Justificación, objetivos y metodología del estudio EVOLVE: del análisis transversal al estudio longitudinal

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1 ISSN: Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión- Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial Coordinadores: Manuel Gorostidi y Luis Miguel Ruilope Aportaciones del proyecto CARDIORISC. Introducción M. Gorostidi y L.M. Ruilope Evidencias generadas por el proyecto CARDIORISC J. Segura y M. Gorostidi Aportación del proyecto CARDIORISC para el manejo del paciente hipertenso en atención primaria J.L. Llisterri Caro y F.J. Alonso Moreno Pronóstico y recomendaciones para el manejo de la hipertensión clínica aislada E. Vinyoles Implicaciones clínicas y de salud pública del proyecto CARDIORISC J.R. Banegas y G.C. Rodríguez-Roca Hipertensión arterial nocturna M. Gorostidi, J. Segura y A. de la Sierra Papel de la MAPA en el manejo de la hipertensión arterial resistente P. Armario Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular L. Fernández, L. Guerrero, J. Segura y M. Gorostidi Proyectos de formación e investigación de la SEH-LELHA. Qué hemos aprendido de CARDIORISC? P. Aranda El futuro de la formación e investigación promovidas por las sociedades científicas? A. Roca-Cusachs Coll Justificación, objetivos y metodología del estudio EVOLVE: del análisis transversal al estudio longitudinal A. de la Sierra Anexo. Lista de investigadores del proyecto CARDIORISC MAPAPRES Document downloaded from day 04/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Hipertens riesgo vasc. 2010;27(Supl 1):64-68 Hipertensión y riesgo vascular Volumen 27, Extraordinario 1, Enero 2010 Aportaciones del proyecto CARDIORISC en la optimización del manejo del paciente hipertenso hipertension APORTACIONES DEL PROYECTO CARDIORISC EN LA OPTIMIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO Justificación, objetivos y metodología del estudio EVOLVE: del análisis transversal al estudio longitudinal A. de la Sierra Servicio de Medicina Int erna, Hospit al Mut ua de Terrassa, Universidad de Barcelona, Barcelona, España PALABRAS CLAVE Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA); Automedida de la presión arterial (AMPA); Hipert ensión art erial; Diabet es; Prediabet es; Pronóst ico Resumen El proyecto CARDIORISC ha permitido una utilización más amplia de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en diferentes niveles asistenciales y una mej or caract erización de los pacient es hipert ensos. Los análisis t ransversales del proyect o CAR- DIORISC han permitido conocer datos novedosos y robustos, gracias a la elevada muestra existente, de aspectos importantes, tales como la hipertensión arterial (HTA) clínica aislada, el grado de control y los patrones circadianos. No obstante, es necesario un estudio longitudinal que permita evaluar el valor predictivo de las alteraciones de la PA medidas mediante técnicas de medida de la presión ambulatoria, así como sus cambios inducidos por el tratamiento en el desarrollo de enfermedad cardiovascular en los pacientes hipertensos de alto riesgo, caracterizados por presentar diabetes o prediabetes. El estudio EVOLVE, del que se describen sus principales obj etivos y metodología de desarrollo, podrá servir para resolver dichas incógnit as sobre el valor predict ivo de la PA SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Correo elect rónico: adelasierra@mutuaterrassa.es / asierra@ ub.edu / $ - see front matter 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

2 Just ifi cación, obj et ivos y met odología del est udio EVOLVE: del análisis t ransversal al est udio longit udinal 65 KEYWORDS Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM); Home blood pressure measurement (HBPM); Hypert ension; Diabet es; Prediabet es; Prognosis Rationale, objectives and methodology of the EVOLVE study: from cross-sectional to longitudinal analyses Abstract The CARDIORISC proj ect has allowed wider use of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in distinct healthcare levels, as well as greater knowledge of the characteristics of hypertensive patients. Due to the size of the sample, distinct cross-sectional analyses from the CARDIORISC proj ect have resulted in novel and robust data on the prevalence and characteristics of patients with isolated offi ce hypertension, blood pressure control, and circadian patterns. Nevertheless, a longitudinal, prospective study is required to evaluate the predictive value of blood pressure values measured by ABPM, as well as the effects of treatment-induced changes on the development of cardiovascular disease in high-risk hypertensive patients, characterized by diabetes or prediabetes. We describe the main obj ectives and methodology of the EVOLVE study, which aims to elucidate the predictive value of blood pressure SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All right s reserved. CARDIORISC. Utilización de la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Principales resultados Predisposición de los médicos a su utilización Las principales guías clínicas sobre el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) limitan el uso de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) a situaciones clínicas específi cas, aunque en muchos casos no est án demasiado bien defi nidas ni j ustifi cadas 1,2. Estas limitaciones se basan en la necesidad de restringir el uso de esta forma de medida de la PA por motivos tanto económicos como de formación del personal. Aunque es evident e que los est imadores de presión obtenidos mediante la MAPA tienen una mej or correlación tanto con la lesión del órgano diana como con la aparición de episodios cardiovasculares 3-8, no se ha establecido hasta qué punto la utilización de la MAPA puede motivar cambios en el manej o diagnóstico o terapéutico que afect en al fut uro de los pacient es. Los dos problemas que se aducen para una aplicación limitada de la MAPA son de índole económica (encarece la evaluación del paciente cada vez que se incorpora tanto al inicio como durante el seguimiento) y de experiencia (la mayoría de médicos carecen de formación en cuanto a su utilización e interpretación). El proyecto CARDIORISC ha permitido vencer ambas barreras 9,10. Aunque es cierto que la implementación de la MAPA se ha llevado a cabo mediante una iniciativa de la industria farmacéutica, la disponibilidad de los médicos, tanto en atención primaria como especializada, ha sido excelente. La asistencia a las reuniones de formación ha sido masiva y los problemas de implementación de la técnica han sido mínimos. En contraposición, el grado de utilización ha sido mucho mej or de lo esperado, con la participación de unos médicos y el registro de más de pacientes. Dichas cifras hubieran sido todavía más impresionantes si no fuera por la limitación en la disponibilidad de aparatos por razones presupuestarias obvias. Igualmente, el grado de satisfacción ha sido muy elevado y la mayoría de participantes creen que la medida ha facilitado el diagnóstico y el tratamiento de sus pacientes. En este sentido, son probablemente inadecuadas las restricciones desde el punto de vista de la utilización de esta forma de medida de la PA, y el trabaj o debería realizarse en la consecución de instrumental a baj o precio que pudiera tener una distribución masiva. Resultados principales y contexto La creación de una base de datos extensa, que alcanzó los registros en el año 2009, ha permitido una evaluación relativamente poderosa de la situación actual de los pacientes hipertensos, tanto en la evaluación de los no tratados como en aquellos pacientes en tratamiento. Aunque estos aspectos se consideran de forma extensa en otros capítulos de este número monográfi co, en resumen han generado evidencias importantes en estos dos grupos de pacient es. En el grupo de pacient es no t rat ados considerados hipertensos se ha podido constatar que casi un 30%tenían cifras de PA diurna normales (< 135/ 85 mmhg). Aunque algunas circunstancias clínicas como la edad, el sexo femenino y la obesidad se asociaban a esta enfermedad conocida como HTA aislada en la clínica o de bata blanca, la realidad es que la capacidad de predicción basada exclusivamente en los datos clínicos era mínima, lo cual refuerza la necesidad de la medida fuera de la clínica para el diagnóstico de esta enfermedad 11. En los pacientes ya baj o tratamiento antihipertensivo se ha constatado que el grado de control se duplica si se implementa la MAPA en el seguimiento. Así, frente a una cuarta parte de pacientes controlados en la clínica, la proporción asciende al 50%cuando se utiliza la MAPA. Las mismas circunstancias antes descritas se asocian a esta resistencia aislada en la clínica, aunque, una vez más, la capacidad predictiva de dichos elementos clínicos es muy baj a y la MAPA resulta necesaria 12. Ot ros element os como la import ancia del perfi l circadiano 13,14, así como el control en diferentes grupos de pacien-

3 66 A. de la Sierra tes en función del riesgo o de características clínicas específi cas, han sido igualmente hallazgos importantes en el desarrollo de CARDIORISC Necesidad de resultados prospectivos Todos estos resultados, no obstante, son en un sentido estricto meramente asociativos, es decir, determinadas características clínicas se asocian con más o menos frecuencia a determinados valores o parámetros obtenidos en la MAPA. De ello es imposible deducir si las variables obtenidas en dicha monit orización son causa de la aparición de det erminados trastornos clínicos (lesiones silentes del órgano diana, enfermedad cardiovascular) o si, por el contrario, la presencia de dichas anomalías clínicas infl uye en los parámetros tensionales, tales como PA nocturna, ritmo circadiano, etc. En el proyecto CARDIORISC se está llevando a cabo un análisis retrospectivo de la aparición de episodios cardiovasculares durante el seguimiento de los pacientes que fueron incluidos en la base de datos durante los primeros 2 años de recorrido del proyecto. Así, en una selección de pacientes con factores de riesgo adicional de los que se dispone de una MAPA realizada durante los años 2005 y 2006, se ha efectuado un análisis de su situación durante el año 2009, con el obj etivo de evaluar la aparición de episodios cardiovasculares mortales y no mortales y su asociación con los parámetros obtenidos en la MAPA que se llevó a cabo en el momento de su entrada en el estudio. Los resultados estarán disponibles en el Este primer paso en buscar una asociación con la idea de establecer una hipótesis predictiva es obviamente insufi - cient e, puest o que al est ar analizado de forma ret rospect i- va, los element os que pueden haber infl uido en el pronóst i- co, además de la MAPA, pueden haberse modifi cado de forma sustancial durante el seguimiento, de forma además no homogénea, por lo que los resultados servirán para establecer hipótesis de futuro, pero no para una confi rmación est rict a del valor predict ivo. Éstas son las principales razones para la puesta en marcha, durante el año 2009, del proyecto EVOLVE. Objetivos del EVOLVE El estudio EVOLVE pretende evaluar el valor predictivo que tiene la PA establecida mediante la automedida (AMPA) y mediante la MAPA (en este último caso, los diferentes indicadores que se obtienen durante la monitorización) sobre la aparición de episodios cardiovasculares en una cohorte de pacientes hipertensos de alto riesgo, caracterizados por la presencia de diabetes mellitus o de la agregación de múltiples factores de riesgo metabólicos, de los que se incluyen en la defi nición del llamado síndrome met abólico. La hipótesis de trabaj o es que los estimadores tensionales obtenidos por dichas t écnicas de medida t endrán un valor predictivo independiente de la infl uencia de otras variables, así como del valor de la presión clínica. En la tabla 1 se detallan los obj etivos del estudio. Tabla 1 Obj et ivos del est udio EVOLVE Objetivos primarios Evaluar el valor pronóstico de la PA, determinada mediante distintas técnicas de medida (PA clínica, AMPA y MAPA), sobre la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y prediabét icos Los event os que hay que considerar son: Mort alidad cardiovascular Event os no mort ales: Eventos coronarios: infarto agudo de miocardio, angina inestable, revascularización coronaria Accidente cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, isquemia cerebral t ransit oria Hospitalización por insufi ciencia cardíaca Arteriopatía periférica sintomática: claudicación a una distancia < 100 m, dolor en reposo, amput ación Objetivos secundarios Evaluar el valor pronóstico de la PA, determinada mediante distintas técnicas de medida, sobre las causas de mort alidad general Determinar el valor pronóstico de la PA, mediante distintas técnicas de medida, sobre la incidencia de desarrollo y evolución de daño orgánico: hipertrofi a vent ricular izquierda (ECG) y enfermedad renal crónica AMPA: automedida de la presión arterial; ECG: electrocardiograma; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial. Diseño del estudio EVOLVE El estudio EVOLVE se plantea como un estudio observacional y prospectivo, con un seguimiento anual durante 4 años. La duración total del estudio será de 5 años, de los cuales el primero corresponde a la inclusión de pacientes y los otros cuatro, al seguimiento. Dicho seguimiento podría verse acortado o alargado en función de que la tasa de aparición de episodios cardiovasculares en la cohorte de pacientes incluida sea mayor o menor. En la fi gura 1 se expone el esquema básico del estudio. Obviamente, se detallan las visitas mínimas en las que deben realizarse las exploraciones adecuadas, que incluyen las evaluaciones clínicas, las pruebas complementarias y la determinación de la PA clínica, AMPA y MAPA. Esto permitirá no sólo evaluar el valor pronóstico de la medida inicial, sino también de las modifi caciones que tengan lugar durante el seguimiento del paciente. Definición de la población de estudio: criterios de selección En la tabla 2 se detallan las características de los pacientes por lo que respecta a los criterios de inclusión y exclusión. La razón de rest ringir la muest ra a las caract eríst icas det a- lladas es triple. En primer lugar, la población diabética y

4 Just ifi cación, obj et ivos y met odología del est udio EVOLVE: del análisis t ransversal al est udio longit udinal 67 Visita basal (período de inclusión) Visita 1 mes 12* Visita 2 mes 24* Visita 3 mes 36* Visita 4 mes 48* 1 año 4 años *Las visitas 1, 2, 3, y 4 se realizarán a los 12, 24, 36 y 48 meses de la visita basal Figura 1 Diseño básico del estudio EVOLVE. Tabla 2 Criterios de inclusión y exclusión en el estudio EVOLVE Criterios de inclusión Paciente con edad 18 años Paciente diabético tipo 2 o prediabético* Paciente que haya fi rmado el consentimiento informado Criterios de exclusión Pacientes que no puedan cumplir con los requisitos establecidos en el protocolo (alteraciones psíquicas o cognitivas, pacientes no colaboradores, limitaciones educacionales, limitaciones de comprensión del lenguaj e escrit o) Pacientes que estén participando o vayan a participar en un ensayo clínico durante el estudio Pacientes con comorbilidad grave que pueda poner en peligro su vida en los próximos 12 meses Paciente que no disponga de historial clínico *El diagnóstico de prediabetes se establecerá cuando coexistan 2 de los siguientes criterios: a) triglicéridos > 150 mg/ dl; b) perímetro abdominal > 88 cm en muj eres o > 102 cm en varones; c) glucemia basal > 100 mg/ dl; d) colesterol- HDL < 40 mg/ dl en varones o < 50 mg/ dl en muj eres. prediabética es una población en la que el valor pronóstico de la MAPA no está establecido. En segundo lugar, tiene por defi nición un riesgo cardiovascular elevado o muy elevado según las diferentes guías clínicas 1,2, lo que reduce de forma sustancial el tamaño muestral inicial. Y en tercer lugar, supone una cohorte con un grado de homogeneidad relativamente elevado, lo que facilita también una relativa homogeneidad del resto de variables, tanto inherentes al individuo como relativas al manej o terapéutico y al control. Resultados esperados y expectativas Del estudio EVOLVE se esperan unos resultados que indiquen la necesidad de la utilización de la medida de la PA fuera de la consulta (AMPA y MAPA) como elemento esencial para la valoración pronóstica y, por lo tanto, terapéutica de la HTA, al menos en los pacientes de alto riesgo como diabéticos y prediabéticos que constituyen la cohorte del estudio. En estos pacientes, el pronóstico estará ligado fundamentalmente no a la PA en la consulta, sino a la medida fuera de ella, tanto en sus valores iniciales como y lo que es más importante en la evolución de los mismos que se produzca con el tratamiento. Las perspectivas que se desprenden es que por vez primera se aj ustarán los cambios evolutivos en la medida de la PA, llevada a cabo actualmente de forma casi similar a su descripción inicial hace ya más de 150 años, a las novedades terapéuticas en constante desarrollo. Bibliografía 1. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007;25: De la Sierra A, Gorostidi M, Marín R, Redon J, Banegas JR, Armario P, et al. Evaluation and management of hypertension in Spain. A consensus guide [Article in Spanish]. Med Clin (Barc). 2008;131: Dolan E, Stanton A, Thij s L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: The Dublin Outcome Study. Hypertension. 2005;46: Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, Metoki H, Obara T, Saito S, et al. Ambulatory blood pressure and 10-year risk of cardiovascular and non-cardiovascular mortality: The Ohasama Study. Hypertension. 2005;45: Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with offi ce blood pressure in the general population. Follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 2005;111: Clement DL, de Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez DA, Fagard RH, et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med. 2003;348: Fagard RH, Celis H, Thij s L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, et al. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specifi c cardiovascular events in hypertension. Hypertension. 2008;51:55-61.

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