Para mayor información acerca de USMD, favor de visitar nuestro sitio web en

Transcripción

1 Estimado paciente, A nombre de los médicos, profesionales de la salud asociados, enfermeras y otros empleados de Medical Clinic of North Texas (MCNT) y Urology Associates of North Texas (UANT), ambas filiales de USMD Affiliated Services, quiero darle la bienvenida a nuestra organización y agradecerle por haber elegido a un médico de USMD para que cuide de usted y/o de sus seres queridos. En USMD, nuestros médicos siempre ponen las necesidades de sus pacientes primero. Estamos comprometidos a brindarles a usted y a su familia un cuidado de la más alta calidad y un servicio al cliente excepcional. Nuestros médicos están certificados por sus respectivas especialidades y están comprometidos a promover la buena salud y a guiar a los pacientes hacia un estilo de vida saludable. Con cerca de 70 sucursales y más de 250 médicos y profesionales de la salud asociados en casi 20 diferentes especialidades, USMD ofrece ubicaciones convenientes por toda el área metropolitana de Dallas-Fort Worth para poder cuidar a todos los miembros de su familia en cada una de las etapas de sus vidas. Uno de los servicios únicos que ofrece USMD es NextMD para pacientes de MCNT y Follow My Health para pacientes de UANT. A través de NextMD y Follow My Health, los pacientes mantienen comunicación con el consultorio de su médico por medio de un portal web protegido. NextMD y Follow My Health también les brindan a los pacientes la habilidad de acceder y revisar, los resultados de las pruebas de laboratorio y de concertar una cita y solicitar rellenos de recetas. Por favor hable con un miembro del personal en caso de que tenga cualquier duda o desee obtener más información. Para mayor información acerca de USMD, favor de visitar nuestro sitio web en Nuevamente, gracias por elegir a USMD para cubrir sus necesidades de cuidado de la salud. Atentamente, Richard Johnston, M.D. Director Médico y Vicepresidente Ejecutivo USMD Centro Administrativo y de Negocios 9003 Airport Freeway, Suite 300 North Richland Hills, TX A.01.ESP.Welcome.Letter.UANT.Pediatirc.Rev091115

2 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente (Primero, Segundo, Apellido): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto principal #: Alterno #: Trabajo #: Fecha de nacimiento: / / Sexo: Masculino Femenino SS# (opcional): Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Occupation: Paciente referido por: Nombre del cónyuge: Fecha de nacimiento del cónyuge: / / Contacto principal #: Alterno #: Contacto de emergencia Relación: Tel.#: Médico de atención primaria: Tel. #: Medico que lo refirió: Tel. #: Otra información del paciente Con cuál categoría racial se identifica el paciente? Africano Americano Asiático Caucáseo Hispano Americano Nativo Hawaiano Nativo Islas del Pacifico Otro: (Por favor especifique) Raza: Cual es la raza del paciente? Hispano o Latino No Hispano o Latino Cuál es el idioma preferido del paciente? Ingles Español Otro: (Por favor especifique) Información del seguro Seguro primario: Póliza/ID# Nombre del titular de la póliza: Féc. Nac.: / / Grupo/Cuenta #: Empleador: Dirección de empleo: Ciudad: Estado: Código postal: Trabajo #: Seguro secundario: Póliza/ID# Nombre del titular de la póliza: Féc. Nac.: / / Grupo/Cuenta #: Empleador: Dirección de empleo: Ciudad: Estado: Código postal: Trabajo #: Completar Solamente si el paciente es un menor Nombre del Padre/Guardián: Parentesco: Nombre de la Madre/Guardián: Parentesco: Hermanos: Fecha. Nac.: / / Otros hermanos: Fecha Nac.: / / A-02.form.ESP.Patient.Information.MCNT.UANT.Rev082014

3 FORMULARIO GENERAL DE CONSENTIMIENTO Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Asignación de Beneficios. Yo autorizo a USMD Physician Services ( USMD ) a presentar reclamaciones en mi nombre directamente a Medicare / Medicaid / mi compañía de seguros médicos privada. Esto significa que USMD recibirá el pago por suministros y servicios brindados. Entiendo que soy económicamente responsable frente al proveedor / los proveedores por los cargos no pagados o pendientes de pago. Yo doy mi autorización para que ustedes divulguen cualquier información sobre enfermedades o tratamientos que sea necesaria a las compañías de seguros con el fin de procesar reclamaciones. Esta asignación seguirá siendo válidsta que sea cancelada por mi mismo por escrito. Iniciales del paciente: Consentimiento para Recibir Tratamiento. Yo doy mi consentimiento para que USMD administre tratamientos, pruebas y/o pruebas de diagnóstico para tratar mi lesión/enfermedad o la lesión/enfermedad del paciente de manera ambulatoria. Reconozco que no existe garantía alguna con respecto al resultado de cualquier tratamiento que yo/el paciente reciba. De acuerdo con las leyes estatales, si otra persona resultara expuesta a mi sangre o fluidos corporales / la sangre o los fluidos corporales del paciente, o si un procedimiento médico o quirúrgico pudiera exponer a otra persona a mi sangre o fluidos corporales / la sangre o los fluidos corporales del paciente, USMD podrá realizar pruebas para el diagnóstico del virus de inmunodeficiencia humano (VIH/SIDA) sobre esa sangre o fluidos corporales por cuenta de USMD. _ Iniciales del paciente: Recetas Electrónicas. Entiendo que USMD utiliza tecnología de recetas electrónicas y participa con SureScripts. SureScripts opera el Intercambio de Información de Salud de Farmacias (Pharmacy Health Information Exchange), el cual facilita la transmisión electrónica de información de recetas entre proveedores y farmaceutas. SureScript también proporciona datos de recetas sobre cualquier medicamento, conocido como el historial de medicamentos, que me sean recetados a mi / al paciente. Llamadas Telefónicas. Al proporcionar información de contacto, autorizo a USMD, sus asignados, y agentes terceros de colección para utilizar los datos de contacto que he proporcionado con el fin de comunicarse conmigo y de realizar llamadas telefónicas a mi hogar / teléfono celular / teléfono de mi trabajo; dejar mensajes de voz o de texto; y utilizar mensajes pre-grabados / artificiales / de voz y/o dispositivos de marcación automática en relación con cualquier comunicación conmigo. Participación de Otros en el Tratamiento. Autorizo a USMD para discutir mi tratamiento y necesidades médicas / el tratamiento y necesidades médicas del paciente con las siguientes personas: Nombre Fecha de Nacimiento (Para efectos de Identificación) Relación No. de Teléfono Podemos contactarle por teléfono y dejar un mensaje en relación con su tratamiento? No. de teléfono principal: No. de teléfono secundario: Dejar mensaje únicamente con el número de contacto Dejar mensaje con información detallada No dejar mensaje Política Financiera del Paciente Acuso recibo de la Política Financiera del Paciente. Notificación de Practicas de Privacidad Acuso recibo de las Prácticas de Privacidad. Fotografía de Paciente Menor de Edad (Cuando sea Aplicable) Doy mi consentimiento para que USMD tome una foto del paciente menor de edad para fines de identificación. Dejar mensaje únicamente con el número de contacto Dejar mensaje con información detallada No dejar mensaje Iniciales del paciente: Iniciales del paciente: Iniciales del paciente: Escriba el Nombre del Paciente o del Representante Personal del Paciente Firma del Paciente o del Representante Personal del Paciente Fecha A-03.ESP.form.Consent.General.USMD-HS.Rev090515

4 POLÍTICA FINANCIERA Página 1 de 2 Favor de leer antes de recibir servicios USMD Physician Services ( USMD ) reconoce la necesidad de un entendimiento claro entre el paciente y el proveedor médico con respecto a información de salud protegida y acuerdos económicos para el cuidado de la salud. La información que se incluye a continuación se brinda con el fin de evitar cualquier malentendido relacionado con información de salud protegida y con el pago por servicios profesionales. PAGO: El pago debe realizarse al momento del servicio. Si su deducible no ha sido cubierto, o si un porcentaje del mismo es su responsabilidad, esperamos recibir el pago al momento que se brindan los servicios. Aunque se presentará una reclamación al seguro, usted será responsable por cualquier saldo por pagar una vez que el seguro haya procesado su reclamación. Todos los cargos por tratamiento serán pagaderos sesenta (60) días después de la fecha de servicio. Estos periodos permiten suficiente tiempo para procesar reclamaciones con el seguro y realizar el pago completo de cualquier saldo pendiente. Se cobrará una tarifa administrativa de $25 por cheques sin fondos. En caso de no recibir el pago dentro de 60 días, USMD iniciará varias actividades de recolección, incluyendo, más no de forma limitativa, transferir la cuenta morosa a una agencia de colección. PAGO POR CUENTA PROPIA (PAGO PRIVADO, EN EFECTIVO): En caso de que usted no cuente con cobertura de seguro médico, le pedimos que coordine su tratamiento con nuestra oficina de finanzas antes de su visita. Requerimos de un pago por adelantado por servicios profesionales. CUIDADO CONTROLADO: Todos los copagos del cuidado de la salud controlado (HMO, PPO, etc) deberán pagarse al momento de los servicios. Si su plan de seguro médico requiere una autorización de referencia por parte de un médico de atención primaria favor de presentar dicha autorización durante su visita inicial. Si usted solicita una visita al consultorio o cirugía sin una autorización de referencia es posible que su plan de seguro lo considere tratamiento fuera de red o no cubierto, y usted será responsable por una cantidad mayor o por todos los cargos. El paciente reconoce que es la responsabilidad del paciente el saber que servicios están cubiertos y realizar el pago por cualquier servicio que se considere no cubierto o que no sea autorizado por el plan de seguro. MEDICARE: Los proveedores de USMD son proveedores participantes con el programa de Medicare y aceptan como pago la cantidad permitida por Medicare, el deducible del paciente y/o coseguro del 20%. Si usted cuenta con seguro complementario (Medigap) para cubrir la parte de los cargos que no cubre Medicare, favor de darnos una copia de su tarjeta de seguro y cualquier formulario que su compañía de seguros pudiera requerir. Ni Medicare ni algunas compañías de seguro secundario cubren ciertos procedimientos ni suministros. Favor de asegurarse que entiende cuales aspectos de su tratamiento están cubiertos antes de proseguir. En este caso poco común se le podría solicitar que firme un formulario de exención indicando que usted entiende que será responsable por estos cargos. PACIENTES DE ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS: Si tratamos a pacientes de accidentes automovilísticos. Sin embargo, no contamos con la capacidad de monitorear cuentas a largo plazo y requerimos el pago como paciente de pago por contado. No aceptaremos una carta de protección por parte de un abogado como garantía de pago ni tampoco pagos de seguros de terceros. HIJOS DE PADRES DIVORCIADOS: La responsabilidad por el pago por tratamiento de niños menores de edad, cuyos padres están divorciados, será del padre quien solicita el tratamiento. Cualquier orden judicial de responsabilidad deberá ser determinada entre las partes involucradas, sin incluir a USMD. A.05.ESP.form.Financial.Policy.USMD-HS.Rev090515

5 POLÍTICA FINANCIERA Página 2 de 2 COBERTURA DE SEGURO SECUNDARIO: El Departamento de Seguros de Texas requiere que el paciente le otorgue cobertura de seguro secundario al proveedor, si resulta aplicable. El paciente se compromete a proporcionar dicha información. El paciente se compromete a notificar al proveedor de inmediato con respecto a cualquier futura adición, cambio o eliminación en su cobertura principal o secundaria de seguro médico. Si usted cuenta con cualquier tipo de cobertura de Medicaid deberá informarnos al respecto antes de su visita. Esto es parte de su acuerdo con Medicaid, y la falta de notificación de cobertura de Medicaid resultará en que usted sea responsable por el pago total por los servicios brindados. Antes de recibir servicios, usted deberá verificar que somos proveedores participantes para su compañía de seguro. También es necesario que nuestro médico de atención primaria esté registrado como su proveedor de atención primaria con su compañía de seguro, en caso de que así lo requiera su contrato con su compañía de seguro. En caso de que no seamos proveedores participantes o que nuestro médico no esté registrado como su proveedor de atención primaria con su compañía de seguro, nosotros presentaremos la reclamación inicial como una cortesía. Sin embargo, el pago deberá realizarse por completo al momento del servicio. Nosotros le enviaremos un recibo (a la dirección de facturación que usted proporcione) informándole de cualquier saldo que usted deba pagar. En caso de que usted tenga cualquier duda o si disputa la validez de este saldo, es su responsabilidad ponerse en contacto con nuestra oficina de finanzas dentro de los siguientes 30 días después de haber recibido la notificación inicial. Usted puede llamar al: (817) Es posible que se le cobre una tarifa por No Presentarse si usted no cancela o reprograma su cita con al menos 24 horas de anticipación antes de su cita programada. La falta de mantener el saldo de su cuenta actualizado podría hacer necesario que cancelemos o reprogramemos su cita. USMD cree firmemente que una buena relación entre el médico y el paciente se basa en el entendimiento y en la comunicación abierta. Esperamos que las políticas aquí mencionadas nos permitan brindarles el cuidado de la más alta calidad a nuestros pacientes. Si usted tiene cualquier duda o necesita alguna aclaración con respecto a estas políticas, favor de llamarlos al (817) A.05.ESP.form.Financial.Policy.USMD-HS.Rev090515

6 Página 1 de 2 FORMULARIO DE HISTORIAL DEL PACIENTE (PEDIATRÍA) Nombre del paciente (Primer, Segundo, Apellido): Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Raza: M F Médico de cuidado primario: Motivo de la visita: CIRUGÍAS PASADAS (Incluya todas las cirugías que haya tenido) o marque NINGUNA Tipo de Cirugía Fecha (aproximada) Hospital o ciudad si es conocido Farmacia: Teléfono: MEDICAMENTOS ACTUALES (Incluya con receta, sin receta y medicamento herbales) o marque NINGUNO Nombre del Medicamento Dosis (mg) Con que frecuencia toma el medicamento? Motivo por el cual toma el medicamento Medico que lo recetó Historia Médica (Si, No, Familia) S N F S N F Alta presión sanguínea Ulceras Colesterol alto Enfisema Ataque del corazón Derrame cerebral Prolapso de la válvula mistral Asma Historia de cálculos renales Diabetes Cáncer Problemas de audición Infecciones del tracto urinario ADD o ADHD * Síndrome de Down Espina Bífida Autismo Parálisis Cerebral * Trastorno por déficit de atención / Trastorno por déficit de atención con Hiperactividad Historia Social Es el paciente adoptado? Si No Hijo acogido? Si No Usa alcohol: No Si Si, qué cantidad? Usa cafeína: No Si Si, qué cantidad? Usa tabaco: No Si Si, qué cantidad? P.Form.ESP.Temp.Patient.History.UANT.Rev082414

7 Página 2 de 2 FORMULARIO DE HISTORIAL DEL PACIENTE (PEDIATRÍA) Síntomas generales Fiebre Si No Escalofríos Si No Dolor de cabeza Si No Peso actual Ojos Visión borrosa Si No Visión doble Si No Dolor Si No Integumentario Erupciones en la piel Si No Forúnculos Si No Comezón persistente Si No Musculoesquelético Dolor en las articulaciones Si No Dolor en el cuello Si No Dolor de espalda Si No Altura actual Alergias/Inmunología Fiebre del heno Si No Alergia a medicamentos Si No * Nombre del medicamento Inmunizaciones al corriente Si No Neurológico Mareos Si No Convulsiones Si No Oído/Nariz/Garganta/Boca Infección de oído Si No Dolor de garganta Si No Problemas de audición Si No Respiratorio Sibilancia Si No Tos frecuente Si No Falta de aliento Si No Endocrino Sed excesiva Si No Muy caliente / frío Si No Cansado / lento Si No Hematológico / Linfático Glándulas inflamadas Si No Problemas de coagulación de la sangre Si No Gastrointestinal Dolor abdominal Si No Náusea / Vómito Si No Diarrea Si No Estreñimiento Si No Genitourinario Frecuencia urinaria Si No # veces que orina por la noche # veces que orina por el día Dolor al orinar Si No Urgencia de orinar Si No Sangre en la orina Si No Esfuerzo para orinar Si No Chorro de orina débil Si No Gotea orina? Si No Nombre del paciente: Fecha: Formulario completado por: Firma: (Pariente o Tutor) (Pariente o Tutor) P.Form.ESP.Temp.Patient.History.UANT.Rev082414

8 AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA A USMD MCNT Nombre del Paciente: Fecha Nac.: / / Edad: Primer Nombre Apellido Inicial 2 DO. nombre Yo,, por medio de la presente autorizo a (Nombre del Paciente o Representante Legal) (Nombre de la persona o entidad que recibirá la información) (Dirección de la persona o entidad que recibirá la información) a divulgar la siguiente información por correo, fax u oralmente a: Medical Clinic of North Texas (una filial de los servicios afiliados de USMD) Dirección: Teléfono: Fax: La información es para: Dr. Para fines de: Toda la información de salud Estados de cargos o pagos Información acerca del VIH / SIDA Iniciales Historial y Exploración Física Copias de Registros de Informes proporcionados a la parte mencionada arriba (es decir: Hospital, Laboratorio, Clínica, etc.) Tratamiento para la salud mental y/o abuso de alcohol y drogas Iniciales Registros de visita para una fecha(s) en particular. Fechas específicas incluyen más no de forma limitativa: Otro (debe especificar): Esta autorización se otorga libremente con el entendimiento que: 1. Cualquier registro, ya sea escrito, oral o en formato electrónico es confidencial y no puede divulgarse sin mi autorización previa por escrito, excepto en las circunstancias que estipule la Ley. 2. Una fotocopia o fax de la presente autorización tiene la misma validez que este documento original. 3. Puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por escrito, excepto cuando la información ya haya sido divulgada. 4. MCNT, una empresa filial de USMD Affiliated Services, sus empleados, funcionarios y médicos quedan exentos de cualquier responsabilidad legal por recibir la información indicada anteriormente según ha sido indicada y autorizada aquí. 5. La información utilizada o divulgada bajo el marco de esta autorización podría estar sujeta a re-divulgación por parte del destinatario, y podría ya no estar protegida por las leyes federales o estatales de privacidad. 6. El tratamiento, pago, registro, o elegibilidad para obtener beneficios no puede estar condicionado con la obtención de esta autorización. Firma del paciente o Representante Personal Relación con el paciente Firma del Testigo Notas de evolución Registros del abuso de sustancias Iniciales Información genética (incluir resultados de pruebas genéticas) Iniciales Resumen de Alta Informes de Consultas Información de Hepatitis Fotografías, videos, digital, u otras imágenes Fecha Fecha de Expiración de esta Autorización A menos que se indique algo diferente, esta autorización vence 1 año después de la fecha de su firma. Fecha Se requiere la firma de un menor de edad para la divulgación de ciertos tipos de información, incluyendo, por ejemplo, la divulgación de información relacionada con ciertos tipos de cuidados reproductivos, enfermedades de transmisión sexual, abuso de sustancias y/o alcohol, y de tratamiento para la salud mental (ver, por ejemplo, Código de la Familia (ver, por ejemplo, el Código Familiar de Texas Firma del Individuo Menor Fecha A-06.form.ESP.Authorization.Release.TO.MCNT.Rev082214

9 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE LA MANERA EN LA QUE INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PODRÁ SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y COMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. FAVOR DE REVISARLA CUIDADOSAMENTE. SI USTED TIENE CUALQUIER DUDA ACERCA DE ESTA NOTIFICACIÓN, POR FAVOR PÓNGASE EN CONTACTO CON NUESTRO OFICIAL DE PRIVACIDAD LLAMANDO AL Esta notificación de Prácticas de Privacidad describe la manera en la que Urology Associates of North Texas, UANT, una empresa afiliada de USMD (en adelante la Práctica ) podrá utilizar y divulgar su información de salud protegida para llevar a cabo su tratamiento, pago por su tratamiento médico y operaciones del cuidado de la salud, y para otros efectos que son permitidos o exigidos por la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información de salud protegida. Información de salud protegida se refiere a información sobre usted que podría identificarlo y que está relacionada con su pasada, actual o futura salud o condición física o mental y relacionada con los servicios del cuidado de la salud. Nosotros estamos obligados a guardar la privacidad de información protegida de salud y de cumplir con los términos de esta Notificación de Prácticas de Privacidad. Nosotros podemos cambiar los términos de nuestra notificación en cualquier momento. La nueva notificación será válida para toda la información de salud protegida que nosotros guardemos en ese momento. Cuando usted lo solicite, nosotros le proporcionaremos cualquier Notificación de Prácticas de Privacidad revisada a través de nuestro sitio web: o llamando a la oficina y solicitando que se le envía una copia de la revisión por correo o solicitando una copia al momento de su próxima cita. Una copia actualizada también será publicada en el consultorio de su Médico de la Práctica. 1. Usos y Divulgación de Información Protegida de Salud Su información protegida de salud podrá ser Su información protegida de salud podrá ser utilizada y divulgada por su médico, nuestro personal de oficina y otros fuera de nuestra oficina que estén involucrados en su cuidado y tratamiento para efectos de brindarle cuidados de la salud a usted. Su información protegida de salud también podrá ser utilizada y divulgada para pagar sus cuentas por el cuidado de su salud y para apoyar la operación de nuestra práctica. A continuación se incluyen ejemplos de los tipos de usos y divulgaciones de su información protegida de la salud que la Práctica tiene permitido hacer. Estos ejemplos no tienen el propósito de ser exhaustivos, si no de describir los tipos de usos y divulgaciones que nuestra Práctica tiene permitido realizar. TRATAMIENTO: Nosotros utilizaremos y divulgaremos su información protegida de NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD la salud para brindar, coordinar o gestionar su cuidado de la salud y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o gestión del cuidado de su salud con un tercero que ya haya obtenido su autorización para tener acceso a su información de salud protegida. Por ejemplo, nosotros divulgaríamos su información de salud protegida de manera que fuera necesaria a una agencia de salud a domicilio que le brinda cuidados a usted. También divulgaríamos su información protegida de la salud a médicos que podrían estar brindándole tratamiento. Por ejemplo, su información protegida de la salud se le podrá proporcionar a un médico con quién usted ha sido referido para asegurar que dicho médico cuenta con la información necesaria para diagnosticarle o brindarle tratamiento. Además, podremos divulgar su información protegida de la salud de vez en cuando a otro médico o proveedor de cuidados de la salud (e.g. un radiólogo o patólogo) quien, a solicitud de su médico tratante, se involucra en su cuidado de la salud al brindar asistencia con su diagnóstico o tratamiento a la Práctica o a su médico. PAGO: Su información protegida de la salud será utilizada, de manera que sea necesario, para obtener el pago por los servicios de su cuidado de la salud. Esto podría incluir ciertas actividades que su plan de seguro médico podría requerir antes de que autorice o realice el pago por los servicios del cuidado de su salud que nosotros recomendamos para usted, como por ejemplo: determinar su elegibilidad de cobertura para beneficios de seguro, revisar servicios brindados a usted para determinar su necesidad médica y llevar a cabo actividades de revisión de uso. Por ejemplo, obteniendo autorización para una estancia hospitalaria podría requerir que su información protegida de la salud relevante sea divulgada al plan de seguro médico para obtener la aprobación para que usted sea admitido al hospital. OPERACIONES DEL CUIDADO DE LA SALUD: Nosotros podremos utilizar o divulgar, de manera que sea necesario, su información de salud protegida con el fin de apoyar las actividades profesionales y de negocios de la Práctica. Estas actividades incluyen, más no de forma limitativa, actividades de la gestión de calidad, actividades de revisión de empleados, capacitación de estudiantes de medicina y de enfermería, acreditación y otras actividades de negocios. Por ejemplo, nosotros podríamos divulgar su información de salud protegida a estudiantes de escuelas de medicina o de enfermería que ven pacientes en nuestra Práctica. Además, podríamos utilizar una hoja de registro en la mesa de registración donde se le podría solicitar que firme su nombre y proporcione alguna información adicional. También podríamos llamarle por su nombre en el área de espera cuando sea su turno de ser visto. Nosotros podríamos utilizar o divulgar su información de salud protegida, de manera que sea Página 1 de 3 necesario, para contactarle y recordarle de su cita. Nosotros compartiremos su información de salud protegida con terceros Socios de Negocios o sub-contratistas de Socios de Negocios, o con cualquier empresa afiliada de USMD con la que compartamos información para realizar ciertas actividades (por ejemplo, facturación, servicios de transcripción, servicios de contestación de teléfonos, etc.) para la Práctica. Podríamos divulgar o utilizar su información de salud protegida, de manera que sea necesario, para proporcionarle recordatorios de citas, información acerca de alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con el cuidado de la salud que podrían ser de interés para usted. Usos y Divulgación de Información Protegida de Salud en base a su Autorización por Escrito. Otros usos o divulgaciones de su información de salud protegida se realizarán únicamente con su autorización escrita, excepto cuando así lo permita o lo requiera la Ley, y como se describe a continuación. Usted podrá revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto hasta el punto que su médico o la Práctica haya realizado una acción en base al uso o divulgación indicada en la autorización. Otros usos y divulgaciones permitidas o requeridas que podrían realizarse con su autorización u oportunidad de oponerse. Usted tiene la oportunidad de aceptar u oponerse al uso o divulgación de toda o parte de su información de salud protegida. En caso de que usted no esté presente o capaz de aceptar u oponerse al uso o divulgación de su información de salud protegida, entonces su médico o la Práctica podrá, basándose en juicio profesional, determinar si la divulgación es en su mejor interés. En este caso, solamente la parte de su información de salud protegida que sea relevante para el cuidado de su salud será divulgada. Nosotros podremos utilizar y en las siguientes circunstancias: OTROS INVOLUCRADOS EN EL CUIDADO DE SU SALUD: A menos que usted se oponga, nosotros podremos divulgar a algún miembro de su familia, pariente, amigo cercano, o cualquier otra persona que usted identifique, su información de salud protegida que está directamente relacionada con la participación de dicha persona en el cuidado de su salud. En caso de que usted no sea capaz de aceptar u oponerse a dicha divulgación, nosotros podremos divulgar su información de salud protegida de manera que sea necesario, si determinamos que sería en su mejor interés en base a nuestro juicio profesional. Nosotros podremos usar o para notificar a un miembro de su familia, representante personal o cualquier otra persona que sea responsable de su cuidado, de su ubicación, de su condición o muerte. Por último, nosotros podremos usar o divulgar USMD Urology Associates of North Texas HIPAA Receipt (04-14)

10 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Página 2 de 3 su información de salud protegida a una entidad pública o privada autorizada para asistir en los esfuerzos de alivio tras un desastre natural y para coordinar usos y divulgaciones a miembros de su familia o a otras personas involucradas en el cuidado de su salud. EMERGENCIAS: Nosotros podremos usar o en caso de que se presente una situación que requiera tratamiento de urgencia. Otros usos y divulgaciones permitidas o requeridas que podrían realizarse con su autorización u oportunidad de oponerse. Nosotros podremos usar o divulgar su información de salud protegida en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen: REQUISITOS DE LA LEY: Nosotros podremos usar o hasta el punto que dicho uso o divulgación sea requerida por la ley. El uso o divulgación se realizará en cumplimiento con la ley y se limitará a los requisitos relevantes de la ley. Usted podrá ser notificado, como lo requiere la ley, de cualquier dicho uso o divulgación. NOTIFICACIÓN DE FALTA DE CUMPLIMIENTO: Nosotros informaremos a las personas afectadas por incumplimiento de PHI no aseguradas. SALUD PÚBLICA: Nosotros podremos divulgar su información de salud protegida para actividades y fines de salud pública a una autoridad de salud pública quien esté autorizada por ley a recolectar o recibir dicha información. La divulgación se realizará para efectos de controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. También podremos divulgar su información de salud protegida, en caso de que así lo exija la autoridad de salud pública, a una agencia del gobierno de otro país que esté colaborando con la autoridad de salud pública. ENFERMEDADES CONTAGIOSAS: Nosotros podremos divulgar su información de salud protegida, si así lo autoriza la ley, a una persona que podría haber estado expuesta a una enfermedad contagiosa o que de otra manera pudiera estar en riesgo de contraer, contagiar la enfermedad o condición. MONITOREO DE LA SALUD: Nosotros podremos a una agencia de monitoreo de la salud para actividades autorizadas por la ley, como por ejemplo, auditorías, investigaciones e inspecciones. Agencias de monitoreo que soliciten esta información incluyen agencias del gobierno que supervisan el sistema de salud, programas gubernamentales de beneficios otros programas gubernamentales regulatorios y leyes de derechos civiles. ABUSO O NEGLIGENCIA: Nosotros podremos a una autoridad de salud pública que esté autorizada por la ley para recibir informes de abuso o negligencia. Además, podremos si creemos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica, a la entidad o agencia de gobierno autorizada para recibir dicha información. En este caso, la divulgación se realizará de acuerdo a los requisitos de las leyes federales y estatales aplicables. ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS [FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA)]: Nosotros podremos a una persona o compañía requerida por la Administración de Alimentos y Medicamentos para reportar eventos adversos, defectos o problemas de producto, desviaciones de productos biológicos, rastrear productos, retirar productos del mercado; realizar reparaciones o sustituciones, o para llevar a cabo monitoreo tras la introducción en el mercado, como lo requiera la ley. PROCEDIMIENTOS LEGALES: Nosotros podremos en el transcurso de cualquier procedimiento judicial o administrativo, en respuesta a una orden judicial u orden de un tribunal administrativo (hasta el punto en que dicha divulgación este expresamente autorizada), y en ciertas condiciones, en respuesta a un citatorio, solicitud de pruebas y demás procesos legales. ORDEN PÚBLICO: Nosotros también podremos, siempre y cuando se cumpla con los requisitos legales pertinentes, para fines del orden público. Estos fines del orden público incluyen (1) procesos legales y demás requerimientos de la ley, (2) solicitudes de información limitada para fines de identificación y localización, (3) en relación con víctimas de un crimen, (4) sospecha de que una muerte ha ocurrido a causa de conducta criminal, (5) en caso de que ocurra un crimen en las instalaciones de la Práctica y (6) una emergencia médica (no en las instalaciones del médico de la Práctica) y es probable que haya ocurrido un crimen. MÉDICO FORENSE, DIRECTOR DE FUNERARIA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS: Nosotros podremos a un médico forense para efectos de identificación, determinar la causa de muerte o para que el médico forense realice otras funciones requeridas por la ley. Nosotros también podremos divulgar su información de salud protegida a un director de funeraria, de manera que lo autorice la ley, para permitir al director de funeraria que realice sus funciones correspondientes. Nosotros podremos en anticipación razonable de muerte. Su información protegida de salud podrá usarse o divulgarse para fines de donación de cadáveres, órganos, ojos o tejidos. INVESTIGACIÓN: En caso de que usted decida participar en una investigación médica o científica, nosotros podremos divulgar su información de salud protegida a los investigadores cuando la investigación haya sido aprobada por un Comité de Revisión Institucional que ha revisado la propuesta de investigación y ha establecido protocolos para asegurar la privacidad de su información protegida de salud. ACTIVIDAD CRIMINAL: De acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables, nosotros podremos divulgar su información de salud protegida si creemos que el uso o divulgación de dicha información protegida de salud es necesario para prevenir o mitigar una amenaza seria e inminente a la salud o seguridad de una persona o del público. Nosotros también podremos divulgar su información de salud protegida si es necesario para que una agencia del orden público pueda identificar y capturar a una persona. ACTIVIDAD MILITAR Y SEGURIDAD NACIONAL: Cuando sean aplicables las condiciones apropiadas, nosotros podremos utilizar o divulgar la información de salud protegida de personas que pertenezcan a las Fuerzas Armadas (1) para actividades determinadas como necesarias por las autoridades militares competentes (2) para fines de una determinación por parte del Departamento de Veteranos (Veteran s Affairs Department) de su elegibilidad para recibir beneficios, o (3) a una autoridad militar de un país extranjero si usted es miembro de las fuerzas armadas de dicho país. Nosotros también podremos divulgar su información de salud protegida a oficiales federales autorizados para realizar actividades de seguridad nacional y de inteligencia, incluyendo brindar servicios de protección al Presidente y a demás personas legalmente autorizadas. COMPENSACIÓN LABORAL (WORKERS COMPENSATION): Nosotros podremos divulgar su información de salud protegida de manera que sea autorizada para cumplir con las leyes de compensación laboral y demás programas similares legalmente establecidos. PRISIONEROS: Nosotros podremos utilizar o si usted es un prisionero de un reclusorio y su médico generó o recibió su información de salud protegida en el transcurso de brindarle tratamiento a usted. USOS Y DIVULGACIONES REQUERIDOS: De acuerdo con la Ley, nosotros deberemos divulgar a usted y cuando nos lo solicite el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Ley de responsabilidad y portabilidad del seguro médico (Health Insurance Portability and Accountability Act HIPAA) Sección y siguientes. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES: Información sobre el abuso de alcohol y drogas y sobre ciertas enfermedades infecciosas cuentan con protecciones especiales de privacidad. La Práctica no divulgará ninguna información que identifique a una persona como paciente ni proporcionará ningún dato de salud relacionado con el abuso de sustancias del paciente o con ciertos tratamientos para USMD Urology Associates of North Texas HIPAA Receipt (04-14)

11 enfermedades infecciosas a menos que el paciente así lo autorice por escrito, para llevar a cabo tratamiento, obtener pagos y realizar operaciones, o de manera que lo requiera la Ley. RECAUDACIÓN DE FONDOS / MARKETING: La Práctica no utilizará su información de salud protegida para fines de recaudación de fondos o marketing, ni venderá su información protegida de salud sin su autorización por escrito. 2. Sus Derechos A continuación se presenta una declaración de sus derechos con respecto a la información protegida de su salud y una breve descripción de la manera en la que usted podrá ejercitar estos derechos. Los siguientes usos y divulgaciones únicamente se realizarán con su autorización por escrito: (i) la mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia; (ii) aparte de conversaciones cara a cara sobre servicios y alternativas de tratamiento, nosotros no utilizaremos su información protegida de salud para efectos de marketing de terceros sin su previa autorización; (iii) divulgaciones que constituyen una venta de Información de Salud Protegida; (iv) otros usos y divulgaciones no descritas en la Notificación de Prácticas de Privacidad. Usted tiene derecho a solicitar una restricción o una limitación sobre la información médica que nosotros usamos o divulgamos acerca de su tratamiento, pago u operaciones del cuidado de la salud. Usted tiene el derecho de restringir la divulgación de Información de la Salud Protegida a un plan de seguros médicos en situaciones donde usted haya pagado de su bolsillo, por el costo completo del tratamiento o cuidado brindado. NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD en caso de que usted tenga alguna duda en relación con el acceso a sus registros médicos. Derecho a obtener acceso y Notificación de Registros Electrónicos de Salud bajo la Ley de Texas. Se le informa que la Práctica guarda un sistema de registro electrónico de salud para sus registros. Usted puede presentar una solicitud por escrito a la Práctica para obtener una copia de sus registros electrónicos de salud, los cuales se le proporcionarán dentro de un periodo de 15 días, a menos que usted acepte recibir sus registros en otro formato. Bajo ciertas circunstancias, su solicitud podría ser rechazada. Se le informa que su registro electrónico de salud está sujeto a divulgación electrónica. Usted tiene el derecho de solicitar una restricción de su información protegida de salud. Esto significa que usted podrá pedirnos que no utilicemos o divulguemos cualquier parte de su información protegida de salud para fines de tratamiento, obtener pagos u operaciones del cuidado de la salud. Usted también podrá solicitar que cualquier parte de su información protegida de salud no sea compartida con miembros de su familia o amigos quienes podrían estar involucrados en el cuidado de su salud, o para efectos de notificaciones como se describe en esta Notificación de Prácticas de Privacidad. Su solicitud deberá indicar la restricción específica que usted solicita y a quien desea usted que aplique dicha restricción. Usted tiene el derecho de restringir la divulgación de información protegida de salud a un plan de seguro médico en situaciones donde usted haya pagado de su bolsillo, por el costo completo del tratamiento o cuidado brindado. Nosotros no estamos obligados a aceptar una restricción que usted pudiera solicitar. Página 3 de 3 Usted podría tener el derecho de hacer que su médico modifique su información personal de salud. Esto significa que usted podrá solicitar una enmienda de la información protegida de su salud dentro de un registro designado por el tiempo que nosotros guardemos esta información con el fin de corregir un error o información incorrecta. En ciertas circunstancias, nosotros podríamos negar su petición de una enmienda. Si rechazamos su petición de enmienda, usted tendrá el derecho de presentar una declaración de desacuerdo con nosotros, y dicha declaración se convertirá en parte de su historial médico. Su médico podría preparar una respuesta a su declaración, que también se convertirá en parte de su historial médico. Su médico le proporcionará una copia de cualquier respuesta a sus declaraciones. Favor de contactar a nuestro Oficial de Privacidad en caso de que usted tenga alguna duda en relación con una enmienda de sus registros médicos. Usted tendrá el derecho de recibir una explicación o justificación de ciertas divulgaciones que podremos haber hecho de su información protegida de salud. Este derecho es aplicable a divulgaciones para fines distintos a tratamiento, obtención de pagos o realización de operaciones del cuidado de la salud, tal y como se describe en esta Notificación de Prácticas de Privacidad. Excluye divulgaciones que podamos haber hecho a usted, a miembros de su familia o a amigos involucrados en el cuidado de su salud, o para efectos de notificación a agencias legales o regulatorias. Usted tiene el derecho de recibir información específica acerca de estas divulgaciones que hayan ocurrido después del 14 de Abril del Usted podrá solicitar un periodo de tiempo más corto. El derecho de recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y limitaciones. Si nosotros creemos que es en su mejor Usted tiene el derecho de revisar y copiar su interés el permitir el uso y la divulgación de Información Protegida de Salud. Esto significa su información de salud protegida, entonces que usted puede revisar y obtener una copia su información de salud protegida no será de información protegida de salud acerca de Usted tendrá el derecho de obtener una copia restringida. En caso de que si accedamos usted que se contiene en un registro designado impresa de esta notificación de nosotros, al a la restricción solicitada, nosotros no mientras nosotros guardemos la información solicitarla, aún cuando haya aceptado recibir podremos utilizar o divulgar su información de salud protegida. Un registro designado esta misma solicitud electrónicamente. de salud protegida en violación de dicha contiene registros médicos y de facturación restricción a menos que sea necesario para 3. Preguntas o Quejas y cualquier otro registro que su médico o brindar tratamiento de emergencia. Con En caso de que usted tenga cualquier duda o la Práctica utilicen para tomar decisiones esto en mente, favor de platicar acerca de queja en relación con su información protegida relacionadas con el cuidado de su salud. cualquier restricción que usted desea solicitar La solicitud se deberá realizar por escrito a de salud, favor de contactar al Oficial de con el Administrador de los Médicos de la Medical Clinic of North Texas. Si usted solicita Privacidad de USMD llamando al Práctica. Usted podrá solicitar una restricción una copia de su historial médico, la Práctica o por correo a 6333 North State Highway 161, presentando una solicitud por escrito al le podrá proporcionar una copia dentro de Suite 200, Irving, Texas, En caso de que el administrador de la Práctica. un periodo de 30 días. De acuerdo con las Oficial de Privacidad no logre resolver su queja provisiones de las leyes federales, sin embargo, Usted tiene el derecho de solicitar que reciba a su entera satisfacción, usted podrá enviar usted no podrá revisar ni copiar los siguientes comunicaciones confidenciales de nosotros una queja por escrito a la Oficina de Derechos registros: notas de psicoterapia, información por un medio alternativo o en una ubicación Civiles, Departamento de Salud y Servicios recolectada en anticipación razonable de, o alternativa. Nosotros acomodaremos Humanos (US Department of Health and Human uso en, una acción o procedimiento legal o peticiones razonables. Es posible también que Services), 200 Independence Avenue S.W., administrativo, civil o criminal; o información hagamos esta petición condicional pidiéndole Room 509 F. HHH Building, Washington, D.C. protegida de salud que está sujeta a leyes que información acerca de como se manejará No habrá ninguna represalia en su contra prohíben el acceso a información protegida de el pago o especificación de una dirección por haber presentado una queja. salud. Dependiendo de las circunstancias, una alternativa u otro método de contacto. No decisión de negar acceso podrá ser revisable. le pediremos una explicación acerca de Esta Notificación entró en vigor el día 2 de En ciertas circunstancias, usted podrá tener los motivos detrás de la solicitud. Favor de Abril del derecho a que se revise esta decisión. Favor presentar esta solicitud por escrito a nuestro de contactar a nuestro Oficial de Privacidad Oficial de Privacidad en 6333 North State Highway 161, Suite 200, Irving, Texas, USMD Urology Associates of North Texas HIPAA Receipt (04-14)