Curso de Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional para organizaciones de mantenimiento

Transcripción

1 Curso de Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional para organizaciones de mantenimiento Caso de estudio N o 2 Incidente de un BAC One-Eleven, el 10 de junio de 1990, sobre la localidad de Oxfordshire, Reino Unido Los hechos El 10 de junio de 1990, el vuelo BA5390, un BAC One-Eleven Serie 528L en vuelo hacia Málaga, después de su despegue del aeropuerto de Birmingham (Reino Unido) estaba ascendiendo a través de 17,300 pies cuando sorprendentemente el parabrisas izquierdo fue absorbido hacia el exterior de la aeronave bajo los efectos de la presión de la cabina. El comandante de la aeronave fue succionado hacia el exterior con la mitad de su cuerpo fuera de la aeronave, pero por suerte fue aferrado por la tripulación de cabina mientras el primer oficial trataba de efectuar un aterrizaje de emergencia seguro en el aeropuerto de Southampton. El comandante permaneció con medio cuerpo afuera hasta el momento en que la aeronave aterrizó. Como resultado del hecho, sufrió varias fracturas óseas en su brazo derecho y muñeca, un pulgar izquierdo fracturado, hematomas, la congelación de parte de su cuerpo y obviamente un shock nervioso. No hubo otras lesiones leves o graves entre la tripulación y el pasaje en este episodio. El parabrisas había sido cambiado justo antes del vuelo en la organización de mantenimiento aprobada (AMO) situado en las instalaciones de la compañía en el aeropuerto de Birmingham. Esta era una AMO bien establecida con mecánicos de mantenimiento calificados que daban mantenimiento a una flota de 13 BAC One-Eleven antiguos, una flota de aeronaves Avro HS-748, y una variedad de aviones pertenecientes a terceros. En la AMO se evidenciaba que tanto la carga de trabajo como la moral eran muy altas. Existía un gran orgullo competitivo entre los cinco (5) turnos rotativos de trabajo por la cantidad de tareas que podían ser eventualmente adjudicadas. Era tal el entusiasmo que, en un momento, la dirección de mantenimiento había advertido al personal, particularmente a los turnos de noche, no intentar abarcar más tareas de lo que fuera prudente en el tiempo disponible. Como los manuales de mantenimiento (AMM) y el catálogo de partes ilustrado (IPC) estaban a veces desactualizados, los mecánicos tenían tendencia en confiar, en cierta medida, en su criterio profesional para la resolución de los problemas. Veían a su trabajo con la necesidad de responder con cierta flexibilidad a las demandas acorde a la rápida evolución de sus habilidades. Pero esto último no significaba de ninguna manera tener la aeronave lista en plataforma a cualquier costo. Operaban con el principio bien establecido de que ante cualquier duda, hay que mantener la aeronave en tierra. El trabajo de mantenimiento conllevaba para la mayoría de ellos pensar con los pies sobre la tierra, y disfrutaban particularmente de este aspecto de su trabajo. Aerocivil 2014 Caso de estudio N o 2 Adaptado de SENASA Página 1 de 6

2 La investigación La investigación reveló que 84 de los 90 tornillos que se habían colocado para asegurar el parabrisas izquierdo del BAC One-eleven eran de diferente especificación (diámetro y/o paso).que los requeridos en el manual de mantenimiento de la aeronave. En forma resumida, los eventos que condujeron a este accidente fueron los que a continuación se explicitan. El supervisor de mantenimiento del turno de noche, con insuficiente mano de obra, decidió por si mismo llevar a cabo el reemplazo del parabrisas izquierdo. El mismo consultó el manual de mantenimiento para refrescar su memoria y conocimientos y tuvo la impresión que se trataba de una tarea sencilla de realizar. Con la ayuda del supervisor de aviónica presente, retiró el parabrisas existente y tomó la decisión de reemplazar todos los tornillos del parabrisas, ya que durante el desmantelamiento pudo observar que algunos de los mismos estaban cubiertos de pintura o estaban dañados. Tomando como muestra uno de los tornillos removidos un tornillo de especificación 7D el supervisor buscó en uno de los cajones del carrusel bajo normas de control y comparó (por medio visual y táctil) el tornillo removido con el contenido de los cajones de las estanterías. Pero en el cajón, había solamente 4 ó 5 tornillos restantes y él requería más de 80 tornillos para fijar nuevamente el parabrisas. El supervisor informó a la persona responsable del almacén de repuestos el hecho que el contenido de cajón de la estantería controlada era inferior al stock mínimo requerido de 50 tornillos. El responsable del almacén le respondió (correctamente) que para esta tarea eran necesario tornillos de especificación 8D, pero no insistió sobre este tema (tampoco había suficientes tornillos de especificación 8D, aunque ninguno de los dos efectuó una búsqueda para confirmarlo). Entonces el supervisor de turno decidió que ya que los tornillos de especificación 7D habían sido removidos del parabrisas anterior, los reemplazaría con los mismos tornillos 7D. El supervisor decidió ir a la terminal internacional donde se encontraba su oficina, manejando unos dos kilómetros aproximadamente. Su intención era obtener el número requerido de tornillos de especificación 7D, además de seis tornillos más largos para aplicar al parabrisas las tiras estáticas en las esquinas exteriores del parabrisas. Manteniendo el tornillo de especificación 7D anteriormente removido entre sus dedos índice y pulgar, a fin de poder cotejarlo con otros, lo comparó con el contenido de uno de los cajones lleno de tornillos de una estantería no controlada por norma además mal iluminado y con etiquetas colocadas erróneamente (solamente 163 de los 408 cajones del carrusel contenían realmente el contenido que describía la etiqueta fijada al cajón). El supervisor hizo una evaluación del tornillo removido con los nuevos tornillos para ver si coincidían. Lamentablemente, los nuevos tornillos eran de especificación 8C, o sea que eran tornillos diferentes en diámetro y paso que los tornillos 7D que trataba de ubicar. Curso de Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional Página 2 de 6

3 La herramienta necesaria para el trabajo requerido un torquímetro calibrado no estaba disponible para su utilización esa noche. Sin embargo, el responsable del almacén había adquirido recientemente, por iniciativa propia, un destornillador con indicación de torque máximo, utilizado específicamente para las tareas de reemplazo de parabrisas. Sin embargo a su llegada esa noche, el responsable del almacén pudo establecer que el destornillador mencionado estaba fuera de la fecha límite de calibración y su utilización no estaba por lo tanto autorizada. La intención del responsable del almacén era enviarlo a la Oficina de Normas de Londres para su re-calibración, pero ante la ausencia de cualquier otra herramienta adecuada, fijó en veinte (20) libras por pulgada (20lb/in) el límite para el destornillador mencionado tal como se lo solicitó el supervisor de turno y se lo entregó en esas condiciones para el trabajo de reemplazo del parabrisas. El supervisor verificó dos veces si la calibración solicitada era correcta mediante el uso de instrumentos de medición y comprobación de torque. El supervisor regresó al hangar y reemplazó él solo el nuevo parabrisas de 60 libras de peso, utilizando los tornillos incorrectos. Desde el momento en que comenzó a atornillarlos, no detecto ningún problema, aun cuando posteriormente verificó el torque de los tornillos en su lugar. Tampoco pudo percatarse de la gran cantidad de vueltas en falso después de que los tornillos habían sido asegurados ni de que al ser más pequeños, las cabezas quedaban más profundas que lo normal. El supervisor de turno utilizó un destornillador de puntas intercambiables con alojamiento bi-hexagonal de un cuarto de pulgada (1/4 in.). Pero este alojamiento no retenía la punta del destornillador, por lo que el supervisor tenía que sostenerlo con la mano para que no se caiga. Sin embargo, durante el transcurso de la instalación del parabrisas, la punta del destornillador cayó varias veces al suelo y por ello tuvo que bajar de la plataforma de seguridad al suelo para recuperarla. Además, el supervisor tenía que trabajar inclinado sobre la nariz del avión y con su mano izquierda mantener la punta del destornillador en la toma hexagonal, impidiendo además su visión directa de la cabeza de los tornillos. La plataforma de seguridad extensible no estaba correctamente arrimada a la aeronave. Esto significaba que el supervisor tenía que inclinarse fuera del pasamanos de seguridad para alcanzar el lugar preciso donde se desarrollaba la tarea de reemplazo. Debido a esta posición incómoda y su mano izquierda impidiendo su visión sobre la cabeza de los tornillos, el supervisor no pudo observar directamente la forma como el tornillo se deslizaba en la cavidad del tornillo y la lectura correcta del torque mientras seguía girando el mango del destornillador. El supervisor siempre percibió la acción del destornillador como adecuada, a pesar de que la posición de sus manos limitaba su visión de la evidente discrepancia en la profundidad de la cabeza. Por último, la licencia y las habilitaciones que poseía el supervisor de turno, su función asignada de supervisión, la política explicita de auto-certificación y las autorizaciones concedidas por la Autoridad de Aviación Civil (AAC) a la AMO le permitían al supervisor de turno liberar la aeronave sin que fuese necesario una doble verificación de la tarea realizada. Sólo se requería una breve declaración: Aerocivil 2014 Caso de estudio N o 2 Adaptado de SENASA Página 3 de 6

4 o o o o Parabrisas reemplazado Informe de seguridad operacional cumplido Verificación funcional del sistema de calefacción de parabrisas satisfactorio Todo esto en una declaración pre-impresa certificando la liberación de la aeronave en servicio, firmada por el mismo supervisor de turno, quien además daba así por cumplido todo el papeleo necesario para la tarea asignada y realizada. El supervisor de servicio del turno de noche era la única persona en ese turno cuyo trabajo no estaba sujeto a la revisión o aprobación de un gerente o directivo de mantenimiento Curso de Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional Página 4 de 6

5 Caso de estudio N o 2 Actividad en clase El caso de estudio N o 2 se desarrollará en clase en forma individual o formando pequeños grupos de consultación o intercambio de ideas. Los resultados se comunicarán en la clase con la participación del instructor Tarea solicitada 1) Leer el texto completo del relato del Incidente de un BAC One-Eleven, el 10 de junio de 1990, sobre la localidad de Oxfordshire, Reino Unido. 2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar: a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior de la organización (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación de los recursos y de las políticas de la organización); b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas (Pueden haber existido con mucho tiempo antes del incidente); c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o ausentes (Los grupos principales son tecnología, entrenamiento y reglamentaciones); d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal técnico-operativo; y e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones del personal. 3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 01 Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason. Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Fallas activas Defensas Aerocivil 2014 Caso de estudio N o 2 Adaptado de SENASA Página 5 de 6

6 Cuadro 01/01 Análisis Procesos organizacionales Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo Condiciones del lugar de trabajo Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación Condiciones latentes Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes Fallas activas Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato Defensas Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas deben enfrentar Curso de Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional Página 6 de 6