Ana Camacho Salas, Guillermo Parrilla Reverter, Victoria González Martínez. Neurología

Transcripción

1 Pérdida de fuerza Ana Camacho Salas, Guillermo Parrilla Reverter, Victoria González Martínez. Neurología I. CONCEPTO La pérdida de fuerza es un síntoma provocado por la disminución de la capacidad de la contracción muscular, que puede aparecer por lesión de las vías nerviosas motoras y/o de las fibras musculares, desde la corteza cerebral hasta la placa motora. Siempre hay que descartar la existencia de limitación pasiva de la movilidad por patología osteoarticular o cutánea. II. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (v. fig. 1) El primer paso es el diagnóstico topográfico, es decir, determinar la localización neuroanatómica de la lesión responsable de la debilidad, que puede estar en corteza motora, haces corticoespinales, núcleos motores del tronco encefálico y de la médula espinal, nervios craneales y espinales, unión neuromuscular o músculo esquelético. Una vez conocida la historia clínica y la topografía lesional se solicitarán una serie de pruebas complementarias para llegar al diagnóstico etiológico. A) Anamnesis. Es necesario valorar, sobre todo, los siguientes datos: 1) edad; 2) antecedentes personales y familiares, incluidos los factores de riesgo vascular; 3) exposición a fármacos o tóxicos; 4) historia nutricional; 5) traumatismo previo; 6) distribución de la debilidad; 7) existencia de otros síntomas acompañantes generales (fiebre, síndrome constitucional etc.) o neurológicos, como cefalea, crisis comicial, alteración sensorial, autonómica (ortostatismo, disfunción sexual o esfinteriana) o del lenguaje, síntomas de hipertensión craneal etc.; 8) modo de instauración (brusco, progresivo o fluctuante); y 9) evolución de los síntomas. El dolor es un síntoma importante en las neuropatías. La debilidad y la fatigabilidad excesivas con el ejercicio son características de la afectación de la placa neuromuscular. La presencia de mialgias, miotonía (dificultad para la relajación muscular tras el ejercicio intenso o repetido) y calambres apoyan el diagnóstico de miopatía. En pacientes jóvenes con fuerza normal que sufren episodios de debilidad intermitente de forma aguda se debe descartar la parálisis periódica.

2 Figura 1. Algoritmo diagnóstico. Protocolo de actuación ante pérdida de fuerza aguda.snc: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso periférico; SGB: síndrome de Guilláin-Barré; MG: miastenia gravis; AAch: anticuerpos antirreceptor acetilcolina. B) Exploración física. Además de una exploración general se debe realizar una exploración neurológica completa, en la que hay que valorar: 1) distribución de la debilidad; 2) tono muscular; 3) reflejos osteotendinosos; 4) reflejos patológicos (Babinski, clonus); 5) trastornos sensitivos asociados (v. fig. 2); 6) existencia de atrofia muscular; y 7) presencia de fasciculaciones. Con todos estos datos se puede realizar un diagnóstico topográfico (v. Tabla I). Interesa también, a efectos evolutivos, cuantificar el grado de compromiso motor en una escala de 0 a 5 (v. Tabla II). 1. Lesiones del sistema nervioso central (v. Tabla III). El diagnóstico topográfico incluye las lesiones producidas en hemisferios cerebrales, tronco encefálico y médula espinal, incluyendo en ésta las lesiones de motoneurona. a) Hemisferios cerebrales. Las alteraciones hemisféricas producen hemiparesia o, más raramente, monoparesia. Generalmente se suelen asociar a otros déficits neurológicos focales como alteraciones sensitivas, disfasia (si se afecta el hemisferio dominante), hemianopsia homónima contralateral y desviación oculocefálica hacia el lado lesionado. No suele aparecer atrofia, y si se produce es leve y por desuso. En ocasiones en la fase inicial puede existir hipotonía e hiporreflexia, que con el tiempo se convierte generalmente en hipertonía.

3 Figura 2. Distribución de los dermatomas espinales. Tabla I. Diagnóstico topográfico de la pérdida de fuerza. Médula Raíz y/o nervio Unión neuromuscular Músculo Hemisferio Tronco Haz Asta cortianterior coespinal Distribución CL CL HL HL Global o Global o Global o segmentaria segmentaria segmentaria Tono N N ROT N N (o ) Reflejos patológicos Alteraciones sensitivas CL Variables Segmentarias

4 Atrofia Faciculaciones + +/- Motoneurona 1ª 1ª 1ª 2ª 2ª Lesionada CL: contralateral; HL: homolateral; ROT: reflejos osteotendinosos; : aumentado; : disminuido; N: normal. Tabla II. Escala de valoración de la fuerza muscular. 0 Sin evidencia de contracción muscular 1 Contracción muscular sin movimiento 2 Movilidad activa sin vencer gravedad 3 Movilidad activa contra gravedad 4 Movilidad activa contra gravedad y resistencia 5 Fuerza muscular normal b) Tronco encefálico. Las lesiones a este nivel se manifiestan como hemiparesia, tetraparesia y, con menos frecuencia, monoparesia. La afectación cruzada de pares craneales (contralateral a la paresia) ayuda a establecer con mayor precisión la región topográfica alterada. Con frecuencia se asocia disminución del nivel de conciencia por compromiso de la sustancia reticular, así como signos de afectación cerebelosa, como dismetría (incoordinación y descomposición de movimientos), disdiadococinesia (dificultad en la realización de movimientos rápidos alternantes) o ataxia truncal (inestabilidad). c) Médula espinal. Las lesiones medulares producen paraparesia, tetraparesia (en lesiones cervicales), o hemiparesia del mismo lado lesional. La fase aguda suele comenzar con el establecimiento del llamado "shock medular": paresia con hipotonía, hipo-arreflexia y vejiga hipotónica. Posteriormente aparecen signos piramidales como espasticidad, hiperreflexia, presencia de reflejos patológicos, abolición de reflejos cutáneo-abdominales, vejiga espástica, etc; esta fase puede durar varias semanas. La presencia de un nivel sensorial permite establecer con mayor o menor precisión la localización de la lesión. A modo orientativo la mamila corresponde al nivel metamérico D5 y el ombligo a D10. Es posible distinguir una serie de síndromes según la porción medular afectada (v. Tabla IV); 1) sección medular; 2) hemisección medular (síndrome de Brown.Séquard); 3) síndrome medular anterior; 4) síndrome cordonal posterior; y 5) síndrome centromedular. Tabla III. Lesiones del SNC que cursan con pérdida de fuerza. Hemisferios y tronco Alteraciones vasculares: Ictus. Vasculitis. Malformaciones. Traumatismos: Contusiones cerebrales. Hematomas subdurales. Hematomas epidurales. Neoplasias: Primarias. Metastásicas. Infecciones: Meningoencefalitis. Abscesos. Médula Traumatismos y enfermedades degenerativas óseas: Fracturas vertebrales. Hernias discales. Espondiloartrosis. Hematomas epidurales. Neoplasias: Intramedulares. Intradurales. Extramedulares. Síndromes paraneoplásicos. Alteraciones vasculares: Ictus. Vasculitis. Malformaciones. Infecciones: Bacterianas (lúes, tuberculosis etc.). Víricas (polio, VIH). Fúngicas. Abscesos epidurales. Enfermedades desmielinizantes.

5 Enfermedades desmielinizantes. Migraña hemipléjica. Crisis comiciales (parálisis de Todd). Enfermedades degenerativas: Atrofias espinales. Esclerosis lateral amiotrófica. Degeneración espinocerebelosa. Paraparesia espástica familiar. Enfermedades nutricionales: Déficit de vitamina B12. Latirismo. Paraparesia espástica tropical. Post-radiación. Siringomielia. Tabla IV. Síndrome medulares. Lesión Alteraciones Parálisis fláccida y pérdida de todas las sensibilidades por debajo de la lesión. Sección medular Reflejos normalmente abolidos. Atonía vesical Hemisección medular (Síndrome de Brown- Séquard) Síndrome medular anterior Síndrome cordonal posterior Síndrome centromedular Pérdida de la sensibilidad propioceptiva y parálisis (piramidalismo) ipsilaterales. Pérdida de la sensibiliadad termoalgésica contralateral. Parálisis y pérdida de la sensibilidad dolorosa por debajo de la lesión. Se preserva la sensibilidad tactil, posicional y vibratoria. Pérdida de la sensibilidad propioceptiva y termoalgésica (ascendente). Las alteraciones del tacto y los signos de piramidalismo son menores. Pérdida de la sensibilidad termoalgésica con preservación del resto de sensibilidades. Paresia fláccida con amiotrofia. Abolición de los reflejos en forma de "mancha suspendida" (hay dos niveles por encima y por debajo de los cuales se mantiene la normalidad). Las lesiones selectivas de asta anterior o enfermedades de motoneurona se pueden manifestar como tetraparesia (asociándose ocasionalmente afectación de la musculatura dependiente del tronco encefálico), paraparesia, monoparesia y raramente como hemiparesia. Clínicamente existe paresia fláccida con atrofia y fasciculaciones, sin alteración sensitiva asociada. 2. Lesiones del sistema nervioso periférico. a) Radiculopatía. Se caracteriza por la existencia de debilidad que adopta una distribución segmentaria, con afectación de músculos concretos que dependen de una raíz, a diferencia de las lesiones centrales, en las cuales se afectan grupos musculares y no músculos aislados. Las alteraciones sensoriales acompañantes siguen la distribución del dermatoma afecto. Se produce disminución o abolición del reflejo osteotendinoso correspondiente a esa raíz. b) Plexopatía. Debe considerarse en los casos en que la distribución del trastorno no se corresponde con el territorio concreto de un nervio o de una raíz. La plexopatía es clínicamente indistinguible de la lesión por múltiples raices. c) Neuropatía o afectación de nervio periférico (v. Tabla V). Los tres tipos de fibras (motoras, sensitivas o autonómicas) pueden alterase a la vez, si bien en cada neuropatía

6 suele predominar una de ellas. Existen dos formas clínicas: 1) polineuropatía, en la que hay afectación distal y simétrica de los nervios periféricos; y 2) mononeuropatía, consistente en la alteración de un solo nervio o la afectación salpicada y asimétrica de varios nervios (mononeuropatía múltiple). Pueden orientar al diagnóstico etiológico una serie de datos: predominio de la afectación, que puede ser motora o sensitiva, en extremidades superiores sobre inferiores, pedominio de la sensibilidad superficial sobre la profunda, etc; su comienzo, proximal en vez de distal; la afectación del nervio facial, etc. En cierto tipo de patologías se puede palpar el nervio periférico. El principal cuadro que puede constituir una urgencia médica es la polirradiculoneuritis aguda inflamatoria idiopática o síndrome de Guillain-Barré. 3. Afectación de la unión neuromuscular. Las enfermedades de la placa motora (v. Tabla VI) producen pérdida de fuerza pura sin afectación sensitiva. La más característica es la miastenia gravis. Tabla V. Clasificación y etiología de las neuropatías. Mononeuropatía: Focal: compresión, atrapamiento, traumatismo. Cambios más extensos (neuropatía subclínica): diabetes u otras enfermedades sistémicas. Mononeuropatía múltiple: Axonal: vasculitis sistémicas y no sistémicas*, diabetes, sarcoidosis*, lepra*. Desmielinizante: variante multifocal de la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria (PDIC). Susceptibilidad heredada a la parálisis por presión*. Polineuropatía: Axonal: Aguda: porfiria, parálisis por picadura de garrapata, tóxicos y medicamentos (arsenio, plomo, litio, amiodarona, vincristina, cisplatino etc.). Subaguda: enfermedades sistémicas, estados deficitarios, tóxicos, paraproteinemia, amiloidosis*, neoplasia. Crónica: mismas causas que la subaguda, junto a las hereditarias, como la neuropatía hipertrófica sensitivo-motora tipo II (NHSM-II). Desmielinizante: Aguda: síndrome de Guilláin-Barré, difteria. Crónica: NHSM-I* y III*, Refsum*, leucodistrofias*, PDIC, paraproteinemia, mieloma. * Rentabilidad de la biopsia. Tabla VI. Enfermedades de la unión neuromuscular. Autoinmunes: Anticuerpos frente al receptor de la acetilcolina: Miastenia gravis. Variantes de la miastenia gravis: Neonatal. Fármacos (D-penicilamina). Anticuerpos frente a los canales de calcio voltaje dependientes: Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert. No autoinmunes: Síndromes miasténicos congénitos. Síndromes miasténicos adquiridos: Botulismo. Fármacos.

7 Venenos. 4. Miopatías. Se carcterizan por la existencia de debilidad muscular progresiva, simétrica y de predominio proximal en cintura escapular o pelviana; puede afectarse la musculatura bulbar. No se produce alteración de los reflejos ni de la sensibilidad, aunque en fases avanzadas se puede producir atrofia muscular y desaparición de reflejos. La parálisis periódica es un tipo especial de miopatía que se realaciona con alteraciones en la concentración del potasio (normal, por exceso o por defecto), y puede ser un trastorno hereditario o sintomático (distiroidismo, diuréticos etc.) C) Pruebas complementarias. 1. Estudios de imagen. La realización de TAC craneal se debe plantear ante toda sospecha de lesión cerebral. La RM craneal y espinal está sobre todo indicada ante la sospecha de lesiones de tronco o médula, enfermedad desmielinizante (placas) o si los datos clínicos no son coincidentes con la imagen del TAC. La RM espinal se debe realizar de urgencia si existen datos de lesión medular compresiva aguda. 2. Punción lumbar. Debe realizarse ante la sospecha de meningitis, encefalitis (en ambos casos de forma uregente) o enfermedad desmielinizante (determinación del índice de Ig G y bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo). En el síndrome de Guilláin-Barré es característica la disociación albúmino-citológica (hiperproteinorraquia sin pleocitosis) que aparece a partir de la primera semana del inicio de la sintomatología. 3. Electromiograma. Permite realizar el diagnóstico diferencial entre enfermedades del sistema nervioso periférico y miopatías. También distinguen entre lesión axonal o mielínica. En la fase aguda puede ser inspecífico y no se realiza de urgencia. 4. Biopsia de nervio. La biopsia se realiza en el nervio sural. Es importante para valorar el tipo de afectación de la neuropatía (axonal o mielínica), aunque pocas neuropatías tienen un diagnóstico anatomopatológico específico (vasculitis, amiloidosis, sarcoidosis, etc). 5. Enzimas musculares. Ante la sospecha de miopatía, la determinación más útil es la de CPK en suero, así como de otras encimas de origen muscular (transaminasas, LDH, aldolasa) que suelen estar elevadas. No obstante, hay que tener en cuenta que estas encimas pueden elevarse en otras enfermedades (cardiacas o hepáticas) o ser normales en enfermedades musculares tales como miopatías congénitas, mitocondriales, metabólicas (hipertiroidismo) e inflamatorias en fases avanzadas, e incluso algunas distrofias musculares. 6. Biopsia muscular. Permite distinguir la miopatía de la atrofia neurógena. Está indicada en el diagnóstico de distrofia muscular, enfermedades inflamatorias musculares localizadas o difusas, enfermedades del tejido conectivo, miopatías congénitas y algunas enfermedades metabólicas con afectación muscular. 7. Otras pruebas. Según la sospecha clínica se puede realizar: test de Tensilón si se piensa en miastenia gravis; arteriografía, duplex de troncos supraórticos y angiormn en patología cerebrovascular; EEG ante posible parálisis postcrítica (parálisis de Todd); estudio genético en miopatías y neuropatías hereditarias; marcadores tumorales, serologías, determinación de vitaminas etc. III. PÉRDIDA DE FUERZA AGUDA Constituye siempre una urgencia neurológica. Las principales causas (excluyendo los traumatismos) en función de la instauración de la paresia son: 1. Pérdida de fuerza ictal (en segundos o minutos). Es obligado pensar en patología cerebrovascular (encefálica o medular), especialmente en adultos. Otras posibilidades son: enfermedad desmielinizante (sobre todo en jóvenes), "compresiones" agudas, como los hematomas o las hernias discales, parálisis diskaliémica o hipoglucemia.

8 2. Pérdida de fuerza subaguda (en horas o días). También hay que sospechar patología cerebrovascular, "compresiones" subagudas, como los tumores o los abscesos, polirradiculoneuropatía (s. Guilláin-Barré) o simple mononeuropatía por atrapamiento. 3. Pérdida de fuerza transitoria. Las causas fundamentales son los AITs, migraña con aura, crisis epilépticas e hipoglucemia resuelta. IV. ENTIDADES CLÍNICAS A) Miastenia gravis. La miastenia gravis (MG) es una enfermedad de la unión neuromuscular, que produce debilidad y fatigabilidad en los músculos esqueléticos. Su interés en la urgencia radica sobre todo en que es una potencial causa de insuficiencia respiratoria. La MG tiene un mecanismo inmune, con formación de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina postsinápticos que existen en la placa motora. Estos anticuerpos probablemente son producidos por linfocitos B del timo, de ahí la alta incidencia de patología tímica asociada a la MG (50% hiperplasia, 15-20% timomas). El grado de afectación clínica varía de unos pacientes a otros. La clasificación de Osserman establece cierta relación entre clínica, respuesta al tratamiento y pronóstico (v. tabla VII). En general, la MG afecta sobre todo a los músculos inervados por los núcleos motores del tronco: musculatura ocular extrínseca (no afecta a la pupila), facial, deglutoria y lingual. Los síntomas más comunes son los oculares, con diplopia, ptosis y dificultad para la oclusión palpebral, seguidos de cambio en el tono de voz, hipomimia, y disfagia. Casi todos los pacientes se quejan además de debilidad y fatiga generalizada, de forma más difusa. Es muy característico que los síntomas empeoren diariamente con el uso de los músculos afectos, de forma que los pacientes están mejor por la mañana y peor por la tarde-noche. Además, el curso crónico de la enfermedad también tiende a fluctuar, con periodos de mejoría clínica y otros de empeoramiento. Tabla VII. Clasificación clínica de la MG (Osserman). % Tipo Clínica Pacientes I Miastenia ocular 15% A. Miastenia generalizada leve; progresión lenta; sin crisis; responde II 30% bien al tto. B. Miastenia generalizada moderada-severa; existen síntomas bulbares 25% pero sin crisis; respuesta parcial al tto. Miastenia aguda fulminante; síntomas generalizados severos, con crisis III 15% respiratorias y elevada mortalidad; pobre respuesta al tto. Miastenia severa tardía. Los mismos síntomas que en III pero de IV aparición progresiva en <2 años, en pacientes previamente clasificados 10% en los grupos I o II. La crisis miasténica es una exacerbación aguda de la MG, que afecta a todos los músculos, incluidos el diafragma y los músculos intercostales, lo que puede producir un cuadro de hipoventilación severa con insuficiencia respiratoria que precisa tratamiento medico urgente y soporte ventilatorio mécanico. Esta clínica puede ocurrir en pacientes ya diagnosticados previamente de MG (con síntomas previos), pero también puede ser una forma de presentación "fulminante" de la enfermedad. En la mitad de los casos hay un factor desencadenante: infección respiratoria, uso de fármacos que bloqueen la transmisión neuromuscular,etc. La crisis colinérgica no es una complicación propia de la MG, sino del tratamiento con anticolinesterásicos (ACE) que llevan muchos pacientes miasténicos. Estos fármacos, a altas dosis, pueden ocupar los mismos receptores que la acetilcolina (Ach) en la terminal postsináptica, y por tanto reducir la

9 neurotransmisión. La clínica es similar a la de la crisis miasténica (insuficiencia respiratoria), pero este es un cuadro muchísimo menos frecuente, suele acompañarse de efectos colinérgicos sistémicos importantes, y no mejora (o incluso empeora) con el Tensilón. Si tras considerar estos datos, existen dudas acerca del tipo de crisis (miasténica o colinérgica), lo más importante es asegurar la función respiratoria (UCI, ventilación mecánica), y luego se puede retirar los ACE y valorar la respuesta (ver tratamiento). 1. Aproximación diagnóstica. a) Historia clínica: una historia con síntomas de parálisis óculo-facio-bulbar fluctuante con datos de fatigabilidad muscular en la exploracion es muy sugerente de MG. b) Test Edrofonio (Tensilón): se prepara una jeringa con 10 mgr (1 ml) de Edrofonio (ACE de acción rápida y corta). Tras coger una vía, se inyectan 2 mgr (0,2 ml) y se observa la posible aparición de efectos secundarios muscarínicos (sudoración, salivación, bradicardia, hipotensión). Si no aparecen efectos secundarios importantes, se inyectan los 8 mgr (0,8 ml) restantes en segundos. Es útil tener cargada una ampolla de atropina por si hiciese falta (bradicardia, hipotensión importantes). Una vez inyectado el edrofonio, se observa la posible mejoría valorando los músculos más débiles en cada paciente concreto. El efecto se inicia a los pocos segundos y dura unos 5-10 minutos. Si la mejoría es clara (p. ej: desaparición de la ptosis o la diplopia) el test se considera positivo. Los resultados dudosos no tienen valor. El Tensilón es positivo en aproximadamente un 80% de los pacientes con MG. c) Electromiograma: en aproximadamente un 80% de los pacientes con MG, la estimulación repetitiva de un músculo afecto a 3-10 impulsos por segundo produce un decremento de >15% en la amplitud del potencial motor obtenido a los 4-6 ciclos. El EMG de fibra aislada muestra un aumento del "jitter" (intervalo entre las respuestas de dos fibras aisladas pertenecientes a una misma unidad motora). d) Anticuerpos contra receptor Acetilcolina: son positivos en 80-85% de los pacientes con MG generalizada, y en un 40% con MG ocular. En algunos pacientes concretos, los niveles de anticuerpos se relacionan con la severidad de la enfermedad (están elevados cuando el paciente esta clínicamente peor, y disminuyen con la mejoría clínica). Sin embargo, de forma global no existe relación entre niveles de anticuerpos y afectación clínica (puede haber pacientes seronegativos con importante afectacion y pacientes en remisión clínica con anticuerpos elevados). e) Patología del timo: la existencia de timoma o hiperplasia tímica apoya el diagnóstico de MG. 2. Tratamiento a) Medidas generales. El tratamiento básico de la MG suele basarse en la combinación de dos fármacos (anticolinesterásicos y corticoides), cuyas dosis se van variando según la evolución, y en la timectomía. b) Anticolinesterásicos (ACE). Se suelen utilizar como tratamiento inicial para mejorar los síntomas, pero para el tratamiento definitivo de la MG suelen precisar de combinación con corticoides. Los dos ACE más utilizados son la piridostigmina (Mestinón ), y la neostigmina (Prostigmina ). (V. tabla VIII). Tabla VIII. Anticolinesterásicos más utilizados. ACE Vía Dossis Frecuencia Piridostigmina oral 60 mg Cada 3-4 horas Neostigmina oral 15 mg Cada 2-3 horas Neostigmina im o iv (*) 0,5 mg Cada 2-3 horas (*) En medio hospitalario

10 c) Corticoides. La dosis es de 1 mg/ kg de peso de prednisona al día. Puede haber empeoramiento inicial (que incluso precise ingreso y control respiratorio), pero luego hay mejoría clara y progresiva. Una vez conseguida esta mejoría se puede intentar bajar muy lentamente la dosis e intentar una pauta a días alternos. También se puede intentar retirar lentamente los ACE asociados. d) Timectomía. Independientemente de la existencia o no de timoma, la timectomía mejora la clínica de un 75% de los pacientes con MG. La mejoría es mayor si se realiza en los dos primeros años tras el inicio de los síntomas. No está indicada en los pacientes con miastenia exclusivamente ocular. e) Fármacos contraindicados. (v. tabla IX). Tabla IX. Principales fármacos contraindicados en la MG. Aminoglucósidos (Neomocina, Estreptomicina, Gentamicina, ANTIBIÓTICOS Tobramicina), Polimixina B, Lincomocina, Clindamicina, Eritromicina, Ampicilina. SEDANTES Benzodiacepinas, Opiáceos, Barbitúricos. ANTIARRÍTMICOS Quinina, Quinidina, Procainamida, Lidocaina, Beta-bloqueantes. Bloqueantes neuromusculares, Fenitoina, Cloroquina, Litio, Sales OTROS de Mg, Oxitocina, D-penicilamina, Carnitina, etc. f) Crisis miasténica. f.1. Vigilancia de función respiratoria. Cualquier paciente con MG generalizada que presente agudización de sus síntomas debe ser hospitalizado, incluso aunque aparentemente no presente clínica respiratoria (esta puede aparecer de forma brusca y rápidamente progresiva). Hay que vigilar estrechamente la función ventilatoria (p. ej., con Peak-Flow seriados), y eventualmente el paciente debe ser observado en una UCI y monitorizado, por si fuese necesaria intubación y ventilación mecanica. f.2. Inmunoglobulinas y plasmaféresis: una vez asegurada la función respiratoria, los tratamientos más frecuentemente utilizados en la crisis miasténica son las inmunoglobulinas iv (dosis: 0.4 gr/ kg/ día, durante 3-5 días) y la plasmaféresis (normalmente, de 7 a 9 ciclos). Si la clínica es muy severa se suele empezar con plasmaféresis, y si no responde se pasa a inmunoglobulinas (Ig.). Si es moderada se suele empezar con Ig. El principio teórico de estos tratamientos es bloquear (Ig) o "lavar" (plasmaféresis) los anticuerpos contra R-Ach circulantes. g) Crisis colinérgica. g.1. Vigilancia de función respiratoria. Igual que en la crisis miasténica. g.2. Retirada de los ACE. Se realiza durante un período de tiempo variable (2-3 días normalmente), mientras se sigue vigilando estrechamente la ventilación. Posteriormente, y según el paciente va mejorando, se puede reintroducir la medicación previa a dosis más bajas. h) Embarazo. El embarazo afecta la MG de modo impredecible: las pacientes pueden mejorar, empeorar o permanecer estables. En el parto es preferible la anestesia local o regional, y, si es posible, se deben evitar los fármacos contraindicados en la MG, sobre todo por vía i.v. i) Cirugía. Cualquier procedimiento quirúrgico puede ser suficiente para descompensar la MG. Para evitar esto, habitualmente se administra una dosis de corticoides i.v. en el postoperatorio (p. ej., 100 mg de prednisona), y luego se reinstaura la medicación que tomaba el paciente a la dosis previa. Debe evitarse emplear los fármacos contraindicados, en especial los bloqueantes neuromusculares, que pueden tener un efecto muy prolongado. Si son imprescindibles

11 es previsible que sea necesaria la ventilación mecánica y aumentar la dosis parenteral de los corticoides y ACE. B) Sindrome de Guillain-Barré. 1. Concepto y etiopatogenia. El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuropatía inflamatoria y desmielinizante que suele causar una afectación predominantemente motora de curso agudo o subagudo, en ocasiones muy severa (tetraplejia e insuficiencia respiratoria). La afectación sensitiva y autonómica es variable, pudiendo ser tambien muy grave (hipotensión y arrítmias ventriculares). El SGB suele estar precedido de una infección, normalmente respiratoria o gastrointestinal, ocurrida de 1 a 4 semanas antes. El microorganismo más frecuentemente asociado es el Campylobacter jejuni, aunque también se ha relacionado con CMV, EBV, primoinfección por VIH, Mycoplasma pneumoniae, enfermedad de Lyme. La enfermedad está producida por una reacción autoinmune (humoral y celular) dirigida contra diferentes antígenos presentes en la mielina. No está claro qué inicia esta reacción, pero es posible que alguno de los antígenos de la mielina exista tambien en los agentes infecciosos que se asocian al cuadro, desencadenandose así una reacción inmune cruzada.cuando la desmielinización es severa o persistente, suele acompanarse de datos de degeneración axonal secundaria. En algunos casos la reacción autoinmune va dirigida primariamente contra el axón en vez de contra la mielina (forma axonal del SGB). 2. Manifestaciones clínicas. Típicamente el cuadro se inicia como parestesias y debilidad de predominio distal en brazos y piernas, seguidos de una parálisis ascendente rápidamente progresiva y bastante simétrica, que se desarrolla en días (raramente semanas). La debilidad puede ser muy severa (tetraplejia) y afectar a la musculatura respiratoria, ocasionando un fallo ventilatorio que precisa soporte mecánico. Existe hipo/arreflexia en todos los casos, primero distal (aquíleos) y luego generalizada. El diagnóstico de SGB en un paciente con debilidad generalizada y todos los ROT normales es muy poco probable. La afectación de pares craneales es tardía y poco frecuente, excepto la del nervio facial (diparesia en un 50% casos). Los síntomas sensitivos distintos a las parestesias son frecuentes. Más de un 50% de los pacientes refiere dolor y una sensación de molestia muy desagradable en los músculos (sobre todo en muslos, hombros y espalda), que es muy característica de la enfermedad. Sin embargo, en muchas ocasiones no se detecta un déficit sensitivo objetivo en la exploración. Hay disfunción autonómica (arrítmias, hiper/hipotensión, episodios de hipersudoración y enrojecimiento) en cerca de la mitad de los casos. Constituye la primera causa de mortalidad en estos pacientes, junto con la insuficiencia respiratoria. Existen variantes clínicas poco frecuentes de la enfermedad en las que predomina la afectación de los músculos oculares extrínsecos, como son: 1) oftalmoplejia y ataxia (Sd. Miller- Fisher), 2) oftalmoplejia pura, 3) debilidad bilateral del VI y VII par, 4) debilidad faríngeo-cervical-braquial, 5) formas motoras puras, 6) paraparesia, etc. En estos casos siempre hay que hacer diagnóstico diferencial con otros cuadros (v. tabla X). Es útil considerar que en el SGB casi siempre hay hipo/ arreflexia acompañante. Tabla X. Causas principales de oftalmoparesia bilateral. Miastenia Gravis Botulismo Difteria Ictus vertebrobasilar Síndrome Guillain-Barré 3. Diagnóstico.

12 a) Historia clínica. Un cuadro agudo de debilidad progresiva generalizada con ROT hipoactivos en la exploracion siempre es muy sospechoso de SGB. b) Punción lumbar. A partir de 6-7 días tras el inicio de los síntomas el LCR en el SGB presenta una disociación albúmino-citológica: las proteínas están elevadas y los linfocitos son normales (<10-15/ mm3). En aproximadamente un 10% de los casos los linfocitos están algo más elevados, pero siempre menos de 70/mm3. c) Electromiograma. A partir de 3-5 días, el EMG muestra datos de desmielinización (velocidades de conducción disminuídas, bloqueos, respuestas F prolongadas o ausentes). A partir de las 2-3 semanas pueden existir datos de daño axonal (fibrilaciones, ondas positivas, disminución amplitud CPAM), lo que indica un peor pronóstico (v. Tabla XI). 4. Tratamiento. Cualquier paciente con sospecha clínica de SGB debe ser hospitalizado. a) Vigilancia respiratoria: al igual que en la MG, cualquier paciente con posible SGB que presente datos que sugieran afectación respiratoria (taquipnea, taquicardia, aumento de sudoración e intranquilidad, disminución de los peak-flow, debilidad de los músculos flexoextensores del cuello) debe ser observado y monitorizado en una UCI. Los gases no son valorables porque se afectan tardíamente. Puede ser necesaria ventilación mecánica y alimentación enteral o parenteral. b) Complicaciones autonómicas: posibles arritmias, hiper/ hipotensión, íleo paralítico, deben ser previstas y tratadas. El SGB también se asocia a SIADH. c) Tratamiento específico (Ig i.v. y/o plasmaféresis). El tratamiento específico se inicia normalmente cuando el paciente: 1) es incapaz de andar, o 2) tiene síntomas respiratorios u orofaríngeos. Se utilizan Ig i.v. (0,4 gr/ kg./ día, 3-5 días) o plasmaféresis, con pautas similares a las utilizadas en la MG. 5. Evolución y pronóstico (tabla XI). De forma global, el SGB tiende a empeorar durante las tres primeras semanas, se estabiliza durante las siguientes tres semanas, y a partir de entonces tiende a mejorar. Un 90% de los pacientes se recupera totalmente o con leves déficits motores distales en miembros inferiores. El 10% restante presenta déficits severos. La mortalidad en medio hospitalario con UCI es de un 5%. Las causas principales son las complicaciones autonómicas y respiratorias. Un 5% de los pacientes presenta uno o nuevos episodios, que pueden ocurrir meses o años después. Algunos pacientes evolucionan hacia un curso remitente-recurrente o lentamente progresivo de más de 2 meses de evolución (polirradiculopatía crónica inflamatoria desmielinizante). Tabla XI. Factores de mal pronóstico en el SGB. Edad elevada CPAM < 20% normales Tetraparesia severa desde el inicio Forma axonal de la enfermedad Necesidad de ventilación BIBLIOGRAFÍA Adams RD, Victor M. Motor paralisis. En: Adams RD, Victor M (eds). Principles of Neurology. Mc Graw-Hill, 1993: Chad DA. Disorders of nerve roots and plexuses. En: Bradley W et al (eds). Neurology in clinical practice, Boston: Butterworth-Heinemann, 2000: Bosch PE et al. Disorders of peripheral nerves. En: Bradley W et al (eds). Neurology in clinical practice, Boston: Butterworth-Heinemann, 2000: Brooke MH, Cwik VA. Disorders of skeletal muscle. En: Bradley W et al (eds).

13 Neurology in clinical practice, Boston: Butterworth-Heinemann, 2000: Asesor: Luis Calandre Hoengsfield. Jefe Adjunto de Neurología.