HIDATIDOSIS CON SEROLOGÍA NEGATIVA. CASO 344

Transcripción

1 HIDATIDOSIS CON SEROLOGÍA NEGATIVA. CASO 344 Varón de 15 años de edad, estudiante, natural de Bulgaria y que reside con sus padres en Almería desde hace 8 meses. Intervenido a los 6 años de una hernia inguinal izquierda, no refiere otras enfermedades anteriores. Ingresa en marzo de 2005 en Urgencias por presentar de forma insidiosa: Dolor abdominal difuso, con ligero predominio en hemiabdomen izquierdo continuo. Fiebre diaria, de predominio nocturno, no termometrada, acompañada de tiritona y diaforesis moderada. No refiere otra sintomatología específica de órgano ni episodio similar previo, no ha mantenido contacto con animales ni ha viajado fuera de Almería en los 8 meses previos. Exploración física: normotenso, taquipneico, palidez cutáneo-mucosa y gran masa abdominal que ocupa la totalidad del hemiabdomen izquierdo sobrepasando la línea media, discretamente dolorosa a la palpación. Analítica habitual a su ingreso con leucocitosis moderada, sin neutrofilia ni eosinofilia, serie roja normal y proteína C reactiva de 17,25 mg/dl; serología de hidatidosis negativa. Ecografía abdominal con dos grandes masas quísticas, con algún septo en su interior, de cm en hemiabdomen izquierdo y cm en lóbulo hepático derecho (LHD). La TAC abdomino-pélvica confirma la existencia de las dos masas antes referidas, la primera de ellas con pequeños focos de alta densidad en la periferia, quizás por la complicación del quiste. Resto sin alteraciones de interés. Es intervenido quirúrgicamente, practicándose extirpación completa de la mayor de las masas antes referidas, que incluye bazo, y extirpación de la capa germinativa de la lesión del LHD, que ocupa casi la totalidad del mismo, introduciéndose el epiplón en la cavidad residual, sin que se aprecie en el acto quirúrgico ningún dato sospechoso de comunicación con el árbol biliar. El curso postoperatorio transcurre sin incidencias y el paciente es dado de alta. El diagnóstico es revelado por anatomía patológica. Ante estos resultados el paciente ha recibido tres tandas de un mes de duración de Escazole 400 mg vía oral cada 12 horas, con buena tolerancia clínica y sin repercusión significativa de la función hepática. La serología de hidatidosis siguió siendo negativa. Así mismo la TAC y la ecografía de control a los 3 meses muestran una cavidad quística con nivel hidroaéreo residual, de unos 10 cm de diámetro máximo en LHD. En la actualidad (octubre de 2005) el paciente está sintomático y pendiente de nueva ecografía de control en los próximos meses.

2 1. Cuál es el diagnóstico probable?. Qué germen es responsable del proceso? El estudio anatomopatológico demuestra la presencia de quistes hidatídicos en hígado y bazo. La equinococosis humana es una zoonosis causada por larvas de cestodos del género Echinococcus, principalmente las especies E. granulosus (causa equinococosis quística, la más frecuente), E. multilocularis (causa equinococosis alveolar), E. vogeli (causa equinococosis poliquística), y E. oligarthrus que es una causa extremadamente rara de equinococosis humana. Echinococcus es una tenia pequeña, que posee un escólex con 4 ventosas y una doble cadena de ganchos. Presenta tres anillos en diferentes estadios de desarrollo (inmaduro, maduro y grávido respectivamente), habita en el intestino delgado del perro y otros cánidos salvajes, afecta sobre todo a personas que tienen relación con el ganado y a los dueños de perros contaminados. Los huevos salen al exterior con las heces del animal y contaminan el área donde son expulsados. Si el hombre o algún animal ingieren estos huevos en los vegetales o la hierba contaminada se forman quistes en diversos tejidos, pero si el perro o algún cánido ingiere la carne o las vísceras del animal parasitado, la pared del quiste se desintegra en el intestino y se desarrolla un nuevo gusano adulto. El contagio humano ocurre con frecuencia en la niñez, al jugar los niños con los perros infectados o al ingerir agua o verduras contaminadas con los huevos del parásito. Cuando éstos llegan al estómago se liberan los embriones hexacantos que atraviesan la mucosa gástrica e intestinal, y llevados por la circulación portal alcanzan el hígado. Cuando el embrión hexacanto u oncosfera llega a los tejidos (hígado, pulmón, cerebro, hueso, etc., de una amplia gama de huéspedes herbívoros y omnívoros, y ocasionalmente del hombre) posteriormente se vesiculiza y aumenta progresivamente de tamaño dando lugar a la forma quística denominada hidátide o quiste hidatídico. Está constituido por varias capas, la más externa pertenece al órgano en que se asienta, hacia el interior se encuentra la capa propia del quiste formada por varias capas concéntricas, donde se encuentra la membrana prolígea o germinativa que tiene capacidad de vesiculizarse y de producir protoescólices. Cuando éstos son ingeridos por un cánido se transforman en tenia adulta, pero si se liberan en los tejidos del hospedador intermediario (por rotura, por ejemplo), se convierten en quiste hidatídico. La equinococosis tiene un periodo de incubación variable, de meses a varios años, dependiendo del número, localización y rapidez con que se desarrollan los quistes. E. granulosus tiene una distribución mundial, pero su prevalencia varía de unos países a otros y entre diferentes áreas, con un intervalo entre por cada habitantes en ciertas regiones. La hidatidosis quística es un problema de salud en América de Sur y Central, África subsahariana, China, Europa del este y en la antigua Unión Soviética, y es más prevalente en áreas rurales que urbanas.

3 2. Cómo se realiza el diagnóstico?. Qué aporta la serología? Ante la presencia de masas quísticas en hígado se ha de realizar un diagnóstico diferencial entre quiste hepático benigno, absceso hepático e hidatidosis. El diagnóstico de hidatidosis se lleva a cabo mediante estudios de imagen (radiología, ultrasonidos, tomografía computarizada y resonancia magnética) complementado con inmunodiagnóstico. La respuesta inmune en una infección hidatídica es a menudo cuantitativamente pequeña, y con frecuencia no es lo suficientemente intensa como para ser detectada por las técnicas serológicas habitualmente utilizadas. La IgG es la principal inmunoglobulina producida, la respuesta IgM es fuerte y declina tras la curación, y la IgE se detecta a veces, y también declina tras el tratamiento. En la actualidad se dispone de una serie de técnicas tales como IHA, IFI, aglutinación de látex, inmunoelectroforesis de doble difusión, contrainmunoelectroforesis, ELISA, e inmunoblot; IHA y ELISA son las técnicas más frecuentemente utilizadas para el cribado inicial. El antígeno (Ag) ar 5 y el Ag B son los dos principales antígenos de E. granulosus utilizados en las pruebas serológicas. El Ag ar 5 es el antígeno mayoritario de la capa interna de la capa germinal, cápsula germinal y protoescólices. El Ag B está localizado en los protoescólices, es una pequeña subunidad de 8 Kd y ofrece mayor especificidad que el Ag ar 5. Los estudios realizados comparando la sensibilidad y especificidad de las diferentes técnicas muestran que la detección por ELISA de IgG total es la más sensible y específica para la mayoría de las localizaciones del quiste, 84-94% y 99% respectivamente. El inmunoblot y las técnicas de difusión en gel presentan una sensibilidad del 90%, y una especificidad del 97%. Todas las técnicas serológicas utilizadas presentan falsos resultados. Las reacciones falsas positivas aparecen probablemente en presencia de otras helmintiasis (particularmente neurocisticercosis), cáncer y desórdenes inmunes. Los falsos negativos ocurren con variada frecuencia dependiendo del lugar de la lesión, y de la integridad y viabilidad del quiste; los inmunocomplejos también pueden dar lugar a falsos negativos. Por tanto, una prueba negativa no debe excluir una hidatidosis. No hay una relación consistente entre el número y tamaño de los quistes y la respuesta serológica. Aproximadamente el 85-95% de los quistes hepáticos y el 65% de los pulmonares se asocian con serología positiva. Los quistes en corazón, ojo y bazo a menudo no producen anticuerpos detectables; sin embargo, los quistes en hueso se asocian frecuentemente a serología positiva. La serología es menos probable que sea positiva si se trata de quistes intactos, calcificados o no viables. Los niños y las mujeres embarazadas dan más frecuentemente reacciones negativas que otras poblaciones. La detección de antígenos de E. granulosus circulantes en suero es menos sensible que la detección de anticuerpos, que sigue siendo la técnica de elección. La visualización microscópica de la aspiración percutánea o la biopsia puede requerirse para confirmar el diagnóstico, mostrando la presencia de protoescólices, ganchos sueltos, o membrana hidatídica.

4 Las técnicas de PCR sólo se usan con fines de investigación, pero pueden tener un papel importante en el futuro para el diagnóstico y determinación de especies. 3. Cuál es el tratamiento adecuado?. De qué herramientas se dispone para el seguimiento del paciente? Los quistes sintomáticos o potencialmente viables deben ser tratados. El tratamiento más adecuado depende de las características de cada paciente, del quiste y de la experiencia del médico. Hasta hace poco la cirugía era la única opción de tratamiento para el quiste hidatídico. Sin embargo, cada vez hay más experiencia con otras modalidades: quimioterapia y procedimiento PAIR (aspiración percutánea, introducción de un agente protoscolicida y reaspiración), o una combinación de ambos. La cirugía se considera el tratamiento de elección cuando los quistes se encuentran en localizaciones accesibles (90% de los casos), ya que el parásito puede ser totalmente eliminado y el paciente curado. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) está contraindicada en pacientes con mal estado general, de edades extremas, mujeres embarazadas, pacientes con múltiples quistes, cuando el acceso a los quistes es difícil, y cuando no son viables o están totalmente calcificados. Los benzimidazoles (mebendazol y albendazol) son los fármacos que se utilizan habitualmente, a menudo complementando la cirugía o el procedimiento PAIR. El albendazol es el más efectivo debido a que tiene un perfil farmacocinético mejor, la dosis normal es de mg/kg/día, dividido en dos dosis, durante 3-6 meses, en cursos de 4 semanas y dos semanas libres del fármaco. Según las recomendaciones de la OMS la quimioterapia puede ser usada en pacientes con enfermedad inoperable, pacientes con múltiples quistes en dos o más órganos, quistes peritoneales, pacientes con cirugía incompleta o recaídas, y en prevención de equinococosis secundaria por rotura de los quistes durante la cirugía o aspiración. La terapia con benzimidazoles como adyuvantes antes y después de la cirugía reduce el riesgo de recurrencias por inactivación de los protoscólices y por disminución de la tensión del quiste, facilitando su extirpación. No hay consenso establecido sobre la duración óptima del tratamiento, pero se recomienda comenzar al menos 4 días antes de la cirugía y continuar al menos un mes con albendazol o 3 meses con mebendazol. La monitorización de la respuesta al tratamiento se realiza mediante estudios de imagen a intervalos de 3-6 meses. La serología puede ser de utilidad en el seguimiento de pacientes tras la cirugía y quimioterapia. Los títulos de anticuerpos específicos caen 1 ó 2 años después de la cirugía y se incrementan en caso de recurrencias o desarrollo de lesiones secundarias. Los títulos de IgE específica e IgG4 parecen ser los más sensibles cuando se utiliza como antígeno el ar 5. No hay recomendaciones formales para todos los pacientes, y la monitorización se ha de hacer de forma individualizada. La detección de subclases de IgG específicas, IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 puede ser útil en el seguimiento de pacientes. Diversos estudios muestran que cuando se utiliza antígeno purificado B los pacientes con

5 enfermedad activa muestran niveles más altos de IgG4 que los pacientes asintomáticos, siendo esta inmunoglobulina la más sensible para detectar enfermedad activa. Otros estudios muestran un declinar en los niveles de IgG2 tras la curación. Bibliografía 1 Zhang W, Li J, McManus DP. Concepts in immunology and diagnosis of hydatid disease. Clin Microbiol Rev 2003; 16: Caso escrito y discutido por: Mª Teresa Cabezas Fernández y Mª Isabel Cabeza Barrera Microbiología Hospital de Poniente Almería Correo electrónico: tcabezasf@yahoo.es Palabras Clave: Echinococcus granulosus, Equinococosis, Hidatidosis,