initis Antecedentes Paciente masculino de seis años que acude a consulta por presentar síntomas nasales de dos años de evolución.

Transcripción

1 initis

2 initis alérgica R DRA. BLANCA MARÍA MORFÍN MACIEL ALERGÓLOGA PEDIATRA Paciente masculino de seis años que acude a consulta por presentar síntomas nasales de dos años de evolución. Antecedentes Entre los antecedentes heredofamiliares tenemos: padre con rinitis alérgica por polen de árboles, madre con dermatitis atópica por ácaros del polvo. Es producto del primer embarazo de madre de 26 años que refiere fumó cuatro cigarros diarios durante todo el embarazo. Obtenido por cesárea por circular de cordón apretada y sufrimiento fetal agudo. Apgar 8/9. Recibió lactancia mixta desde el nacimiento, con intolerancia a la fórmula maternizada, por lo que se le dio leche extensamente hidrolizada hasta el año de edad. Fue ablactado a los seis meses y a los 18 meses se integró a la alimentación familiar. Acudió a guardería desde los ocho meses. Desarrollo psicomotor adecuado. Esquema de vacunación completo. Presentó bronquiolitis a los 10 meses y pseudocroup a los 13 meses. Tuvo dos episodios de otitis media serosa a los 16 y 18 meses. 01

3 Padecimiento actual Inició hace dos años con infecciones de vías aéreas superiores de repetición, caracterizadas por obstrucción nasal persistente y rinorrea hialina profusa que ocurría todos los días. Cursa con prurito nasal intenso y estornudos en salva, conjuntiva ocular enrojecida y epífora escasa. La obstrucción nasal empeora por la mañana y por la noche, impidiendo el sueño. Refiere la madre que ronca y babea por las noches. Respira constantemente con la boca abierta. Presenta epistaxis al sonarse con fuerza. Cuando está muy obstruido cursa con periodos de tos productiva escasa, sin sibilancias ni disnea. Refiere la madre que ha notado pérdida de la audición. El cuadro es perenne con agravamiento en noviembre, diciembre, enero y febrero. Exploración física Masculino de edad aparente semejante a la cronológica, consciente y cooperador, con voz nasal. Luce con pliegues de Dennie-Morgan, ojeras, pliegue nasal, maloclusión dental. Conjuntiva ocular eritematosa. Conjuntiva tarsal con empedrado fino. Tabique recto con crecimiento de cornetes grado tres cuartos, mucosa nasal pálida. Faringe con hipertrofia amigdalina grado III, con escurrimiento retronasal abundante de moco hialino, lengua geográfica. Tímpanos opacos, retraídos, con movimiento reducido a la otoneumoscopia. No hay adenomegalias submaxilares, ni retroauriculares. Percusión de senos paranasales no dolorosa. Tórax con movimientos respiratorios adecuados. Campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias o estertores agregados. La tos productiva escasa del paciente se explica por escurrimiento retronasal abundante dado por la rinitis alérgica. Los ruidos cardiacos sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no doloroso. Resto de exploración sin alteraciones. De acuerdo con la exploración física cuál es el diagnóstico más probable? a Rinitis vasomotora b Rinitis eosinofílica no alérgica c Rinoconjuntivits alérgica con otitis media serosa d Sinusitis aguda con hiperreactividad bronquial La respuesta correcta es c La rinitis es la inflamación de la mucosa de la nariz, que se caracteriza por síntomas como rinorrea hialina anterior y posterior, estornudos en salva, bloqueo nasal y comezón de la nariz. Estos síntomas ocurren durante dos o más días consecutivos, por más de una hora, la mayoría de los días. Esta condición es inducida por la exposición a alérgenos y se debe a una inflamación de la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E. El diagnóstico se realiza con una historia clínica minuciosa, encontrándose en la exploración física hipertrofia de cornetes, pliegue nasal, escurrimiento retronasal profuso, hiperemia de mucosa y en ocasiones maloclusión dental. La rinitis alérgica se acompaña de diversas comorbilidades: el 15% de los pacientes tienen conjuntivitis alérgica y el 80% otitis media serosa crónica (no infecciosa). La conjuntivitis alérgica se caracteriza por prurito ocular, ojo rojo, lagaña blanquecina y edema palpebral

4 Persistente: los síntomas duran más de cuatro días a la semana o más de cuatro semanas consecutivas. Intermitente Síntomas < 4 días por semana o < 4 semanas persistente Síntomas > 4 días por semana o > 4 semanas 2 De acuerdo con la intensidad y el grado de afección de las actividades diarias y la calidad de vida puede ser: Leve: si no interfiere con el sueño y las actividades diarias, recreativas, deportivas, laborales/escolares son normales y los síntomas no son molestos. leve calidad de vida No interfiere con el sueño No interfiere con la actividad diaria recreativa y deportiva Actividad laboral o escolar normal Los síntomas no son molestos moderada/ severa calidad de vida Interfiere con el sueño Interfiere con la actividad diaria recreativa y deportiva Dificulta la actividad laboral/escolar Los síntomas son molestos Moderada/Severa: si interfiere con el sueño, así como con las actividades diarias, recreativas, deportivas, laborales/escolares y los síntomas son molestos. De forma que podemos tener una rinitis leve o moderada/severa que puede ser intermitente o persistente. Qué estudios solicitaría para confirmar el diagnóstico? a Tomografía de senos paranasales b Radiografía de tórax y senos paranasales c Pruebas cutáneas d IgE total y biometría hemática La respuesta es c De acuerdo con las guías ARIA cómo clasifica la rinitis de este paciente? a Rinitis estacional b Rinitis moderada perene c Rinitis leve intermitente d Rinitis moderada/severa persistente La respuesta es d La rinitis alérgica, de acuerdo con las guías ARIA, considera dos puntos fundamentales para ser clasificada: 1La duración de los síntomas y su evolución, de manera que puede ser: Intermitente: si los síntomas duran cuatro semanas o menos; o si duran por cuatro semanas consecutivas o menos. El diagnóstico de la rinitis alérgica es clínico, pero algunos estudios ayudan a confirmar la génesis alérgica y a identificar el alérgeno implicado. La prueba cutánea es una herramienta esencial para confirmar la sensibilización a alérgenos causantes de los síntomas de las enfermedades alérgicas. Los síntomas son producidos por la formación de inmunoglobulina E específica a los diversos alérgenos, la cual formará una roncha al introducir el alérgeno. Las pruebas cutáneas tienen una especificidad entre 70 y 95% y una sensibilidad entre 80 y 97%

5 tratamiento escalonado de la rinitis alérgica por severidad (aria): Rinitis Cuál sería la mejor opción de tratamiento inicial por su rápida acción y eficacia? a Antihistamínico de segunda generación con descongestivo oral b Antileucotrienos c Esteroides intranasales d a y c La respuesta correcta es d Los síntomas de la rinitis alérgica están dados por la degranulación de la célula cebada que contiene diversas vasoaminas, entre ellas la histamina. Los síntomas cardinales de la rinitis alérgica son: prurito, estornudo, rinorrea y obstrucción. Los antihistamínicos de segunda generación bloquean en forma competitiva los receptores de la histamina aliviando el prurito, estornudo y rinorrea; al asociarlos con un descongestionante por vía oral, tendrán también un efecto antiobstructivo. Los esteroides intranasales frenan la cascada alérgica localmente en la mucosa nasal e inhiben la producción de citocinas proinflamatorias a nivel nuclear, por lo que actúan sobre los cuatro síntomas cardinales de la rinitis alérgica. Son eficaces y seguros, por lo que pueden ser usados por meses para mantener la remisión de los síntomas y para desinflamar la mucosa nasal y de las estructuras adyacentes. En este paciente, la otitis media serosa sugiere crecimiento de la cola de los cornetes y de la mucosa retrofaríngea, ambos problemas remiten con el uso de esteroides nasales porque reducen la inflamación de estos tejidos mucosos, por lo tanto están indicados ambos medicamentos. Los antileucotrienos son los medicamentos de elección para el manejo preventivo y a largo plazo de la rinitis alérgica, pero no son útiles en la resolución rápida del cuadro agudo. leve intermitente leve persistente moderada a severa intermitente Corticoesteroides intranasales Cromonas locales/anticolinérgicos Anti H1 no sedativos locales u orales Antileucotrienos Descongestionantes nasales u orales (<10 días) Evitar alérgenos e irritantes Inmunoterapia Evolución Las pruebas cutáneas resultaron positivas a ácaros del polvo, fresno y encino, por lo cual se decidió comenzar con inmunoterapia específica. Se iniciaron así mismo antileucotrienos para controlar la respuesta alérgica tardía, prevenir las recaídas y favorecer la desinflamación del tejido mucoso. Se solicitó valoración por audiólogo y una radiografía lateral de cuello para evaluar la pérdida auditiva y el crecimiento adenoideo. Es importante considerar que la inflamación del tejido mucoso retrofaríngeo condiciona la obstrucción de la trompa de Eustaquio, que es el conducto por el que regularmente el líquido que se produce cotidianamente en el oído drena hacia la faringe. Al obstruirse la trompa de Eustaquio, el líquido se acumula condicionando una otitis media serosa aséptica. Este líquido es rico en citocinas proin- moderada severa persistente ARIA 2010 flamatorias secretadas en la respuesta alérgica, por lo que a la larga la otitis media serosa afecta la audición. El uso de descongestivos, esteroides intranasales y antileucotrienos favorece la resolución de esta condición. En consulta subsecuente se revisaron los estudios, encontrando disminución de la columna de aire rinofaríngea en un 80%, sin embargo el paciente mejoró clínicamente con el tratamiento establecido, por lo cual se decidió prolongarlo. La audiometría mostró una hipoacusia de conducción, evidenciada por diferencia en el umbral auditivo entre la conducción ósea y aérea, sugestiva de otitis media serosa bilateral

6 hertz decibeles Conducción Ósea Conducción Aérea El paciente se mantuvo en vigilancia, mejorando a lo largo del tiempo al reducirse la inflamación de los tejidos mucosos con el tratamiento establecido. bibliografía 1.- Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, van Wijk RG, Ohta K, Zuberbier T, Schünemann HJ. Allergic rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revisión. Disponible en: Chohan A, Lal A, Chohan K, Chakravarti A, Gomber S. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on the role of mometasone in adenoide hypertrophy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79(10): doi: /j.ijporl Chadha NK, Zhang L, Mendoza-Sassi RA, César JA. Using nasal steroids to treat nasal obstruction caused by adenoid hypertrophy: does it work. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140(2):