Ectasia corneal después de LASIK miópico

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1 59 REV CUBANA OFTALMOL 2009;22(SUP):59-65 Ectasia corneal después de LASIK miópico Corneal ectasia after myopic LASIK Isabel Cristina Lantigua Maldonado, 1 Enrique J. Machado Fernández, 2 Sorania Rodríguez Sánchez, 3 Marrel García Martín, 4 Thelma Mercedes Betancourt Molina 4 y Carmen Maria Padilla González 5 RESUMEN INTRODUCCIÓN: la ectasia corneal después de la queratomileusis in situ asistida por láser, conocida como LASIK, es en estos tiempos una de las complicaciones iatrogénicas más temidas, porque es una condición que empeora progresivamente y puede comprometer de manera permanente la función visual de un paciente que podría disfrutar de una visión al menos útil con corrección óptica sin ser sometido a cirugía. OBJETIVO: determinar la aparición de ectasia corneal después del LASIK en el Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y comparativo, de corte transversal con los pacientes operados mediante LASIK (4 204 ojos) desde el inicio en el centro en 2005 de la cirugía refractiva corneal con láser de excímeros. Se seleccionaron los pacientes que tuvieran estudios realizados 1 año después de la cirugía de LASIK para la corrección de ametropías. Las variables estudiadas fueron queratometría, agudeza visual sin corrección, agudeza visual con corrección, equivalente esférico, paquimetría y topografía, y se compararon los resultados obtenidos antes y al año de la cirugía, los cuales se analizaron mediante la prueba T para datos pareados con significación estadística cuando p< 0,05. RESULTADOS: se produjeron cambios significativos en queratometría y equivalente esférico que causaron mejoría de la agudeza visual sin corrección para lejos. La agudeza visual con corrección se mantuvo igual antes y después de la cirugía. La paquimetría se mantuvo dentro de límites de seguridad. No apareció patrón topográfico de ectasia corneal en ninguno de los casos. CONCLUSIONES: todas las variables sufrieron cambios significativos y como resultado tendencia a la emetropización. Los patrones topográficos corresponden a ablaciones centrales (miopías) y no a patrones ectásicos. Los valores obtenidos de paquimetría en límites de seguridad. Palabras clave: ectasia corneal, lasik miópico. ABSTRACT INTRODUCTION: corneal ectasia after in situ laser-assisted keratomileusis, known as LASIK, is at present one of the most feared iatrogenic complications because it is a condition that progressively worsens and may permanently compromise the visual function of a patient, who might have at least useful vision with optical correction but without undergoing surgery. OBJECTIVE: to determine the occurrence of corneal ectasia after LASIK surgery performed at Ramón Pando Ferrer Cuban Institute of Ophthalmology. METHODS: a prospective, descriptive, cross-sectional and comparative study was performed on patients who had been operated on through LASIK (4 204 eyes) since the beginning in 2005 of the application of the corneal refractive surgery using Excimer laser. Those patients who had been studied one year after the LASIK surgery for a- metropy correction were selected. The analyzed variables were keratometry, visual acuity without correction, visual acuity with correction, spheral equivalent, pachymetry and topography, and thus the results obtained before and one year after the surgery, which were analyzed by paired T test with statistical significance, being p< 0,05. RESULTS: significant changes occurred in keratometry and the spheral equivalent, which caused improved visual acuity without correction for distant sight. The visual acuity with correction was the same before and after surgery. Pachymetry was kept within safe limits. No topographic pattern of corneal ectasia was observed in any case. CONCLUSIONS: all the variables experienced significant changes resulting in a tendency to emetropization. The topographic patterns corresponded to central ablations (myopias) rather than to ectasic patterns. The pachymetry values were within safe limits. Key words: corneal ectasia, myopic lasik. 1 Especialista de I Grado en Oftalmología y Anestesiología. Ciudad de La Habana, Cuba. 2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba. 3 Especialista de I Grado en Oftalmología. Ciudad de La Habana, Cuba. 4 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, Cuba. 5 Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.

2 60 INTRODUCCIÓN La realización cada vez más frecuente de la cirugía refractiva corneal con láser de excímeros en los últimos años, ha traído aparejada la aparición de complicaciones que pueden surgir a corto o mediano plazo; con este tipo de cirugía se produce debilitamiento corneal que puede llevar al desarrollo de ectasias. Se agrupa dentro de los desórdenes ectásicos corneales a todos los procesos en los que se produce un adelgazamiento progresivo con aumento de la curvatura corneal. 1 Estos desórdenes incluyen el queratocono, la degeneración marginal pelúcida (DMP), el queratoglobo, la degeneración de Terrien y la ectasia corneal iatrogénica que puede ocurrir después de cirugía LASIK. 2,3 Se define como ectasia corneal iatrógena el encurvamiento progresivo de la parte central o inferior de la córnea por adelgazamiento, que ocurre meses o años después de la cirugía LASIK. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta como un aumento de la refracción miópica con aumento de la potencia queratométrica o regresión a los valores existentes antes de la cirugía, un patrón topográfico distinguible. Esto puede asociarse a mayor o menor grado de astigmatismo irregular, que llevó a la pérdida de la mejor agudeza visual corregida (MAV/cc). En la ectasia producida por LASIK, las bandas de colágeno estromales, que están organizadas de limbo a limbo entrecruzadas en ángulos de 90 grados 4 que forman puentes, son seccionadas con el microquerátomo durante el LASIK. Además, la pérdida del tejido estromal, al tallar el lentículo, y la desecación al exponer capas internas, son factores adicionales para incrementar la agresión y hacer desencadenar una deformidad por acción de la presión intraocular (PIO), al verse disminuida su resistencia. 5,6 Todo esto en individuos susceptibles, y en otros que no han sido seleccionados adecuadamente teniendo en cuenta el espesor de sus córneas y la cantidad de cirugía necesaria. Se debe investigar acerca del papel que desempeña la apoptosis en estos casos. Existen otras consideraciones fisiopatológicas, así como determinadas características anatómicas de la córnea que podrían explicar el desarrollo de una ectasia corneal. 5 Las 100 a 120 micras anteriores están mucho más compactadas que el resto del estroma y pueden ser más resistentes a la deformación mecánica que las capas posteriores. 6,7 Por causa de la estructura de su colágeno, si la córnea posterior es muy delgada será incapaz de resistir una PIO normal. 7-9 El adelgazamiento progresivo en la ectasia comienza quizás en el estroma anterior. En estudios con microscopia confocal en lentículos delgados, 10 se ha encontrado pérdida aparente de queratocitos; esto es algo similar a la teoría que implica una apoptosis de los queratocitos en el desarrollo del queratocono, 11 lo que pudiera ser explicado por la separación temporal que se produce entre la lamela anterior y los nervios corneales, lo cual provocaría alteraciones metabólicas además de los conocidos cambios en la película lagrimal. 12 La imagen topográfica de una ectasia corneal es típica, pero no es el primer signo en aparecer. 13,14 Siempre que se vea una regresión miópica en un ojo operado con LASIK, se debe sospechar una ectasia corneal antes de realizar cualquier retratamiento. 15 Por ello, es fundamental realizar una topografía a partir de la primera semana posoperatoria; si al comparar la topografía en el momento de producirse la supuesta regresión miópica, esta muestra un aumento de curvatura respecto a la realizada en el posoperatorio, se debe sospechar un proceso ectásico Las causas que han motivado a realizar una revisión de este tema han sido el aumento en la frecuencia de casos reportados de ectasia consecutiva a LASIK en los últimos años, la aparición de un número cada vez mayor de ectasias corneales en ojos vírgenes (queratocono, DMP), el avance en la tecnología diagnóstica y los frecuentes trabajos que intentan demostrar una casi segura relación anatomopatológica entre ambos procesos. 19,20 MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. El universo estuvo compuesto por los pacientes operados mediante LASIK desde el inicio en el Instituto Cubano de Oftalmología (ICO) Ramón Pando Ferrer en 2005, de la

3 61 cirugía refractiva corneal con láser de excímeros (4 204 ojos). Se seleccionaron pacientes que tuvieran estudios realizados 1 año después de la cirugía de LASIK para la corrección de ametropías. Las variables estudiadas fueron queratometría (K), agudeza visual sin corrección (AV/sc), a- gudeza visual con corrección (AV/cc), equivalente esférico (EE), paquimetría y topografía. Se compararon los resultados obtenidos antes, a los 3 meses y al año de la cirugía. Los resultados se analizaron mediante la prueba t para datos pareados con significación estadística cuando p< 0,05. RESULTADOS Los cambios que se produjeron en la agudeza visual sin corrección fueron estadísticamente significativos (p= 0,000), entre el estudio preoperatorio y el que se realizó a los 3 meses con una ganancia de 5 líneas en el optotipo, ganancia que se mantuvo al año de la cirugía (fig. 1). La agudeza visual con corrección se mantuvo sin cambios significativos antes y después de la cirugía (fig. 2). En los cambios queratométricos del LASIK miópico realizado, las diferencias entre el examen preoperatorio y el de los 3 meses de operados re- Fig. 1. Cambios en la agudeza visual sin corrección. Fig. 2. Cambios en la agudeza visual con corrección.

4 62 sultaron estadísticamente significativas (p= 0,000), no así cuando se analiza este último con el del año (fig. 3). El equivalente esférico disminuyó significativamente a los tres meses, se mantuvo al año de la cirugía y mostró tendencia a la emetropía (fig. 4). Fig. 4. Cambios en el equivalente esférico. Fig. 3. Cambios en la queratometría. El grosor corneal central tomado antes de la cirugía disminuyó después del LASIK miópico, pero en la totalidad de los casos cayó a niveles que ofrecen seguridad y se mantuvo sin cambios estadísticamente significativos al año (fig. 5). A los pacientes se les realizó exámenes topográficos antes, a los 3 meses y al año de operados. En ninguno de los casos se encontraron patrones de ectasia, los hallados antes de la cirugía fueron patrones conocidos y sin el menor signo patológico; posteriores a ella eran patrones correspondientes a los tratamientos centrales que se realizan en el LASIK miópico. Fig. 5. Cambios en la paquimetría.

5 63 DISCUSIÓN Las primeras ectasias después de queratomileusis por congelación e in situ fueron reportadas por el profesor J. I. Barraquer Moner y su equipo del Instituto Barraquer de América en Santa Fe de Bogotá, Colombia. Bajo la dirección del profesor Barraquer ellos fueron los creadores de los microquerátomos y quienes, además, ubicaron en 250 micras el límite mínimo de adelgazamiento del lecho estromal. El primer caso de ectasia corneal pos-lasik de que se tiene referencia fue publicado por Theo Seiler en 1998, 21 pero se desconoce con exactitud el porcentaje de ojos que han desarrollado una ectasia corneal tras un LASIK. Según las series revisadas, puede existir una incidencia que va desde 0,008 hasta 0,66 %. 22 El momento de aparición tras el LASIK es también variable, puede oscilar desde los 3 meses hasta los 5 años después de la cirugía. 2 Además pudiera aparecer en el posoperatorio inmediato de un retratamiento. 3 En el ICO Ramón Pando Ferrer funciona el Servicio de Cirugía Refractiva Corneal con láser de excímeros, con 2 equipos ESIRIS de la firma SCHWIND desde diciembre de Se realizó la primera operación el 10 de enero de 2005, y por la importancia del tema de la aparición de ectasias corneales, se hacen cortes anuales del comportamiento de los pacientes ya intervenidos quirúrgicamente, como se muestra en este estudio, y hasta el momento no se ha encontrado en ninguno la aparición de ectasia después de la cirugía de LASIK miópico. Existen varias recomendaciones generales para evitar la ectasia corneal: no operar ojos con espesores corneales de menos de 475 micras, así como dejar intacto un lecho corneal mayor que 300 micras. 23 Como se ha demostrado posteriormente, esta regla no debe ser dogmática aunque sí se debe tomar como un principio de mínimos. Aún sin estudios concluyentes que lo demuestren, existe un acuerdo generalizado en no dejar menos de 300 micras como lecho estromal residual. Otra es no realizar tratamientos fotoablativos que consuman más de 20 % del espesor total de la córnea, y no crear una lamela corneal mayor que 25 % del espesor total. 16,24,25 En el Servicio de Cirugía Refractiva Corneal está en el protocolo no operar córneas con espesores menores que 495 micras y los esfuerzos son cada vez mayores por lograr colgajos muy delgados que tengan menos de 25 % del espesor total corneal. Para obtener este control se realizan mediciones intraoperatorias del espesor, con el fin de conocer la variabilidad en el grosor de corte de los microquerátomos y estandarizar su acción de manera que permita realizar una cirugía con el máximo de seguridad. Existe publicado un caso de ectasia corneal, en el cual esta se desarrolló inmediatamente después de la creación de un lentículo muy grueso sin haber realizado ablación con el láser. 13 Lógicamente, cuanta más miopía preoperatoria, mayor será la posibilidad de ectasia corneal, 3 pero en nuestros pacientes se evaluaron de manera estricta las posibilidades de realizar una cirugía sin riesgos y ante la menor duda se difiere y se sugiere al paciente otras opciones de tratamiento. Se evitan los retratamientos porque se podría estar actuando sobre un tejido que ya está demasiado delgado y que, por causa de la presión intraocular y la pérdida de la resistencia, pudiera convertirse en un tejido ectásico. Existen asimismo modelos físicos en los cuales se demuestra que, cuanto menor sea el diámetro de la ablación, mayor será la posibilidad de ectasia. 17 En nuestro servicio no se hacen zonas ópticas inferiores a 5,8 mm. Es estrictamente imprescindible realizar un estudio topográfico preoperatorio exhaustivo y preciso, que sirva para desarrollar pautas a seguir para diferenciar varias formas clínicas entre ectasias corneales y una córnea normal. En la actualidad existen parámetros para este diagnóstico. Es muy importante distinguir entre individuos con alto riesgo de sufrir ectasia después de LASIK, de los pacientes que pueden ser sometidos con seguridad a esta intervención. En aquellos pacientes con factores de riesgo de ectasia pueden considerarse las alternativas de ablación superficial. 14 En nuestros casos, los pacientes con algún riesgo de ectasia después de la operación son seguidos en su evolución cada año y a muchos de ellos se les considera con necesidad de ninguna intervención ante la más mínima sospecha. Esto se aplica como un principio ético. Desde el comienzo de la cirugía con láser en el centro, se ha mantenido un estado de observación constante denominado entre nosotros la paranoia de las ectasias. Esta paranoia ha servido

6 64 para elaborar medidas que alejen todo lo posible de crear un estado patológico, de una gravedad mayor de la que ha sido motivo de consulta con la finalidad de corregir ametropías. Qué hacemos concretamente para alejarnos de las ectasias corneales después del LASIK miópico? 1. Medidas para el diagnóstico precoz de ectasias preexistentes. 2. Medidas para evitar la aparición de una ectasia por causa de la ablación con el láser. Diagnóstico exhaustivo de una ectasia preexistente basado en topografía, paquimetría, queratometría y refracción. Seguimiento evolutivo del Warpage (cambios de la curvatura corneal producidos por el uso prolongado de lentes de contacto rígidas) por topografía hasta su desaparición o estabilización. Seguimiento evolutivo de patrones topográficos atípicos, en meses y años. Estroma residual de 300 micras, autopropuesto. Aumento de la velocidad de avance del microquerátomo, para lograr colgajos corneales más delgados. Considerar el espesor corneal central más delgado. Tener en cuenta el espesor corneal solo cuando la cifra detectada por el paquímetro ultrasónico está acompañada de una desviación estándar de ± 5. Ante la diferencia de 5 micras de espesor corneal central mantener actitud expectante y repetir las mediciones paquimétricas. Ante potencias queratométricas por encima de 47 dioptrías y diferencias de 1 dioptría entre un ojo y otro, mantener una actitud expectante y repetir las mediciones. Ser cuidadosos en extremo con pacientes muy jóvenes y defectos refractivos elevados, se prefiere evaluarlos una vez por año. No utilizar zonas de ablación central menores de 5,80 mm. No operar pacientes con grosor corneal preoperatorio por debajo de 500 micras. Las pautas antes mencionadas no garantizan que se pueda evitar el desarrollo de una ectasia pos-lasik, sin embargo en nuestra experiencia no se ha tenido ningún paciente con esta afección, lo cual se atribuye al análisis de las verdaderas condiciones y posibilidades de cada paciente para realizarle este procedimiento, pero aun así, hay que mantenerse alertas. En otras palabras, esta complicación no es solo imputable al procedimiento mismo (que posee la capacidad de crear ectasias), sino también a una incorrecta selección por la parte médica. La cirugía refractiva con láser se mantiene como una alternativa de primer orden en el tratamiento de ametropías. Su éxito es fruto de los avances tecnológicos, de la experiencia acumulada y de la cuidadosa atención de todos los detalles por los equipos quirúrgicos. La inmensa mayoría de los pacientes presentan un alto grado de satisfacción, sin embargo, solo aquellos que logran comprender además de las ventajas, las posibles limitaciones de esta técnica, ven cumplidas sus expectativas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Binder PS, Lindstrom RL, Stulting D. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK. J Refract Surg. 2005;21: Randleman JB, Russell B, Ward MA. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology. 2003;110: Binder PS. Ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2003;29: Barraquer RI, De Toledo MC, Torres E. Distrofias y degeneraciones corneales. Barcelona: ESPAXS; Comaish IF, Lawless MA. Progressive post-lasik keratectasia; biomechanical instability or chronic disease process?. J Cataract Refract Surg. 2002;28: Bron AJ. The architecture of the corneal stroma. Br J Ophthalmol. 2001;85: Radner W, Mallinger R. Interlacing of collagen lamellae in the midstroma of the human cornea. Cornea. 2002;21: Kolozsvári L, Nógrádi A, Hopp B, Bor Z. UV absorbance of the human cornea in the 240- to 400-nm range. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43: Hiatt JA, Boxer Wachler BS, Grant C. Reversal of laser in situ keratomileusis-induced ectasia with intraocular pressure reduction. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: Vesaluoma M, Pérez-Santonja J, Petroll WM. Corneal stromal changes induced by myopic LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41: Kenney MC, Brown DJ, Rajeev B. The elusive causes of keratoconus: a working hypothesis. Am J Ophthalmol. 2000;130(2):10-3.

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