ATENEO. Dra. Carina Pizzarossa 13 de julio de 2016

Transcripción

1 ATENEO Dra. Carina Pizzarossa 13 de julio de 2016

2 Historia clínica 69 años, sexo masculino AP: Síndrome mielodisplásico con neutropenia aislada leve-moderada IPSS de bajo riesgo (< 5% blastos y cariotipo normal) Poliomielitis en la infancia Colopatía diverticular Sobrepeso AA: Cuadro de impregnación viral (familiares convivientes)

3 Historia clínica MC: Fiebre EA: Tos seca de 10 días de evolución Artralgias, mialgias, odinofagia Agrega fiebre y disnea progresiva Examen físico: Vigil, BOTES, febril CV: Bien perfundido. PA 130/80 mm Hg. R1 y R2 de intensidad normal, no IY, no RHY, no edemas PP: FR 28 rpm, estertores crepitantes en base derecha y subcrepitantes en base izquierda, SatO2 92% VEA (corrige con MFL) Gasometría arterial VEA: po2 65 mmhg, pco2 35 mmhg, ph 7,48, HCO3 27 mmol/l

4 Rx tórax

5 Paraclínica Paraclinica Hb 14,5 g/dl Ptas 99000/mm3 GB 6600/mm3 Neu 3580/mm3 Linf 1410/mm3 Urea 34 mg/dl Crea 0,83 mg/dl Na+ 135 meq/l K+ 3,4 meq/l BT 0,69 mg/dl TGO 29 UI/L TGP 14 UI/L GGT 41 UI/L FA 98 UI/L LDH 562 UI/L TP 70%

6 Paraclínica Paraclinica VES PCR PCT Ag neumocóccico en orina HC Bacteriológico de expectoración 42 mm 186 mg/l 0,16 ng/ml Negativo Sin desarrollo Sin desarrollo

7 Evolución Planteo: NAC Se inicia ampicilina sulbactam Ingresa a sala Hematologia NAC en inmunodeprimido Rotan el plan a Ceftazidime + Amikacina Profilaxis con TMP- STX, Fluconazol y Aciclovir TC tórax

8 TC tórax

9 Evolución Peoría de insuficiencia respiratoria Gasometria con MFL P02 63 mmhg Ingresa a CI Se inicia VMNI Se agrega oseltamivir Se realiza FBC Infectología PiperacilinaTazobactam + claritromicina o moxifloxacina. Estudios: Galactomanano en sangre Panel viral Serología atípicos Peoría franca de la insuficiencia respiratoria que requiere ARM invasiva. Ingresa a CTI. IR severa tipo II con PAFI <100. Requiere MRA y ventilación en decúbito prono. DOM hemodinámica y renal que evoluciona a shock séptico e IRA oligoanúrica. Moxifloxacina, Claritromicina, TMP-SMX, Anfotericina B, Oseltamivir

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11 Hisopado nasal: Influenza A positivo Subtipo H1 N1 positivo

12 Evolución Shock con requerimientos progresivos de NA y adrenalina. PCT 8.8 Se plantea infección nosocomial sobreagregada. Focos probables: Respiratorio-NAV/ Catéter/Urinario Colistin + Cefepime empíricos. Se mantiene oseltamivir y AnfotericinaB. Fallece

13 Infección respiratoria en paciente inmunodeprimido El diagnóstico diferencial de las infecciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos es amplio e incluye bacterias, hongos, virus y parásitos. El espectro de potenciales patógenos que causan infecciones pulmonares en individuos inmunodeprimidos ha crecido como resultado de la inmunosupresión intensiva, la supervivencia prolongada del paciente, la aparición de patógenos resistentes a los antimicrobianos y a la mejora de los ensayos de diagnóstico. Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:

14 Infección respiratoria en paciente inmunodeprimido Los pacientes inmunodeprimidos se definen por la susceptibilidad a la infección por organismos de poca virulencia en individuos normales. Cada grupo de pacientes (por ejemplo, SIDA, trasplante de órganos sólidos, o trasplante de células hematopoyéticas) tiene mayor susceptibilidad a un subconjunto de agentes patógenos, dependiendo de la naturaleza de los defectos inmunes subyacentes. El riesgo de infección pulmonar grave debe considerarse como un reflejo de la intensidad, persistencia y naturaleza de las inmunodeficiencias. Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:

15 Infección respiratoria en paciente inmunodeprimido La exposición ambiental del paciente y la naturaleza de los defectos inmunes del huésped influyen en el comportamiento de la infección pulmonar. Estas infecciones pueden ser divididas en las siguientes categorías generales: adquirida en la comunidad (patógenos comunes) adquiridas en el hospital (nosocomiales) o asociado de la salud reactivación (infecciones latentes) relacionadas con exposiciones ambientales (exposición específicos para cada paciente) Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:

16 Infección respiratoria en paciente inmunodeprimido Una serie de consideraciones generales se aplican en el paciente inmunodeprimido con una infección pulmonar: Es común la coexistencia de procesos infecciosos simultáneos son comunes. Es común la presencia de infecciones secuenciales (por ejemplo, infección viral previa infección bacteriana o fúngica). El diagnóstico por imágenes temprano y los diagnósticos microbiológicos específicos son esenciales en estos casos. Los procedimientos invasivos a menudo son necesarios para establecer un diagnóstico microbiológico. La terapia antibiótica, antiviral y o antiparasitaria se debe iniciar tan pronto como sea posible. La terapia empírica debe basarse en los datos que están disponibles. Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:

17 Infección respiratoria viral en paciente inmunodeprimido El paciente inmunodeprimido también está en mayor riesgo de neumonía por virus respiratorios adquiridas en la comunidad en comparación con los huéspedes normales. Los virus influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio (VSR), metapneumovirus, y las infecciones por adenovirus son de especial importancia. El metapneumovirus humano es un patógeno reconocido cada vez más de los niños y adultos inmunodeprimidos. La variabilidad estacional de cada virus respiratorio en los huéspedes inmunodeprimidos refleja lo que se ve en la comunidad en general. Como resultado, los virus de la influenza, VSR y el metapneumovirus humano generalmente causan la enfermedad de mayo a octubre en el hemisferio sur; rinovirus circula normalmente en el otoño y primavera; y adenovirus y parainfluenza circulan por todo el año. Algunos casos pueden ser observados anteriormente en huéspedes inmunodeprimidos que en la comunidad en general como precursores de un brote inminente. Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:

18 Infección respiratoria en paciente inmunodeprimido Los virus respiratorios causan una enfermedad más severa y con complicaciones más frecuentes en individuos inmunodeprimidos. El riesgo y la severidad de la enfermedad es mayor en individuos con defectos significativos de células T. Las manifestaciones atípicas son frecuentes y pueden pasar desapercibidos. La progresión a la enfermedad del tracto inferior ocurre en 7 a 50 por ciento de los receptores de TPH y aproximadamente el 13 por ciento de los receptores de trasplantes de órganos sólidos infectadas con la gripe. Corti M, Palmero D Eiguchi K. Respiratory infections in immunocompromised patients. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:

19 Gripe

20 Disponible en:

21 Disponible en

22 Disponible en

23 Vacuna antigripal Trivalente: A/California/7/2009 (H1N1) A/ Hong Kong/4801/2014 (H3N2) B/Brisbane/60/2008 (Linaje Victoria). Cuadrivalente: B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata). Pérez Sartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año Accesible en: file:///c:/users/usuario/downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf

24 GRIPE NO COMPLICADA Fiebre Cefalea Malestar general Coriza Artromialgias Síntomas gastrointestinales Diagnóstico clínico: Aparición brusca de Fiebre >o= 38.5º axilar Tos Uno o más: mialgias, odinofagia, cefalea GRIPE COMPLICADA Requiere ingreso hospitalario y/o Síntomas y signos de infección del tracto respiratorio inferior (disnea, hipoxemia, crepitantes, infiltrado radiológico pulmonar) y/o exacerbación significativa de una condición médica previa PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año Accesible en: file:///c:/users/usuario/downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf GRIPE GRAVE Evidencia de compromiso del tracto respiratorio inferior con: Insuficiencia respiratoria severa SDRA Shock Miocarditis Rabdomiólisis Eventual sobreinfección bacteriana

25 FACTORES DE RIESGO PARA GRIPE COMPLICADA Embarazadas en cualquier edad gestacional (hasta 4 sem post parto) Niños < 5 años Adultos < 65 Enfermedad crónica: pulmonar, cardíaca, renal, neurológica, metabólica. Obesidad (especialmente IMC>40) <18 años en tto prolongado con AAS Inmunosupresión severa -Inmunodeficiencia primaria grave -QT o RT actual o reciente (seis meses previos) -Receptores de transplante de órgano sólido en tto inmunosupresor -Receptores de TMO que reciben o recibieron tto inmunosupresor en los 12 meses previos -Enfermedad injerto vs huésped -Corticoides sistémicos por más de una semana y hasta tres meses de suspendido -VIH con CD4<200/ml o mm3 -Terapia inmunosupresora actual o en los seis meses previos PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año Accesible en: file:///c:/users/usuario/downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf

26 PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año Accesible en: file:///c:/users/usuario/downloads/a ctualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf

27 Antivirales: Paciente ambulatorio Enfermedad leve Ensayos clinicos: antiviral puede reducir la duración de los síntomas de la gripe A y la enfermedad no complicada B por aproximadamente 1 día Si se administra dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas. Por lo que en esta población su uso no evidencia un beneficio con gran impacto en la salud en relación a los costos. PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año Accesible en: file:///c:/users/usuario/downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf

28 Antivirales: Paciente hospitalizado (gripe complicada y/o grave ) No ensayos clinicos de tratamiento en pacientes con gripe hospitalizados o graves. Los estudios observacionales realizados en pacientes con gripe complicada y/o grave evidencian su beneficio: En el inicio temprano del tratamiento antiviral (<2 días ) Incluso iniciando hasta 5 días después del inicio del cuadro. PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año Accesible en: file:///c:/users/usuario/downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf

29 Tratamiento de la gripe complicada Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 días (pudiendo considerarse un aumento de la duración dado que se ha visto una replicación más prolongada del virus). Todos los pacientes con gripe complicada deben recibir tratamiento. En general deben ser hospitalizados. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible y no debe esperarse la confirmación del laboratorio, idealmente antes de 48 horas de inicio de síntomas. Hay evidencia de beneficio con reducción del riesgo de mortalidad si se inicia incluso hasta 5 días después de la aparición de los síntomas. La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica. PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año Accesible en: file:///c:/users/usuario/downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf

30 Tratamiento de la gripe grave Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por vía enteral, al menos 10 días (pudiendo considerarse un aumento de la duración dado que se ha visto una replicación más prolongada del virus). Si bien los principios son los mismos que para la gripe complicada se desconoce la duración óptima. El tratamiento de primera línea sigue siendo el oseltamivir por vía enteral De estar disponible se podría considerar el uso de zanamivir intravenoso o peramivir por vía intravenosa en pacientes que no toleran o no absorben el oseltamivir oral o administrado por vía enteral por estasis gástrica posible o confirmada, absorción incorrecta o sangrado gastrointestinal. La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica. PérezSartori G et al. Vacunación contra la Gripe en el año Accesible en: file:///c:/users/usuario/downloads/actualizacion_clinfec_18may2016_1.pdf

31 Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de Medicina. UdelaR Neutropenia febril ESTRATIFICACION DEL RIESGO

32 Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de Medicina. UdelaR Neutropenia febril CLINICA

33 Neutropenia febril CLINICA: SIGNOS DE ALARMA taquicardia mayor de 100 sin explicación, polipnea mayor de 20, hipocapnia menor de 35 mm Hg, relleno capilar mayor de 8 segundos, acidosis, BE menor de 5 meq/l, hiperlactatemia mayor de 2 mmol/l sin explicación por la enfermedad de base, oliguria o elementos de insuficiencia renal presion arterial sistolica menor de 90 mm Hg o un descenso de 20 mmhg de las cifras normales, alteración del estado mental, hipoxemia menor de 100 mm Hg con oxigeno suplementario o saturación de oxígeno menor de 93% Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de Medicina. UdelaR

34 Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de Medicina. UdelaR

35 Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de Medicina. UdelaR

36 Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de Medicina. UdelaR

37 Neutropenia febril PROFILAXIS QUINOLONAS: Levofloxacina 500mg/día (riesgo de E viridans en mucositis) La profilaxis puede también hacerse con ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs Antifúngica: no recomendado para neutropenias menores a 7 días Para cándida: ALO TMO y LA: fluconazol Para aspergillus: posaconazol, LAM, SMD bajo terapia intensiva La terapia como profilaxis antifúngica solo esta probada en TMO no en neutropenia post QT. Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de Medicina. UdelaR

38 Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de Medicina. UdelaR

39 Neutropenia febril PROFILAXIS Profilaxis Pneumocistis: TMP/SMX trisemanal (si es posible seguimiento con CD4, hasta que los CD4 suban a más de 200) ALO TMO, LAL (cat I), Alemtuzumab, Análogos de las purinas (Fludarabina) Prednisona 20 mg o equivalente por 4 semanas o más, auto TMO. Díaz L, Guillermo C, Isaurralde H. Algoritmo de neutropenia febril. Catedra de Hematologia. Facultad de Medicina. UdelaR