CLAVO TIBIAL UTN/CTN SÓLIDO/CANULADO

Transcripción

1 CLAVO TIBIAL UTN/CTN SÓLIDO/CANULADO Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation. Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. TÉCNICA QUIRÚRGICA

2 Regla radiográfica para UTN/CTN, longitud 430 mm Aguja guía de Ø 4.0 mm, Mandril universal con mango en T Gubia cilíndrica de apertura para UTN/CTN y para clavo universal intramedular Vaina de protección hística, para ref Insertor-extractor para UTN/CTN y UHN Martillo diapasón Llave combinada de Ø 11.0 mm Tornillo de conexión para UTN Tornillo de conexión para CTN Tornillo de extracción para UTN/CTN Arco de inserción para UTN/CTN Brazo direccional para arco de inserción para UTN/CTN 458.XXX Perno de bloqueo de Ø 3.9 mm, autorroscante, TAN 459.XXX Perno de bloqueo de Ø 4.9 mm, autorroscante, TAN 258.XXX Perno de bloqueo de Ø 3.9 mm, autorroscante, TAN, acero Tornillo de cierre para UTN, prolongación 15 mm, aleación de titanio (TAN), azul oscuro Tornillo de cierre para UTN, prolongación 15 mm, acero Tornillo de cierre para UTN, TAN Tornillo de cierre para UTN de Ø 8.0, 9.0 y 10.0 mm, acero Tornillo de cierre para CTN, aleación de titanio (TAN), verde 47X.XXX 27X.XXX 485.XXX Clavo tibial liso UTN, completo, con tornillo de cierre, TAN Clavo tibial liso UTN, completo, con tornillo de cierre, acero Clavo tibial CTN acanalado, TAN Vaina de protección hística 11.0/ Trocar de Ø 8.0 mm Guía de broca 8.0/3.2, azul Guía de broca de 8.0/4.0, verde Guía de broca 8.0/ Broca de Ø 3.2 mm, calibrada Broca de Ø 4.0 mm, calibrada Medidor de profundidad para pernos de bloqueo, rango de medición hasta 90 mm Destornillador hexagonal, pequeño, de Ø 2.5 mm, con corredera Destornillador hexagonal grande, de Ø 3.5 mm, con corredera Vaina de sujeción grande

3 Anclaje rápido COMPACT AIR DRIVE II Varilla guía de Ø 3.0 mm, con punta plana, longitud 950 mm Solo para UTN Tuerca estriada para UTN Tornillo de conexión para UTN Arco de inserción de 45 para UTN Arco de inserción para UTN Pieza de conexión para UTN Pieza de conexión con casquillo para UTN Pieza de conexión para extracción del UTN

4 Control radiológico con el intensificador de imágenes Esta descripción de los productos DePuy Synthes no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico del manejo de estos productos con un cirujano experimentado. Procesamiento, reprocesamiento, cuidado y mantenimiento Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local o visite: Si necesita información general sobre el reprocesamiento, el cuidado y el mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumentos y los productos reutilizables de Synthes, así como el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o visite:

5 ÍNDICE INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 3 INSTRUCCIONES PARA CLAVADO TIBIAL 4 IMPLANTES 10 TÉCNICA QUIRÚRGICA 12 EXTRACCIÓN DE LOS IMPLANTES 29 OPCIÓN PARA UTN 30 DIMENSIONES DE IMPLANTES E INSTRUMENTOS 31 PARA BLOQUEOS DISTAL Y PROXIMAL Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

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7 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES El clavo tibial liso (UTN) y el clavo tibial canulado (CTN) se usan para la fijación de fracturas de la diáfisis tibial. Dada su sección cruzada anátomica, el UTN es más adecuado para la técnica sin fresado, mientras que el CTN, con su sección cruzada redonda, es más adecuado para la técnica de fresado. Indicaciones para UTN Fracturas, tipos 42-A a 42-C Fracturas cerradas, tipos 0 a 3 (clasificación Tscherne) Fracturas abiertas, tipos I a IIIA, IIIB y IIIC (clsificación Gustilo) Contraindicaciones para UTN Infecciones Seudoartrosis Ausencia de unión Indicaciones para UTN Fracturas, tipos 42-A a 42-C Fracturas cerradas, tipos 0 a 2 (clasificación Tscherne) Fracturas abiertas, tipos I a IIIA (clasificación Gustilo) Seudoartrosis Ausencia de unión Contraindicaciones para UTN Infecciones Fracturas cerradas, tipo 3 (clasificación Tscherne) Fracturas abiertas, tipos IIIB y IIIC (clasificación Gustilo) Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

8 INSTRUCCIONES PARA CLAVADO TIBIAL¹ En los últimos años, ha aumentado el número de implantes disponibles para fijación intramedular de la tibia. Los implantes difieren en el diseño (ranurados/no ranurados, lisos/acanalados, de diámetro pequeño/de diámetro grande, de bloqueo estático/de bloqueo dinámico), en los materiales (acero/titanio), en las aplicaciones técnicas (con fresado/sin fresado/con fresado simple) y en el precio. Muchas instrucciones son comunes. La siguiente tabla, preparada por el grupo Long Bone Expert (LBEG) del Comité técnico de AO/ASIF, ofrece una visión general de las instrucciones para los clavos tibiales Synthes. Implantes Todos los implantes intramedulares para la tibia Clavo universal tibial AO aplicación fresada no bloqueada Clavo universal tibial AO aplicación fresada, bloqueada Clavo tibial liso UTN, acero aplicación fresada, no bloqueada Clavo tibial liso UTN, aleación de titanio (TAN) aplicación fresada, no bloqueada Clavo tibial canulado CTN, aleación de titanio (TAN) aplicación fresada, bloqueada 4 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica ¹ Krettek C et al. Nailing Indications. In: AO/ASIF Principles of Fracture Management, edited by C Colton, A Fernández, U Holz, J Kellam, WM Murphy, P Ochsner. Stuttgart: Thieme

9 Indicaciones Fracturas diafisarias Fracturas metafisarias en las que los pernos de bloqueo pueden colocarse y ofrecen una fijación de la fractura alineada y estable. Limitaciones Contaminación grave Presencia de infección aguda Fracturas metafisarias en las que los pernos de bloqueo no pueden colocarse de forma adecuada (masa ósea pobre) o cuando se espera que la fijación no sea estable Diseños de fracturas estables, tanto axial como rotacionalmente (clasificación AO 42-A1 a 42-A2) en el tercio medio de la tibia Seudoartrosis/ausencia de unión si es axial y rotacionalmente estable Fracturas axial y rotacionalmente inestables (42-A3 a 42-C) Fracturas en el tercio proximal y distal de la tibia Fracturas cerradas, grado 3 (clasificación Tscherne) Fracturas abiertas, grados IIIB y IIIC (Gustilo) Casos con riesgo de complicaciones sépticas Todas las fracturas 42-A a 42-C (según la clasificación AO) en los tres quintos medios de la tibia Fracturas cerradas grados 0 a 2 (Tscherne) Fracturas abiertas de grados I a IIIA (Gustilo) Seudoartrosis / falta de unión Fracturas cerradas, grado 3 (clasificación Tscherne) Fracturas abiertas, grados IIIB y IIIC (Gustilo) Casos con riesgo de complicaciones sépticas Fracturas cerradas y abiertas de tipos 42-A a 42-C Fracturas cerradas grados 0 a 3 (Tscherne) Fracturas abiertas de grados I a IIIC (Gustilo) Cambio de tratamiento para fijador externo Seudoartrosis Falta de unión Las mismas indicaciones que para UTN de acero Comparado con acero UTN, TAN UTN puede ser beneficioso en casos con riesgo de complicaciones sépticas es más resistente a la fatiga tiene más elasticidad tiene mejor compatibilidad Seudoartrosis Falta de unión Las mismas indicaciones que para el clavo universal tibial bloqueado (ver más arriba) Casos en los que podría ser beneficioso el uso de una varilla guía y un implante de titanio Fracturas cerradas, grado 3 (clasificación Tscherne) Fracturas abiertas, grados IIIB y IIIC (Gustilo) Casos con riesgo de complicaciones sépticas Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 5

10 Instrucciones para clavado tibial Con bloqueo El bloqueo distal debe realizarse primero. Antes del bloqueo proximal, debe tenerse cuidado de que la fractura no esté distraída. La mejor forma de conseguir esto es golpeando el conjunto hueso-implante con bloqueo distal utilizando el martillo ranurado, y así cerrar el espacio de la fractura en fracturas simples. El uso de las tres opciones de bloqueo distal minimiza la deformación del tornillo. Como regla general, los clavos tibiales deben bloquearse tanto proximal como distalmente. Protocolo de bloqueo² Tipo de fractura en el segmento 42 Todos los A3, estable B2 3, C2 3 5 Todos A1 2, B1, inestable B2 3, C2, todos los C1 y C3 Todos los A-C 2 Lugar (quintos, desde proximal a distal) 3 5 Axial y rotacionalmente estable: En patrones de fractura en los que los fragmentos principales son estables axial y rotacionalmente, puede realizarse tanto el bloqueo proximal como el distal cuando se usan clavos universales AO (dinamización primaria). Estable axialmente, inestable rotacionalmente: La opción del bloqueo dinámico (ranura) puede usarse en diseños de fracturas axialmente estables pero rotacionalmente inestables (dinamización primaria). Axial y rotacionalmente inestable: En diseños de fracturas axial y rotacionalmente inestables, debe realizarse un bloqueo estático proximal y distal. En casos en los que sea difícil o imposible juzgar la estabilidad, debe elegirse la forma de bloqueo más restrictiva. Protocolo de carga Protocolo de carga² Tipo de fractura en el segmento 42 Lugar (quintos, desde proximal a distal) A la hora de decidir el protocolo de carga, es preciso tener en cuenta el tipo y la localización de la fractura, el estado de las partes blandas y la calidad del tejido óseo. A3, C2 estable B La forma básica de carga para la pierna fracturada consiste en el apoyo parcial (contacto de suela o 15 kg). Debe evitarse la descarga completa. El aumento de la carga se determina según el tipo y la localización de la fractura, el estado de las partes blandas y la calidad del tejido óseo, así como la ausencia o presencia de dolor inducido por la carga. A1 2, B1 inestable B2 3 2 o 5 3 ² Krettek C, Schandelmaier P, Rudolf J, Tscherne H. Current status of surgical technique for unreamed nailing of tibial shaft fractures with the UTN (unreamed tibia nail) (in German). Unfallchirurg 1994;97: C1, C DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

11 Patrón de diseño proximal Dinámico Dinámico + estático 1 2 Dinámico + estático + oblicuo Dolor de carga Carga inicial Aumento de la carga Sí kg Si no hay dolor ni evidencia de formación de callos, como muy tarde después de 6 semanas Ninguna ¹/2 del peso corporal Aumentando a carga completa si no hay dolor En parte kg Si hay evidencia de formación de callos, no antes de las 12 semanas Sí kg Si no hay dolor Ninguna ¹/2 del peso corporal Aumentando a carga completa si no hay dolor y no hay dislocación (comprobaciones regulares con rayos X) kg Según los rayos X y el progreso clínico (no antes de 12 semanas) Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 7

12 Instrucciones para clavado tibial Dinamización/uso de injerto óseo En el enclavijado de fracturas tibiales, puede ser importante la dinamización secundaria (remoción de los pernos de bloqueo proximal estático) durante el proceso de consolidación. La dinamización debe considerarse si un hueco fractuario no puede evitarse durante la cirugía primaria y en casos de ausencia radiográfica de callos. En situaciones de displasia, debe considerarse el injerto de hueso esponjoso. La decisión en relación a la dinamización del injerto óseo debe tomarse entre 6 y 8 semanas después del enclavijado. Protocolo de bloqueo dinámico² Tipo de fractura en el segmento 42 A3 estable B2 3 o C2 A1 2 B1 Inestable B2 3 o C2 Lugar (quintos, desde proximal a distal) C1, C ² Krettek C, Schandelmaier P, Rudolf J, Tscherne H. Current status of surgical technique for unreamed nailing of tibial shaft fractures with the UTN (unreamed tibia nail) (in German). Unfallchirurg 1994;97: DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

13 Lugar del bloqueo dinámico Tiempo de bloqueo dinámico Proximal Distal Dinámico + estático Principal Principal 6 semanas 6 8 semanas 6 8 semanas Dinámico + estático + oblicuo Depende de las conclusiones de los rayos X Depende de las conclusiones de los rayos X Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 9

14 IMPLANTES Clavo tibial liso UTN TAN* Clavo tibial canulado CTN TAN* Tornillos de cierre azul azul verde Materiales TAN TAN TAN Referencia (sin extensión) Referencia (con 15 mm de extensión) Clavos azul verde verde Diámetro 8.0, 9.0 mm 10.0 mm 10.0, 11.0, 12.0, 13.0 mm Longitudes 255, 270, 285, 300, 315, 330, 345, 360, 380, 400, 420 mm (ver UTN) Opciones de bloqueo Proximal Estático 45 respecto del plano anteroposterior Dinámico en plano multicapa Estático en plano multicapa en el agujero longitudinal dinámico Estático en el plano multicapa (ver UTN) Distal Estático en el plano multicapa Estático en el plano anteroposterior Estático en el plano multicapa (ver UTN) Curvatura 9 ; 1 3 desde el extremo proximal (ver UTN) Sección transversal Diseño anatómico Pierna (B 11.0, 12.0 y13.0 mm con muescas longitudinales) Pernos de bloqueo azul verde verde Materiales TAN TAN TAN Diámetro 3.9 mm 4.9 mm 4.9 mm Longitudes mm mm mm Referencias * TAN: Ti Al6 Nb7 11 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

15 Clavo tibial liso UTN acero UTN TAN CTN TAN UTN acero Acero inoxidable , 9.0 mm (ver UTN) (ver UTN) (ver UTN) Diseño anatómico Acero inoxidable 3.9 mm mm Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

16 TÉCNICA QUIRÚRGICA Para un buen resultado quirúrgico son necesarias una planificación preoperativa meticulosa con una clara clasificación de la fractura y la elección correcta de los implantes. Si debe usarse o no UTN o CTN dependerá sobre todo de las instrucciones para los dos clavos (vea las páginas 3 a 5). Donde las indicaciones coinciden para UTN y CTN (fracturas cerradas y fracturas abiertas menores), la estabilidad de la fractura y la correspondiente estabilidad necesarias para la fijación interna son cruciales. Para fracturas estables que necesiten una fijación muy estable, debe elegirse el UTN de Ø 10.0 mm o un CTN. Estos clavos se fijan con pernos de 4.9 mm para mejorar la estabilidad. Las versiones de UTN de Ø 8.0 mm y Ø 9.0 mm se bloquean con pernos de 3.9 mm. 1 Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito supino, con la rodilla de la pierna lesionada en flexión en un ángulo de entre 70 y 90 en la rodilla. Para facilitar la reducción y la subse cuente estabilización de la fractura reducida, puede usarse un apoyo en la rodilla. Coloque el intensificador de imágenes de forma que permita tomar imágenes de rayos X AP y laterales en el largo completo de la tibia Alternativa Coloque al paciente sobre una mesa extensible. Sin embargo, con esta opción el tratamiento de lesiones del tejido blando es limitado. 11 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

17 2 Reducción de la fractura Si es posible, reduzca la fractura mientras está cerrada bajo el intensificador de imágenes. En algunos casos, puede ser adecuado el separador grande ( ) o el fijador sin clavijas ( ). Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

18 Técnica quirúrgica 3 Determinación de la longitud del clavo La longitud de clavo adecuada puede determinarse antes o después de la desinfección de la pierna lesionada. Posición 1 Coloque el intensificador de imágenes para obtener imágenes AP de la tibia proximal (posición 1). Con la ayuda de fórceps largos, sujete la regla radiográfica para UTN/ CTN ( ) paralela a la tibia en el lateral de la pierna más baja. Coloque la regla de forma que el extremo proximal esté ubicado al nivel del punto de inserción deseado del clavo. Marque la piel en la cara lateral. Desplace el intensificador de imágenes hacia el extremo distal de la tibia (posición 2), alinee el extremo proximal de la regla radiográfica con la marca en la piel y tome una radiografía AP de la porción distal de la tibia. Compruebe la reducción y la lectura de la longitud requerida del clavo en la regla radiográfica, tal como aparece en la radiografía. Al determinar la longitud del clavo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de dinamización inmediata o subsecuente, deberá elegirse un clavo más corto. El perno de bloqueo en el agujero dinámico puede moverse hasta 8 mm distalmente. Posición Alternativa Determine la longitud del clavo mediante el procedimiento anterior en la pierna no lesionada o antes del vendaje (no estéril). Utilice una planilla de planificación y rayos X. 11 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

19 4 Determinación del diámetro del clavo Coloque la regla radiográfica sobre la tibia, para que el borde de medición quede colocado sobre el istmo. Seleccione el diámetro del clavo (8 mm en este ejemplo) mostrado cuando el canal medular / transición cortical continúe siendo visible en ambos lados de la marca. 8 Si se emplea la técnica de escariador, el diámetro del fresador medular más grande aplicado debe ser 1 mm más grande que el diámetro del clavo. Cortical Diámetro del clavo Cortical 5 Practicar una incisión Practique una incisión transligamentaria o parapateral medial (a través del ligamento patelar). Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

20 Técnica quirúrgica 6 Determine el punto de inserción del clavo e inserte la aguja guía. El punto de inserción del clavo está ligeramente distal de la meseta tibial, lateralmente, bajo el tubérculo intercondíleo lateral y exactamente alineado con el margen tibial proximal anterior. Fije la aguja guía ( ) en el mandril universal con mango en T ( ) y marque ligeramente con el punzón en el punto de inserción a un ángulo de 9 respecto del eje central. Sostenga un UTN o un CTN estéril en la cara lateral de la pierna, con su extremo distal en paralelo al vástago de la tibia. El extremo del clavo proximal angulado determina el ángulo de inserción definitivo para la aguja guía. Atornille la aguja guía entre 8 y 10 cm y compruebe la posición en vistas AP y lateral bajo el intensificador de imágenes. 11 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

21 7 Apertura de la cavidad medular Empuje la vaina de protección hística ( ), la gubia cilíndrica de apertura para UTN/CTN ( ) sobre la aguja guía, y abra el canal medular entre 8 y 10 cm. Retire la aguja guía, la gubia y la vaina de protección hística. El fresado puede indicarse según la situación individual. De no ser así, continúe con el paso 9. Dado que el canal medular es circular en sección transversal después del fresado, se recomienda una CTN para la técnica de fresado dado que este clavo tiene también una sección transversal redonda. Gracias a su sección transversal anatómica, generalmente el UTN suele insertarse sin fresado. Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

22 Técnica quirúrgica 8 Fresado de la cavidad medular (optativo) Compruebe la reducción de la fractura con el intensificador de imágenes. A Inserción de la guía de fresado Introduzca la guía de fresado ( ) en el canal medular. B Fresado Comience con el diámetro más pequeño (9.0 mm) y frese el canal medular en incrementos de 0.5 mm. Utilice las pinzas de sujeción ( ) para controlar la rotación de la guía de fresado. Avance la cabeza del escariador con ligeros movimientos hacia delante y atrás. No fuerce el equipo. Continúe el fresado hasta que el diámetro del canal sea 1.0 mm más grande que el diámetro del clavo. A B C Si usa un clavo liso, retire la barra de fresado. C Reemplazar la barra de fresado por la varilla guía (para clavos canulados) Retire el instrumental de fresado y empuje el tubo medular ( ) sobre la barra de fresado dentro del canal medular. Retire la barra de fresado e inserte una varilla guía de Ø 3.0 mm, con punta plana ( ) a través del tubo medular. Retire el tubo medular. La varilla guía queda en la posición para insertar el clavo canulado. No puede utilizarse la varilla guía de Ø 3.0 mm ( ) dado que los extremos engrosados bilateralmente no caben a través del tornillo de conexión para acanalado CTN ( ). 11 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

23 9 Montaje del arco de inserción sobre el clavo Alinee previamente el arco de inserción para UTN/CTN ( ). Ubique con precisión la parte plana del arco de inserción en el extremo proximal del clavo. Fije el UTN o el CTN al arco de inserción con el tornillo de conexión liso para UTN ( ) o con el tornillo de conexión acanalado para CTN ( ), respectivamente. Apriete bien el tornillo de conexión con la llave combinada de Ø 11.0 mm ( ) o con el destornillador hexagonal ( ). No apriete demasiado. Atornille el Insertor-extractor para UTN/CTN ( ) en el tornillo de conexión. Para la inserción del clavo no es necesario el brazo direccional para arco de inserción para UTN/CTN ( ). En la página 30 consulte el instrumental de inserción con la pieza de conexión. Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

24 Técnica quirúrgica 10 Inserción del clavo Introduzca el clavo hasta el doblez con movimientos giratorios suaves; introdúzcalo un poco más a mano pero sin girar el clavo. Si utiliza un clavo canulado, introdúzcalo en la tibia sobre la varilla guía. Sírvase del intensificador de imágenes para comprobar el pasaje de la punta del clavo a través de la línea fractuaria. Si es necesario, utilice el martillo diapasón ( ) sobre el insertador/extractor para aplicar golpes suaves hasta que el extremo proximal se introduzca entre 1 y 5 mm dentro del hueso. No golpee directamente con el mango de inserción! Si no puede insertarse el UTN, incluso usando el martillo, debe retirarse y reemplazarlo con un clavo más delgado o aplicar la técnica del fresado (ver el paso 8). Retire la varilla guía. Compruebe si el tornillo de conexión está lo suficientemente apretado, ya que podría haberse aflojado con los golpes del martillo. Para el bloqueo proximal, monte el brazo direccional para el arco de inserción, sólo cuando se haya introducido completamente el clavo tibial; en caso contrario, el brazo direccional puede aflojarse en la introducción. 22 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

25 11 Fijación distal Para evitar la diástasis, es preferible llevar a cabo primero el bloqueo distal, habilitando el uso de la técnica de retroimpactación. El clavo debe haberse insertado de antemano a la profundidad suficiente. Para bloqueo distal, siempre use al menos dos pernos de bloqueo para asegurar una estabilidad adecuada. Por lo general, el bloqueo del UTN/CTN se realiza desde la cara medial, si es posible, con la pierna extendida. Esta posición ayuda a contrarrestar las fuerzas ejercidas por el músculo cuádriceps, que tenderían a deformar el fragmento proximal, y también facilita el control rotatorio del eje tibial antes del bloqueo. En la mayoría de los casos, el insertador/extractor para UTN/CTN deben desatornillarse antes de extender la rodilla. Sin embargo, el arco de inserción debe dejarse montado en el clavo. A continuación se muestra el bloqueo distal con el adaptador radiotransparente ( ). Alinee el intensificador de imágenes Antes de bloquear el clavo, compruebe la reducción, la alineación de los fragmentos y la longitud de la extremidad intervenida. Alinee el intensificador de imágenes hasta que el agujero del clavo más distal aparezca completamente redondo. Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

26 Técnica quirúrgica 12 Practicar una incisión Determine el punto de incisión cutánea y efectúe una incisión con el bisturí. 13 Perforación Introduzca una broca (Ø 3.2 mm [ ] para pernos de 3.9 mm o una broca de Ø 4.0 mm [ ] para pernos 4.9 mm) en el adaptador radiotransparente y empuje a través de la incisión hasta el hueso. Incline el adaptador para que la punta de la broca quede centrada sobre el agujero de bloqueo. La broca debe llenar casi por completo el círculo del agujero de bloqueo. Sostenga la broca en esta posición y perfore a través de ambas corticales, hasta que se detenga, inmediatamente después de penetrar la cortical lateral. 22 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

27 14 Determinación de la longitud e inserción del perno de bloqueo Mida la longitud del perno de conexión con ayuda del medidor de profundidad para pernos de bloqueo ( ). Sume 2 mm a la lectura para obtener la longitud necesaria del perno. Inserte los pernos de bloqueo con el destornillador hexagonal correspondiente. En caso de diástasis, puede utilizarse la técnica de recuperación después de la inserción del segundo tornillo de bloqueo distal. Alternativa Para el bloqueo distal puede usarse la guía distal (DAD) para UTN/CTN ( ). Si no se dispone de un DAD ni de un adaptador radiotransparente, el bloqueo se realiza "a mano", utilizando la broca (de Ø 3.2 mm [ ] para pernos de 3.9 mm o de Ø 4.0 mm [ ] para pernos de 4.9 mm). Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

28 Técnica quirúrgica 15 Bloqueo proximal Los agujeros redondos en ambos extremos del UTN/CTN están previstos para el bloqueo estático y para asegurar tanto la estabilidad rotacional como axial. En principio, un perno debe insertarse también en el agujero de bloqueo dinámico para dejar la posibilidad a una dinamización secundaria. En el caso de fracturas estables de tipos A3, B2 B3 y C2 en la clasificación AO, la fractura puede manejarse con estabilización dinámica primaria si el contacto entre los dos fragmentos principales evita el acortamiento de la tibia. Nota: si después de una fijación estática primaria, no se produce la formación de callos, y/o en el caso de diástasis fragmentaria, normalmente se realiza una dinamización secundaria retirando los pernos de bloqueo estáticos proximales. Esto debe realizarse de 6 a 8 semanas después de la implantación, según la estabilidad de la fractura y la formación de callos. El brazo direccional para el arco de inserción permite las siguientes opciones de bloqueo proximal: DYNAM OBLIQ OBLIQ DYNAM Bloqueo estático Estático (STAT1), dinámico (DYNAM) y, opcionalmente, oblicuo (OBLIQ) para fracturas diafisarias del tercio medio e inferior Estáticas (STAT2) y oblicuas (OBLIQ) para fracturas diafisarias altas; este tipo de bloqueo no permite la dinamización secundaria controlada Dinámica (DYNAM) y oblicua (OBLIQ) para fracturas diafisarias altas si la dinamización posterior es una opción STAT2 STAT1 STAT2 STAT1 Bloqueo dinámico Dinámico (DYNAM) para las fracturas estables previamente mencionadas que permiten la dinamización primaria 22 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

29 Montaje del brazo direccional para el arco de inserción e inserción del conjunto de trocar Para el bloque transversal, alinee el brazo direccional para el arco de inserción para UTN/CTN ( ) para que el clavo pueda bloquearse de medial a lateral. Monte el brazo direccional en el mango de inserción mediante el tornillo negro accionado por resortes. Compruebe la conexión entre el arco de inserción y el clavo; si es necesario, apriete el tornillo de conexión. De la misma forma, compruebe la reducción de la fractura y, si fuera necesario, utilice la técnica backstrike. Introduzca la combinación de dos partes del trocar (vaina de protección hística de 11.0/8.0 [ ], Trocar de Ø 8.0 mm [ ]) a través del agujero deseado en el brazo direccional, haga una incisión e inserte el trocar en el hueso. Retire el trocar e inserte la guía de broca que corresponda al diámetro de la broca o del perno, respectivametne (vea la tabla de las páginas 31 y 32). Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

30 Técnica quirúrgica 16 Perforación y determinación de la longitud del tornillo de bloqueo Con la broca correspondiente (de B 3.2 mm de diámetro para tornillos de bloqueo de 3.9 mm o de B 4.0 mm de diámetro para tornillos de bloqueo de 4.9 mm), perfore a través de ambas corticales hasta que la punta de la broca atraviese la cortical lateral. Se puede determinar la longitud requerida del perno de bloqueo mediante una lectura directa de la broca calibrada en la parte posterior de la guía de broca, o mediante la medición con el medidor de profundidad. Si se usa el medidor de profundidad, sume 2 mm a la longitud medida para asegurarse de que el perno de bloqueo pueda anclarse en el córtex opuesto. 22 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

31 17 Inserción del perno de bloqueo Con ayuda del destornillador hexagonal, introduzca el perno de bloqueo a través de la vaina de protección hística hasta que la cabeza del perno se apoye contra el córtex medial. La punta del perno de bloqueo debe asomar por la cortical opuesta no más de 1 ó 2 mm. Introduzca los otros pernos de bloqueo de la misma manera. Bloqueo del agujero diagonal (opcional) Según las circunstancias, el agujero diagonal puede bloquearse de dirección anteromedial o anterolateral. El brazo direccional del arco de inserción se ubica según el lado medial o lateral y se monta en el arco de inserción mediante el tornillo negro accionado por resortes. Bloquee a través del agujero diagonal tal como se describe en los pasos 15 a 17. Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

32 Técnica quirúrgica 18 Inserción del tornillo de cierre Retire el tornillo de conexión e inserte el tornillo de cierre apropiado para el tamaño del clavo a través del arco de inserción en el extremo proximal del clavo. El tornillo de cierre evita la penetración de tejido y facilita posteriormente la extracción del clavo. Además, el tornillo de cierre puede introducirse después de retirar el arco de inserción. Si se ha introducido y bloqueado un UTN corto demasiado profundamente, y si no hay una dinamización secundaria planificada, puede usarse el tornillo de cierre para UTN con una extensión de 15 mm ( [TAN] o [acero]). La sobreinserción del UTN no es posible si se usa el arco de inserción para UTN/CTN. Precaución: para evitar la irritación del ligamento patelar, no debe usarse un tornillo de cierre con extensión en dichos casos. 22 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

33 EXTRACCIÓN DE LOS IMPLANTES 1 Montaje del instrumental para la extracción Retire todo el crecimiento de tejido de los recesos hexagonales del tornillo de cierre y de los pernos de bloqueo. Destornille todos los pernos de bloqueo excepto uno, con ayuda del destornillador hexagonal apropiado y la vaina de sujeción ( ). Antes de extraer el último perno de bloqueo, enrosque el tornillo de extracción para UTN/CTN ( ) en el clavo y apriételo para evitar la rotación o el desplazamiento del clavo hacia atrás bajo la meseta tibial. Si se usa el tornillo de conexión para UTN ( ), es obligatorio el uso de la pieza de conexión para extracción del UTN ( ). Con el CTN, los pernos de bloqueo en los agujeros dinámicos y oblicuos deben retirarse antes de insertar el tornillo de extracción dado que a estos los bloquearía el tornillo. Atornille el iinsertor/extractor para UTN/CTN ( ) en el tornillo de extracción. Nota: el crecimiento de tejido óseo en el agujero diagonal debe retirarse del extremo proximal del clavo con un clavo de Steinman porque puede impedir la inserción del tornillo de extracción. Tenga cuidado de no dañar la rosca del clavo durante este procedimiento. 2 Extracción del clavo Retire el perno de bloqueo restante y extraiga el clavo mediante golpes suaves con el martillo diapasón ( ). Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22

34 OPCIÓN PARA UTN Montaje del instrumental de inserción con la pieza de conexión para UTN El instrumental de inserción se atornilla en el extremo del clavo, facilitando la inserción y la remoción controladas. D F E Inserte el tornillo de conexión para UTN (A) ( ) a través del arco de inserción para UTN (B) ( ) y una pieza de conexión con casquillo para UTN (C1/C2) ( / ), y atornille este conjunto sobre el clavo. Asegúrese de que las muescas del arco de inserción encajen en las ranuras de la pieza de conexión (C1 o C2). Las piezas de conexión (C1/C2) aseguran una conexión resistente al torque entre el arco de inserción y el clavo. Si se espera la actuación de fuerzas importantes sobre el instrumental durante la reducción y la inserción del clavo, debe usarse la pieza de conexión con casquillo para UTN (C1) ( ). A Si el UTN debe estar avellanado para la dinamización primaria o secundaria, utilice la pieza de conexión con casquillo para UTN (C2) ( ). El diámetro externo de la pieza de conexión sin la vaina coincide con el ancho de la cabeza del clavo. B Aplique el arco de inserción al lado medial de la tibia para la inserción del tornillo y el bloqueo proximal. Apriete el conjunto con la llave combinada de 11.0 mm ( ). Compruebe la estabilidad del conjunto pero no lo apriete demasiado. Atornille el insertor-extractor para UTN/CTN ( ) en el tornillo de conexión. C1 C2 Inserte el clavo (vea la página 20). Montaje del arco de inserción a 45 El arco de inserción de 45 para UTN (E) ( ) puede atornillarse en el arco de inserción después de introducir el UTN sin necesidad de desmantelar todo el conjunto. Retire el insertor-extractor. Monte el arco de inserción de 45 en la dirección deseada y sujételo con la tuerca estriada para UTN (F) ( ). Introduzca los tornillos de bloqueo de la forma estándar. 33 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

35 DIMENSIONES DE LOS IMPLANTES Y DEL INSTRUMENTAL PARA BLOQUEOS DISTAL Y PROXIMAL Bloqueo proximal con UTN y CTN Clavo UTN CTN UTN TAN TAN Acero inoxidable Ø 8.0 mm (478.XXX) Ø 9.0 mm (479.XXX) Ø 10.0 mm (476.XXX) Ø mm (485.XXX) Ø 8.0 mm (278.XXX) Ø 9.0 mm (279.XXX) Perno de bloqueo Ø 3.9 mm (458.XXX) Ø 3.9 mm (458.XXX) Ø 4.9 mm (459.XXX) Ø 4.9 mm (459.XXX) Ø 3.9 mm (258.XXX) Ø 3.9 mm (258.XXX) Broca Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Vaina de protección ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) hística Trocar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Guía de broca ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Destornillador ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Bloqueo distal con UTN y CTN Clavo UTN CTN UTN TAN TAN Acero inoxidable Ø 8.0 mm (478.XXX) Ø 9.0 mm (479.XXX) Ø 10.0 mm (476.XXX) Ø mm (485.XXX) Ø 8.0 mm (278.XXX) Ø 9.0 mm (279.XXX) Perno de bloqueo Ø 3.9 mm (458.XXX) Ø 3.9 mm (458.XXX) Ø 4.9 mm (459.XXX) Ø 4.9 mm (459.XXX) Ø 3.9 mm (258.XXX) Ø 3.9 mm (258.XXX) Broca para adaptador radiotransparente Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Destornillador ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Clavo tibial UTN/CTN sólido/canulado Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33

36 Dimensiones de los implantes y del instrumental para bloqueos distal y proximal Bloqueo proximal con UTN y CTN UTN CTN TAV TAV Clavo Ø 8.0 mm (478.XXX VS) Ø 9.0 mm (479.XXX VS) Ø 10.0 mm (476.XXX VS) Ø 9.0 mm (484.XXX VS) Ø mm (485.XXX VS) Perno de bloqueo Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 4.9 mm (459.XXX VS) Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 4.9 mm (459.XXX VS) Broca Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Vaina de protección hística ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Trocar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Guía de broca ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Destornillador ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Bloqueo distal con UTN y CTN UTN CTN TAV TAV Clavo Ø 8.0 mm (478.XXX VS) Ø 9.0 mm (479.XXX VS) Ø 10.0 mm (476.XXX VS) Ø 9.0 mm (484.XXX VS) Ø mm (485.XXX VS) Perno de bloqueo Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 4.9 mm (459.XXX VS) Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 4.9 mm (459.XXX VS) Broca para adaptador radiotransparente Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Destornillador ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Para los implantes estériles, debe añadirse la letra «S» al número de referencia. 33 DePuy Synthes UTN/CTN Clavo tibial sólido/canulado Técnica quirúrgica

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