E. AVANZADAS INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes POR ÁREAS - H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes - H.General 35.9/100 ingresos/mes - H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001) A 69 B E F C 33 G 15 D %: 2 categorías 27.5%: 3 categorías 8%: 4 ó más categorías García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

7 EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA, ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS Y E. AVANZADAS Bernabeu-Wittel M, et al. Arch Gerontol Geritar 2010; 51:

8 EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA, ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS Y E. AVANZADAS Prevalencia PPP hospitalizados: 25-50% Prevalencia PPP Primaria: 1-1.5% Ramírez-Duque, Ollero, Bernabeu-Wittel et al. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11. Bernabeu-Wittel M, et al. Arch Gerontol Geritar 2010; 51: Mortalidad PPP hospitalizados (episodio): 20-36% Mortalidad anual PPP Primaria: 6-10%

9 UNA POBLACIÓN EMERGENTE? - ESTE CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO Y SOCIAL TIENE MUCHO DE LOGRO COLECTIVO NO ES UNA AMENAZA, NO ES UNA MALDICIÓN, NO ES UN CASTIGO, NO ES UNA PLAGA -ES EL RESULTADO DEL EMPEÑO DE GENERACIONES -PERO ES UNA REALIDAD A LA QUE NECESARIAMENTE HEMOS DE ADAPTARNOS

10 PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA UNA POBLACIÓN EMERGENTE? UNAS TRAYECTORIAS VITALES DIFERENTES? QUÉ PODEMOS APORTAROS? PROYECTO PROFUND PROYECTO PALIAR

11 MUERTES POR ENFERMEDADES CRÓNICAS EN ESPAÑA Protagonismo creciente de las enfermedades médicas crónicas!

12 CURSO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: ESTÁ CAMBIANDO EL PARADIGMA? SIGUE SIENDO ESTE EL PARADIGMA DE LAS TRAYECTORIAS DE FINAL DE VIDA?

13 FINAL DE VIDA ESTÁ CAMBIANDO EL PARADIGMA? CÁNCER: nuevas líneas, nuevos fármacos, neoadyuvancia y adyuvancia Enfermedades cardiovasculares: revascularización, nuevos fármacos, biotecnología, nanotecnología. INSUFICIENCIAS ORGÁNCIAS TERMINALES: trasplantes, biotecnología, medicina regenerativa Enfermedades neurodegenerativas: nuevos fármacos, nanotecnología, medicina regenerativa Envejecimiento: nuevas dianas terapéuticas, medicina regenerativa, nanotecnología

14 CURSO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: ESTÁ CAMBIANDO EL PARADIGMA? PUEDE QUE ESTEMOS ASISTIENDO A UN SOLAPAMIENTO / MESTIZAJE DE LAS TRAYECTORIAS EVOLUTIVAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

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16 IMPORTANCIA DEL PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA RELEVANCIA PARA PACIENTE/FAMILIA. UTILIDAD CLÍNICA Abordaje diagnóstico-terapéutico Planificación asistencial/cuidados UTILIDAD EPIDEMIOLÓGICA Planificación sanitaria y de servicios de salud Comparación de resultados en salud ajustada UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN Facilitación de inclusión homogénea en ensayos clínicos Facilitación de estudios observacionales

17 PROYECTO PROFUND DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA

18 ESCALAS ORGANOESPECÍFICAS I. Cardíaca: Seattle, Music, NYHA EPOC: Gold Hepatopatías: Child-Pugh, MELD I.Renal.Crónica: KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) The National Kidney Foundation Enfermedades neurodegenerativas: Clinical Dementia Rating scale, Functional Assessment Stages (FAST). QUÉ PASA CON LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?

19 INDICE DE CHARLSON Desarrollado en Validado ulteriormente en múltiples poblaciones. El más utilizado. Preocupación actual por posible caída en su precisión (calibración y poder discriminativo). Edad del índice Cambios epidemiol. Innovaciones ttos Patología Puntuaci ón Enfermedad coronaria 1 Insuficiencia cardiaca congestiva 1 Enfermedad vascular periférica 1 Enfermedad vascular cerebral 1 Demencia 1 Enfermedad pulmonar crónica 1 Enfermedad del tejido conectivo 1 Ulcera péptica 1 Enfermedad hepática leve 1 Diabetes 1 Hemiplegia 2 Enfermedad renal moderada-severa 2 Diabetes con daño de órganos diana 2 Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2 Enfermedad hepática moderadasevera 3 Tumor sólido metastásico 6 SIDA 6

20 PROYECTO PROFUND: OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Desarrollar una herramienta con capacidad de predicción pronóstica aplicada a la población de pacientes pluripatológicos de nuestro estado

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22 COHORTES PROSPECTIVAS FILIACIÓN-DEMOGRAFICOS CUIDADOR PRINCIPAL CLÍNICOS Categorías y otras enf. crónicas. Estadiaje clínico de las enfermedades. Analíticos. Farmacológicos. 12 MESES PUNTO FINAL Exitus (fecha). Nº ingresos. Barthel. ORGANIZATIVOS-ASISTENCIALES-VI. Charlson. Nº Ingresos en 12 m y 3 m previos. Barthel y L-Brody. Pfeiffer si >65a. Gijón abreviado

23 PROYECTO PROFUND: METODOLOGÍA Multicéntrico de cohortes prospectivas y simultáneas 1. FASE I: SUBCOHORTE DE DERIVACIÓN Y DESARROLLO DEL ÍNDICE: OCCIDENTAL 2. FASE II: SUBCOHORTE DE VALIDACIÓN DEL INDICE PROFUND: ORIENTAL

24 PROFUND: RESUMEN EJECUTIVO Fecha inicio inclusión: Febrero 2007 (papel) Financiación obtenida ISCIII convocatoria 2007 Construcción de PLATAFORMA WEB Inclusión por plataforma WEB: Sept 07 Finalización de la inclusión: 30 Junio 08. Finalización del seguimiento: 30 Junio 09 Duración total período de inclusión: 17 meses. Centros participantes: 36 Investigadores con cuenta web: 50 Número total de pacientes incluidos: Número de pacientes finalizados: (93.44%)

25 RESULTADOS III CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN Frecuencia Media= 2.7±0.8-3 Cat= 49.5% A 78 C 45,6 E 38,2 B 32,2 G 25,6 25,2 F H 16,6 Cardiológicas= 77.5% Pulmonares= 45.6% Neurológicas=38.2% IRC-autoinmunes=32.2%

26 RESULTADOS III OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5 - Endocr=1.17±1 - Neurol=0.46± Digest=0.3±0.28 -HTA: 71.7% Frecuencia de las categorías no definitorias -Arritmias: 36.9% -Diabetes SRV: 29.3% Cardiovasculares 431 Digestivas 1495 Endocrinometabólicas 331 Neufrourológias 524 Neuropsiquiátricas Neumológicas Miscelánea -Dislipemias: 29% -S. depresivo: 11% -H.prostática: 10.4% -Ulcus péptico: 7.5% -Osteoporosis: 7%

27 Disnea NHYA 3 = 47.6% / Disnea MRC 3 = 52.4% O2 domiciliario = 18% Delirium ultimo ingreso= 12% Más de 1 caída en año previo= 19% Neoplasia activa concomitante = 11.5% Mediana de ingresos 12/3 meses previos: 1.9±1.2 / 1±0.9 Charlson /Charslon ajustado = 4 ( [RIC]=2) y 6.3 (RIC=2.4) Fármacos de prescripción crónica: 8±3 RESULTADOS III Frecuencia de la toma de fármacos IECA BETABLOC DIURETICOS HIPOCOA ANTIAGRE HIPOLIPE BENZODIA NEUROLEP ANTIDEPRE ANTIDIABE INSULINA AINE ESTEROI

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29 DERIVACIÓN INDICE CHARACTERISTIC ODDS RATIO (CI) / P PROFUND INDEX Demographics 85 years 1.71 ( ) / Clinical features Active neoplasia Dementia III-IV class on NYHA and/or MRC Delirium in last hospital admission 3.36 ( ) / < ( ) / ( ) /< ( ) / Analytical parameters (blood-plasma) Hemoglobin <10g/dl 1.8 ( ) / Psichol-functional-sociofamilial features Barthel s index <60 Caregiver other than spouse or no cv 2.6 ( ) /< ( ) / Healthcare features 4 hospital adm. in last 12 months 1.9 ( ) / TOTAL SCORE ITEMS= points

30 VALIDACIÓN INDICE MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN 0-2 Puntos: 12.1% 14.6% 3-6 Puntos: 21.5% 31.5% 7-10 Puntos: 45% 50% 11 ó más puntos:68% 61.3% Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y (validación).

31 VALIDACIÓN INDICE CURVAS DE SUPERVIVENCIA CALIBRACIÓN II

32 VALIDACIÓN INDICE Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [ ] en cohorte derivación y 0.7 [ ] en cohorte validación

33 CONCLUSIONES Este nuevo índice pronóstico, basado en variables clínicas simples, ha implementado un método preciso y transportable para estratificar el riesgo de mortalidad al año en poblaciones hospitalarias de PPP.

34 APLICABILIDAD SOFTWARE EJECUTABLE CALCULAPROFUND DE USO LIBRE APP CALCULAPROFUND EN CONSTRUCCIÓN Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Nieto-Martín D; on behalf of PROFUND Researchers. Polypathological patients and prognostic scores. About the PROFUND index. Eur J Intern Med 2012; 23(4):e116.

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