Mantenimiento del donante de órganos. María A. Bodí

Transcripción

1 Mantenimiento del donante de órganos María A. Bodí

2 Introducción Una vez realizado el diagnóstico de Muerte Encefálica, nos hallamos frente a un POTENCIAL DONANTE. A partir de este momento, las prioridades cambian y el cuidado debe ir dirigido a la preservación de los órganos potencialmente trasplantables. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS Preservación cerebral Mejorar la viabilidad órganos Preservación de los órganos trasplantables Homeostasis donante

3 Fisiopatología Isquemia mesencéfalo parasimpático bradicardia / hipotensión Isquemia pontina estimulación simpática Hipertensión (Reflejo de Cushing). Isquemia nucleo vagal del bulbo Liberación de catecolaminas (Tormenta autonómica) Desactivación simpática de la médula espinal pérdida del tono vasomotor Isquemia hipófisis Déficit vasopresina Diabetes insípida Pérdida de función del centro termorregulador del hipotálamo Tejido cerebral necrótico Fc. estimulador del plaminógeno y de tromboplastina CID Circulation. Vol 87, Nº 1, 1993

4 Fisiopatología Necrosis tejido cerebral Inactividad C. respiratorio Isquemia hipofisaria Isquemia tronco cerebral Isquemia hipotálamo Factor Estimulador plasminógeno Respuesta Inflamatoria Diabetes Insípida Hipovolemia Vasodilatación Disfunción cardiaca Hipotermia Edema pulmonar Atelectasias Hipotensión COAGULOPATÍA PROBLEMAS PULMONARES INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ARRITMIAS

5 Órganos generados no trasplantados Riñones extraídos no trasplantados 1/4 En 2014: 721/2985 (24%) Memoria 2013 ONT donantes generados en España en 2014 : Se ofertan 24%

6 Factores pre y post-trasplante en la supervivencia del injerto Pretansplantation course Posttansplantation course DONOR PERIOPERATIVE LESIONS FGR Donor age Cause of death Impairement donor hemodynamics Anatomic abnormalities Surgical lesions Cold ischemia Ischemia-reperfusion Ideal donor Marginal donor Transplantation Rejection Infection CNI toxicity Hypertensión Diabetes, obesity Audard V. Transplant Int 2008

7 AGRESIVE DONOR MANAGEMENT Identificación precoz Equipo de mantenimiento Rápida resucitación Fluidos Vasopresores Tratamiento hormonal DI,CID, Hipotermia, edema pulmonar, arritmias - Disminución de pérdidas por colapso cardiovascular - Aumento órganos obtenidos para trasplante J Trauma 2006; 61:429.

8 PRE POST 1,9 ÓRGANOS / DONANTE 2,6 ÓRGANOS /DONANTE

9 Mejorar la viabilidad órganos Homeostasis donante

10 J Hearth Lung Transplant 2004

11 Efecto cardiovascular (ME) Traumatismo Necrosis miocitos Diuréticos Hipovolemia Resucitación inadecuada Vasodilatación Catecolam inas Disfunción cardiaca ᴓ estimulación cardiaca Diabetes insípida ᴓ Tono vasomotor Arritmias

12 MANEJO HEMODINÁMICO Reposición de fluidos OBJETIVOS Monitorizacion hemodinámica

13 MANEJO HEMODINÁMICO Objetivos J Trauma 2011

14 MANEJO HEMODINÁMICO Explorar estado HD MONITORIZACIÓN BÁSICA ECG CVC TA Pulsioximetría Diuresis Tª central Analítica Rx tórax Med Intensiva 2009; 33: 235 MONITORIZACIÓN AVANZADA Ecografía Swan-Ganz PICCO

15 Reposición de fluidos Sueros isotónicos: Salino 0,9% - Ringer Lactato Soluciones balanceadas Corrección de la hipernatremia: Sueros hipotónicos (salino 0,45%) Acidosis metabólica: Soluciones con bicarbonato??retter A. British J Haematology 2013 O Connor KJ. Crit Care Nurse 2006.

16 Manejo hemodinámico Metilprednisolona Vasopresina Triyodotironina Transplantation 2003 Wood. N Engl J Med 2004 Venlateswaram- Eur Heart J 2009

17 Manejo hormonal TERAPIA CORTICOIDEA Kotloff RM. CCM 2015

18 Manejo hormonal J Crit Care mg/kg metilprednisolona vs 300 mg hidrocortisona

19 Manejo hormonal TERAPIA CORTICOIDEA

20 Manejo hormonal TERAPIA CORTICOIDEA Kotloff RM. CCM 2015

21 Manejo hormonal DIABETES INSIPIDA Criterios diagnósticos de la DIABETES INSÍPIDA Poliuria > 4 ml/kg/h Densidad urinaria < 1005 Hipernatremia 150 mmol/l Hiperosmolaridad plasmática > 300 mosm/kg Hiposmolaridad urinaria < mosm/kg TRATAMIENTO Reposición volumen (sol. hipotónicas: salino 0,45% o S. glucosado, Ringer Lactato) Tratamiento sustitutivo: DESMOPRESINA (2-4 µg/6-12 h)

22 Manejo respiratorio MANEJO RESPIRATORIO Medidas generales Lesión pulmonar Fluidoterapia Otras medidas Test de apnea con CPAP Posición semiincorporada Ajustar hiper-hipoventilación FiO2 mínima ph 7,35-7,45 Vt 6-7ml/Kg PEEP 8-10 cm Hg Palveolar < 30 Protocolo SDRA network Maniobras de reclutamiento Decúbito prono PVC: 6-8 mm Hg PCP 8-12 mm Hg I. agua extravascular pulmonar < 10 Broncodilatadores, ATB, fisioterapia, MP Med Intensiva 2009

23 Manejo de la hipotermia Destrucción centro termorregulador hipotálamo EFECTOS DE LA HIPOTERMIA Hipotermia Arritmias Cardiacas Bradicardia sinusal (la más frecuente) T <30ºC: EV y ESV. ACxFA y arritmias ventriculares. T< 28ºC: Fibrilación ventricular T< 20-22ºC: Asistolia Alteraciones ECG Ondas T negativas, ST y prolongación PR y QT Onda J de Osborn: deflexión entre QRS e inicio T. Alteraciones hemodinámicas Hipotensión por vasodilatación Disminuye inotropismo y GC Otras alteraciones Desplaza curva de disociación de Hb a la I. Reduce liberación O2 Alteraciones coagulación Alteraciones balance electrolítico, activdad bomba Na/K Alteración balance hormonal: hiperglicemia y cetosis capacidad renal para mantener gradientes de C adecuados Enlentece el metabolismo de todos los fármacos OBJETIVO Tª Central > 35ºC MEDIDAS Aumentar la Tª ambiente Administración líquidos calientes (37ºC) y gases inspirados calientes Utilización mantas térmicas

24 Manejo de las arritmias CUSHING HTA +/- bradiarritmia Urapidilo Nitroprusiato TORMENTA AUTONÓMICA Taquiarritmia Esmolol Hipotermia Catecolami nas Contusión cardiaca ARRITMIAS HipoK Hipoxia acidosis

25 ACTITUD GENERAL Trata la depleción de volumen con fluidos (cristaloides) ± desmopresina Monitorización exhaustiva (± DVA) si persiste inestabilidad hemodinámica. Durante la tormenta autonómica: Fcos acción corta (esmolol, urapidilo) Ojo con la hipotermia Tratamiento hormonal: controversia!! SI corticoides (MP o HC). Donante pulmonar / Inestabilidad HDM refractaria Profilaxis antibiótica??? Optimizar la ventilación y oxigenación Hto > 30% Cuidado de la piel Cuidado de los ojos Prevención de la infección Higiene de manos Mantener la nutrición Mejorar la viabilidad órganos Homeostasis donante

26 Mejorar la viabilidad órganos Homeostasis donante

27 Objetivos comunes? Corazón Pulmón Hígado Riñón TAM >60 >60 >60 >60 Balance Pos Neg Pos Pos Vasopresores Neg Pos - neg Sodio mmol/l < < Corticoides - pos - - Poliuria - Pos neg pos

28 Viabilidad renal An Intern Med 2010 JAMA 2009

29 Viabilidad hepática Liver Transplant Surgery 1999

30 Viabilidad pulmonar San Antonio Lung Transplant Valorar siempre donación pulmonar + Protocolo estricto Mantenimiento Angel. AJRCCM 2006

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32 Viabilidad pulmonar Mascia. JAMA 2010

33 Viabilidad cardiaca J Heart Lung Transplant 2003

34 Transplant Proceed 2007 Transplant Int 2011

35 Tratamiento del donante de órganos. Bases fisiopatológicas. Necrosis tejido cerebral Inactividad C. respiratorio Isquemia hipofisaria Isquemia tronco cerebral Isquemia hipotálamo Factor Estimulador plasminógeno Respuesta Inflamatoria Diabetes Insípida Hipovolemia Vasodilatación Disfunción cardiaca Hipotermia Edema pulmonar Atelectasias Hipotensión COAGULOPATÍA PROBLEMAS PULMONARES INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ARRITMIAS Evitar la sobrehidratación Ventilaciónprotectora Volúmen corriente 6 ml/kg PEEP elevada Sistemas cerrados en el test de apnea Valorar esteroides (metilprednisolona 15 mg/kg) Monitorización PVC, diuresis, PA Monitorización avanzada Swan Ganz o PICCO Reposición de volumen Corrección DI: desmopresina Inotrópicos dosis bajas (dopamina / noradrenalina Aumentar dosis de inotrópicos Ecocardiografía / Valorar dobutamina Control estricto Tª (mantener > 35ºC) Taquiarritmia auricular Amiodarona Taquiarritmia ventricular Amiodarona / Lidocaina Bradiarritmias Isoproterenol / Adrenalina Valorar tratamiento hormonal Triyodotironina (4 µg bolo, 3 µg /kg/h) Metilprednisolona (15mg/kg) Vasopresina (1 U bolo, 0,5-4 U/h) Insulina (10U/glucosa al 50%; 1U/h para glucemia

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37 Viabilidad pulmonar Eur J CardioThor Surg 2013