Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados

Transcripción

1 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Esta sección incluye los trastornos del control de los impulsos que no están clasificados en otros apartados del manual (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, parafilias, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno disocial, esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo con características que implican problemas de control de impulsos). La característica esencial de los trastornos del control de los impulsos es la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás. En la mayoría de los trastornos de esta sección, el individuo percibe una sensación de tensión o activación interior antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarlo a cabo. Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa. En esta sección se incluyen los trastornos siguientes: Trastorno explosivo intermitente. Se caracteriza por la aparición de episodios aislados en los que el individuo no puede controlar los impulsos agresivos, dando lugar a violencia o a destrucción de la propiedad. Cleptomanía. Se caracteriza por una dificultad recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor monetario. Piromanía. Se caracteriza por un patrón de comportamiento que lleva a provocar incendios por puro placer. gratificación o liberación de la tensión. Juego patológico. Se caracteriza por un comportamiento de juego desadaptado, recurrente y persistente. Tricotilomanía. Se caracteriza por un comportamiento recurrente de arrancarse el propio cabello por simple placer, gratificación o liberación de la tensión que provoca una perceptible pérdida de pelo. Trastorno del control de los impulsos no especificado. Se incluye para codificar los trastornos del control de los impulsos que no cumplen los criterios para cada uno de los trastornos específicos del control de los impulsos descritos antes o en otras secciones de este manual. 741

2 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados F63.8 Trastorno explosivo intermitente [312.34] Características diagnósticas La característica esencial del trastorno explosivo intermitente es la aparición de episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que da lugar a violencia o destrucción de la propiedad (Criterio A). Ejemplos de acciones graves de este tipo pueden ser desnudarse, hacer daño a otras personas o amenazar verbalmente con ataques físicos a otros individuos. La destrucción de la propiedad supone la destrucción voluntaria de un objeto de valor; los daños menores o no intencionados no son de suficiente gravedad como para cumplir este criterio. El grado de agresividad expresada durante el episodio es desproporcionado con respecto a la provocación o a la intensidad del estresante psicosocial precipitante (Criterio B). El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente se establece sólo después de que hayan sido descartados otros trastornos mentales que cursan con episodios de comportamiento agresivo (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) (Criterio C). Los episodios agresivos no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer) (Criterio C). La persona puede describir los episodios agresivos como «raptos» o «ataques» en los que el comportamiento explosivo va precedido por una sensación de tensión o activación interior y va seguido inmediatamente de una sensación de liberación. Posteriormente, el individuo puede sentirse consternado, con remordimientos, arrepentido o avergonzado por su comportamiento agresivo. Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los individuos que padecen trastorno explosivo intermitente explican que, en ocasiones, presentan impulsos agresivos intensos antes de llevar a cabo los actos agresivos. Los episodios explosivos pueden asociarse a síntomas de tipo afectivo (irritabilidad o rabia, aumento de la energía, pensamientos acelerados) durante los impulsos y actos agresivos, que se siguen rápidamente de un estado de ánimo deprimido y de fatiga tras los actos. Algunos individuos pueden también comunicar que sus episodios agresivos están a menudo precedidos o acompañados por síntomas como cosquilleo, temblor, palpitaciones, opresión torácica, presión en la cabeza o sensación de percibir un eco. Las personas pueden describir sus impulsos agresivos como extremadamente molestos. El trastorno puede dar lugar a pérdida de trabajo, fracaso académico, divorcio, dificultades interpersonales, accidentes (p. ej., en vehículos), una hospitalización (p. ej., por lesiones posteriores a peleas o accidentes), problemas financieros, encarcelamiento u otros problemas legales. Entre los episodios explosivos pueden observarse signos de impulsividad o agresividad generalizada. Los individuos que presentan trastorno explosivo intermitente pueden quejarse de problemas en relación con cólera crónica y frecuentes episodios «subumbrales», durante los cuales presentan impulsos agresivos que pueden llegar a controlar o que derivam en conductas destructivas menos agresivas (p. ej., gritar, golpear la pared sin dañarla).

3 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Las personas que presentan rasgos narcisistas, obsesivos, paranoides o esquizoides pueden tener tendencia a padecer ataques explosivos de enfado cuando se encuentran bajo estrés. Los datos preliminares sugieren que los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad, los trastornos adaptativos, los trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos del control de los impulsos pueden estar asociados a un trastorno explosivo intermitente. La historia infantil suele mostrar la presencia de crisis temperamentales intensas, así como de deterioro de la atención, hiperactividad y otras alteraciones conductuales (robar y prender fuego). Hallazgos de laboratorio. Puede haber hallazgos EEG inespecíficos (p. ej., enlentecimiento) o evidencia de alteraciones en la evaluación neuropsicológica (p. ej., trasposición de letras o palabras). En el LCR de álgunas personas impulsivas y con predisposición a la ira se han encontrado signos de alteración en el metabolismo de la serotonina (p. ej., bajas concentraciones de ácido 5-hidroxindolacético [5-HIAA]), aunque no está clara la relación específica de estos datos con el trastorno explosivo intermitente. Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Puede haber signos inespecífico s o «menores» en la exploración neurológica (p. ej., reflejos asimétricos o movimientos en espejo). Pueden presentarse anomalías del desarrollo indicativas de disfunción cerebral (p. ej., lentificación del lenguaje o coordinación pobre). Puede haber antecedentes neurológicos (p. ej., cefaleas migrañosas, traumatismo craneal, episodios de pérdida de conciencia, crisis convulsivas de origen febril en la infancia). Sin embargo, si el clínico juzga que el comportamiento agresivo es resultado de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica diagnosticable, el diagnóstico sería trastorno mental debido a una enfermedad médica (p. ej., cambio de personalidad debido a traumatismo craneal, tipo agresivo, o demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, no complicada, con trastorno de comportamiento). Síntomas dependientes de la cultura y el sexo El amok se caracteriza por un episodio agudo de comportamiento violento y descontrolado que la persona no recuerda. Aunque se observa tradicionalmente en los países del sudeste asiático, también se han presentado casos de amok en Canadá y Estados Unidos. A diferencia del trastorno explosivo intermitente, el amok se presenta g como un episodio único más que como un patrón de comportamiento agresivo y a ~ menudo está asociado a rasgos disociativos prominentes. Los episodios de comportac: ~ miento violento son más frecuentes en hombres que en mujeres. c: 'o ~ Prevalen cía '" c: ;! u. ;; Curso z o en No se dispone de información fiable, pero el trastorno explosivo intermitente es raro. ~ Hay pocos datos sobre la edad de comienzo del trastorno explosivo pero puede aparecer desde la infancia hasta los 20 años. El modo de inicio puede ser

4 744. Trastornos del control de los Impulsos no clasificados en otros apartados abrupto y sin períodos prodrómicos. El curso del trastorno explosivo intermitente es variable, pudiendo tener un curso crónico en algunas personas y un curso más episódico en otras. Patrón familiar Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos por consumo de sustancias, el trastorno explosivo intermitente y otros trastornos del control de los impulsos pueden ser más frecuentes en los familiares de primer grado de individuos que presentan trastorno explosivo intermitente que en la población general. Diagnóstico diferencial El comportamiento agresivo aparece en el contexto de diferentes trastornos mentales. El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente debe considerarse únicamente después de que hayan sido descartados todos los trastornos que van asociados a comportamientos impulsivos o agresivos. Si el comportamiento agresivo aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, no se realizará el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. De forma similar, cuando el comportamiento aparece como parte de una demencia, no se establecerá el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente, sino el de demencia con la especificación con trastorno de comportamiento. El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del cambio de personalidad debido a una enfermedad médica, tipo agresivo, que se diagnostica cuando el patrón de episodios agresivos se considera debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica diagnosticable (p. ej., una persona que ha sufrido lesiones cerebrales después de un accidente de automóvil y posteriormente presenta un cambio de personalidad caracterizado por episodios de agresión descontrolada). En casos poco frecuentes, puede aparecer violencia episódica en individuos que padecen epilepsia, especialmente de origen frontal y temporal (epilepsia parcial compleja). Son útiles la práctica de una detallada historia clínica y una completa exploración neurológica para establecer el pronóstico. Hay que señalar que las anomalías inespecíficas de la exploración neurológica (p. ej., «signos neurológicos menores») y los cambios EEG inespecíficos son compatibles con el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente siempre que no sean resultado de una enfermedad médica diagnosticable. Los accesos de agresión incontrolada también pueden ir asociados a intoxicación por sustancias o a abstinencia de sustancias, sobre todo alcohol, fenciclidina, cocaína y otros estimulantes, barbitúricos e inhalantes. El clínico debe valorar detenidamente la naturaleza y el alcance de la sustancia, y es útil que recurra a su determinación en la sangre y la orina. El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del comportamiento agresivo o errático que puede aparecer en el negativismo desafiante, el trastorno disocial, el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno límite de la personalidad, un episodio maníaco y la esquizofrenia. Si el comportamiento agresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, no se debe realizar el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. No obstante, la agresión impulsiva en individuos que padecen trastorno antisocial de la personalidad y trastorno límite de la personalidad puede ser de relevancia clínica, en cuyo caso pueden establecerse ambos diagnósti-

5 Trastornos del control de los Impulsos no clasificados en otros apartados 71ff coso Por ejemplo, si un individuo diagnosticado de trastorno límite de la personalidad presenta episodios discretos de fracaso para resistir impulsos agresivos que comportan ataques físicos o verbales, o destrucción de la propiedad, debe realizarse el diagnóstico adicional de trastorno explosivo intermitente. Los «ataques de ira», ataques repentinos de ira asociados a activación vegetativa (taquicardia, sudación, sofocos) y sensación de hallarse fuera de control, se han descrito en individuos con trastorno depresivo mayor y trastorno de angustia. Si estos ataques aparecen sólo en un episodio depresivo mayor o en una crisis de angustia, no deberían considerarse para realizar un diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. No obstante, si estas crisis de ira también aparecen al margen de episodios depresivos mayores o crisis de angustia y cumplen criterios de trastorno explosivo intermitente para actos agresivos graves, deberían establecerse ambos diagnósticos. Naturalmente, el comportamiento agresivo puede aparecer en ausencia de un trastorno mental. El comportamiento finalista se distingue del trastorno explosivo intermitente por la existencia de incentivos y ganancias con el acto agresivo. En el contexto forense las personas pueden simular un trastorno explosivo intermitente para evitar la responsabilidad derivada de su comportamiento. La ira como reacción normal frente a acontecimientos vitales específicos o a situaciones ambientales ha de diferenciarse de la que puede aparecer como parte de un episodio agresivo de un trastorno explosivo intermitente (el cual aparece con poca o nula provocación). Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la ClE-l O La CIE-lO no incluye criterios diagnósticos para el trastorno explosivo intermitente. En la CIE-lO, este trastorno está integrado en la categoría de otros trastornos de los hábitos y los impulsos. Criterios para el diagnóstico de F63.8 Trastorno explosivo intermitente [312.34] A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad. B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante. C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).

6 Trastornos del control de los impulsos no dasificados en otros apartados Características diagnósticas F63.2 Cleptomanía [312.32] La característica esencial de la cleptomanía es la dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto, aun cuando no sea necesario para el uso personal o por su valor económico (Criterio A). El individuo experimenta unq ~ensación de tensión creciente antes del robo (Criterio B), seguida de bienestar, gratificación o bberación cuando lo lleva a cabo (Criterio C). El robo no se comete para expresar cólera o por venganza, ni aparece como consecuencia de una idea delirante o una alucinación (Criterio D) y no se explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad (Criterio E). Los objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para el individuo, que tendría medios para adquirirlos y que con frecuencia se desprende de ellos o no los usa. A veces el individuo acumula los objetos robados o los devuelve inesperadamente. Aunque las personas con este trastorno evitarán robar cuando sea probable un arresto inmediato (p. ej., en presencia de un oficial de policía), no planifican los robos ni toman las medidas adecuadas para evitar las posibilidades de arresto. El robo se comete sin la asistencia o colaboración de otras personas. Síntomas y trastornos asociados Los individuos con cleptomanía experimentan el impulso de robar como egodistónico y son conscientes de que se trata de un acto equivocado y sin sentido. Con frecuencia, la persona teme ser arrestada y se siente deprimida o culpable de los robos. Las compras compulsivas, así como los trastornos del estado de ánimo (especialmente el tr~storno depresivo mayor), los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria (particularmente la bulimia nerviosa), los trastornos de la personalidad y otros trastornos del control de los impulsos pueden estar asociados con cleptomanía. El trastorno crea problemas legales, familiares, profesionales y personales. Síntomas depel1dientes del sexo Evidencias preliminares sugieren que, en muestras clínicas de pacientes, aproximadamente dos tercios de los individuos que padecen cleptomanía son mujeres. Prevalencia La cleptomanía es una alteración rara que se presenta en menos del 5 % de los ladrones de tiendas identificados. Su prevalencia en la población general se desconoce. Curso La edad de inicio de la cleptomanía es variable. El trastorno puede empezar en la infancia, la adolescencia o la edad adulta, y, en raros casos, a finales de la edad adulta. Existe poca información sistemática sobre el curso de la cleptomanía, pero se han descrito tres cursos típicos: esporádico, con episodios breves y largos períodos de remisión; episódico, con períodos prolongados de robos y períodos de remisión, y cró-

7 Trastornos del control de los Impulsos no clasificados en otros apartados nicos, con algún grado de fluctuación. El trastorno puede continuar durante años, a pesar de los múltiples arrestos por robos. Patrón familiar No existen estudios controlados sobre los antecedentes familiares de la cleptomanía. No obstante, los datos preliminares sugieren que los familiares de primer grado de estos individuos pueden presentar porcentajes más elevados de trastorno obsesivocompulsivo que la población general Diagnóstico diferencial Debe distinguirse la cleptomanía de los actos ordinarios de robo o sustracción de pequeños objetos en tiendas. El robo ordinario (ya sea planificado o impulsivo) es deliberado y está motivado por la utilidad del objeto o por su valor económico. Algunas personas, especialmente los adolescentes, pueden también arriesgarse a robar como un acto de rebeldía o como revancha. No se establece el diagnóstico de cleptomanía a menos que haya otros rasgos característicos de la cleptomanía. La cleptomanía es rara, mientras que las pequeñas sustracciones en tiendas son relativamente frecuentes. En la simulación, las personas pueden simular los síntomas de cleptomanía para evitar un enjuiciamiento criminal El trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno disocial se distinguen de la cleptomanía por un patrón general de comportamiento antisocial La cleptomanía debe distinguirse del robo intencional o inadvertido que puede ocurrir durante un episodio maníaco, en respuesta a ideas delirantes o alucinaciones (p. ej., en la esquizofrenia), o como resultado de una demencia. Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la C/E-l O El DSM-IV y CIE-IO proponen criterios diagnósticos para la cleptomanía iguales en líneas generales. Q; ª "O c: ::l <J) " c: '0 '0 N '" c: ~ '" c: ; :a a. 8 ~ LL ""- en Z o en en <C Criterios para el diagnóstico de F63.2 Cleptomanía [312.32] A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor económico. B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el robo. C. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de cometer el robo. D. El robo no se comete para expresar cólera o por venganza y no es en respuesta a una idea delirante o a una alucinación. E. El robo no se explica por la presencia de un trastorno di social, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad.

8 .' Trastornos del control de los Impulsos no clasificados en otros apartados?,' ' F63.1 Piromanía [312.33] Características diagnósticas La característica esencial de la piromanía es la presencia de múltiples episodios de provocación de incendios de forma deliberada e intencionada (Criterio A). Los individuos con este trastorno experimentan tensión o activación emocional antes de provocar el incendio (Criterio B). Existe una fascinación por, un interés en, una curiosidad acerca de, o una atracción por el fuego y sus contextos situaciones (p. ej., parafernalia, usos, consecuencias) (Criterio C). Las personas con este trastorno son a menudo «vigilantes» regulares del fuego en sus vecindarios, pueden provocar falsas alarmas y ser apreciados por las instituciones, el equipo y el personal asociado con la extinción de incendios. A veces pasa tiempo en el departamento de extinción de incendios local, provocan incendios para relacionarse con el departamento de bomberos e incluso se convierten en bomberos voluntarios. Las personas con este trastorno experimentan bienestar, gratificación o liberación de la tensión cuando encienden el fuego, presencian sus efectos devastadores o participan en sus consecuencias (Criterio D). El incendio no se provoca por ganancia económica, como expresión de una ideología sociopolítica, para ocultar una actividad criminal, para expresar cólera o venganza, para mejorar las propias circunstancias vitales o en respuesta a una idea delirante o una alucinación (Criterio E). El incendio no es el resultado de un deterioro del juicio (p. ej., en la demencia o el retraso mental). No se establece el diagnóstico de piromanía si el comportamiento se explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad (Criterio F). Síntomas y trastornos asociados Los individuos con piromanía pueden hacer considerables preparativos para provocar un incendio. Pueden ser indiferentes a las consecuencias del fuego sobre la vida o la propiedad, o bien obtener satisfacción ron la destrucción de una propiedad. Los individuos que impulsivamente provocan incendios (pueden o no padecer piromanía) presentan a menudo una historia actual o pasada de dependencia o abuso del alcohol. Síntomas dependientes de la edad y el sexo Aunque la piromanía es un problema importante en la infancia y en la adolescencia (más del 40 % de los arrestados por provocación de incendios en Estados Unidos son menores de 18 años), la piromanía en la infancia es rara. La provocación de incendios en la edad juvenil está relacionada con el trastorno di social, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad o el trastorno adaptativo. La piromanía se da con más frecuencia en hombres, especialmente en los que tienen pocas habilidades sociales y dificultades de aprendizaje. Prevalencia La piromanía es poco frecuente.

9 Curso,~>.~;>~ Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados,.~ l;~,~-': " No hay datos suficientes para establecer una edad típica de inicio de la pi romanía. La relación entre la provocación de pequeños incendios en la infancia y la piromanía en la etapa adulta no ha sido documentada. En las personas con piromanía la provocación de incendios es episódica y su frecuencia puede aumentar o disminuir. Se desconoce el curso longitudinal. Diagnóstico diferencial Es importante descartar otras causas de provocación de incendios antes de establecer el diagnóstico de piromanía. El fuego intencionado puede ocurrir por beneficio, sabotaje o venganza para ocultar un crimen, para hacer una declaración política (p. ej., un acto de terrorismo o protesta) o para llamar la atención u obtener reconocimiento (provocar un fuego para descubrirlo y obtener reconocimiento). El jugar con el fuego puede ocurrir también como parte de una experimentación durante la infancia (p. ej., jugar con cerillas, mecheros o fuego). Algunas personas con trastorno mental utilizan el fuego para comunicar un deseo, un pensamiento o una necesidad, o para conseguir un cambio en el estado de cosas. Esta forma de provocar incendios se conoce como «de tipo comunicativo» y debe ser claramente distinguida de la piromanía. No hay que hacer un diagnóstico de piromanía cuando la provocación del fuego ocurre como parte de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad, o si tiene lugar en respuesta a una idea delirante o a una alucinación (p. ej., esquizofrenia), o si es debida a efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia). El diagnóstico de piromanía no debe establecerse cuando el incendio sea el resultado de un deterioro del juicio asociado a demencia, retraso mental o intoxicación por sustancias. Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la C/E-l O El DSM-IV y CIE-lO proponen criterios diagnósticos para la piromanía iguales en líneas generales. g c;; "O c: " '" <D c: '"., Ü ~ ~., c: ;; o; 5. o <.> ~ LL <{ (f) z o (f) (f) <{ Criterios para el diagnóstico de F63.1 Piromanía [312.33] A. Provocación deliberada e intencionada de un incendio en más de una ocasión. B. Tensión o activación emocional antes del acto. C. Fascinación por, interés en, curiosidad acerca de o atracción por el fuego y su contexto situacional (p. ej., parafernalia, usos, consecuencias). (continúa)

10 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados o Criterios para el diagnóstico de F63.1 Piromanía [312.33] (continuación) D. Bienestar, gratificación o liberación cuando se inicia el fuego, o cuando se observa o se participa en sus consecuencias. E. El incendio no se provoca por móviles económicos, como expresión de una ideología sociopolítica, para ocultar una actividad criminal, para expresar cólera o venganza, para mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta a una idea delirante o a una alucinación, o como resultado de una alteración del juicio (p. ej., en la demencia, retraso mental, intoxicación por sustancias). F. La provocación del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco. o un trastorno antisocial de la personalidad. Características diagnósticas F63.0 Juego patológico [312.31] La característica esencial del juego patológico es un comportamiento de juego, desadaptativo, persistente y recurrente (Criterio A), que altera la continuidad de la vida personal, familiar o profesional. No debe realizarse el diagnóstico si el comportamiento de juego se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco (Criterio B). El individuo puede estar preocupado por el juego (p. ej., reviviendo experiencias pasadas de juego, planificando la próxima aventura de juego o pensando en la forma de conseguir dinero para seguir jugando) (Criterio Al). Muchos individuos afectos de juego patológico dicen que buscan «acción» (estado de activación, de euforia) más que dinero. Al aumentar sus apuestas o magnificar los riesgos consiguen producir y mantener los niveles de excitación deseados (Criterio A2). Los individuos con el trastorno de juego patológico continúan a menudo jugando a pesar de los repetidos esfuerzos para controlar. disminuir o detener su comportamiento (Criterio A3). Se pueden sentir inquietos o irritables cuando intentan parar de jugar (Criterio A4). El individuo puede jugar como estrategia para escapar de sus problemas o para liberarse de su disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión) (Criterio AS). Se puede presentar un patrón de «cazar o perseguir» las propias pérdidas, con una necesidad urgente de seguir con el juego (a menudo con grandes apuestas o aceptando riesgos desproporcionados), para contrarrestar una o varias pérdidas. El individuo puede abandonar su estrategia de juego y tratar de recuperar todas las pérdidas de una sola vez. Aunque todos los jugadores pueden jugar durante cortos períodos de tiempo, es el juego a largo plazo lo más característico de los individuos con juego patológico (Criterio A6). El individuo puede mentir a los miembros de su familia, terapeutas u otros para ocultar su grado de implicación en el juego (Criterio A 7). Cuando el individuo se queda sin dinero y sin crédito, pueden aparecer comportamientos

11 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados antisociales (p. ej., falsificación, fraude, robo o abuso de confianza) para obtener dinero (Criterio A8). El individuo puede haber comprometido o perdido una relación interpersonal importante, un trabajo o una oportunidad educativa o profesional debido al juego (Criterio A9). El individuo también puede recurrir a la estrategia de <<lanzarse en paracaídas», pidiendo ayuda a la familia o a otras personas ante su desesperada situación económica a partir de jugar (Criterio AlO). Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. En los individuos afectos de juego patológico puede haber una distorsión del pensamiento (p. ej., negación, superstición, confianza excesiva o sentido de poder y control). Algunos individuos con este trastorno creen que el dinero es la causa y la solución de todos sus problemas. Los individuos afectos de juego patológico son con frecuencia altamente competitivos, enérgicos, inquietos y se aburren fácilmente. Pueden estar excesivamente preocupados por la aprobación de los demás y ser generosos hasta la extravagancia. Cuando no juegan, pueden ser adictos al trabajo o a trabajar «a atracones» cuando se aproxima el vencimiento de algún compromiso. Están predispuestos a presentar enfermedades médicas asociadas al estrés (p. ej., hipertensión, úlcera gastroduodenal, migraña). Los individuos que buscan tratamiento para el juego patológico presentan tasas relativamente elevadas de ideación suicida. Los estudios realizados en hombres afectos de juego patológico sugieren que la historia de síntomas de falta de atención e hiperactividad en la infancia puede constituir un factor de riesgo para la aparición posterior de este trastorno. En los individuos afectos de juego patológico se ha observado una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, abuso o dependencia de sustancias, otros trastornos del control de los impulsos y trastornos antisocial, narcisista y límite de la personalidad. Hallazgos de laboratorio. No existen hallazgos de laboratorio que permitan el diagnóstico de juego patológico. No obstante, diversos hallazgos de laboratorio han resultado anormales en hombres que presentan este trastorno, en comparación con sujetos control. Estos hallazgos incluyen las determinaciones de neurotransmisores y de sus metabolitos en el líquido cefalorraquídeo y la orina, así como la respuesta a pruebas de estimulación neuroendocrina, lo que implica la existencia de anormalidades en g varios sistemas de neurotransmisores, como la serotonina, la noradrenalina y la dopa ~ mina. Los trastornos de la actividad de la monoaminooxidasa plaquetaria también se e ~ han comunicado en hombres que presentan este trastorno. Asimismo, estos individuos,5 pueden presentar niveles elevados de impulsividad en los tests neuropsicológicos. ~ c ~.~ Síntomas dependientes de la cultura y el sexo j Existen variaciones culturales en la prevalencia y el tipo de actividades de juego (p. ej., paigo, peleas de gallos, carreras de caballos, juegos de mercado). Aproxima-..: en damente un tercio de los individuos afectos de juego patológico son mujeres, si bien z o en distintas culturas y áreas geográficas el cociente entre sexos puede variar consi- ~ derablemente. Las que sufren este trastorno están más predispuestas a la depresión y juegan para escapar de su realidad. Las mujeres están poco representadas en los pro-

12 :'~' Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados gramas de tratamiento del juego patológico y suponen solamente un 2-4 % de la población de jugadores anónimos. Esto puede deberse a la mayor estigmatización que supone la adicción de la mujer al juego. Prevalencia La prevalencia del juego patológico está influenciada por la disponibilidad del juego y por la duración de ésta, de manera que el aumento de la disponibilidad del juego trae como consecuencia un incremento de la prevalencia de esta patología. Los estudios realizado~ en la comunidad estiman una prevalencia global del 0,4 al 3,4 % en adultos, aunque las tasas de prevalencia en algunas áreas (p. ej., Puerto Rico, Australia) pueden llegar a ser del 7 %. Tasas más elevadas de F;::valencia, que oscilan entre el 2,8 y el 8 % han sido comunicadas en adolescentes y estudiantes universitarios. La prevalencia de esta patología puede ser mayor en los individuos que buscan tratamiento por un trastorno por consumo de sustancias. Curso El juego patológico empieza pronto en los adolescentes hombres y más tardíamente en las mujeres. Aunque algunos individuos quedan «atrapados» desde su primera apuesta, para la mayoría el curso es más insidioso. Puede haber una continuidad de años de juego social seguidos de un comienzo brusco que puede ser precipitado por una mayor exposición al juego o por un estrés. El patrón de juego puede ser regular o episódico, y el curso del trastorno es crónico. En general, hay una progresión en la frecuencia de juego, la cantidad apostada y la preocupación por el juego y la obtención de dinero con el cual jugar. La urgencia de apostar o de jugar aumenta generalmente durante los períodos de estrés o depresión. Patrón familiar El juego patológico y la dependencia del alcohol son más frecuentes entre los padres de individuos con juego patológico que entre la población general. Diagnóstico diferencial El juego patológico debe distinguirse del juego social y del juego profesional. El juego social tiene lugar entre amigos o compañeros y su duración es limitada, con pérdidas aceptables que se han determinado previamente. En el juego profesional los riesgos son limitados y la disciplina es central. Algunos individuos presentan problemas asociados al juego (p. ej., intento de recuperación de pérdidas y pérdida de control) que no cumplen todos los criterios para el juego patológico. La pérdida de juicio crítico y el juego excesivo pueden aparecer durante un episodio maníaco. Debe establecerse un diagnóstico adicional de juego patológico sólo si el comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia del episodio maníaco (p. ej., historia de comportamiento de juego des adaptativo al margen del episo-

13 Trastornos del control de los Impulsos no clasificados en otros apartados ~ dio maníaco). Por otra parte, durante el atracón de juego un individuo afecto de juego patológico puede presentar un comportamiento que se parece a un episodio maníaco. Sin embargo, una vez que el individuo se ha alejado del juego, estos rasgos maniformes desaparecen. Los problemas con el juego pueden darse en individuos con trastorno antisocial de la personalidad y, si se cumplen los criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos. Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la ClE-l O Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-lO para el juego patológico revisten carácter monotético (es decir, se requieren el cumplimiento de A más B más C más D), mientras que los criterios diagnósticos del DSM-IV son de tipo politético (es decir, requieren 5 síntomas de una lista de 10). Además, los criterios diagnósticos de la CIE-l O exigen el antecedente de «dos o más episodios de juego durante un período de como mínimo 1 año». Criterios para el diagnóstico de F63.0 Juego patológico [312.31] A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes ítems: ~ Q; "O c: ::> "'" c: '0 ; ro oc: N J2 ::> ro c: ; <;; c. o J2 o LL <{ (fj Z Q ; <{ ::;; (1) preocupación por el juego (p. ej., preocupación por levivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar) (2) necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado (3) fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego (4) inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego (5) el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión) (6) después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de «cazar» las propias pérdidas) (7) se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego (8) se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo o abuso de confianza, para financiar el juego (9) se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego (continúa)

14 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados o Criterios para el diagnóstico de F63.0 Juego patológico [312.31] (continuación) (10) se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco. Características diagnósticas F63.3 Tricotilomanía [312.39] La característica esencial de la tricotilomanía es el arrancamiento recurrente del cabello que da lugar a una pérdida perceptible de pelo (Criterio A). Puede haber arrancamiento del pelo en cualquier región del cuerpo donde éste crezca (incluyendo las regiones axilar, púbica y perirrectal), pero los sitios más frecuentes son la cabeza, las cejas y las pestañas. El arrancamiento de pelo puede ocurrir en episodios breves distribuidos a través del día o en menor frecuencia, pero de forma sostenida, continuar durante horas. Los episodios de arrancamiento del pelo aparecen a menudo durante los estados de relajación y distracción (p. ej., cuando se lee un libro o se ve la televisión), pero pueden también presentarse en circunstancias estresantes. Inmediatamente antes de arrancarse el cabello el individuo experimenta una sensación de tensión creciente (Criterio B). En algunos sujetos la tensión no precede necesariamente al acto, sino que va asociada al intento de resistir la necesidad. Hay gratificación, bienestar o sensación de liberación cuando se ha arrancado el cabello (Criterio C). Algunas personas experimentan una sensación de «hormigueo» en la cabeza que es aliviada al arrancar el cabello. No hay que establecer el diagnóstico de tricotilomanía si el arrancamiento de cabello se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., como consecuencia de ideas delirantes o alucinaciones) o es debido a una enfermedad médica (p. ej., dermatitis u otras enfermedades dermatológicas) (Criterio D). La alteración puede causar malestar significativo o deterioro de la actividad social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. El examen de la raíz del pelo, el retorcimiento o la sujección de la trenza entre los dientes, y la tricofagia (comer cabellos) también pueden darse con la tricotilomanía. El arrancamiento del pelo no se produce en presencia de otras personas (excepto miembros muy próximos de la familia), y puede haber una evitación de las situaciones sociales. Estas personas niegan frecuentemente su comportamiento y ocultan o camuflan la alopecia resultante. Algunas personas tienen la necesidad de arrancar el pelo a otras y, en ocasiones, tratan de encontrar oportunidades para hacerlo subrepticiamente. Pue-

15 Trastornos del control de los Impulsos no clasificados en otros apartados den arrancar el pelo de animales domésticos, muñecas y otros materiales fibrosos (p. ej., sueters o alfombras). Morderse las uñas, rascarse, mordisquear y hacerse excoriaciones pueden ser comportamientos asociados a la tricotilomanía. Las personas con tricotilomanía también pueden tener trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad (especialmente trastorno obsesivo-compulsivo), trastornos por consumo de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de la personalidad o retraso mental. Hallazgos de laboratorio. Hay datos histológicos que se consideran característicos y pueden ayudar a realizar el diagnóstico cuando se sospecha tricotilomanía y el individuo niega los síntomas. La biopsia de las áreas afectadas puede revelar la presencia de pelos cortos y rotos. El examen histológico mostrará la presencia de folículos normales y lesionados en la misma área, así como un aumento del número de cabellos en crecimiento. Algunos folículos pilosos pueden presentar síntomas de traumatismo (plegado o arrugado de la vaina externa de la raíz del pelo). Los folículos implicados pueden estar vacíos o contener un material queratinoso profundamente pigmentado. La ausencia de inflamación distingue la alopecia provocada por tricotilomanía de la alopecia areata. Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. No parece que haya dolor con el arrancamiento del cabello y puede haber prurito y hormigueo en las áreas afectadas. Los patrones de pérdida de cabello son altamente variables. Son frecuentes la aparición de áreas de alopecia completa, así como de áreas con una notable disminución de la densidad del pelo. Cuando la cabeza es el área afectada, existe una predilección por las regiones coronales o parietales. La superficie del cuero cabelludo no presenta normalmente evidencias de excoriación. Puede haber un patrón de calvicie casi completa, excepto en un estrecho perímetro alrededor de los márgenes externos del cuero cabelludo, particularmente en la nuca (<<tonsura por tricotilomanía»). Las cejas y las pestañas pueden haber desaparecido por completo. La fragilidad del vello púbico es aparente en la exploración. Puede haber áreas sin pelo en piernas y espalda. La tricofagia (ingestión de ovillos de pelo) puede provocar anemia, dolor abdominal, hematemesis, náuseas y vómitos, obstrucción abdominal e incluso perforación. g Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo ~ c: " Ambos sexos están igualmente representados entre los niños con tricotilomanía. c: En los adultos la tricotilomanía es mucho más frecuente en las mujeres que en los ] hombres. Ello puede reflejar la frecuencia real de esta alteración en ambos sexos o ~ indicar la diferencia de demanda terapéutica en función de factores culturales rela- '" cionados con el aspecto físico (p. ej., se acepta que los hombres tienden a perder!g más pelo). i u. ::i z ~ Prevalencia No se dispone de datos sistemáticos sobre la prevalencia de la tricotilomanía. Aunque antes se pensaba que la tricotilomanía era un trastorno raro, en la actualidad

16 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados se le supone más frecuente. Por ejemplo, un estudio realizado en estudiantes universitarios reveló una prevalencia global del 0,6 %. Curso Los períodos transitorios de arrancamiento de pelo en la primera infancia son considerados un «hábito» benigno con un curso autolimitado. Algunos individuos con tricotilomanía crónica durante la etapa adulta explican su comienzo en la primera parte de la adolescencia. Algunas personas tienen síntomas de forma continua durante décadas, y en otras éstos pueden aparecer y desaparecer durante semanas, meses o años. Las áreas afectadas por el arrancamiento pueden variar a lo largo del tiempo. Diagnóstico diferencial Deben considerarse otras causas de alopecia en las personas que niegan arrancarse el pelo (p. ej., alopecia are ata. calvicie característica del hombre, lupus eritematoso discoide crónico, liquen plano folicular. foliculitis depilatorias, seudopelada y alopecia mucinosa). No se debe realizar el diagnóstico de tricotilomanía si el comportamiento se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., en respuesta a una idea delirante o a una alucinación en la esquizofrenia). El arrancamiento de pelo repetitivo en la tricotilomanía debe distinguirse de la compulsión, característica del trastorno obsesivo-compulsivo. En el trastorno obsesivo-compulsivo los comportamientos repetitivos son efectuados en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas reglas que pueden ser aplicadas de forma rígida. No se establecerá un diagnóstico adicional de trastorno de movimientos estereotipados si el comportamiento repetitivo se limita al arrancamiento del pelo. La alopecia provocada en la tricotilomanía debe distinguirse del trastorno facticio con predominio de signos y síntomas físicos, en el que hay un propósito de asumir el papel de enfermo. Muchas personas retuercen y juegan con el pelo, especialmente durante los estados de elevada ansiedad, pero este comportamiento no basta para establecer el diagnóstico de tricotilomanía. Algunas personas presentan características que hacen pensar en la existencia de tricotilomanía, pero la lesión del pelo resultante puede ser tan pequeña, que sea virtualmente indetectable. En estos casos debe considerarse el diagnóstico si los comportamientos provocan malestar significativo. En los niños son frecuentes los períodos cortos de arrancamiento del pelo, y éstos deben ser considerados un «hábito» temporal. Esta forma de arrancamiento del pelo en la infancia difiere de las formas de tricotilomanía en adultos en que puede haber una ausencia de la tensión o el alivio asociados al arrancamiento. Por esto, entre los niños, debe reservarse el diagnóstico para casos en los que el comportamiento haya persistido durante varios meses. Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CJE-1 O El DSM-IV y ele-lo proponen criterios diagnósticos para la tricotilomanía iguales en líneas generales.

17 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Criterios para el diagnóstico de F63.3 Tricotilomanía [312.39] A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una pérdida perceptible de pelo. B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o cuando se intenta resistir la práctica de ese comportamiento. C. Bienestar, gratificación o liberación cuando se produce el arrancamiento del pelo. D. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a una enfermedad médica (p. ej., enfermedad dermatológica). E. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F63.9 Trastorno del control de los impulsos no especificado [312.30] Esta categoría se reserva para los trastornos del control de los impulsos (p. ej., pellizcarse la piel) que no cumplen los criterios para ningún trastorno específico del control de los impulsos o para otro trastorno mental descrito en otras secciones, con síntomas relacionados con el control de los impulsos (p. ej., dependencia de sustancias, parafilia). c: ;

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19 Trastornos adaptativos Características diagnósticas La característica esencial del trastorno adaptativo es una respuesta psicológica a uno o varios estresantes identificables que comportan la aparición de síntomas emocionales o de comportamiento clínicamente significativos. Los síntomas deben presentarse durante los 3 meses siguientes al inicio del estresante (Criterio A). La expresión clínica de la reacción consiste en un acusado malestar, superior al esperable dada la naturaleza del estresante, o en un deterioro significativo de la actividad socialo profesional (o académica) (Criterio B). En otras palabras, la reacción a un estresante determinado 'que puede considerarse normal o esperable puede aun así motivar el diagnóstico de trastorno adaptativo si ésta es lo suficientemente grave como para producir deterioro significativo. Esta categoría no debe utilizarse si el trastorno cumple los criterios para otro trastorno específico del Eje 1 (p. ej., trastorno por ansiedad o del estado de ánimo) o es simplemente una exacerbación de un trastorno preexistente del Eje 1 o del Eje II (Criterio C). Sin embargo, puede diagnosticarse un trastorno adaptativo en presencia de otro trastorno del Eje 1 o del Eje II si este último no explica el conjunto de síntomas que han aparecido en respuesta al estresante. El diagnóstico de trastorno adaptativo no se aplica cuando los síntomas representan una reacción de duelo (Criterio D). Por definición, un trastorno adaptativo debe resolverse dentro de los 6 meses que siguen a la desaparición del estresante (o de sus consecuencias) (Criterio E). Sin embargo, los síntomas pueden persistir por un período prolongado de tiempo (p. ej., más de 6 meses) si aparecen en respuesta a un estresante crónico (p. ej., una enfermedad médica incapacitante y crónica) o a un estresante con repercusiones importantes (p. ej., dificultades económicas y emocionales a partir de un divorcio). El estresante puede ser un acontecimiento simple (p. ej., la terminación de una relación sentimental) o deberse a factores múltiples (p. ej., dificultades importantes en los negocios y problemas conyugales). Los estresantes son a veces recurrentes (p. ej., asociados a crisis estacionales en los negocios) o continuos (p. ej., vivir en un barrio de criminalidad elevada). El estresante puede afectar a una persona, a una familia, a un grupo o comunidad (p. ej., como sucede en una catástrofe natural). También hay estresantes dependientes de acontecimientos específicos del desarrollo (p. ej., ir a la escuela, abandonar el domicilio familiar, casarse, ser padre, fracasar en los objetivos profesionales, jubilarse).

20 '1QO Trastornos adaptativos Subtipos y especificaciones Los trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con el subtipo que mejor caracteriza los síntomas predominantes. F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0]. Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son síntomas del tipo del estado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza. F43.28 Con ansiedad [309.24]. Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son síntomas como nerviosismo, preocupación o inquietud; o, en los niños, miedo a la separación de las figuras con mayor vinculación. F43.22 Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.28]. Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones dominantes son una combinación de ansiedad y depresión. F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]. Este subtipo debe usarse cuando la manifestación predominante es una alteración de comportamiento, en la que hay una violación de los derechos de los demás o de las normas y reglas sociales apropiadas a la edad (p. ej., vagancia, vandalismo, conducción irresponsable, peleas e incumplimiento de las responsabilidades legales). F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]. Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son tanto síntomas emocionales (p. ej., depresión y ansiedad) como trastorno de comportamiento (v. subtipo anterior). F43.9 No especificado [309.9]. Este subtipo debe usarse para las reacciones des adaptativas (p. ej., quejas somáticas. aislamiento social, inhibición académica o laboral) a estresantes que no son clasificables como uno de los subtipos específicos de trastorno adaptativo. La duración de los síntomas de un trastorno adaptativo puede indicarse mediante la elección de una de las siguientes especificaciones. Agudo. Esta especificación puede utilizarse para indicar la persistencia de síntomas durante menos de 6 meses. Crónico. Esta especificación puede utilizarse para indicar la persistencia de síntomas durante 6 meses o más. Por definición, los síntomas no pueden persistir durante más de 6 meses después de la desaparición del estresante o de sus consecuencias. La especificación crónica se aplica cuando la duración de la alteración es superior a 6 meses en respuesta a un estresante crónico o a un estresante con consecuencias permanentes. Procedimiento de tipificación La presentación de síntomas predominantes en el trastorno adaptativo debe indicarse por la elección del código diagnóstico y el término de la lista anterior, poniendo a continuación, si se desea, la especificación agudo o crónico (p. ej., F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, agudo [309.0]). En una evaluación multiaxial, la naturaleza del estresante puede ser indicada en el Eje IV (p. ej., divorcio).