Organizaciones de Cuidado Responsables: Lo Que Necesitan Saber los Proveedores

Transcripción

1 DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS Centros de Servicios de Medicare y Medicaid Organizaciones de Cuidado Necesitan Saber los Generalidades Los Centros de Medicare y Servicios de Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services - CMS), una agencia dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health & Human Services - HHS) ha finalizado normativas bajo la Ley de Atención Médica Asequible parea ayudar a los médicos, hospitales, y otros proveedores de atención médica a coordinar mejor la atención médica de los pacientes de Medicare a través de Organizaciones de Cuidado Responsables (A c c ount able Car e O r ganiz at ion s - ACOs). Las ACOs crean incentivos para que los proveedores de atención médica colaboren para tratar a los pacientes individuales entre entornos de Metas de Ahorros Compartidos Mejor cuidado para los pacientes Mejor salud para nuestras comunidades Costos más bajos a través de mejoras para nuestro sistema de atención médica cuidado incluyendo oficinas de médicos, hospitales, y clínicas de cuidado a largo plazo. El programa de Ahorros Compartidos (Shared Savings Program) de Medicare recompensará a las ACOs que reduzcan al aumento de los costos de atención médica al tiempo que satisfacen los estándares de desempeño en cuanto a la calidad de la atención médica, dándoles prioridad a los pacientes. La participación de los proveedores en las ACOs es completamente voluntaria. ICN Abril

2 Necesitan Saber los Para desarrollar las normas del programa, CMS colaboró estrechamente con agencias por todo el gobierno Federal para garantizar un esfuerzo coordinado y alineado inter- e intraagencia para facilitar la implementación del Programa de Ahorros Compartidos. CMS aconseja que todos los proveedores y abastecedores interesados examinen las normativas de este programa y consideren la posibilidad de participar en el Programa de Ahorros Compartidos Esta hoja de datos provee las generalidades de las ACOs. Qué es una ACO? Bajo las normativas del programa, ACO se refiere a un grupo de proveedores y abastecedores de servicios (por ejemplo, hospitales, médicos, y otros involucrados en el cuidado de pacientes) que colaborarán para coordinar cuidados para los pacientes de Tarifa-Por-Servicio de Medicare a los que proporcionan servicios. La meta de las ACOs es proporcionar atención médica ininterrumpida y de alta calidad para los beneficiarios de Medicare, en vez de la atención médica fragmentada que frecuentemente resulta de un sistema de pagos de Tarifa-Por-Servicio en el que distintos proveedores reciben distintos pagos desconectados. La ACO será una organización centrada en los pacientes donde el paciente y los proveedores son verdaderos socios en las decisiones de atención médica. La Ley de Atención Médica Asequible especifica que una ACO puede incluir los siguientes tipos de grupos de proveedores y abastecedores de servicios cubiertos por Medicare: Profesionales de ACO (es decir, profesionales médicos según la definición legal) en arreglos de práctica de grupo, Redes de prácticas individuales de profesionales de ACO, Asociaciones o arreglos de empresa conjunta entre hospitales y profesionales de ACO, Hospitales que emplean profesionales de ACO, u Otros proveedores y abastecedores de Medicare según lo determine la Secretaria. 2

3 En las normativas del programa, la Secretaria ha determinado que ciertos hospitales de acceso crítico, centros médicos federalmente calificados, y clínicas de salud rurales son elegibles para participar independientemente en el Programa de Ahorros Compartidos. Además, se anima a cualquier otro proveedor o abastecedor inscrito de Medicare que tenga un buen expediente a participar en una ACO, ya que todos los proveedores son importantes para que la ACO logre su meta de coordinar la atención médica de mejor manera. Cómo Pueden Participar los? Para participar en el Programa de Ahorros Compartidos, los proveedores deben unirse para convertirse en una ACO de Medicare, y la ACO debe poner una solicitud con CMS. Una ACO existente no se aceptará automáticamente en el Programa de Ahorros Compartidos. Para que se acepten, las ACOs deben reunir todos los requisitos de elegibilidad y del programa, deben proporcionar servicios a un mínimo de 5,000 pacientes de Tarifa-Por-Servicio de Medicare y deben acceder a participar en el programa durante un mínimo de 3 años. Los proveedores de Medicare que participen en una ACO en el Programa de Ahorros Compartidos siguen recibiendo pagos bajo las reglas de Tarifa-Por-Servicio de Medicare. El estatuto requiere también que cada ACO establezca un organismo de gobierno que represente a los proveedores de servicios, los abastecedores y los beneficiarios de Medicare de la ACO. La ACO es responsable de desarrollar procesos para fomentar la medicina basada en la evidencia, fomentar la participación de los pacientes, dar informes internos de calidad y costo, y coordinar la atención médica. La ACO es responsable de mantener un enfoque centrado en el paciente. Cómo Funcionan los Ahorros Compartidos? Bajo las normativas del programa, Medicare les sigue pagando a los proveedores y abastecedores individuales por artículos y servicios específicos de igual manera que los paga actualmente bajo los sistemas de pago de Tarifa-Por-Servicio de Medicare. CMS desarrolla también un hito para cada ACO con el cual se compara el desempeño de la ACO para evaluar si es elegible para recibir ahorros compartidos, o, en el caso de las ACOs que han elegido aceptar responsabilidad por pérdidas, para que se les haga rendir cuentas de las pérdidas. El hito es una estimación de lo que los gastos totales de Partes A y B de Tarifa-Por-Servicio de Medicare para los beneficiarios de la ACO habrían sido sin la ACO, aún si todos esos servicios no fueran provistos por proveedores de la ACO. El hito toma en cuenta las características de los beneficiarios y otros factores que puedan afectar la necesidad de servicios de atención médica. Este hito se actualiza para cada año de desempeño del periodo del acuerdo. 3

4 CMS ha implementado tanto un modelo unilateral (compartir ahorros pero no pérdidas durante todo el plazo del primer acuerdo) como un modelo bilateral (compartir ahorros y pérdidas durante todo el plazo del acuerdo), permitiendo que la ACO elija uno u otro modelo para el primer periodo de acuerdo. CMS cree que este enfoque tiene la ventaja de proporcionar un punto de entrada para organizaciones con menos experiencia con modelos de riesgo, tales como algunas organizaciones basadas en los médicos o ACOs más pequeñas, al tiempo que proporcionan también una oportunidad para que las ACOs más experimentadas que están listas para compartir pérdidas entren en un acuerdo de compartir que proporcione mayor tasa de ahorros, pero con el riesgo de devolverle a Medicare parte de las pérdidas que se puedan incurrir. CMS también estableció una Tasa de Ahorros Mínima (Minimum Savings Rate - MSR) y una Tasa de Pérdida Mínima (Minimum Loss Rate - MLR) para acomodar las variaciones normales en los gastos de atención médica. La MSR es un porcentaje del hito que los ahorros de gastos de la ACO deben satisfacer o exceder para que la ACO sea elegible para recibir ahorros compartidos en un año determinado. De igual manera, una ACO que tenga gastos iguales a o por encima de la MLR es responsable de devolver pérdidas compartidas. Bajo las normativas del programa, las ACOs en el modelo unilateral que tienen menores poblaciones (y que tienen mayor variación de gastos) tendrán mayor MSR, y las ACOs que tienen poblaciones mayores (y que tienen menos variación de gastos) tienen una MSR más pequeña. Bajo el modelo bilateral, CMS aplica una MSR de un 2 por ciento a todas las ACOs. Bajo ambos modelos, si una ACO satisface estándares de calidad y logra ahorros, y también satisface o excede la MSR, la ACO comparte los ahorros basándose en la puntuación de calidad de la ACO. Las ACOs comparten todos los ahorros, no solamente la cantidad de ahorros que excede la MSR, hasta un límite de pago de desempeño. De igual manera, las ACOs con gastos que son iguales a o exceden la MLR comparten todas las pérdidas, hasta un límite de pérdidas compartidas. 4

5 Las ACOs que Participan en el Modelo de Riesgo Bilateral Pueden Obtener Mayores Ahorros Compartidos Para dar mayor incentivo para que las ACOs adopten el enfoque bilateral, el máximo porcentaje de compartir basado en el desempeño de calidad es mayor para el modelo bilateral. Las ACOs que adoptan este modelo son elegibles para una tasa de compartir de hasta un 60 por ciento, mientras que las ACOs del modelo unilateral son elegibles para una tasa de compartir de hasta un 50 por ciento. Bajo ambos modelos, CMS basa el porcentaje de ahorros real para la ACO individual (hasta el máximo para ese modelo) en su puntuación de desempeño para las medidas de calidad. Las normativas del programa también proporcionan una metodología para determinar pérdid as compartidas para las ACOs del modelo bilateral si el costo asignado per cápita de beneficiarios es al menos 2 por ciento más alto que el hito. Como en el caso de los ahorros compartidos, la cantidad de pérdidas compartidas se basa en parte en la puntuación de desempeño de calidad de las ACOs. Además, CMS limita las pérdidas limitando la tasa de pérdidas compartidas de la ACO al 60 por ciento y limitando la cantidad de dólares al 5 por ciento del hito actualizado en el primer año del Programa de Ahorros Compartidos, 7.5 por ciento el segundo año, y 10 por ciento el tercer año. Las ACOs Pueden Obtener la Máxima Tasa de Compartir en Su Primer Año de Desempeño si Reportan con Éxito Medidas de Calidad CMS fomenta la participación de los proveedores en el Programa de Ahorros Compartidos estableciendo el estándar de desempeño de calidad al reportar solo para el primer año de desempeño del periodo del acuerdo de la ACO proporcionando una etapa de adaptación más larga para el desempeño en el transcurso del segundo y tercer año de desempeño. Esto quiere decir que las ACOs son elegibles para la máxima tasa de compartir (60 por ciento para el modelo bilateral y 50 por ciento para el modelo unilateral) si la ACO genera ahorros suficientes y reporta con éxito las medidas de calidad requeridas. Después del primer año, la ACO debe no solo reportar sino también tener buen desempeño en ciertas medidas de calidad seleccionadas. Esta flexibilidad permite que las ACOs recientemente formadas tengan un periodo de gracia mientras comienzan sus operaciones y aprenden a trabajar juntos para coordinar mejor la atención médica de los pacientes y mejorar la calidad. 5

6 La Medida de Calidad Está Alineada con Otras Iniciativas de Calidad de CMS CMS mide la calidad de la atención médica utilizando medidas nacionalmente reconocidas en cuatro dominios claves: experiencia con pacientes, coordinación de atención médica/seguridad de pacientes, salud preventiva, y poblaciones en riesgo. Estas medidas están alineadas con las medidas de otros programas de CMS, tales como los Registros Médicos Electrónicos (Electronic Health Records - EHR) y el Sistema de Informes de Calidad de Médicos (Physician Quality Reporting System - PQRS). Los profesionales elegibles de una ACO que reporten con éxito las medidas de calidad requeridas bajo el Programa de Ahorros Compartidos en cualquier año del programa se consideran elegibles para la bonificación PQRS, independientemente de si la ACO es elegible para compartir ahorros. Empezando con el periodo de informe de calidad de 2013, si una ACO no reporta de manera satisfactoria las medidas de calidad de la Opción de Informe de Práctica de Grupo (Group Practice Reporting Option - GPRO) de la ACO, todos los profesionales elegibles que presentan facturas a través de participantes de la ACO no recibirán un incentivo PQRS y estarán sujetos al ajuste de pagos PQRS aplicado a los reclamos facturados en Puede encontrarse mayor información acerca del ajuste de pagos de PQRS en Initiatives-Patient-Assessment- Instruments/PQRS/Payment-Adjustment-Information.html en el sitio web de CMS. Los proveedores y abastecedores que estén participando ya en otro programa o demostración de ahorros compartidos bajo Medicare de Tarifa-Por-Servicio, tales como el programa piloto de Práctica Médica en el Hogar, no son elegibles para participar en una ACO de Programa de Ahorros Compartidos. Las Entidades Existentes Integradas Clínicamente No Necesitan Formar Nuevas Entidades para Participar en el Programa de Ahorros Compartidos Si un grupo de proveedores y abastecedores son ya una entidad autónoma integrada económica y clínicamente que tiene una junta directiva u otro organismo de gobierno, la organización no necesita formar un organismo de gobierno aparte o crear una nueva entidad legal para participar en el Programa de Ahorros Compartidos. La organización existente, sin embargo, debe estar reconocida bajo las leyes Estatales o tribales aplicables, poder recibir y distribuir ahorros compartidos y devolver pérdidas compartidas, y satisfacer las otras funciones de ACO identificadas en el estatuto. 6

7 Cómo las ACOs Ayudan a los Médicos a Coordinar la Atención Médica Los proveedores de atención médica han reportado que una de las barreras a la mejora de la coordinación de atención médica es la falta de información. Mientras puede que estén enterados de los servicios que proveen al beneficiario, no están enterados de todos los otros servicios que se le proporcionan al beneficiario. Para proporcionarles mejor tratamiento a los pacientes y para coordinar su atención médica, las ACOs pueden solicitarle a CMS información de reclamos de Medicare acerca de su paciente. Antes de hacerlo, las ACOs deben notificarle al beneficiario por escrito de que van a solicitar la información de reclamos del beneficiario a CMS. Las ACOs deben permitir que los beneficiarios denieguen el que la información de sus reclamos se comparta con la ACO. Rehusarse a que se comparta esta información, sin embargo, no afecta la participación del proveedor en la ACO o el uso de CMS de los datos del paciente con el propósito de evaluar el desempeño de la ACO en cuanto a las medidas de calidad o costo. Esta notificación puede darse por correo, pero debe también darse la primera vez que un profesional médico de una ACO provee un servicio de cuidado primario al beneficiario. Recursos La norma definitiva del Programa de Ahorros Compartidos puede bajarse en pkg/fr /pdf/ pdf en el sitio web de la Oficina de Imprenta del Gobierno (Government Printing Office - GPO). El Programa de Ahorros Compartidos se estableció el 1 de enero de Para obtener información acerca de poner una solicitud para participar en el Programa de Ahorros Compartidos, visite en el sitio web de CMS. 7

8 Esta hoja de datos estaba al día en el momento de su publicación o subida a Internet. Las políticas de Medicare cambian frecuentemente, así que se han proporcionado enlaces a los documentos fuentes dentro del documento para que pueda referirse a ellos. Esta hoja de datos se ha preparado como servicio al público y no otorga derechos ni impone obligaciones. Puede que esta hoja de datos contenga referencias o enlaces a estatutos, normativas, u otros materiales de política. La información provista se ha diseñado solamente para que haga de resumen general. No está diseñada para reemplazar la ley escrita ni las normativas. Aconsejamos que los lectores examinen los estatutos específicos, las normativas, y otros materiales interpretativos para obtener una declaración completa y exacta de su contenido. La Red de Aprendizaje de Medicare (Medicare Learning Network - MLN), una marca registrada de CMS, es una nombre de marca para información oficial en la que pueden confiar los profesionales de atención médica. Para información adicional, visite la página web de MLN en en el sitio web de CMS. Sus comentarios son importantes para nosotros, y utilizamos sus sugerencias para ayudarnos a mejorar nuestros productos, servicios y actividades educativos y para desarrollar productos, servicios y actividades que satisfazcan mejor sus necesidades educativas. Para evaluar productos, servicios y actividades de Medicare Learning Network (MLN) en las que ha participado, que ha recibido, o que ha bajado, vaya a y en el menú que hay a mano izquierda, haga clic en el enlace llamado Página de Opinión de MLN y siga las instrucciones. Envíe sus sugerencias relacionadas con temas o formatos de productos MLN a MLN@cms.hhs.gov. Visite CMS en: Twitter LinkedIn YouTube 8