Curso anual de electrocardiografía Abordaje integral de las arritmias cardiacas. Dr. Gerardo Pozas Garza

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1 Curso anual de electrocardiografía 2016 Abordaje integral de las arritmias cardiacas Dr. Gerardo Pozas Garza agosto 2016

2 Módulo 1. Monitorización y registro electrocardiográfico A. Monitorización electrocardiográfica Las indicaciones para monitorizar a un paciente son tres: 1) Detección de arritmias cardiacas, 2) Análisis del segmento ST, y 3) Análisis del intervalo QT. Monitorización con tres electrodos: Solo se pueden obtener las derivaciones bipolares DI, DII y DIII. Las tres indicaciones son: detección de arritmias en general, sincronizar una descarga eléctrica con el complejo QRS (cardioversión) y detección de fibrilación ventricular en particular. Monitorización con cinco electrodos: Se pueden obtener las seis derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, avr, avl y avf) más una precordial (que se sugiere sea V1). Las indicaciones para elegir la derivación V1 son las siguientes: 1) caracterizar un bloqueo de rama, 2) comprobar el sitio de estimulación ventricular en caso de marcapaso temporal, y 3) auxiliar en el diagnóstico de la taquicardia de QRS ancho. La polaridad del complejo QRS será negativa en la derivación V1 en caso de bloqueo de rama izquierda, estimulación apical derecha y taquicardia ventricular originada en el VD; la polaridad del complejo QRS será positiva en la derivación V1 en caso de bloqueo de rama derecha, estimulación del seno coronario y taquicardia ventricular del VI. Monitorización con seis electrodos: Se obtienen de manera directa las seis derivaciones del plano frontal, V2 y V5. En forma indirecta, a partir de algoritmos computacionales, se derivan V1, V3, V4 y V6. De esta forma se pueden monitorizar las doce derivaciones para analizar desviaciones del segmento ST y mediciones del intervalo QT.

3 B. Registro electrocardiográfico Electrocardiograma de doce derivaciones El personal técnico y de enfermería se debe apegar a la técnica estándar para la obtención del electrocardiograma garantizando que los electrodos se coloquen reproduciblemente en el sitio correcto. En breve, V1 y V2 se colocan en los bordes paraesternales derecho e izquierdo a nivel del cuarto espacio intercostal (X, contando a partir del segundo espacio identificado por el ángulo de Louis, A). En seguida V6 se coloca en la intersección de la línea axilar media y una línea perpendicular que pase cinco centímetros por debajo de V1 y V2 (E). A continuación V4 se sitúa a la mitad de la distancia entre V6 y la línea media esternal. Finalmente V3 y V5 se colocan a la mitad de la distancia entre V2 y V4, y entre V4 y V6, respectivamente. Otras derivaciones Ocasionalmente será necesario practicar derivaciones precordiales derechas (para el infarto del VD) y derivaciones precordiales altas (para desenmascarar un síndrome de Brugada). En general basta con obtener las derivaciones V3R y V4R que se colocan en espejo a las derivaciones V3 y V4 sobre todo en caso de in infarto de miocardio de la región inferior en la que se sospeche o sea posible la extensión o involucro del VD. Las derivaciones precordiales altas se obtienen colocando electrodos unipolares en los espacios intercostales segundo y tercero del lado derecho e izquierdo con el propósito de explorar la vía de salida del VD.

4 C. Adquisición de la señal y despliegue del electrocardiograma Existen dos formas de recoger la señal eléctrica del paciente: secuencial o simultánea. Esta es una opción que se debe escoger pre-proceso. Se dice que un electrocardiograma fue adquirido en forma secuencial cuando todos los latidos son consecutivos (distintos). En este formato el trazo de ritmo coincide con los latidos de las diferentes derivaciones. El formato simultáneo significa que el aparato recoge solamente 2.5 segundos se señal y reproduce los mismos latidos en las diferentes derivaciones. El trazo de ritmo no coincide con los latidos observados en las derivaciones. Se muestran dos electrocardiogramas: el superior fue adquirido con un formato simultáneo y permite analizar la extrasístole en las doce derivaciones; el trazo inferior fue adquirido en forma secuencial.

5 Módulo 2. Diez recomendaciones para el abordaje diagnóstico 1) Modificar la sensibilidad de registro a 20 mm / 1 mv para aumentar el tamaño (voltaje o amplitud) de la onda P. 2) Medir los intervalos de tiempo en milisegundos. Esta recomendación es sobre todo importante cuando las frecuencias auricular y ventricular son distintas. 3) Auxiliarse de los diagramas de Lewis o en escalera. Al graficar los eventos se facilita la compresión de las arritmias complejas sobre todo para establecer la relación aurículo-ventricular. 4) Obtener el trazo de ritmo en la derivación que más ayude en el diagnóstico. Frecuentemente dicha derivación puede ser V1 5) Buscar en los huecos. Si la arritmia en forma espontánea presenta ciclos RR prolongados se debe analizar la línea de base en busca de ondas P ( Chechez la P ). 6) Emplear maniobras diagnóstico-terapéuticas: masaje de seno carotídeo, maniobra de Valsalva, administración de adenosina intravenosa. 7) Implementar las derivaciones modificadas de tórax para identificar la onda P y ubicar su situación dentro del ciclo cardiaco. 8) Comparar con otros electrocardiogramas (previos o posteriores) para identificar anormalidades asociadas a las arritmias (infarto de miocardio) o para corroborar la preexistencia de un bloqueo de rama. 9) Recurrir al método de diagnóstico deductivo o inferencial. 10) Proceder al análisis sistemático de las arritmias. El error más común en electrocardiografía desde el punto de vista diagnóstico es por omisión. Observación: Va implícito con estas recomendaciones tomar trazos tan largos como sea necesario, usar el compás de medición y una lente magnificadora. No es de mucha utilidad correr el papel al doble de velocidad (50 mm/seg) pero se puede hacer si se desea. Diagramas de Lewis También se conocen con el nombre de diagramas de escalera y permiten el análisis de las arritmias, sobre todo las complejas. Consiste en trazar cuatro líneas paralelas equidistantes que delimitarán esquemáticamente tres niveles correspondientes a la aurícula (A), nodo AV (NAV) y ventrículo (V). El sitio de origen del impulso se representa por un punto. La despolarización ocurrida en cada cámara se representa por una línea vertical en el nivel correspondiente; la conducción atrioventricular se esquematiza por una línea oblicua de arriba hacia abajo para la conducción anterógrada y de abajo hacia arriba para la conducción retrógrada. El diagrama muestra un latido sinusal (A), un latido auricular (B), un latido nodal conducido al ventrículo (C), un latido ventricular con bloqueo de conducción retrógrado a nivel del nodo AV (D) y un latido ventricular que penetra el nodo AV en forma retrógrada y captura a la aurícula (E).

6 Derivaciones (bipolares) modificadas de tórax Consisten en la transferencia de los electrodos de los brazos (derivación DI) al tórax. De esta forma se pueden colocar los cables en diversas posiciones y obtener derivaciones torácicas bipolares a voluntad del médico. Recordemos que para la derivación DI el brazo izquierdo es el electrodo positivo y el brazo derecho, el negativo. Las derivaciones más utilizadas son: MCL1, MCL5 y DII. MCL significa modified chest lead, y el 1 significa que el electrodo explorador está en la posición que corresponde a la derivación V1; MCL5 significa que el electrodo explorador está en la posición de V5. Para estas dos derivaciones el electrodo negativo (brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular izquierdo. Para la derivación MCL-DII el electrodo positivo se coloca en la posición de V4 y el negativo en espacio infraclavicular derecho. Una vez colocados los electrodos se toma trazo en la derivación DI y se rotula apropiadamente como una derivación modificada D MCL MCL Módulo 3. Análisis sistemático de las arritmias. Parte 1. Como primer medida se debe determinar el ritmo dominante y para este propósito conviene hacer una dicotomía: Si el complejo QRS es ancho pudiera tratarse de una arritmia ventricular con las implicaciones terapéuticas y pronósticas que conlleva, aunque no se descarta que la arritmia tenga un origen supraventricular y el ensanchamiento del complejo sea debido a una aberración de conducción intraventricular. Por el contrario, si el complejo QRS es estrecho lo más probable es que se trate de una arritmia de origen supraventricular.

7 Sin embargo el diagnóstico fino dependerá del reconocimiento de la onda P y de su ubicación en el ciclo cardiaco. Por tanto, el primer punto consiste en identificar a la onda P. Si ésta es visible, a continuación se debe definir si las frecuencias auricular y ventricular son idénticas. En seguida, se procede a verificar si los ciclos PP y RR son regulares o irregulares; en caso de ser irregulares, se observa algún patrón repetitivo? Como siguiente punto se analiza la relación entre las ondas P y R. es constante o no? Si la relación entre ambos es constante, la onda P parece preceder a la onda R (intervalo RP largo) o seguir a la onda R (intervalo RP corto)? son constantes los intervalos PR y RP obtenidos? Si la relación entre las ondas P y R no es constante se observa prolongación del intervalo PR? o el intervalo PR es constante y existe alguna proporción en la relación de las ondas? son todas las ondas P y los complejos QRS idénticos? cuál es el vector de la onda P? Si la onda P no es visible existen tres posibilidades: 1) no existe, 2) está reemplazada por otras ondas, o 3) está sobrepuesta al complejo QRS o a la onda T. Nuevamente, los ciclos RR son regulares o irregulares? existe algún patrón repetitivo? cómo es la línea de base? Ocho pasos para el abordaje sistemático 1) Determinar el ritmo dominante 2) Análisis de la actividad auricular 3) Análisis de la actividad ventricular 4) Relación auriculoventricular 5) Análisis de los latidos prematuros 6) Análisis de los latidos tardíos 7) Análisis de las pausas 8) Reconocimiento de los patrones repetitivos 1) Determinar el ritmo dominante: - Sinusal - Auricular - Nodal - Ventricular - Marcapaso artificial Este primer paso es tanto el objetivo del diagnóstico de la arritmia pero a su vez es parte del proceso, pues para determinar el ritmo dominante es necesario recurrir al resto de los pasos. Haciendo una analogía con una carrera, la determinación del ritmo dominante corresponde a la salida y a la meta.

8 En el ejemplo el ritmo dominante es de escape nodal o ventricular alto secundario a una fibrilación auricular bloqueada. La clave para el diagnóstico está en la regularidad (y lentitud) de los ciclos RR. 2) Análisis de la actividad auricular: - Onda P de origen sinusal - Onda P ectópica - Onda P de marcapaso artificial - Onda P retrógrada Para caracterizar el origen de la onda P se deben analizar los siguientes parámetros: voltaje, duración, polaridad, morfología y eje eléctrico. La onda P de origen sinusal. Es conveniente recordar que la onda P representa la despolarización auricular y que ésta puede provenir del nodo sinusal, de un foco ectópico auricular, de un marcapaso auricular o ser producto de la conducción retrógrada de un impulso nodal o ventricular. La onda P sinusal será de polaridad positiva en las derivaciones inferiores y de V2 a V6; puede ser negativa en avl y bifásica (+-) en V1. Las características de la onda P ectópica dependerán del sitio de origen del impulso; los sitios más comunes son la crista terminalis en la aurícula derecha y las venas pulmonares en la aurícula izquierda. La onda P de la estimulación auricular por marcapaso va precedida de una espiga o artefacto (a veces poco perceptible). Finalmente un impulso prematuro nodal o ventricular puede activar a las aurículas en forma retrógrada; en este caso la polaridad de la onda P será negativa en las derivaciones inferiores y positiva en avr.

9 El ejemplo superior corresponde a un ritmo nodal con conducción retrógrada a la aurícula (la onda P es negativa y se inscribe después del complejo QRS). El trazo medio corresponde a una taquicardia por reentrada (la onda P es negativa y antecede al complejo QRS). El trazo inferior es de marcapaso artificial auricular. 3) Análisis de la actividad ventricular: - QRS estrecho - QRS ancho (aberración, bloqueo de rama, preexcitación ventricular, ritmo de marcapaso artificial, ritmo ventricular). El punto de corte de duración máxima del complejo QRS es de 100 milisegundos. Para propósito de las arritmias el punto de corte es de 120 milisegundos. Se habla de un complejo QRS estrecho cuando tiene una duración menor de 120 milisegundos, y ancho cuando es mayor. La mayor parte de las arritmias supraventriculares son de complejo QRS estrecho. La excepción corresponde a la presencia de aberración de conducción intraventricular. Esto obedece al desarrollo de bloqueo de rama (usualmente derecha) de carácter intermitente y reversible, secundaria a un cambio en la frecuencia cardiaca. Según algunas estadísticas, hasta el 40% de las taquiarritmias surpaventriculares pudieran manifestarse con aberración. La aberración plantea el diagnóstico diferencial con las taquiarritmias de complejo QRS ancho. Una arritmia puede mostrar el complejo QRS ancho en los siguientes casos: 1) origen ectópico ventricular, 2) bloqueo de rama preexistente, 3) preexcitación ventricular, 4) ritmo de marcapaso artificial ventricular, y 5) aberración. Cuando un ritmo ectópico ventricular se origina en o muy cerca de los fascículos de conducción intraventricular puede dar origen a una taquicardia de complejo relativamente estrecho (taquicardia ventricular fascicular). Con frecuencia este tipo de taquicardia es diagnosticada erróneamente como supraventricular con bloqueo de rama o aberración.

10 4) Relación auriculoventricular: - Asociación auriculoventricular - Disociación auriculoventricular - Bloqueo auriculoventricular - Conducción retrógrada. Asociación significa causalidad: la onda P está relacionada con el complejo QRS. Así, se pueden obtener tres resultados: 1) Mismo número de ondas P que QRS: ritmo sinusal, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular con conducción retrógrada 1:1 2) Mayor número de ondas P que QRS: taquiarritmia auricular con bloqueo. 3) Mayor número de QRS que ondas P: taquiarritmia ventricular con conducción retrógrada y cierto grado de bloqueo. En el ritmo sinusal y en las taquicardias supraventriculares por reentrada existe asociación y la relación P:QRS es 1:1. En este último caso se valora el intervalo RP y se caracteriza si la taquicardia es de RP corto (< 50% de la longitud de ciclo RR) o de RP largo (> 50% de la longitud de ciclo RR). En una taquiarritmia auricular con bloqueo (taquicardia auricular) existe mayor número de ondas P que complejos QRS pero dependiendo del grado de bloqueo algunas estarán conducidas al ventrículo. Si existe mayor número de complejos QRS que ondas P y ésta última es de carácter retrógrado (negativa en DII) será porque se trata de una taquicardia ventricular con cierto grado de bloqueo de conducción retrógrado. El ejemplo muestra cuatro casos de conducción retrógrada (Las flechas indican la ubicación de la onda P retrógrada): ritmo nodal, ritmo idioventricular y ritmo de marcapaso artificial ventricular (en el trazo inferior la conducción retrógrada es 2:1).

11 Disociación significa que existen dos marcapasos no relacionados, independientes entre sí y con diferentes frecuencias. La onda P no está relacionada con el complejo QRS. Nuevamente existen tres posibilidades: 1) Mismo número de ondas P que QRS: disociación AV isorrítmica. 2) Mayor número de ondas P que QRS: bloqueo auriculoventricular. 3) Mayor número de QRS que ondas P: taquiarritmia ventricular. En la disociación AV isorrítmica tanto la frecuencia auricular (P) como ventricular (QRS) son muy parecidas lo que determina que a veces la onda P anteceda, coincida o se inscriba después del QRS (pero la onda P es de origen sinusal, positiva en DII). El bloqueo AV se caracteriza por que existe mayor número de ondas P que complejos QRS. Finalmente en la taquicardia ventricular el número de complejos QRS es mayor que el de ondas P (sin embargo, la onda P solo se logra identificar en el 50% de los casos).

12 Módulo 4. Análisis sistemático de las arritmias. Parte 2. 5) Análisis de los latidos prematuros: - Latido extrasistólico - Latido recíproco - Latido de captura Un latido prematuro es el que ocurre antes de lo esperado de acuerdo a la longitud de ciclo del ritmo de base. El diagnóstico diferencial incluye lo siguiente: 1) latido extrasistólico, 2) latido recíproco y 3) latido de captura. El latido extrasistólico se caracteriza por la ocurrencia de una onda P, prematura, y de morfología diferente a la del ritmo sinusal (debido a su origen ectópico). La onda P, de acuerdo a su prematurez, puede quedar enmascarada por la onda T del latido precedente, por lo que se requiere emplear el método de diagnóstico inferencial o deductivo. Así, el espectro electrocardiográfico de la extrasístole auricular es el siguiente: se puede conducir normalmente (intervalo PR normal, complejo QRS estrecho), se puede conducir con el intervalo PR prolongado, puede presentar aberración del complejo QRS y puede quedar bloqueada (ver punto número 7). Un latido recíproco es un latido prematuro, precedido de una onda P retrógrada, secundario a un impulso originado en el nodo AV o en el ventrículo. El impulso nodal o ventricular conduce en forma retrógrada a la aurícula, la captura, y el mismo impulso se conduce nuevamente, ahora en forma anterógrada, para activar nuevamente al ventrículo. La clave diagnóstica está en reconocer la relación QRS-P-QRS con la onda P de polaridad retrógrada (negativa en DII). Un ejemplo común en el que se observan latidos recíprocos es en pacientes portadores de marcapaso ventricular unicameral. En el ejemplo, el ritmo de base es de marcapaso ventricular que conduce en forma retrógrada; la onda P que sigue al primer latido está bloqueada, la segunda captura al ventrículo con un complejo QRS estrecho. Un latido de captura es un latido prematuro, precedido de una P sinusal, en el contexto de una disociación auriculoventricular incompleta. Las dos entidades típicas que pueden

13 presentar latidos de captura son el bloqueo AV de tercer grado (más no el completo) y la taquicardia ventricular. En el primero, ocasionalmente alguna onda P conserva la capacidad de conducción AV penetrando por el sistema intraventricular y despolarizando al ventrículo antes de tiempo (lo captura). En la taquicardia ventricular, que por definición es una taquicardia de complejo QRS ancho, el latido de captura se manifiesta por un complejo prematuro de QRS estrecho precedido de una onda P sinusal. Sin embargo, aunque este signo es muy específico de una taquicardia ventricular (95%) es poco sensible pues, al igual que la disociación, se observa tan solo en el 50% de los casos. El trazo muestra una taquicardia ventricular fascicular relativamente lenta con latidos de captura. Los ciclos PP son regulares. 6) Análisis de los latidos tardíos: - Latido de escape auricular - Latido de escape nodal - Latido de escape ventricular - Latido de escape de marcapaso Latido de escape Cuando cesa la actividad sinusal (pausa o bloqueo) o bien cuando disminuye la frecuencia sinusal y entra en el rango de frecuencia de marcapasos inferiores se dan las condiciones para la aparición de latidos de escape. Los latidos de escape son latidos tardíos (que ocurren después de lo esperado), son aislados, y pueden tener un origen auricular, nodal o ventricular. El trazo muestra un latido de escape nodal secundario a un enlentecimiento del ciclo sinusal. Ritmo de escape Si el paro sinusal es sostenido puede aparecer un ritmo de escape. El ritmo de escape puede ser auricular, nodal o ventricular. El ritmo de escape se caracteriza por una sucesión de

14 latidos, con una frecuencia apropiada para el marcapaso de rescate, y que desaparecerá tan pronto como el nodo sinusal retome el control del ritmo cardiaco. En la figura el ritmo de base es sinusal. Se observa un ligero enlentecimiento del ritmo sinusal lo que da origen a un ritmo de escape de QRS ancho con una frecuencia cercana a los 50 LPM compatible con un ritmo de escape ventricular. Nótese la presencia de actividad auricular alternando con el ritmo ventricular lo que da lugar a una disociación AV isorrítmica y latidos de fusión (complejos QRS de morfología intermedia). 7) Análisis de las pausas: - Extrasístole auricular bloqueada - Pausa sinusal - Bloqueo sinoatrial Extrasístole auricular bloqueada Esta entidad es relativamente frecuente. Se debe sospechar cuando en un trazo coexisten extrasístoles auriculares conducidas y pausas inexplicadas. Si se observa con atención la onda T del complejo que precede a la pausa podrá detectarse una muesca o deformidad que corresponde a la onda P extrasistólica que debido a su prematurez no pudo conducirse a través del nodo AV. Pausa sinusal La pausa sinusal es un trastorno en la formación del impulso eléctrico (automaticidad). Se manifiesta por la ausencia de actividad sinusal (onda P) cuya duración no es múltiplo del intervalo PP básico. La pausa sinusal puede ser de breve duración (segundos) o tener una duración muy prolongada (días, semanas). Dependiendo de la duración de la pausa y de la automaticidad de los marcapasos inferiores pueden o no manifestarse latidos de escape aislados o ritmos de escape sostenidos. Antes de diagnosticar una pausa o paro sinusal es necesario descartar que la pausa no sea debida a una extrasístole auricular bloqueada.

15 Bloqueo sinoatrial El bloqueo sinoatrial es una alteración en la conducción del impulso, no de su formación. El bloqueo sinoatrial puede ser de primer, segundo o tercer grado. Los bloqueos de primero y tercer grado solo pueden diagnosticarse mediante técnicas invasivas. El bloqueo de segundo grado puede ser tipo I (Wenckebach) o tipo II (Mobitz). El bloqueo de segundo grado tipo II se caracteriza por una pausa manifestada por ausencia de onda P cuya duración es del doble del ciclo básico sinusal. 8) Análisis de los patrones repetitivos: - Ritmos bigeminados - Ritmos trigeminados - Ritmos cuadrigeminados El diagnóstico diferencial de un ritmo bigeminado comprende lo siguiente: A) bigeminismo auricular, B), C) bigeminismo ventricular, D) trigeminismo auricular bloqueado, E) bloqueo AV de segundo grado de conducción 3:2 y F) flúter auricular de conducción 4:1 y 2:1.

16 Módulo 5. Bloqueo auriculoventricular Bloqueo AV de primer grado (A) Todas las ondas P están conducidas al ventrículo (conducción 1:1). El intervalo PR está prolongado: más de 200 mseg. en adultos y más de 230 mseg. en viejos. El complejo QRS es de duración normal. Cuando el intervalo PR es muy largo y la onda P ocurre poco después de la onda T, aquélla debe ser diferenciada de una onda U y se debe establecer el diagnóstico diferencial con un ritmo nodal. El bloqueo AV de primer grado puede deberse a enfermedad intrínseca del nodo AV o a un efecto extrínseco depresor de la conducción por fármacos (por ejemplo beta-bloqueadores, calcio antagonistas, digital). Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) (B) Los ciclos PP son regulares y existe una prolongación gradual del intervalo PR hasta la ocurrencia del bloqueo. Las secuencias de conducción (P:QRS) más comunes son 3:2 y 4:3 (siempre una onda P más que un complejo QRS). El complejo QRS es estrecho en la mayor parte de los casos (80%). El patrón suele ser repetitivo (aloarritmia). Este bloqueo generalmente se verifica a nivel del nodo AV.

17 Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz) (C) Los ciclos PP son regulares y el intervalo PR es constante (de duración normal o prolongado) antes y después de la onda P bloqueada. Típicamente el complejo QRS es ancho (80%). Las secuencias de conducción pueden ser 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 o mayores. Por lo común el bloqueo tipo Mobitz ocurre a nivel del sistema infrahisiano. Bloqueo AV 2:1 (D) Este es un tipo de bloqueo de segundo grado que se clasifica por separado. En el bloqueo de segundo grado es necesario que por lo menos dos ondas P consecutivas sean conducidas para clasificarlo como tipo I ó II. En esta circunstancia una onda P es conducida y la siguiente bloqueada por lo que estrictamente hablando no su puede clasificar como tipo I ó II. Sin embargo, si el complejo QRS es estrecho lo más probable es que sea tipo I (suprahisiano). El diagnóstico diferencial es con un bigeminismo auricular bloqueado. Bloqueo AV de segundo grado avanzado (E) En el bloqueo de segundo grado (Wenckebach o Mobitz) una sola onda P queda bloqueada. Cuando dos o más ondas P consecutivas están bloqueadas se habla de un bloqueo de segundo grado avanzado. Por lo tanto, el cociente de conducción puede ser 3:1, 4:1, 5:1 o mayor. En el ejemplo el cociente de conducción es 3:1 (es importante no confundir la onda P con la onda T o la onda U). Bloqueo AV de tercer grado y bloqueo AV completo (F) En el bloqueo AV completo no existe conducción anterógrada y por tanto no existe relación temporal entre las ondas P y los complejos QRS (disociación auriculoventricular). Los ciclos PP y RR son regulares, pero independientes entre sí. El ritmo de escape puede ser nodal (QRS relativamente estrecho, frecuencia LPM) o ventricular (QRS ancho, frecuencia menor de 40 LPM). En el bloqueo de tercer grado puede existir conducción ocasional de una onda P adelantando la activación ventricular (latido de captura, complejo QRS estrecho). Otras variantes de bloqueo AV Bloqueo AV vagotónico Este es una variante de bloqueo AV de segundo grado en el que el ciclo sinusal se enlentece y el intervalo PR se prolonga antes del bloqueo de una onda P. Es conveniente recordar que en el bloqueo de segundo grado tipo Wenckebach los ciclos PP son constantes. El bloqueo vagotónico se suele observar en personas jóvenes, atletas y durante el sueño. En el trazo se muestra el enlentecimiento del ciclo sinusal (PP) y la prolongación del intervalo PR antes de la onda P bloqueada.

18 Bloqueo AV completo paroxístico Se trata de un bloqueo AV completo, intermitente, asociado a asistolia ventricular. El ritmo previo generalmente es sinusal y existe trastorno de conducción intraventricular (bloqueo de rama derecha por lo común). El bloqueo puede ser precipitado por una extrasístole auricular o ventricular o presentarse en forma espontánea (a veces se desencadena por el masaje del seno carotídeo). Por lo regular el episodio se manifiesta por síncope asociado a convulsiones (ataque de Stokes-Adams). El trazo muestra cómo una extrasístole desencadena un paroxismo de bloqueo AV completo con asistolia ventricular. Módulo 6. Taquicardia de complejo QRS estrecho Algoritmo para el abordaje de las taquicardias de complejo QRS estrecho La piedra angular para el diagnóstico de las taquicardias consiste en la identificación de la onda P. Si ésta es visible se debe analizar si la relación P:QRS es 1:1 o si existe un mayor número de ondas P que complejos QRS. Si el cociente es 1:1 a continuación se valora la relación RP:PR. Si la onda P ocurre antes de la mitad del ciclo RR la taquicardia se denomina como de RP corto (RP < PR); por el contrario, si la onda P se inscribe después de la mitad del ciclo RR será de RP largo (RP > PR). Si la onda P no es visible el diagnóstico más probable es una taquicardia por reentrada intranodal común. Si existe un mayor número de onda P que complejos QRS las posibilidades diagnósticas corresponden a la taquicardia auricular y al flúter auricular.

19 Taquicardia por reentrada intranodal Es la causa más frecuente de taquicardia supraventricular representando aproximadamente 50% de los casos. El sustrato anatómico consiste en una doble vía de conducción nodal. La conducción anterógrada (aurícula a ventrículo) ocurre por la vía lenta y la conducción retrógrada (ventrículo a aurícula) por la vía rápida. Esta es la variante común y se denomina lenta-rápida (algoritmo A). Es una taquicardia de QRS estrecho, regular, cuya onda P se puede identificar inmediatamente después del complejo QRS; la relación P:QRS es 1:1 y el intervalo RP es corto (RP < PR, RP < 90 ms). Debido a su fisiopatología, la onda P puede no ser visible por quedar sobrepuesta al complejo QRS. Ocasionalmente la onda P retrógrada se inscribe en la parte final del complejo QRS como una pseudo onda r en V1 o como una pseudo onda s en las derivaciones inferiores. En la variante no común (rápida-lenta) la conducción anterógrada es por la vía rápida y la retrógrada por la vía lenta dando lugar a una taquicardia de RP > PR (algoritmo C). Se muestran cinco ejemplos de taquicardia por reentrada intranodal de la variedad común: A) no se observa la onda P pues queda sobrepuesta al complejo QRS; B y C) La onda P se inscribe inmediatamente después del complejo QRS en la parte inicial del segmento ST (RP corto, < 90 ms); D) Pseudo r en V1 que corresponde a la onda P retrógrada; E) Pseudo s en DII que corresponde a la onda P retrógrada. Taquicardia por reentrada auriculoventricular Representa aproximadamente 35-40% de los casos de taquicardia supraventricular. El sustrato anatómico está dado por la persistencia de fibras de conducción entre la musculatura auricular y ventricular (vía accesoria, anómala o haz de Kent), ya sea en el surco auriculoventricular o en la región septal. En este caso la vía de conducción lenta (anterógrada) corresponde al nodo AV-haz de His y la vía de conducción rápida (retrógrada) corresponde a la vía accesoria (algoritmo B). Dado que la activación ventricular se lleva a cabo por el sistema específico de conducción se dice que la taquicardia es ortodrómica (90-95% de los casos). El circuito de la taquicardia auriculoventricular es anatómicamente grande por lo que, a diferencia de lo observado en la taquicardia intranodal, la activación auricular ocurre cierto tiempo después de la inscripción del complejo QRS. Se trata de una taquicardia de complejo QRS estrecho, regular, en la que la onda P es de característica

20 retrógrada y se registra en el segmento ST. La relación P:QRS es 1:1 y el intervalo RP es corto (RP < PR, RP > 90 ms). 6 La taquicardia ortodrómica puede presentarse como una taquicardia de complejo QRS ancho por el desarrollo de bloqueo de rama dependiente de frecuencia (aberración). Se muestran dos ejemplos de taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodrómica: A) La onda P se registra durante el segmento ST (RP corto); B) El cese de la taquicardia da lugar a un ritmo sinusal con preexcitación. Taquicardia auricular Representa el 5-10% de las taquicardias supraventriculares. La onda P se origina en un sitio distinto al nodo sinusal ya sea por un mecanismo automático (foco ectópico) o por reentrada. Las características de la onda P, en particular su polaridad y morfología, dependerán del sitio de origen de la activación auricular. Una onda P de polaridad negativa en avl y positiva en V1 sugiere un origen izquierdo; mientras que la polaridad positiva en avl y negativa en V1 sugiere un origen derecho. Los sitios de origen más frecuentes son la crista terminalis en la aurícula derecha y las venas pulmonares en la izquierda. La onda P siempre antecede al complejo QRS y cuando la conducción al ventrículo es 1:1 el intervalo RP es largo (RP > PR, algoritmo C). En la figura 5 se muestra una taquicardia auricular izquierda (la onda P es negativa en avl y positiva en V1). Es común que exista algún grado de bloqueo atrioventricular (mayor número de ondas P que complejos QRS, algoritmo D). En la taquicardia auricular 2:1, debido a la frecuencia auricular y al cociente de conducción, la onda P bloqueada quedará sobrepuesta al complejo QRS o al inicio del segmento ST, por lo que se puede confundir con una taquicardia sinusal.

21 Se muestran cuatro ejemplos de taquicardia auricular con bloqueo de conducción auriculoventricular: A) Taquicardia auricular 2:1 (derivación DI, la onda P bloqueada está sobrepuesta a la parte final del complejo QRS); B) Taquicardia auricular con fenómeno de Wenckebach 3:2 (derivación V2); C) Taquicardia auricular originada en la vena pulmonar superior izquierda con fenómeno de Wenckebach; D) Taquicardia auricular con conducción AV variable. Forma permanente de taquicardia reciprocante de la unión Es una taquicardia relativamente rara que ocurre en la infancia y juventud Es una variante de taquicardia por reentrada auriculoventricular en la que la activación retrógrada se lleva a cabo por un haz anómalo que conduce lentamente y la conducción anterógrada ocurre por el nodo AV-His. Por tanto, debido a la conducción retrógrada lenta se manifiesta por una taquicardia de RP largo (RP > PR, algoritmo C). La frecuencia cardiaca es relativamente lenta ( LPM) y suele ser de carácter incesante. La morfología de la onda P es negativa en las derivaciones inferiores. El diagnóstico diferencial es con la taquicardia auricular y con la variedad no común de taquicardia por reentrada intranodal. Se muestra la derivación DII de una forma permanente de taquicardia reciprocante de la unión. La frecuencia cardiaca es de 130 LPM y la onda P es negativa en las derivaciones inferiores. Flúter auricular Su mecanismo obedece a una macroreentrada que gira alrededor de la válvula tricúspide. El frente de onda se dirige en sentido craneocaudal por la pared lateral y en sentido caudocraneal por el septum. Desde el punto de vista electrocardiográfico se manifiesta por la presencia de ondas F de polaridad negativa en las derivaciones inferiores y de polaridad positiva en la derivación V1. Dado que la activación auricular es continua y la frecuencia es cercana a los 300 latidos por minuto, la línea de base tiene un aspecto en dientes de sierra. En términos generales, una de cada dos revoluciones del circuito penetra el nodo AV y activa los ventrículos resultando en una taquicardia regular de 150 latidos por minuto. Cuando la conducción AV es 2:1 una de las ondas de flúter quedará sobrepuesta al complejo QRS debiendo establecer el diagnóstico diferencial con otras taquicardias de complejo QRS estrecho regulares. Sin embargo, si la conducción es 3:1 o mayor el diagnóstico es claro. Si el cociente de conducción AV es constante el ritmo ventricular será regular (algoritmo D). Si la conducción AV es variable se plantea el diagnóstico diferencial con la taquicardia auricular con bloqueo.

22 Taquicardia de complejo QRS estrecho irregular Fibrilación auricular (algoritmo E) Los ciclos RR son completamente irregulares y éste es su rasgo distintivo. No existe onda P y en su lugar se observa la presencia de ondas f. Dichas ondas son de amplitud variable y cuando son de muy poco voltaje se manifiestan como una línea casi isoeléctrica (fibrilación auricular fina). Cuando la respuesta ventricular es muy rápida (> 190 latidos por minuto) los ciclos RR tienden a ser regulares por lo que puede confundirse con otro tipo de taquicardia de QRS estrecho. Sin embargo, la medición cuidadosa de los ciclos RR revelará la irregularidad que le es característica. Si la fibrilación auricular es de tipo paroxístico se puede observar, durante ritmo sinusal, la presencia de extrasístoles auriculares que sugieren tener su origen en las venas pulmonares. La onda P prematura (flecha) presenta un incremento en su voltaje y duración, y muestra un empastamiento o muesca; su polaridad es negativa o isoeléctrica en las derivaciones DI y avl, y positiva en todas las derivaciones precordiales. El inicio de un paroxismo suele mostrar una actividad auricular relativamente organizada y regular (como una taquicardia auricular) que posteriormente degenera en el aspecto característico de la fibrilación. Taquicardia auricular multifocal En esta taquicardia existen múltiples focos ectópicos de activación auricular. Se requiere por lo menos la presencia de tres morfologías de onda P en una misma derivación para hacer el diagnóstico. Los ciclos PP y RR son irregulares y la conducción AV es 1:1. La duración del intervalo PR puede variar dependiendo de la frecuencia cardiaca y del sitio de origen del impulso auricular. Es una arritmia poco común que se asocia a neumopatía crónica y otros trastornos metabólicos y enfermedades agudas.

23 Módulo 7. Extrasístole ventricular La extrasístole ventricular se caracteriza por la ocurrencia de un latido prematuro de complejo ancho no precedido de onda P. Su morfología muestra una discordancia entre los vectores de despolarización y repolarización (v.gr. complejo QRS positivo con onda T negativa y viceversa). A la extrasístole ventricular se le describen las siguientes características: morfología, porción del ciclo cardiaco en que ocurren, duración de la pausa compensadora, patrón de presentación y frecuencia. Morfología Se dice que la morfología de la extrasístole es del tipo de bloqueo de rama derecha o izquierda según sea su apariencia en la derivación V1. Si la polaridad del complejo QRS es positiva en la derivación V1 se dice que tiene una forma de bloqueo de rama derecha (B); si la polaridad es negativa se designa con forma de bloqueo de rama izquierda (A). Esta nomenclatura es importante porque en términos generales la extrasístole se origina en el ventrículo contralateral al que muestra su forma de bloqueo de rama (v. gr. si la extrasístole tiene una forma de bloqueo de rama izquierda es probable que se origine en el ventrículo derecho y viceversa). Además es importante analizar el eje eléctrico de la extrasístole en el plano frontal con el fin de determinar si la extrasístole se origina en la parte alta o baja del ventrículo. Finalmente conviene señalar si las extrasístoles son monomórficas o multimórficas. Cuando la extrasístole se origina cerca del sistema específico de conducción su duración puede ser relativamente corta. A B Porción del ciclo cardiaco en que ocurren Las extrasístoles pueden ser proto, meso o telediastólicas, en otras palabras pueden ocurrir cerca de la onda T, en el segmento TP o durante el intervalo PR. También es importante señalar si el intervalo de acoplamiento es fijo o variable. Si el intervalo de acoplamiento es fijo se sugiere que el mecanismo de la extrasístole es por un fenómeno de reentrada; por el contrario, si los intervalos de acoplamiento son variables se sugiere la presencia de un foco parasistólico (mecanismo automático). A B C

24 Duración de la pausa compensadora Para comprender el concepto de la pausa compensadora se deben considerar dos aspectos de la fisiología eléctrica del corazón: 1) la extrasístole ventricular se origina en una cámara diferente (ventrículo) respecto a la cámara que da origen al latido sinusal normal (aurícula), por lo que en forma temporal existen dos marcapasos compitiendo por el control del corazón, y 2) dependiendo de la relación temporal entre los dos fenómenos (extrasístole ventricular y onda P) y de la posibilidad de conducción retrógrada a través del nodo será la manifestación electrocardiográfica. La pausa compensadora corresponde a la suma del intervalo de acoplamiento más el ciclo de retorno, en otras palabras corresponde al intervalo RR que contiene a la extrasístole. Intervalo de acoplamiento Ciclo de retorno Cuando la pausa compensadora equivale al doble del ciclo sinusal básico se dice que es completa. Esto ocurre porque la extrasístole ventricular puede conducir en forma retrógrada hacia el nodo AV e interferir con la conducción del frente de onda auricular que ya venía en curso. De esta forma la onda P se bloquea y el siguiente latido sinusal ocurre a tiempo. El diagrama de Lewis ayuda a la compresión del fenómeno. 860 mseg 1720 mseg A NAV V En caso de que la pausa compensadora sea menor del doble del intervalo básico se dice que es incompleta. Esto ocurre porque la extrasístole puede penetrar el nodo AV y activar a la aurícula en forma retrógrada despolarizando al nodo sinusal y reciclando su cronómetro.

25 1000 mseg 1840 mseg A NAV V Fenómeno de interpolación La extrasístole ventricular no necesariamente produce una pausa compensadora. Algunas no perturban el ritmo sinusal y ocurren intercaladas entre dos latidos sinusales. A esto se le llama interpolación. Existen cuatro factores que favorecen la interpolación de una extrasístole: 1) ritmo cardiaco lento (bradicardia), 2) intervalo de acoplamiento corto, 3) bloqueo de conducción retrógrado, y 4) conducción AV normal. A NAV V Patrón de presentación La mayor parte de las extrasístoles tienen como mecanismo de origen al fenómeno de reentrada y por lo tanto su acoplamiento con el latido previo es constante. Cuando las extrasístoles tienen un patrón de repetición se denominará al ritmo dependiendo de la relación que guarde la ocurrencia de la extrasístole con los latidos sinusales: bigeminismo si sigue a cada latido sinusal, trigeminismo si sigue a cada dos latidos sinusales y cuadrigeminismo si sigue a cada tres latidos sinusales.

26 Frecuencia de la extrasístoles En 1977 Lown propuso un sistema de clasificación de las extrasístoles ventriculares de acuerdo a su complejidad. La clasificación proponía un punto de corte de 30 extrasístoles por hora para considerarlas ocasionales o frecuentes. En la actualidad se sabe que más de 10 extrasístoles ventriculares por hora es un valor que establece pronóstico, sobre todo en presencia de cardiopatía. Los trazos muestran un bigeminismo ventricular, trigeminismo ventricular y cuadrigeminismo ventricular. Módulo 8. Taquicardia de complejo QRS ancho Taquicardia ventricular no sostenida La presencia de tres o más latidos ventriculares prematuros consecutivos se denomina taquicardia ventricular no sostenida. Se considera que una taquicardia ventricular es no sostenida cuando su duración no sobrepasa los treinta segundos de duración. Ritmo idioventricular acelerado Cuando un foco ventricular empieza a descargar a una frecuencia inapropiadamente alta ( LPM) para un origen ventricular hablamos de un ritmo idioventricular acelerado o taquicardia ventricular lenta.

27 Taquicardia ventricular sostenida La taquicardia ventricular (TV) se origina por definición por debajo de la bifurcación del haz de His. La TV sostenida es aquella con una duración superior a treinta segundos o con menor duración pero con inestabilidad hemodinámica. La TV por lo general tiene complejos de QRS anchos (> 120 mseg) exceptuando los casos cuyo foco está muy cercano al haz de His o a las ramas de conducción intraventricular en cuyo caso los complejos serán relativamente estrechos (taquicardias fasciculares). La TV puede ocurrir en presencia de cardiopatía o en su ausencia (taquicardia idiopática). Taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) La TVMS se clasifica según sea la morfología del complejo QRS en la derivación V1: si el complejo QRS es negativo se dice que la taquicardia tiene forma de bloqueo de rama izquierda; si el complejo es positivo se describe con forma de bloqueo de rama derecha. En términos generales las taquicardias ventriculares con forma de bloqueo de rama izquierda se originan en el VD y viceversa. Diagnóstico diferencial de la taquicardia de QRS ancho Desde hace mucho años se ha enfatizado en el diagnóstico diferencial electrocardiográfico de las taquicardias de complejo QRS ancho: taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular con aberración. Wellens y Brugada han presentado criterios morfológicos y algoritmos para establecer el diagnóstico diferencial. En términos generales cuanto más se asemeje la morfología del complejo en cuestión al bloqueo de rama típico más probable será su origen supraventricular; por el contrario, cuanto más atípica sea la morfología del complejo QRS ancho más probable será su origen ventricular. Criterios que favorecen la ectopia (origen ventricular) Se deben considerar cuatro criterios electrocardiográficos: 1) disociación AV, latidos de fusión y latidos de captura, 2) duración de QRS > 140 mseg, 3) eje de QRS desviado a la extrema derecha (cuadrante superior derecho, entre 90 y 180 ) y 4) criterios morfológicos.

28 1.- Disociación AV, fusiones y capturas. 2.- QRS > 140 mseg. 3.- Eje eléctrico de QRS más a la izquierda de Criterios morfológicos en las precordiales. Forma de BRD Forma de BRI V1 V6 R / S < 1 V1 V2 V6 r taq > r sinusal qr 1: 30 mseg 2: muesca 3: 70 mseg Criterios electrocardiográficos que sugieren ectopia. Si la morfología es de BRD la presencia de ondas R monofásicas, o bifásicas (qr), o trifásicas (R sr) en V1 sugieren un origen ventricular. Si la morfología es de BRI la derivación V1 o V2 mostrará onda r de 30 mseg o mayor, muesca en la rama descendente de la onda S y tiempo entre el inicio de la onda r hasta en nádir de la onda S mayor de 70 mseg. Disociación AV, latidos de fusión, latidos de captura. La disociación AV corresponde a la presencia de actividad auricular (ondas P) independiente del ritmo ventricular. Esto ocurre por dos motivos: 1) la alta frecuencia ventricular impide que la despolarización auricular penetre el nodo AV y active a los ventrículos porque éstos se encuentran continuamente despolarizados y 2) la taquicardia ventricular no conduce en forma retrógrada a la aurícula. Cuando la taquicardia ventricular es relativamente lenta la actividad auricular (onda P) puede penetrar el nodo AV y activar prematuramente a los ventrículos originando un latido de captura ventricular. Un latido de captura es un latido adelantado, de complejo QRS estrecho, precedido por una onda P, en el contexto de una taquicardia ventricular. El latido de fusión es también un latido adelantado, precedido por una onda P, pero a diferencia del latido de captura es más tardío y la morfología del complejo QRS es intermedia entre un latido puramente sinusal y otro completamente ventricular. Los latidos fusión y de captura son muy específicos de taquicardia ventricular pero poco sensibles (solo se observan en el 5-10% de los casos).

29 Criterios que favorecen la aberración La aberración se define como un trastorno en la conducción intraventricular como consecuencia de un cambio en la frecuencia cardiaca. La aberración por lo tanto implica el desarrollo de complejos QRS anchos de carácter reversible y temporal en el contexto de una taquicardia supraventricular (bloqueo de rama funcional). La aberración ocurre porque la conducción del estímulo ocurre durante el periodo refractario relativo de las ramas, antes de que se logre la repolarización total. 1.- QRS < 140 mseg. 2.- Eje eléctrico normal. 3.- Criterios morfológicos en las precordiales. Forma de BRD Forma de BRI V1 V1 r sin > r taq V2 V6 R / S > 1

30 Criterios electrocardiográficos que sugieren aberración. Si la morfología es de BRD la presencia de ondas R trifásicas (rsr ) en V1 sugiere un origen supraventricular. Si la morfología es de BRI la derivación V1 o V2 mostrará onda r menor de 30 mseg y la onda S es limpia (sin muescas). Módulo 9. Introducción a los marcapasos Generalidades Un marcapaso está compuesto por un generador de impulsos y uno o dos cables de estimulación, según sea para estimulación uni o bicameral. El marcapaso tiene dos funciones principales: 1) estimulación del tejido miocárdico (auricular, ventricular o ambos), y 2) la detección (sensado) de la actividad eléctrica intrínseca del paciente. Función de estimulación (captura): La forma como un marcapaso funciona es en base a ciclos de operación predeterminados. El marcapaso está provisto de un temporizador (cronómetro, figura triangular) que mide los intervalos en milisegundos y que se recicla cada vez que envía un espiga de estimulación. Supongamos que un paciente no tiene actividad eléctrica espontánea (dependiente de marcapaso) y tiene un marcapaso ventricular programado para estimular cada 1000 mseg (FC 60 LPM). Esto significa que el equipo enviará una espiga de estimulación ventricular y que habiendo transcurrido 1000 mseg. (se cumple el intervalo del temporizador) y al no haber detectado actividad espontánea estará en condiciones de enviar una nueva espiga de estimulación. Función de detección (sensado): La mayor parte de los equipos son del tipo de la demanda. Esto significa que el equipo está sensando en forma continua la actividad eléctrica intrínseca del paciente. Cada vez que el marcapaso detecta un complejo intrínseco su temporizador se recicla y el equipo se mantiene inhibido (no estimula). Si el equipo no ha detectado actividad eléctrica y el intervalo del temporizador se cumple entonces enviará una espiga de estimulación (estimulación de demanda).

31 Código de identificación Existe una nomenclatura universal para designar con siglas las funciones de un marcapaso. El código está compuesto por cinco letras, pero en aras de la simplicidad solo se comentarán las cuatro primeras. La primera posición corresponde a la cámara estimulada; la segunda designa la cámara en la que se efectúa la detección; la tercera indica la respuesta del marcapaso al sensado; la cuarta posición señala si existe (R) o no (O) la función de respuesta de frecuencia. Las siglas empleadas para las primeras tres posiciones son: A: aurícula, V: ventrículo, D: ambos, O: ninguno. De acuerdo a dicho código el modo de estimulación VVI significa estimulación ventricular de demanda (inhibida por la detección ventricular) y el modo DDD significa estimulación atrioventricular inhibida por detección auricular o ventricular. El modo VVIRO significa estimulación ventricular inhibida por la detección de actividad ventricular intrínseca con función de respuesta de frecuencia y sin resincronización ventricular. Estimulación unicameral La estimulación unicameral puede ser auricular o ventricular. La estimulación auricular es raramente utilizada, está indicada fundamentalmente en la disfunción del nodo sinusal y el electrodo se coloca en la orejuela de la aurícula derecha. El electrocardiograma característico muestra una espiga de estimulación seguida de la onda P. La conducción AV se lleva a cabo por el sistema intrínseco del paciente y el complejo QRS generalmente es normal. La estimulación ventricular se realiza mediante la colocación del electrodo en el ápex del ventrículo derecho. Este es el sitio preferido por la facilidad para su implantación y por la estabilidad que le brinda al cable. También se han empleado otras zonas del VD para colocar el electrodo v. gr. septum IV, vía de salida del VD. La indicación fundamental es en aquellos pacientes con fibrilación auricular crónica en los que se anticipa que la estimulación auricular no será necesaria. El electrocardiograma característico de la estimulación del ápex del VD muestra complejos QRS de polaridad negativa en las derivaciones inferiores y en la región precordial, con forma de bloqueo de rama izquierda y desviación del eje a la izquierda. DI DII DIII avr avl V1 V2 V3 V4 V5

32 Actividad auricular en presencia de estimulación ventricular. Cuando se implanta un marcapaso ventricular se debe analizar qué es lo que le ocurre a la actividad auricular. Esto dependerá de la indicación que haya dado origen a la implantación del marcapaso. La onda P puede estar ausente (en caso de paro sinusal, trazo superior), estar disociada (en caso de bloqueo AV, trazo medio), o mostrar conducción retrógrada después del complejo ventricular (trazo inferior). DII DII avf Estimulación bicameral El marcapaso está provisto de dos cables: uno para la aurícula y otro para el ventrículo. Un evento auricular detectado se denomina P; un evento auricular estimulado se llama A; un evento ventricular sensado se designa R; un evento ventricular estimulado se denomina V. Dependiendo del estado de la conducción intrínseca del paciente y de los parámetros de programación del marcapaso se pueden observar cuatro modos de operación: 1) La conducción atrioventricular es intrínseca (normal) y el equipo se mantiene inhibido. Este modo de operación se observa comúnmente cuando la indicación del marcapaso fue por una bradiarritmia intermitente. 2) Estimulación auricular con conducción atrioventricular por el sistema normal. Esto ocurre en caso de enfermedad del nodo sinusal (bradicardia sinusal, pausa o bloqueo sinoatrial). 3) Estimulación ventricular secundaria a la actividad auricular intrínseca del paciente (estimulación ventricular sincrónica con la onda P). Es el modo de operación típico de un paciente con bloqueo auriculoventricular. 4) Estimulación auricular seguida de estimulación ventricular (estimulación atrioventricular secuencial). Este modo de operación se observa en la enfermedad de ambos nodos (sinusal y auriculoventricular).

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