Chapter Title: URGENCIAS DE COLON Chapter Author(s): Villalón M. Constanza, Miguel Zúñiga A. José and Urrejola S. Gonzalo

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1 Ediciones UC Chapter Title: URGENCIAS DE COLON Chapter Author(s): Villalón M. Constanza, Miguel Zúñiga A. José and Urrejola S. Gonzalo Book Title: Manual de patología quirúrgica Book Editor(s): Fernando Crovari Eulufi, Manuel Manzor Véliz Published by: Ediciones UC. (2014) Stable URL: JSTOR is a not-for-profit service that helps scholars, researchers, and students discover, use, and build upon a wide range of content in a trusted digital archive. We use information technology and tools to increase productivity and facilitate new forms of scholarship. For more information about JSTOR, please contact support@jstor.org. Your use of the JSTOR archive indicates your acceptance of the Terms & Conditions of Use, available at Ediciones UC is collaborating with JSTOR to digitize, preserve and extend access to Manual de patología quirúrgica

2 343 CAPÍTULO 27 URGENCIAS DE COLON Constanza Villalón M. José Miguel Zúñiga A. Gonzalo Urrejola S. Definición Las urgencias de colon son todos aquellos cuadros que representan una situación de emergencia y que pueden requerir de resolución quirúrgica a corto plazo. Es importante tener claro los conceptos de emergencia y urgencia. La emergencia es una situación que amenaza la vida y requiere de resolución inmediata. La urgencia, por otro lado, representa una patología que debe ser resuelta en el corto o mediano plazo (seis horas), ya que si no es resuelta, puede comprometer la vida del paciente. Dentro de ellos tenemos la obstrucción, hemorragia, perforación, cuadros sépticos de origen colónico y traumatismos. Epidemiología Las urgencias de colon representan aproximadamente el 25% de los ingresos por causas quirúrgicas en EE.UU., que frecuentemente requieren de hospitalización prolongada e intervención quirúrgica, así como de intervenciones menos invasivas (angiografía, drenajes guiados por ultrasonido o tomografía computarizada, procedimientos endoscópicos). Obstrucción Obstrucción es cualquier dificultad mecánica para el tránsito o la progresión del contenido intestinal. La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el cáncer colorrectal (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, fecaloma y la enfermedad diverticular. Otras causas menos frecuentes son la enfermedad de Crohn, compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, invaginaciones, entre otros. El diagnóstico se realiza en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate; sin embargo, estarán presentes la distensión progresiva, el dolor, la falta de expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula íleo-cecal. Al examen físico, encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de necrosis intestinal. (Ver Capítulo 10. Obstrucción Intestinal) Cáncer Es la primera causa de obstrucción de colon. Entre un 8 a 29% de los pacientes con cáncer colorrectal se presentan inicialmente con obstrucción. Se asocia a altas tasas de morbilidad (30-50%) y mortalidad (6-20%).

3 344 MANUAL DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto, ya que el intestino en este segmento tiene un diámetro menor y los tumores que aquí se presentan tienden a ser anulares y las deposiciones en este tramo son más sólidas. La obstrucción de los tumores de colon derecho, donde la deposición es líquida, ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileocecal. El tratamiento de elección depende de la ubicación del tumor y de las condiciones del paciente. Ante una obstrucción incompleta, se prefiere un procedimiento semi-electivo, es decir, etapificar y estudiar en forma completa al paciente, programar su cirugía para los próximos días e, idealmente, realizar una resección y anastomosis primaria del segmento comprometido. En casos de cáncer de colon derecho obstructivo, en general, se realiza una hemicolectomía derecha y anastomosis ileotransverso en una etapa. El tratamiento óptimo en cánceres de colon descendente, sigmoides o rectal obstructivos es más controversial. Existen varias opciones curativas o paliativas tanto quirúrgicas como endoscópicas, en una o múltiples etapas. La elección de cada una depende principalmente del grado de dilatación y vitalidad del colon, así como de las condiciones del paciente. Las endoprótesis pueden usarse como tratamiento paliativo definitivo o como puente para la cirugía, con el fin de aliviar los síntomas, disminuir la distensión del colon y corregir los trastornos hidroelectrolíticos. En tumores del colon descendente, sigmoides y recto alto la resección primaria con intención curativa es la mejor opción terapéutica. Esta puede ser una hemicolectomía izquierda o sigmoidectomía con anastomosis colorrectal primaria. Cuando el colon está muy dilatado o no están las condiciones adecuadas para una anastomosis segura (cabos vitales, sin tensión, estabilidad hemodinámica del paciente) es preferible realizar una operación tipo Hartmann (hemicolectomía izquierda o sigmoidectomía, colostomía terminal y abandonar muñón de recto en pelvis). En algunas ocasiones, pacientes con tumores en colon distal y válvula ileocecal competente presentan gran distensión del ciego, pudiendo llegar al deserosamiento de este o la perforación, lo que obliga a realizar una colectomía total. En tumores obstructivos del recto medio y bajo, la colostomía en asa permite sacar al paciente de la urgencia y poder etapificarlo correctamente para evaluar si requiere neoadyuvancia con quimioradioterapia antes de ir a una cirugía oncológica definitiva. El procedimiento en tres etapas consiste en la creación de una ostomía, seguido por la resección del tumor y la anastomosis colo-colónica y el cierre de la ostomía en una tercera fase. Este enfoque cada vez se utiliza menos. En pacientes con tumores obstructivos como hallazgo en colonoscopía pero sin síntomas ni clínica de obstrucción, generalmente hay tiempo suficiente para realizar una etapificación apropiada y elegir la mejor opción terapéutica sin requerir cirugía de urgencia. (Ver Capítulo 26. Cáncer Colorrectal) Vólvulo Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. Esto puede ocurrir en cualquier punto del tracto gastrointestinal donde el intestino sea lo suficientemente largo para rotar en torno a un punto fijo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio produciendo síntomas de obstrucción intestinal. En Estados Unidos corresponde al 10-15% de las obstrucciones de colon. En otras partes del mundo su frecuencia es mayor (África, India, Irán, Rusia). En nuestro país y en Bolivia, Brasil, norte de Argentina se reconoce como la segunda causa de obstrucción de colon después del cáncer. El vólvulo ocurre cuando la porción móvil del colon tiene un meso largo y estrecho con una base fija. El colon rota en torno a este punto fijo, ocurriendo una obstrucción en asa ciega (Figura 27-1). La estrechez del meso puede ser congénita o adquirida (generalmente secundario a adherencias por cirugías previas). El sitio más frecuente de volvulación es el colon sigmoides. En una serie de 546 pacientes con

4 CAPÍTULO 27 URGENCIAS DE COLON 345 Figura 27-1 Vólvulo de sigmoides. Rotación del mesosigmoides sobre su eje, produciendo una obstrucción en asa ciega. Figura 27-2 Imagen de topograma que muestra el signo del grano de café característico de un vólvulo de sigmoides vólvulo del colon la frecuencia fue la siguiente: ciego (34,5%), transverso (3,6%), ángulo esplénico (1%), sigmoides (60%). Factores de riesgo para vólvulo de colon son: constipación, cirugías previas, megacolon, enfermedad de Chagas, enfermedad de Hirschprung, enfermedades neurológicas, embarazo, vivir en altura. La presentación clínica está marcada por dolor abdominal, ausencia de eliminación de gases y distensión abdominal. Al examen físico, destaca la asimetría del abdomen a la inspección y el timpanismo a la percusión. Al tacto rectal se evidencia una ampolla rectal vacía. En pacientes postrados, puede presentarse sin dolor y solo destacar la distensión abdominal y un ritmo defecatorio más distanciado. Los vómitos son inhabituales y el dolor solo pasa a ser síntoma cardinal cuando hay isquemia por compresión de los vasos del mesocolon rotado. Ante la sospecha diagnóstica, una radiografía de abdomen simple puede hacer el diagnóstico mostrando una gran dilatación de asas de colon con una disposición particular que se conoce como el signo del grano de café o asa en omega (Figura 27-2). Frente a duda diagnóstica se puede ser más preciso con una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis que no solo muestra la distensión del colon sino también la rotación del meso y eventual isquemia de las paredes colónicas. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico en pacientes estables ya que tiene una alta tasa de éxito (80%) y baja mortalidad asociada (2%). Además, permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. Durante el procedimiento endoscópico de desvolvulación generalmente se deja instalada una sonda rectal que permite continuar con la descompresión del colon. Luego se realiza una radiografía de abdomen simple que confirma la desvolvulación del colon. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección del segmento volvulado, ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva (30-60%). También se han descrito otras técnicas, como la pexia del colon y plastías del meso.

5 346 MANUAL DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA El ciego es el segundo segmento que se volvula con mayor frecuencia y técnicamente consiste en una volvulación del íleon distal, ciego y colon derecho proximal. El tratamiento endoscópico no es tan efectivo como en el sigmoides, dado la dificultad de alcanzar el sitio de volvulación o la certeza del diagnóstico. De no ser posible la desvolvulación endoscópica, la resección del segmento volvulado es el procedimiento de elección. Enfermedad diverticular Si bien es poco frecuente, en el curso de una diverticulitis aguda es posible que se produzca una obstrucción colónica parcial, producto de la inflamación pericolónica, o bien, por la compresión de un absceso diverticular. La infamación iniciada por un proceso diverticular puede extenderse, por contigüidad, al intestino delgado, formando un plastrón, que puede llevar a la obstrucción de intestino delgado. La obstrucción completa es rara y se asocia en forma más frecuente al desarrollo de una estenosis por inflamación diverticular crónica. Es importante el diagnóstico diferencial con patología maligna y algunas veces la respuesta solo se obtiene una vez realizada la cirugía, con el resultado de biopsia de la pieza operatoria. (Ver Capítulo 25. Enfermedad Diverticular) Fecaloma El fecaloma es la impactación de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). Es el resultado de la falta de percepción y de respuesta a la presencia de deposiciones en el recto. La constipación crónica juega un rol importante en este fenómeno, siendo causas comunes la movilidad disminuida (postrados) y menor percepción sensorial (patología neurológica). Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia (por rebalse), que se produce por una dilatación permanente del esfínter interno. El diagnóstico se confirma fácilmente con el tacto rectal, con la presencia de tumor pétreo de deposiciones en el recto, si bien también pueden encontrarse en el sigmoides y no ser palpable. En estos casos puede evidenciarse una masa abdominal palpable y la radiografía de abdomen simple puede ser de utilidad. El tratamiento consiste en la desimpactación y mantención de un ritmo intestinal adecuado para prevenir las recurrencias. El uso de enemas o proctoclisis para ablandar las deposiciones suelen bastar en una primera fase, luego de lo cual es posible la administración de un laxante por vía oral. Puede ser necesaria la desimpactación fecal manual, incluso bajo anestesia general y, menos frecuentemente, la cirugía en casos extremos. Pseudo-obstrucción del colon (síndrome de Ogilvie) Es un trastorno que se caracteriza por una dilatación del ciego y colon derecho (aunque puede extenderse a otros segmentos), en ausencia de una causa anatómica de obstrucción. Es más frecuente en hombres y en pacientes mayores de 60 años. Se asocia a alguna condición subyacente en un 90% de los casos, donde las más frecuentes son: trauma (11%), infecciones (10%), cardiacas (10%), cirugías abdominales o pélvicas (9%), neurológicas (9%), etc. Existe, además, una conocida relación con la administración de fármacos, especialmente opiáceos. La fisiopatología de la dilatación colónica en estos casos es desconocida. Se puede presentar con náuseas, vómitos, dolor abdominal, constipación e incluso diarrea, asociado a distensión abdominal. Al examen físico, llama la atención la distensión abdominal, la mayoría de las veces con ruidos abdominales presentes. La presencia de signos de irritación peritoneal debe hacer sospechar una perforación inminente. Pueden existir alteraciones hidroelectrolíticas asociadas, especialmente hipokalemia, hipocalcemia

6 CAPÍTULO 27 URGENCIAS DE COLON 347 e hipomagnesemia en más del 50% de los pacientes y representar la única manifestación en cerca del 5% de los casos. La radiografía de abdomen simple muestra una dilatación del colon, desde el ciego al ángulo esplénico. La TC de abdomen es útil para confirmar el diagnóstico y excluir causas mecánicas de obstrucción y megacolon tóxico. Los objetivos del tratamiento son el alivio sintomático y evitar la perforación o isquemia. El tratamiento incluye medidas de soporte (hidratación intravenosa, ayuno, corrección de las alteraciones electrolíticas) y evitar factores precipitantes. Este puede mantenerse por 24 a 48 horas, siempre que no exista dolor o una dilatación del ciego mayor a 12 cm. El control radiológico seriado permite medir el diámetro del colon y determinar qué pacientes requerirán mayor tratamiento. El tratamiento médico puede requerir el uso de agentes farmacológicos, tales como la neostigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa) que tiene un efecto sobre los receptores parasimpáticos muscarínicos, mejorando la actividad motora e induciendo la motilidad del colon. Existen múltiples reportes de su efectividad en producir una rápida descompresión del colon. Requiere de monitorización cardiovascular estricta para su administración. Es efectiva en 80 a 100% de los pacientes. La descompresión endoscópica, con o sin sonda descompresiva, habitualmente se indica cuando las medidas de soporte han fallado y el diámetro ha progresado a 11 a 13 cm o bien existe evidencia de deterioro clínico. La descompresión endoscópica tiene una tasa de éxito reportada que varía de 69 a 90%. La recurrencia que requiere descompresión colonoscópica en forma repetida se presenta en un 40% de los pacientes luego de una descompresión inicial exitosa. Se ha descrito la cecostomía percutánea como medida poco invasiva para el tratamiento de la pseudo-obstrución. Esto, en la práctica actual, es inhabitual de realizar. El tratamiento quirúrgico raramente es necesario. Se reserva para los pacientes en quienes falla el tratamiento médico y endoscópico, y para aquellos que desarrollan signos clínicos de peritonitis o perforación. El tipo de cirugía depende de los hallazgos quirúrgicos. En aquellos casos en que no se ha producido perforación, puede realizarse una cecostomía o una hemicolectomía derecha con anastomosis primaria. Perforación La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común, gravísima, asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una cirugía de emergencia. Pacientes no tratados van a morir de una peritonitis difusa y sepsis. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular, el cáncer, la colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon tóxico. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompañado de resistencia muscular involuntaria o signos peritoneales. Radiológicamente se puede ver aire libre subdiafragmático (50% de los casos). No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. El tratamiento es siempre quirúrgico y consiste en extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. Enfermedad diverticular La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. Sin embargo, en forma muy inhabitual (1 a 2%) se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea (Hinchey IV). Esto se asocia a altas tasas de mortalidad (20-30%). La enfermedad diverticular perforada se presenta clínicamente como un abdomen distendido, con signos de irritación peritoneal. El tratamiento quirúrgico, en general, debe realizarse en dos etapas; es decir, resección del

7 348 MANUAL DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA segmento de colon comprometido (eliminando el foco séptico), colostomía terminal y cierre del muñón rectal (operación tipo Hartmann). La reconstitución del tránsito intestinal se realiza en una fase posterior, en general, tres a seis meses luego de la primera intervención. Cáncer La perforación se presenta en un 2 a 9% de los cánceres de colon. En general, ocurre en el sitio del tumor, como consecuencia de la necrosis tumoral o de la reacción inflamatoria local, o bien, proximal a una lesión obstructiva, secundario a dilatación e isquemia de las paredes del colon. Representa un factor pronóstico ominoso, ya que se relaciona a mayor morbilidad, asociado a la sepsis, a la patología neoplásica en sí y a una cirugía de urgencia. Colitis ulcerosa La perforación del colon en colitis ulcerosa ocurre generalmente durante la evolución de una crisis grave de la enfermedad inflamatoria y asociada a megacolon tóxico. Esta constituye una indicación quirúrgica de emergencia en la colitis ulcerosa junto con la hemorragia digestiva baja masiva y el megacolon tóxico por sí solo. La perforación en ausencia de megacolon tóxico es inusual. La mayoría de las perforaciones ocurren durante la primera crisis grave de la enfermedad. Habitualmente la perforación se localiza en el colon transverso, descendente o sigmoides. La perforación del recto es excepcional. Cuando ocurre la perforación, generalmente se asocia a pacientes graves, sépticos, en tratamiento esteroidal y con cierto grado de desnutrición. En este contexto la cirugía de elección es la colectomía total con ileostomía terminal que permite sacar al paciente de una situación de emergencia. Colitis de Crohn La perforación del colon en la enfermedad de Crohn es muy infrecuente. Cuando ocurre generalmente es en el contexto de una crisis grave de Crohn con compromiso colónico asociado o no a megacolon tóxico. La colitis grave ocurre en un 4-6% de las enfermedades de Crohn con compromiso colónico. Al igual que en la colitis ulcerosa el tratamiento quirúrgico de elección es la colectomía total con ileostomía terminal. Megacolon tóxico Es una complicación grave de la enfermedad inflamatoria intestinal o de la colitis infecciosa, caracterizada por dilatación segmentaria o total del colon, asociado a toxicidad sistémica. Históricamente la incidencia en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn era de aproximadamente 1 a 5%. Esto ha disminuido gradualmente gracias al reconocimiento precoz y tratamiento intensivo de la colitis grave. La mayoría de las veces se produce como una complicación de la enfermedad inflamatoria intestinal o de una colitis infecciosa (Clostridium difficile y otros gérmenes), pero también puede ser secundaria a colitis isquémica, vólvulo, diverticulitis o cáncer de colon obstructivo. Clínicamente, se manifiesta por disentería, dolor abdominal, compromiso del estado general y distensión abdominal. El diagnóstico es clínico, se basa en el hallazgo de un colon dilatado, acompañado de toxicidad sistémica. Los criterios diagnósticos se resumen en la Tabla El objetivo principal del tratamiento es reducir la gravedad de la colitis con el fin de restaurar la motilidad normal del colon y disminuir la probabilidad de perforación. El tratamiento inicial es médico. Es exitoso en prevenir la cirugía en hasta el 50% de los pacientes y consiste en reposo intestinal, monitorización en una unidad de pacientes críticos y examen físico seriado junto a exámenes de laboratorio y radiografías de abdomen simple cada horas. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico frente a perforación libre, hemorragia masiva, transfusiones sanguíneas múltiples, empeoramiento

8 CAPÍTULO 27 URGENCIAS DE COLON 349 Tabla 27-1 Criterios diagnósticos de megacolon tóxico. Demostración radiológica de colon dilatado. Al menos tres de los siguientes: Fiebre > 38 C. Taquicardia >120 latidos/min. Leucocitos > /uL Anemia. Al menos uno de los siguientes: Deshidratación. Alteraciones de conciencia. Alteraciones electrolíticas. Hipotensión. de signos de toxicidad y progresión de la dilatación colónica. Muchos estudios recomiendan la colectomía total si la distensión del colon persiste luego de 48 a 72 horas. El procedimiento de elección es la colectomía total con ileostomía terminal, ya que se evitan las complicaciones asociadas a una anastomosis primaria en un paciente inestable. La mayoría de los pacientes con megacolon que responden al tratamiento médico, no requerirán una colectomía posteriormente (68 a 75%). Colonoscopía Las perforaciones como consecuencia de una colonoscopía, en general, ocurren mediante alguno de los tres siguientes mecanismos: Trauma mecánico por presión del colonoscopio sobre la pared del colon (rectosigmoides). Barotrauma. Lesiones térmicas durante polipectomía. Las tasas de perforación varían entre 0,01-0,3%. Se ha establecido que las tasas de perforación no deberían exceder más de 1/1.000 para las colonoscopías diagnósticas y más de 1/500 para todas las colonoscopías (incluidas las con procedimientos). Los factores asociados a perforación son: edad avanzada, comorbilidades múltiples, diverticulosis, obstrucción, resección de pólipos mayores a 1 cm de colon derecho. Las perforaciones pueden ser intra o retroperitoneales, dependiendo del segmento afectado. Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de la ubicación y el tamaño de la perforación, el grado de contaminación fecal y las comorbilidades del paciente. Se puede presentar con dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos, disnea, dolor torácico, dolor escapular o cervicalgia. Se debe tener presente que las perforaciones retroperitoneales pueden tener manifestaciones mínimas, por lo que se requiere un alto grado de sospecha. El estudio se inicia con una radiografía de tórax y de abdomen simple, donde puede observarse neumoperitoneo o aire retroperitoneal. La TC de abdomen y pelvis es especialmente útil en perforaciones retroperitoneales. El tratamiento incluye: ayuno, hidratación intravenosa y antibióticos sistémicos, con una evaluación quirúrgica precoz. Un porcentaje bajo de los pacientes puede tratarse en forma conservadora, siempre que se cumplan ciertas condiciones: colon preparado, ausencia de signos peritoneales y mejoría sintomática dentro de las primeras 24 horas. Esto tiene una tasa de éxito entre 33-64%. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con peritonitis difusa, deterioro clínico en el curso de un tratamiento conservador y lesiones colónicas concomitantes (por ejemplo, cáncer de colon). El neumoperitoneo por sí solo no es una indicación de cirugía. Hemorragia digestiva de origen colónico La hemorragia digestiva baja originada en el colon representa el 25% de las hemorragias digestivas. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada y el sitio de sangrado es, en general, muy difícil de precisar. La mayoría (80-85%) son autolimitadas. De acuerdo al volumen perdido, se clasifican en leve, moderada y grave (<20%, 20-40% y >40% de pérdida de volemia).

9 350 MANUAL DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA Tabla 27-2 Principales causas de hemorragia digestiva baja según grupo etario. EII: enfermedad inflamatoria intestinal. Grupo etario Niños Adolescentes Adultos Ancianos Se asocian a una mortalidad que va de 2 a 4%. Las causas de hemorragia digestiva se distribuyen de acuerdo al grupo etario (Tabla 27-2). En una serie de pacientes (EE.UU.), las tres principales causas de sangrado fueron: diverticulosis (41,6%), cáncer colorrectal (9,1%) y colitis isquémica (8,7%). Diagnóstico Causas - Divertículo de Meckel. - Pólipos juveniles. - Duplicación intestinal. - Malformaciones vasculares. - Divertículo de Meckel. - EII (colitis ulcerosa). - Fiebre tifoidea. - Malformaciones vasculares. - EII (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). - Enfermedad diverticular. - Cáncer colorrectal. - Fiebre tifoidea. - Angiodisplasia. - Enfermedad diverticular. - Angiodisplasia. - Cáncer colorrectal. La colonoscopía puede precisar el sitio de sangrado, independiente de la etiología o la tasa de sangrado. Permite tomar muestras de tejido para estudio histológico y tiene la ventaja de permitir potenciales intervenciones terapéuticas. Logra visualizar el origen del sangrado en el 45 a 90% de los pacientes. Los estudios de imágenes, en cambio, requieren de sangrado activo al momento del examen. La cintigrafía utiliza glóbulos rojos marcados con radionucleidos (Tc99); es capaz de detectar sangrados con una tasa de 0,1 a 0,5 ml/minuto. Es el examen de imágenes más sensible para sangrado gastrointestinal. Tiene una exactitud diagnóstica de 24 a 91%, sin embargo puede localizar el sangrado solo a un área general del abdomen y no a un sitio específico. No es terapéutico. La AngioTAC puede detectar sangrados con una tasa de 0,3 a 0,5 ml/min. Tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 92%. Como ventaja, se trata de un examen ampliamente disponible, rápido y mínimamente invasivo, que además provee de gran detalle anatómico. La angiografía requiere un sangrado activo con una tasa de 1 a 1,5 ml/min. Típicamente se reserva para pacientes en quienes no es posible realizar un estudio endoscópico, ya sea por inestabilidad hemodinámica o en pacientes con sangrado recurrente con una colonoscopía no diagnóstica. La exactitud diagnóstica varía entre 25 y 70%. No requiere preparación, permite una localización anatómica precisa y es potencialmente terapéutica (embolización superselectiva). (Ver Capítulo 23. Hemorragia Digestiva Baja) Enfermedad diverticular Es la causa más frecuente de sangrado digestivo bajo, principalmente debido a su alta prevalencia, ya que el sangrado es una complicación rara de los divertículos. Típicamente ocurre en ausencia de diverticulitis. Es la principal causa de hemorragia digestiva baja masiva. Si bien, el 75% de los divertículos se localizan en el colon izquierdo, el sangrado se origina en divertículos del colon derecho en el 50 a 90% de los casos. Es un sangrado, en general, indolente y autolimitado en la mayoría de los casos (70 a 80%). Sin embargo, la tasa de resangrado alcanza hasta el 25% luego de un episodio inicial. El diagnóstico se realiza a través de un estudio endoscópico o de imágenes. El tratamiento se inicia con la volemización y se continúa con el tratamiento del divertículo

10 CAPÍTULO 27 URGENCIAS DE COLON 351 sangrante, en caso que el sangrado no haya cesado en forma espontánea. Se puede intentar el tratamiento endoscópico si se logra identificar el divertículo sangrante. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos que no cesan en forma espontánea y que no pueden ser controlados con otras terapias, pacientes con inestabilidad hemodinámica y sangrado recurrente. La resección segmentaria debe realizarse una vez que el sitio de sangrado haya sido previamente identificado y se asocia a una tasa de resangrado de 0 a 14%. La colectomía total se reserva para los pacientes en quienes la hemorragia persiste, sin lograr precisar el sitio de origen. Se asocia a una alta morbilidad (37%) y mortalidad (11%). Angiodisplasias Son malformaciones vasculares que se ubican preferentemente en el colon derecho y son más frecuentes en pacientes ancianos. En pacientes jóvenes se asocian a estenosis aórtica. Su incidencia aumenta con la edad, probablemente debido a una degeneración de las paredes vasculares. El sangrado es, en general, episódico y autolimitado. Tiende a ser un sangrado de baja cuantía. El tratamiento endoscópico logra buenos resultados, aunque puede ocurrir el resangrado. Colitis isquémica Se observa principalmente en pacientes de edad avanzada, con factores de riesgo como insuficiencia cardiaca y arritmias. Se presenta clínicamente con dolor abdominal, siendo más frecuente en el colon izquierdo, y se asocia a friabilidad de la mucosa a la endoscopía. El sangrado es autolimitado y la mayoría de las veces se resuelve al corregir la causa subyacente y con repleción de volumen. El uso de antibióticos sistémicos tendría un rol en la prevención de la translocación bacteriana. Cáncer Es responsable de aproximadamente el 10% de los casos de hematoquezia en pacientes mayores de 50 años. El sangrado es consecuencia de la erosión o ulceración del tumor, que tiende a ser de bajo grado y recurrente y puede estar presente en hasta el 25% de los pacientes con cáncer de colon. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. La colonoscopía tiene un rol solamente diagnóstico. Debe hacerse énfasis en la biopsia de masas sospechosas, búsqueda de lesiones sincrónicas y excluir otras causas de sangrado. Divertículo de Meckel Si bien, el divertículo de Meckel no es una patología propia del colon, sí representa una causa importante de hemorragia digestiva baja, (entendida como todo sangrado originado distal al ángulo de Treitz) en ciertos grupos etarios (Ver Capítulo 21. Tumores de Intestino Delgado y Divertículo de Meckel). Pólipos Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente de hemorragia masiva. Traumatismos del colon Las lesiones traumáticas del colon son poco frecuentes. Las lesiones secundarias a trauma contuso son raras (0,5%). Las lesiones contusas del mesenterio ocurren en los puntos de transición, donde las porciones móviles del colon están fijas al retroperitoneo (válvula ileocecal, sigmoides). Los segmentos lesionados luego de trauma contuso por orden de frecuencia son: colon izquierdo, colon derecho y colon transverso. El colon es el segundo órgano más frecuentemente lesionado en trauma abdominal por arma de fuego, luego del intestino delgado (hasta en un 27% de las laparotomías), siendo el colon transverso el sitio más frecuente. En trauma abdominal por arma blanca se pueden presentar lesiones del colon en un 18 a 20%, más frecuentemente en el colon izquierdo. La mayoría de las veces se diagnostican al momento de la laparotomía. Se debe tener especial

11 352 MANUAL DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA cuidado con las heridas por arma blanca dorsales, ya que una lesión retroperitoneal pequeña puede no manifestarse clínicamente. La radiografía de abdomen simple puede evidenciar neumoperitoneo inespecífico. La TC de abdomen permite evaluar eficientemente los distintos segmentos del colon. La presencia de aire retroperitoneal o salida de contraste representan una indicación de exploración quirúrgica. En lesiones no destructivas (compromiso de menos del 50% de la pared del colon), se recomienda la reparación primaria, teniendo en cuenta que existe un grado no menor de complicaciones asociadas. En lesiones destructivas, en cambio, se recomienda la resección con anastomosis primaria, o bien, la derivación (ostomía) en pacientes con factores de riesgo (transfusiones sanguíneas múltiples, comorbilidades, hemodinamia inestable, lesiones asociadas significativas, peritonitis). Las tendencias actuales se inclinan, más bien, a intentar reparaciones primarias incluso en pacientes con factores de riesgo. En cuanto a las complicaciones asociadas, la tasa de sepsis es cercana a un 20% y se relaciona directamente con la presencia de lesiones abdominales asociadas, transfusiones sanguíneas múltiples, contaminación fecal y laparostomía contenida. La filtración de anastomosis representa la complicación más grave, con una tasa que oscila entre 2,2 a 13% en las distintas series. Se presentan en forma más frecuente en anastomosis colo-colónicas. Bibliografía Beck DE, Roberts PL, Saclarides TJ, et al. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2 nd ed. New York, NY: Springer; Bevan KE, Chand M, Cecil TD. Acute colonic emergencies. Surgery. 2010; 28(11): Corman M, Bergamaschi R, Nicholls J, Fazio V, editors. Corman s Colon and Rectal Surgery. 6 th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; Guzmán S, Espinoza R. Abdomen Agudo. 1 ra edición, Sociedad de Cirujanos de Chile. 1998; Zielinski MD, Merchea A, Heller SF, You YN. Emergency management of perforated colon cancers: how aggressive should we be? J Gastrointest Surg. 2011; 15(12):