ENDOPRÓTESIS METALICAS AUTOEXPANDIBLES EN LA OBSTRUCCIÓN MALIGNA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL.

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1 ENDOPRÓTESIS METALICAS AUTOEXPANDIBLES EN LA OBSTRUCCIÓN MALIGNA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Dr. Rodrigo Castaño Llano Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Profesor del Grupo de Gastrohepatología Universidad de Antioquia Hospital Pablo Tobón Uribe rcastanoll@une.net.co RESUMEN: El manejo de la obstrucción maligna gastrointestinal representa un gran reto. La gran mayoría de los pacientes se encuentran en un avanzado estado de descompensación por su tumoración de base y no son buenos candidatos para procedimientos quirúrgicos mayores. Recientemente, las prótesis metálicas autoexpandibles han emergido como una alternativa efectiva y segura, con menor invasión para el tratamiento de la obstrucción maligna del tracto gastrointestinal y biliar. El presente estudio evalúa en forma prospectiva la experiencia con 148 stents esofágicos, 72 gastroduodenales, 39 biliares y 12 colónicos, acompañado por una revisión de la literatura. El éxito técnico y clínico fue mayor del 90%. El presente estudio confirma la eficacia de los stents (producidos localmente) en la paliación de la obstrucción maligna gastrointestinal y biliar con unos índices de complicación bajos. ABSTRACT: Management of malignant gastrointestinal obstruction presents a significant challenge. Most patients are in a profoundly decompensated state due to underlying malignancy and are not ideal candidates for invasive surgical procedures. In recent years, self-expandable metal stents have emerged as an effective and safe, less invasive alternative for the treatment of malignant biliary and gastrointestinal obstruction. Here we report a prospective analysis of 148 esophageal, 72 gastroduodenal, 39 biliary and 12 colonic stents, as well as review the literature published. Technical and clinical success rates were more than 90%. Those data confirm stent efficacy (produced locally) in palliation of malignant esophageal and gastroduodenal obstruction with lower rates of major complications.

2 1 1. INTRODUCCIÓN El tratamiento paliativo en el cáncer gastrointestinal alto está dirigido principalmente al alivio de la obstrucción la cual es una causa frecuente de desnutrición y morbimortalidad. El tratamiento debe ser rápidamente efectivo, seguro y bien tolerado. El uso de las endoprótesis metálicas autoexpandibles (EMA) ha revolucionado la paliación de las obstrucciones malignas a través del tracto gastrointestinal y biliar, obstrucciones a las cuales el cirujano se enfrenta a menudo en pacientes con un alto riesgo quirúrgico. Actualmente, son diversas las opciones para la elección de la endoprótesis más adecuada, la cual se debe fundamentar en las propiedades biofísicas, interacción con los tejidos vecinos, características anatómicas de cada paciente y por supuesto costos y disponibilidad en el medio. Una característica común de todas las EMA radica en la capacidad de ser colapsadas en un sistema introductor de diámetro pequeño, facilitando su ubicación a través de las estenosis orgánicas. Las características del material de fabricación de la EMA, así como su diseño geométrico determinan la fuerza de expansión, así como el grado de acortamiento una vez colocada. Las ventajas de las EMA incluyen una alta efectividad por su gran lumen interno, fácil colocación con un bajo índice de complicaciones, se pueden colocar con sedación únicamente como un procedimiento ambulatorio y son bien tolerados por el paciente por lo pequeño de los sistemas introductores. A pesar de una amplia experiencia en el ámbito mundial, el uso de las prótesis en general ha estado restringido en nuestro medio por los altos costos de las mismas. En la presente revisión, se evaluarán las características de la interacción de las endoprótesis con los tejidos, las indicaciones para su uso, aspectos técnicos y los resultados con el uso de las EAM en la obstrucción maligna del esófago y gastroduodenal, destacando las experiencias con el uso de una prótesis de nitinol desarrollada localmente (Medellín-Colombia) 2. BIOMATERIALES Y BIODISPONIBILIDAD Las características de la expansión o la elasticidad de las EMA dependen de la amalgama de los metales utilizados, lo que también influye en la fuerza de expansión una vez colocado. Las EMA tejidas con un solo filamento presentan un mayor grado de acortamiento que los articulados. Figuras 1 y 2. A partir de los años 80s se han presentado modificaciones en las características del material utilizado. Inicialmente se implemento el elgiloy (Wallstent, Boston Scientific, Natick, MA) una mezcla en la que predominaba el cobalto y fue reemplazado por el acero (Z stent, Wilson Cook, Winston-Salen, NC) y más recientemente por el nitinol, mezcla de níquel y titanio. (McIntee 1999) Tabla 1. El nitinol ha sido el elemento con el que se han construido las EMA producidas desde 1999 localmente (Medellín, Tecnostent) fabricación que se ha hecho con el aval y el soporte técnico de la casa matriz en Corea (Stentech) Otras EMA hechas de nitinol son el Ultraflex (Boston Scientific), Diamond (Boston Scientific), Za (Wilson Cook Medical, Winston-Salen, NC) y el Memotherm (C.R

3 2 Bard, Inc, Billerica, MA) Las EMA de nitinol de Ultraflex como las de Tecnostent presentan una fabricación similar a partir de un monofilamento trenzado, con un porcentaje de acortamiento tras su liberación del 30%-40%. En la variedad Diamond, con la construcción de las celdas en diamante y su distribución intercalada en la prótesis, se previene este acortamiento durante su liberación. (Nelson 2001) Figura 1: Aspecto físico de diferentes tipos de endoprótesis metálicas autoexpandibles Figura 2: Aspecto radiológico de las EMA, se aprecia la diferencia entre los tejidos y los articulados. Tabla 1 Constituyentes de las endoprótesis metálicas autoexpandibles más utilizadas Elgiloy (%) Acero (%) Nitinol (%) Silicona 1 Hierro Cromo Molibdeno 7 3 Manganeso 2 2 Cobalto 40 Níquel Titanio Fuerza radial y flexibilidad axial La fuerza radial de la EMA debe sobrepasar las fuerzas compresivas de la causa de la estenosis para obtener su máxima expansión. Aunque los estudios experimentales en el laboratorio se pretenden extrapolar a la práctica in vivo con las EMA, debe tenerse en cuenta que in vivo los puntos de presión son asimétricos y en condiciones de temperatura y movimiento no previstas. En 2 estudios (Chan 1999 y Moon 2001), se demuestra que la fuerza de expansión mostrada por el Wallstent es mayor al Z stent, el cual es a su vez superior al Ultraflex. La cifra óptima de la fuerza radial o expansiva no se conoce.

4 3 La flexibilidad axial también ha sido evaluada y hace referencia a la capacidad de tolerar las angulaciones permitiendo una radio interno apropiado sin colapsarse, el estudio de Chan (1999) demostró al Wallstent como el más flexible, seguido por el Ultraflex y por último el Z stent. La flexibilidad axial es un importante factor a considerar cuando se pretende paliar una estenosis muy tortuosa o angulada. 2.2 Recubrimientos Las EMA para el esófago generalmente vienen con una cubierta externa, mientras que las usadas en vía biliar y colon vienen descubiertas. Las prótesis tipo Wallstent y la Ultraflex vienen en las dos presentaciones cubiertas y descubiertas. Otra variación son las prótesis valvuladas para aquellas situaciones en que se franquea la unión gastroesofágica, para evitar el reflujo gastroesofágico, las de Wallstent tienen una prolongación de 8 cm del poliuretano que las recubre. La presión intraabdominal colapsa la válvula impidiendo el reflujo. En los casos de fístulas esofagorrespiratorias es mandatario el uso de prótesis recubiertas, para ocluir la fístula. Las EMA recubiertas impiden la colonización tumoral, una causa frecuente de oclusión tardía. Sin embargo, una cubierta total de la EMA impide la incorporación del tejido a la prótesis, lo que facilita la migración según Kosarek (1996). Para balancear estas opciones, alguna EMA tienen un segmento descubierto en cada extremo para prevenir las migraciones, con una significativa menor migración y colonización. Vakil (2001) Los materiales usados para este recubrimiento son el poliuretano, teflón, silicona y polietileno. Nelson (2001) 2.3 Sistema introductor Los sistemas introductores de las EMA incorporan un mecanismo para constreñir la prótesis dentro del mismo y así permitir dejar la prótesis en posición. Al remover este sistema introductor, la prótesis es liberada. El sistema más común es una cubierta externa que es retraída o removida, permitiéndole a la prótesis expandirse de distal a proximal. Otros sistemas son el de Ultraflex que trae una sutura que cubre la prótesis y es retirada al liberarla y viene en las 2 formas, de distal a proximal o al contrario. El Z stent no viene premontado, el usuario debe cargarlo manualmente en el catéter introductor. En la prótesis producida en nuestro medio, el sistema introductor se hizo con un tubo de politetrafluoroetileno con un diámetro externo de 6 mms y el pusher o empujador se hizo de teflón con un diámetro de 4 mms. La punta del introductor es una pieza de nylon que semeja una bala con la punta aguzada suavemente. El sistema debe ser avanzado sobre una guía de 0,038 pulgadas. Figura Respuesta Tisular o Biodisponibilidad Bethge y Vakil (1996) han postulado una secuencia de eventos una vez la EMA es liberada. Inicialmente la EMS se expande y presiona la estenosis y el tejido normal. Al continuarse la presión el tejido debajo la prótesis sufre una necrosis por la presión y se produce la migración a las capas más profundas del tumor o del tejido normal. Figura 4.

5 4 Una reacción inflamatoria crónica se da en la mucosa y submucosa, se produce colágeno y fibrosis y la EMA es involucrada en medio de este tejido reactivo. La regeneración epitelial puede darse en algunos casos y cubre la EMA, en otros casos es cubierta por material colágeno evitando el contacto de la prótesis con la luz intestinal e incluso ocultándolo a la visualización endoscópica. Figura 3. Fotografía del sistema introductor. El sistema tiene una bala desprendible con un aro metálico en su punta (flecha abierta). El empujador también tiene una marca metálica (punta de flecha). Nótese la EMA montada (flechas) A B C Figura 4: Secuencia de eventos tras la colocación de la EMA. En el primer mes tras la liberación y la expansión de la prótesis la presión sobre el tejido induce la necrosis de la mucosa y submucosa (A). Después del primer mes se produce una pseudomembrana que cubre la prótesis (B) y en algunos casos hay reepitelialización (C-flechas) Incorporación Tisular. Silvis (1994) en estudios de prótesis metálicas no cubiertas en colédocos caninos demuestra la penetración a mucosa y submucosa y ocasionalmente proximidad a la serosa. Las prótesis cubiertas no muestran esta imbricación al tejido. Un estudio de Cwikiel (1993) con prótesis descubiertas en esófagos de cerdo inicialmente demostró necrosis por la presión a la mucosa, con penetración progresiva hasta incluso la muscular propia, esto se acompaño de la progresión de la fibrosis. Una secuencia similar se ha demostrado en una serie descrita por Hausegger (1992) en 15 pacientes estudiados post-morten, con paliación de la obstrucción biliar maligna con EMA descubiertas, por 5 días hasta 21 meses. Con la progresión del tiempo se incrementó la incorporación de la prótesis al tejido y la fibrosis local. Esta incorporación y fibrosis local sirve para fijar la prótesis previniendo la migración. Figura 5

6 5 Figura 5: Hallazgo de autopsia en paciente con cáncer de esófago y EMA parcialmente cubierta, nótese (flechas mayores) la migración al tejido profundo del extremo descubierto, mientras la porción central cubierta (flechas pequeñas) permanece en la luz esofágica Hiperplasia mucosa benigna. Diferentes estudios del comportamiento de las EMA en la vía biliar (Maccioni 1992 y Bezzi 1994) demuestran una evolución diferente para las estenosis malignas con respecto a las benignas, en las últimas más frecuentemente hay una obstrucción por la hiperplasia benigna mucosa la cual se ha confirmado histológicamente. Una explicación a esta diferencia puede ser dada por el mayor tiempo de interacción de las prótesis con los tejidos vecinos en los casos de obstrucciones benignas, lo que no sucede en las malignas. Esta hiperplasia se ha documentado también en las prótesis esofágicas. (Cwikiel 1993, Chen 2000, Mayoral 2000) Figuras 6 y 7. Figura 6: Aspecto endoscópico de la hiperplasia mucosa benigna que ocluye la visualización de la prótesis esofágica Figura 7: Aspecto radiológico de la hiperplasia mucosa benigna que hace filiforme el paso del contraste por encima de la prótesis esofágica Los hallazgos histológicos demuestran tejido de granulación, células gigantes de cuerpo extraño, fibrosis o hiperplasia reactiva. El desarrollo de esta obstrucción no maligna no parece relacionarse con el tipo de EMS, o el recibir quimiorradioterapia antes o después de su colocación. 2.5 Compatibilidad con la resonancia magnética nuclear

7 6 Según McIntee (1999) los Wallstent ha sido evaluados en resonancia magnética y son considerados seguros y con mínima degradación de la imagen. Las EMA de nitinol también han sido estudiados y se consideran no magnéticos. Según Taal (1997) sólo las prótesis con acero han mostrado artificios con la resonancia magnética. 2.6 Compatibilidad con la quimioradioterapia Kinsman (1996) y Siersma (1999) sugieren que las EMA colocadas después que el esófago ha recibido quimio y radioterapia cursan con un mayor índice de complicaciones, que las colocadas en un esófago normal. Estas complicaciones consisten en fístulas esófagorrespiratorias, necrosis del esófago, erosiones de la aorta. Estas complicaciones se han descrito con la radioterapia exclusivamente. Raijman (1998) no ha demostrado esta mayor incidencia de complicaciones. Bethge (1997) encontró que las dosis de radiación fueron similares para los que desarrollaban o no complicaciones fatales con las EMA. Chowhan (1990) describió detalladamente los efectos de la quimio y radioterapia sobre el esófago. En las etapas iniciales la radioterapia induce ulceración y descamación de la mucosa, lo que se pude extender a capas más profundas. Con el tiempo puede aparecer la fibrosis la cual puede comprometer la capa muscular del órgano. La ulceración y necrosis de un tumor de esófago que compromete la aorta puede precipitar una hemorragia mortal o bien el desarrollo de fístulas mediastinales. Vakil (1999) afirma que las fibras metálicas de una EMA en un tejido desvitalizado pueden migrar a través de la pared al mediastino. Sin embargo, los estudios más recientes de seguimiento en pacientes con tumores de esófago sometidos a quimio y radioterapia antes (Sumiyoshi 2003) y después (Yu 2004) de la colocación de las EMA, desvirtúan esta alta tasa de complicaciones sugeridas. 3. PRÓTESIS EN ESÓFAGO Según lo describe Ahmedin (2003) más del 50% de los pacientes con carcinoma esofágico obstructivo son inoperables al momento del diagnóstico, incluso sólo el 18% de los pacientes sobreviven más de un año. El tratamiento paliativo esta dirigido principalmente al alivio de la obstrucción la cual es una causa frecuente de desnutrición y morbimortalidad. Según Gukovsky- Reicher (2003) la meta más realista es proveer el alivio de la disfagia u obstrucción, la cual puede a su vez mejorar el estado nutricional, maximizar la tolerancia ala quimioradioterapia, dar sensación de bienestar y una mejoría significativa en la calidad de vida. Adicionalmente, este es el tratamiento de elección para la oclusión o sellamiento de las fístulas esófago-respiratorias. Castaño (2003) 3.1 Fabricación de la EMA El EMA se fabrica en un laboratorio de biomateriales (Tecnostent SA, Medellín, Colombia) Inicialmente se implementó la prótesis tipo Z (los 22 primeros casos) los cuales se compararon con los de nitinol que se fabrican actualmente y que cuentan con mayor respaldo en la literatura mundial. Figura 8.

8 7 Figura 8. Fotografía muestra una prótesis esofágica de Nitinol de Song con un diámetro en el centro de 16 mm, y en los extremos de 22 mm (arriba); y una prótesis expandible Gianturco-Z con un diámetro del cuerpo de la EMA de 18 mm, y extremos de 22 mm (abajo). El set introductor de 27 Fr hecho de politetrafluoroetileno con un tubo empujador y la bala desprendible en la punta (medio). La producción de la prótesis de nitinol se hace con el aval de la casa matriz en Corea (Stentech) donde estuvieron los médicos pioneros de su fabricación recibiendo de primera mano la información para el desarrollo de la prótesis de nitinol producida localmente. Actualmente se cuenta con un intercambio directo de información con la casa productora matriz. La EMA consiste en un alambre de Nitinol de 0.22 mm el cual es trenzado y es cubierto con una capa de Poliuretano (Biospan), el centro de la EMA mide 16 mm, las partes superior e inferior miden 22 mm cada una en su diámetro máximo. En la parte superior de la prótesis hay un asa de nylon para facilitar la retirada o reposición endoscópica o fluoroscópica. El sistema introductor consiste en un tubo de politetrafluoroetileno, el empujador y una bala desprendible con marca radioopaca. 3.2 Colocación de la EMA Antes de la colocación de la prótesis se realiza un estudio baritado. La razón para esto es delinear el sitio de la estenosis, evaluar la severidad y longitud de esta y verificar o descartar la presencia de fístula esofagorrespiratoria. Con esta información, se selecciona la longitud de la EMA cubierta que se debe colocar. La faringe es anestesiada utilizando xilocaina en aerosol, el paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo o decúbito supino. El procedimiento es practicado bajo sedación leve usando una combinación de midazolan y meperidina. Todos los pacientes son monitorizados con oximetría, presión arterial no invasiva, frecuencia respiratoria y ritmo cardíaco durante todo el procedimiento. Se coloca un protector bucal y por vía oral se avanza el endoscopio hasta franquear el tumor. Una vez distal a la lesión tumoral se pasa una guía. Se identifican el margen superior e inferior de la lesión para lo cual existen 3 opciones:

9 8 1. Se colocan marcadores metálicos en la piel del paciente 2. Se inyecta el margen proximal y distal del tumor con una aguja de endoscopia utilizando agente de contraste radiológico hidrofílico, o en su defecto 3. Se utilizan marcas anatómicas como el diafragma o los cuerpos vertebrales o la persistencia del material de contraste utilizado en el esofagograma inicial. La guía sugerida es la del conjunto de dilatadores Savary-Guillard (Wilson-Cook Medical Inc. Winston-Salem, N.C) o en su defecto la Amplatz super-rígida de 260 cms de longitud (Meditech/Boston Scientific, Watertown, MA) la cual se deja en el estómago o duodeno. Sí la estenosis no permite el paso fácil del equipo y hay mucha masa tumoral se puede predilatar, hasta 12,8 mm (39 Fr) con las bujía de Savary-Guillard (Wilson-Cook Medical Inc., Winston-Salem, N.C) o un balón neumático (Boston, Scientific, Watertown, MA). Después de seleccionar la longitud apropiada de la EMA de nitinol (extensiones disponibles de 8, 10 y 12 cms), la cual debe ser por lo menos 4 cms mayor a la longitud de la estenosis, este se introduce sobre la guía rígida bajo guía fluoroscópica. La presencia de marcadores metálicos conjuntamente con las marcas anatómicas facilita la colocación de la prótesis a través de la estenosis maligna con gran precisión. Actualmente la mayoría de las EMA en esófago son colocadas sin la visión fluoroscópica, siempre y cuando se tenga el paso fácil de la guía a través de la estenosis. Después de la inserción de la prótesis se hace un esofagograma con bario para evaluar la colocación y el funcionamiento de ésta. Si el procedimiento fue exitoso se comenzarán líquidos claros y si los tolera se avanzará a dieta licuada. En la secuencia gráfica de la figura 9 a 14 se demuestra los pasos en la liberación de la EMA en esófago. Figura 9: Aspecto radiológico de tumoración esofágica distal con marcado componente estenótico, nótese el endoscopio. Figura 10: Aspecto endoscópico del tumor esofágico franqueado por la guía avanzada por el endoscopio. Figura 11: El introductor con la EMA montada sobrepasa el área estenótica tumoral y la marca de oro distal se aprecia en estómago.

10 9 Figura 12: Sistema introductor que se libera sobre la guía bajo visión endoscópica, al fondo se aprecia el tumor esofágico. Figura 13: Seguimiento radiológico de la apertura de la prótesis de distal a proximal. La guía se aprecia aún en posición. Figura 14: Prótesis esofágica liberada con el empujador aún sin retirar y en el margen inferior se aprecia el nylon para reubicarlo. 3.3 Resultados En los servicios de gastrohepatología de la Universidad de Antioquia-Hospital San Vicente de Paúl y el Hospital Pablo Tobón Uribe entre los años 1999 y 2006 se colocaron 148 EMA en 142 pacientes, los cuales presentaban 81 adenocarcinomas y 67 carcinomas escamocelulares (45%) Evaluación técnica y clínica. No hubo problemas técnicos o complicaciones durante la colocación de las prótesis. A todos los pacientes se les logró colocar la prótesis y el éxito clínico fue del 96% (141/148). Una vez colocada la EMA, esta se expande progresivamente hasta el tercer día de colocada. La totalidad de los pacientes reportaron el alivio de la disfagia, mejorando la puntuación de un promedio de 3 antes de la endoprótesis, a 1,6 luego del mismo (p < 0.01). El control radiológico mostró la expansión total de la prótesis en todos los pacientes y no se requirió de otras intervenciones como dilataciones con balón o de reubicarlas a posteriori. Las características demográficas de los pacientes sometidos a las EMA en esófago se recogen en la tabla 2. Tabla 2 Características demográficas de los pacientes con prótesis esofágicas Características Número Hombre:Mujer 90:58 1,5:1 Edad promedio Hombre 68 años 59% Mujer 64 años 41% Esofágico 59 40% Esofagogástrico 89 60% Fístulas esofagorrespiratorias 18 Malignas:Benignas 142:6 96%:4% Sobrevida 25 sems Complicaciones.

11 10 No se presentaron complicaciones severas tempranas como el sangrado masivo que ameritara transfusión urgente, perforación o la migración. Un problema menor observado en la primera semana es el dolor retroesternal en 13 pacientes, e incluso sensación transitoria de cuerpo extraño en uno de los pacientes con una prótesis más proximal (a cms de la arcada dentaria). Tabla 3 Complicaciones con la colocación y seguimiento de la prótesis esofágica Complicaciones Casos % Sangrado 9 6 Dolor Migración 3 3 Colonización 6 4 Obstrucción Perforación 0 0 Ninguna Además de las 3 EMA que se colocaron por migración de los primeros se pusieron 3 coaxiales (una prótesis dentro de otra prótesis) cuando el tumor inicial era muy largo y se necesitaba de otro para franquear la totalidad de la extensión del tumor. Figura 15. Figura 15 Prótesis coaxiales en un tumor gastroesofágico extenso A B C Figura 15. A- La prótesis ha sido liberada y su porción distal ha quedado entre el tumor por lo que no se ha expandido. B- Se aprecia la guía a través de la primera EMA y la presencia de la prótesis expandida por debajo de las marcas de oro del primero. C- La segunda EMA expandida y con el paso del contraste en forma fácil al estómago Seguimiento. El seguimiento se hizo personalmente en la consulta de cirugía oncológica del Hospital Pablo Tobón Uribe y la Universidad de Antioquia en el Hospital San Vicente de Paúl y por vía telefónica. Se hizo endoscopia en caso de oclusión de la EMA que se dio por ingesta de material alimentario (cárnico) y sobrecrecimiento tumoral que fue manejado con inyecciones de alcohol absoluto o argón plasma. El problema más constante fue el reflujo gastroesofágico en las EMA que cruzaban el cardias. Se intentó al principio de la serie implementar una válvula antirreflujo de látex, pero fue

12 11 causa de obstrucción y no se rutinizó su uso. Los pacientes con prótesis en el esófago inferior fueron tratados rutinariamente con medidas posturales antirreflujo y con inhibidores de la bomba de protones. La sobrevida promedio de los pacientes luego de la colocación de la prótesis es de 25 semanas, destacando que se encontró una diferencia significativa (p=0,02) sí la ubicación de la EMA era esofágica neta (19 semanas) o transcardial (28 semanas). Esta diferencia se explica por la presencia de 18 pacientes con prótesis esofágicas y con fístulas esofagobronquiales, en los cuales se reconoce una menor sobrevida. En las tablas 4 y 5 se compara la experiencia con el uso de EMA en la obstrucción maligna del esófago con la de otras series de la literatura. Tabla 4 Éxito clínico con el uso de la prótesis metálicas autoexpandibles esofágicas en diferentes series Autor n Tipo de EMA Disfagia Pre Disfagia Pos Éxito Clínico Cwikiel (1993) 100 Ultraflex % Song (1994) 116 Gianturco % Acunas (1996) 59 Strecker % Saxon (1997) 52 Gianturco % Morgan (1997) 92 Wallstent % Laash (1998) 75 Gianturco % Lecleire (2006) 120 Ultraflex/Choostent % Sundeloff (2007) 174 Wallstent/Ultraflex % UdeA-HPTU 148 Nitinol % Tabla 5 Complicaciones con el uso de EMA esofágicas en diferentes series Autor n Mortalidad % Hemorragia% Migración% Obstrucción% Cwikiel (1993) Song (1994) Acuñas (1996) Morgan (1997) 92 1, Saxon (1997) Laash (1998) 75 1,4 3 5,5 - Xinopoulos (2004) Elphick (2005) Sundeloff (2007) Ross (2007) U de A-HPTU Fístulas esofagorrespiratorias Las fístulas esofagorrespiratorias son una grave y mortal complicación de las enfermedades malignas del tracto respiratorio y del esófago. El manejo es difícil y la mortalidad es muy alta por complicaciones pulmonares, sepsis y la inanición. Se presentan en un 5% a 10% de los pacientes con cáncer de esófago. Castaño (2003), Duranceau (1984) Según Martini (1970) la mayoría de estos pacientes no sobreviven más de un mes sin ningún tratamiento específico. Campion (1983) y Conlan (1984) demuestran que la paliación con el tratamiento quirúrgico tiene una alta mortalidad. Binmoeller (1992) describe que las prótesis de

13 12 plástico son rígidas, la inserción es difícil y tienen una incidencia alta de complicaciones y en ocasiones no ocluyen las fístulas completamente. De acuerdo con las limitaciones en el tratamiento de las fístulas esófagorrespiratorias con los métodos ya mencionados numerosos investigadores encontraron que un método más satisfactorio es el tratamiento con EMA. Las EMA son el método de elección en el tratamiento actual de las fístulas esófagorrespiratorias, son fáciles de colocar y están asociados con menor incidencia de complicaciones y lo más importante con una mejoría significativa en la calidad de vida. Más recientemente van de Bongard (2002) está promoviendo la colocación de prótesis paralelos en vía aérea y digestiva para un mejor control de las fístulas, pero esta opción terapéutica no se debe considerar en forma rutinaria, sino para aquellos casos en los que prima el componente estenótico respiratorio, en cuyo caso se preferirá la colocación inicialmente de la prótesis de la vía aérea. Nomori (2000) En la tabla 6 se actualiza la experiencia ya publicada (Castaño 2003) en el manejo de las fístulas esofagorrespiratorias con las EMA y se compara con otras series de la literatura. Tabla 6 Experiencias con las EMA autoexpandibles en el manejo de las fístulas esofagorrespiratorias Autor n Tipo EMA Cierre (%) Complicaciones (%) Tempranas Tardías Sobrevida Do (1993) 8 Song días Wu (1994) 8 Gianturco Weigert (1995) 8 Song días Bethge (1995) 6 Wallstent días Fiorini (1995) 4 Esopha-Coil días Kozarek (1996) 11 Gianturco Macken (1996) 11 Wallstent días Han (1996) 10 Song días May (1997) 11 Gianturco días Nelson (1997) 8 Wallstent días UdeA-HPTU 18 Song días 4. PROTESIS EN LA OBSTRUCCION MALIGNA GASTRODUODENAL. La obstrucción maligna al tracto de salida gástrico o del duodeno, sea primaria o metastásica, es una seria condición encontrada en pacientes con lesiones neoplásicas avanzadas. Los síntomas de esta obstrucción incluyen náuseas, vómitos, y distensión abdominal que llevan al deterioro clínico progresivo del paciente, con marcada afección de su calidad de vida. Tradicionalmente, la paliación ha sido quirúrgica, pero dado lo invasivo de la intervención y la pobre condición general de estos pacientes, Weaver (1987) y Potts (1990) han encontrado una tasa de morbilidad del 20-30%. La paliación de estas obstrucciones con las EMA ha sido reportada con prometedores resultados. Castaño (2004, 2005, 2006), Lopera (2001) 4.1 Técnica de colocación de la EMA.

14 13 La realización previa de una serie radiológica gastroduodenal superior sirve para evaluar la longitud y localización de la estenosis en todos los pacientes. En los casos necesarios se dejaba la noche anterior una sonda nasogástrica de descompresión y no se utilizaron antibióticos profilácticos de rutina. El procedimiento se ejecutó bajo sedación consciente, con la cual no se presentaron complicaciones. Con el endoscopio diagnóstico (GIF-P30; Olympus, Tokio) y con anestesia faríngea con xilocaina en aerosol, la lesión fue visualizada y cuando era posible fue franqueada con el endoscopio. El material de contraste fue aplicado y el extremo proximal y distal de la estenosis se marcó con infiltración submucosa del contraste o en la piel del paciente con clips metálicos. Sí no se lograba franquear la estenosis con el endoscopio, una guía super-stiff de 470 cm (Boston Scientific/Medi-tech) se usaba para atravesar la estenosis y dejarla lo más distal posible en yeyuno. Una prótesis 4 cms más larga que la estenosis es seleccionada para prevenir el crecimiento y obstrucción tumoral en los extremos. Luego de la lubricación con xilocaína, el sistema introductor con la prótesis montada y bajo visión fluoroscópica se colocaba a través de la estenosis. Para la liberación de la EMA, el tubo introductor era retirado mientras el catéter empujador era dejado in situ. La bala plástica es dejada dentro del paciente y expulsada después. No se hizo dilatación con balón ni antes ni después de colocar la prótesis. El seguimiento endoscópico o con fluoroscopia y medio de contraste se hizo para evaluar la permeabilidad y ubicación de la endoprótesis. A los pacientes se les restringía la ingesta a sólo líquidos el primer día, con progresión a dieta líquida completa, blanda o regular según su tolerancia. Más recientemente se ha desarrollado por Tecnostent (Medellín-Colombia) con el aval de la casa productora de Seúl-Korea una nueva prótesis descubierta para aplicación por vía endoscópica con lo que se ha logrado un mayor éxito técnico y ha hecho mucho más fácil la colocación de estas prótesis, sin embargo, está de por medio el riesgo de la colonización tumoral la cual puede ser mayor por tratarse de prótesis descubiertas para permitir un menor diámetro y facilitar su uso endoscópico. Figuras 16 a 21 Figura 16: Cáncer de vesícula con invasión al duodeno lo que produce obstrucción local de origen extrínseco. Figura 17: Serie radiológica superior donde se demuestra el paso filiforme por la segunda porción del duodeno Figura 18: Paso de la guía a la tercera porción del duodeno y avance del stent endoscópico sobre la guía.

15 14 Figura 19: Stent metálico liberado e in situ en el que se observa el paso del aire. Figura 20: Aspecto endoscópico del stent liberado franqueando el píloro. Figura 21: Control radiológico protocolario al día siguiente con paso fácil del contraste. 4.2 Resultados. Los pacientes se recogieron en los servicios de gastrohepatología del Hospital Pablo Tobón Uribe y el Hospital San Vicente de Paúl Universidad de Antioquia entre Junio de 1999 y Junio de Los pacientes fueron declarados como inoperables por su pobre condición física, avanzada edad y por la extensión regional o a distancia del tumor, o una combinación de estas opciones. Las indicaciones para la colocación de las EMA se recogen en la tabla 7. Tabla 7 Etiología de la obstrucción maligna gastroduodenal Diagnóstico n % Cáncer antropilórico Cáncer de páncreas Cáncer de vesícula 4 6 Metástasis a 4 6 Cáncer biliar 4 6 Invasión local b 2 3 Total a. Dos linfomas abdominales, un carcinoide ileal y un hepatocarcinoma b. Un hipernefroma recurrente y un cáncer de colon recurrente con invasión a duodeno. Hubo sólo tres fallas técnicas causadas por la inadecuada longitud del sistema introductor o la carencia de una guía de las características descritas, en pacientes con un estómago marcadamente dilatado. Estos pacientes fueron sometidos a gastroyeyunostomías. En cuanto a los síntomas obstructivos previos a la colocación de la EMA, de los 11 pacientes que no toleraban ningún tipo de vía oral, 8 mejoraron con la colocación del mismo. El seguimiento radiológico de los tres pacientes que no toleraban la vía oral a pesar de la EMA, mostró unas prótesis permeables con adecuado paso del medio de contraste al duodeno distal. Estos pacientes estaban en una muy mala condición clínica y fueron manejados con alimentación parenteral y medidas paliativas, hasta su muerte unas semanas más tarde. Dos de ellos tenían una linitis plástica que condicionaba un malvaciamiento gástrico que llevó a la disfunción de la prótesis. Tres pacientes tenían estenosis muy largas, por lo que requirieron de 2 prótesis (una dentro de otra o coaxial).

16 15 La migración proximal de la prótesis se observó en 3 de los 7 totalmente cubiertos, entre 1 y 5 días después de su colocación. Estos pacientes se presentaron con recidiva de sus síntomas obstructivos gastroduodenales. La remoción endoscópica se hizo con un asa de polipectomía de 25 mm (Microvasive Endoscopy; Boston Scientific/medi-tech), seguido por la colocación de una nueva EMA descubierta peroral. Además, sólo dos pacientes de 55 con prótesis parcialmente cubiertas presentaron migración. La colonización se observó en 2 de las 3 EMA descubiertas, y en una prótesis parcialmente cubierta dentro de otra en el paciente con mayor seguimiento (96 semanas). Los dos primeros pacientes con colonización tumoral tenían EMA descubiertas para paliar la obstrucción luego de la migración de las prótesis totalmente cubiertas. El primer paciente tenía una historia de sangrado por el tumor, con oclusión de la EMA por coágulos, 4 semanas después de su colocación. La endoscopia mostró la colonización tumoral y el sangrado se manejó con embolización de la arteria gastroduodenal, con mejoría. El segundo paciente presentaba síntomas recurrentes de obstrucción gastroduodenal 40 semanas después de la colocación, el estudio baritado de seguimiento mostró la estreches de la EMA por el crecimiento tumoral. En vista de la condición terminal de ambos pacientes, el manejo fue conservador. Ambos pacientes toleraron la dieta líquida por 1 y 2 meses hasta su muerte. Todos los pacientes, fallecieron como consecuencia de sus lesiones tumorales primarias entre 1 y 96 semanas después de la colocación de la EMA (supervivencia promedio de 17.7 semanas). La sobrevida promedio de los pacientes a los que no se les pudo colocar la EMA fue de 2.6 semanas, esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0.021) comparada con el grupo a quien se le colocó la prótesis. El paciente con mayor sobrevida fue el de un hipernefroma recurrente, con 3 cirugía previas las 2 últimas fallidas, presentó invasión del arco duodenal que fue manejada con una prótesis en otra (parcialmente cubiertos) por lo largo de la estenosis, con colonización de la prótesis proximal. El paciente requirió intervención quirúrgica (gastroyeyunostomía), falleciendo en el postoperatorio temprano. Más recientemente, en el último año, se han colocado 9 prótesis totalmente descubiertas por vía endoscópica con un éxito técnico del 100% pero con la limitante de tres colonizaciones tumorales (una de ellas antes del mes de su colocación) que han dado al traste con la permeabilidad requiriendo la colocación de otra prótesis (parcialmente cubiertas) 4.3 Seguimiento. A los pacientes se les practicó un esófago-estómago-duodeno el día siguiente del procedimiento para evaluar la descompresión gástrica y la permeabilidad y ubicación de la EMA. Los pacientes fueros seguidos por llamadas telefónicas semanales y en la consulta externa cada mes, para evaluar la tolerancia a la dieta y la presencia de náuseas, dolor o vómito. Se practicaron estudios radiológicos con bario o endoscopias sí aparecían síntomas sugestivos de recurrencia de la obstrucción. Se determinó el éxito técnico sí se colocaba la EMA en el sitio de mayor obliteración

17 16 por la estenosis. El éxito clínico se definió como la mejoría de los síntomas obstructivos y la mejoría de la ingesta oral sin la necesidad de una paliación quirúrgica. Se ha comparado los el alivio de la obstrucción maligna por la colocación de estas prótesis versus la cirugía, encontrándose en un estudio retrospectivo no aleatorizado un mejor resultado con la colocación de las prótesis sobre la cirugía. (Castaño 2006) En la tabla 8 se recoge la experiencia de las series más relevantes publicadas con las EMA en el manejo de la obstrucción maligna gastroduodenal Tabla 8 Estudios con EMA para el manejo de la obstrucción gastroduodenal maligna. Autor n Éxito técnico Migración Obstrucción Feretis / (100%) 0 (0%) 1 (8%) Binkert / (77%) 1 (11%) 0 (0%) Maetani / (100%) 0 (0%) 1 (33%) Feretis / (100%) 0 (0%) 0 (0%) de Baere / (80%) 0 (0%) 0 (0%) Pinto / (100%) 0 (0%) 3 (50%) Nevitt / (88%) 0 (0%) 2 (25%) Yates / (91%) 0 (0%) 5 (46%) Soetikno / (75%) 0 (0%) 3 (25%) Jung / (95%) 5 (26%) 2 (11%) Kim / (90%) 2 (7%) 2 (7%) Lopera / (94%) 3 (20%) 2 (13%) Pinto Pabon / (87%) 1 (3%) 2 (7%) Park / (75%) 5 (21%) 2 (8%) Yim / (86%) 0 (0%) 2 (7%) Adler / (97%) 1 (2,7%) 4 (11,4%) Jung / (97%) 3 (8%) 9 (24%) Song/ (99%) 2 (2%) 6 (6%) Yoong/ (95.1%) 1 (1.2%) 8 (10%) Kim / (100%) 2 (4%) 17 (33%) UdeA-HPTU / (95%) 7 (10%) 3 (6%) 5.1 Prótesis Biliares Los tumores pancreatobiliares malignos son generalmente irresecables (70-80%) al momento del diagnóstico. Los pacientes usualmente presentan ictericia obstructiva y tienen un pronóstico y calidad de vida pobre. La descompresión biliar es usualmente requerida cuando existe una ictericia prolongada que cursa con prurito, malabsorción, coagulopatía, disfunción hepatocelular y/o renal lo que se traduce en una pobre sobrevida. La paliación de la ictericia puede ser efectuada por una cirugía de derivación (bypass) entérico-biliar o por la colocación de un stent en el árbol biliar por un acceso endoscópico o percutáneo (radiológico). Se prefiere generalmente la intervención endoscópica para las paliaciones de larga duración porque tienen beneficios similares y una menor morbilidad cuando se compara con la cirugía. (Castaño 2007) (Washburn 1995) (Lai 1992) (Andersen

18 ) Los stents plásticos frecuentemente se ocluyen necesitando cambios periódicos de éstos. Aunque los stents plásticos de mayor diámetro pueden reducir este problema, el diámetro luminal del stent está limitado por el diámetro del canal de trabajo del endoscopio. (Speer 1988) Los stents metálicos autoexpandibles (SMAE) fueron diseñados para superar ese problema. Insertado a través del canal de trabajo de un endoscopio, un SMAE puede expandirse hasta 30 Fr. Estudios han mostrado que los SMAEs permanecen funcionando más tiempo y con menores complicaciones asociadas comparadas con los stents plásticos convencionales. (Lammer 1996) (Prat 1998) (Rossi 1994) En el presente estudio se evalúa la eficacia y seguridad de los SMAE producidos localmente en la ciudad de Medellín-Colombia, por Tecnostent para la paliación de tumores malignos biliares distales a la confluencia de los hepáticos en pacientes no candidatos para cirugía y se compara con la paliación lograda por las prótesis plásticas. Pacientes con diagnóstico de obstrucción biliar maligna extrahepática irresecable y un índice de Karnofsky de 60 o más fueron elegidos para éste estudio descriptivo retrospectivo. Los criterios de exclusión incluían: Obstrucción que comprometiera la confluencia de los hepáticos, expectativa de vida menor a 3 meses (metástasis hepáticas), ictericia secundaria a enfermedad hepática de base y antecedente de inserción de una prótesis plástica o metálica previa. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Las prótesis utilizadas son la autoexpandible de nitinol (Tecnostent/Corpaúl Medellín- Colombia) y la prótesis plástica de polietileno tipo Cotton Leung de 8,5 a 10 FR (Wilson- Cook, Winston Salem, NC) diseñadas para ser usadas en el árbol biliar (Figura 22) Figura 22 Tipos de stents biliares endoscópicos Stent biliar endoscópico de nitinol a través del canal de trabajo del duodenoscopio. Ductibilidad del stent biliar endoscópico de nitinol, no se produce el colapso de la luz Stents plásticos biliares de polietileno con calibres de 8,5 y 10 FR. 5.1 Características de los stents. El stent metálico está hecho de un monofilamento de nitinol (mezcla de niquel 55% más titanio 45%) lo cual lo hace altamente flexible para que

19 18 así pueda tomar fácilmente las diferentes configuraciones dentro de la vía biliar. El stent resiste compresiones radiales y presenta un acortamiento del 20-30% una vez liberado. Los stent usados fueron de 10 mm de ancho y de 80 hasta 100 mm de largo (de acuerdo al tamaño del tumor). Para una óptima visualización fluoroscópica, una marca de oro (radiopacas) fueron colocados en cada extremo del stent. El sistema de introductor tiene 8.5 Fr de diámetro y puede ser usado con un endoscopio terapéutico de visión lateral con un canal de 3.2 mm y acepta una guía de pulgadas. El introductor está hecho de un material resistente con una punta radioopaca y un marcador visual blanco. En la CPRE, la longitud del stent se seleccionó basado en los hallazgos colangiográficos. La esfinterotomía previa a la implantación del stent se hizo de acuerdo al criterio individual del operador. Los stents fueron colocados a través de la papila bajo guía fluoroscópica usando un endoscopio terapéutico duodenal. El rendimiento técnico de los stents y sus posibles efectos adversos inmediatos fueron documentados. 5.2 Resultados con las prótesis biliares. La sobrevida de los pacientes y permeabilidad del stent fueron evaluadas mediante los controles clínicos y por seguimiento telefónico. La necesidad de una reintervención se basó en los síntomas (prurito, dolor abdominal, fiebre, escalofríos), en el examen físico (ictericia, coluria, acolia), y en las pruebas de laboratorio (bilirrubina, transaminasas, y fosfatasa alcalina 2 veces por encima del límite superior del valor obtenido al mes del procedimiento). La permeabilidad del stent fue evaluada con el método Kaplan-Meier. La permeabilidad fue definida como el intervalo entre la colocación del stent y la recurrencia de síntomas o signos de oclusión del mismo. Si no había muestras de oclusión, la duración de la permeabilidad fue considerada igual al período de sobrevida o al momento en el que el paciente se perdiera del seguimiento, pero censurada. También todos los pacientes vivos al momento del último seguimiento fueron censurados para propósitos del análisis. Esto se hizo porque estos pacientes tenían prótesis que eran eficaces en ese momento pero no se podía excluir que desarrollaran una oclusión durante un seguimiento más largo. Se evaluaron en las prótesis metálicas 39 pacientes con obstrucción biliar maligna irresecable, que presentaban ictericia obstructiva y 40 con prótesis plásticas (Tabla 9). La CPRE con colocación del stent fue exitosa en todos los pacientes. Un paciente con cáncer pancreático tenía estenosis duodenal que requirió dilatación endoscópica para facilitar el paso del endoscopio y posterior liberación del stent. Se encontraron algunas complicaciones como consecuencia del uso de las prótesis como sangrado, pancreatitis,

20 19 colangitis, sin predominar en un grupo en particular y sin un desenlace fatal como consecuencia de ellas. Tabla 10 Tabla 9 Características de los dos grupos TIPO DE PRÓTESIS PLÁSTICA METÁLICA Número de pacientes Género (Masculino/Femenino) 25/15 23/16 Edad promedio (años, rango) 68.5 (43-88) 64.2 (48-76) Éxito técnico 100% 100% Pancreático Diagnóstico Colangiocarcinoma 9 7 Tumor ampular 1 2 Compresión extrínseca 2 0 Tabla 10 Resultados del uso de prótesis metálicas versus plásticas Stent Plástico Stent Metálico p Número de pacientes Obstrucción duodenal 1 2 NS Muertos con stent permeable Pancreatitis 2 1 NS Complicaciones Hemorragia 1 2 NS Colangitis 2 0 NS Perforación 0 0 NS Promedio de permeabilidad (días) 96 (65 134) 215 (61 436) 0.01 Promedio de sobrevida (días) 189 (76 465) 245 (39 645) NS Recambios de stents NS NS Total CPREs Aunque no se impactó la sobrevida la permeabilidad fue mayor para las prótesis metálicas. Figura 23. Figura 23 Sobrevida y permeabilidad acumulada con los stents plásticos versus metálicos

21 Discusión. La colocación de un stent por vía endoscópica es la primera elección para la paliación en pacientes con tumores pancreaticobiliares malignos irresecables. Comparados con los pacientes tratados con endoprótesis plásticas, los que son tratados con SMAE desarrollan menores complicaciones biliares sintomáticas, tienen una mayor sobrevida sin síntomas, se les practica menos CPREs y cursan con menos tiempo en el hospital. (Davids 1992) (Knyrim 1993) La superioridad de los stents metálicos se debe tanto a su diámetro interno como al mecanismo por el cual llegan a ser obstruidos: la oclusión que se desarrolla más lentamente, se debe esencialmente al crecimiento invasivo del tumor o a la hiperplasia de la mucosa y no a la formación de biopeliculas y/o depósito de sedimentos. (Moesh 1991) También, el uso de los stents metálicos para la paliación parece ser una opción menos costosa comparada con el cambio profiláctico de stents plásticos; esto es cierto, particularmente en pacientes con expectativas de vida mayores a los 4 meses. (Davids 1992) (Prat 1998) En la tabla11 se recogen los resultados del grupo colaborativo Crochrane al evaluar los mejores trabajos que comparan las prótesis plásticas versus las metálicas. (Moss 2006) Tabla 11 Comparación de nuevos eventos obstructivos entre las prótesis plásticas y metálicas Estudio Metal Plástico Riesgo Relativo Peso (%) Riesgo Relativo Per/Sob Per/Sob 95% IC 95% IC Carr Locke /SD 62/SD [ 0.45, 2.22 ] Davids / / [ 0.38, 0.98 ] Kaassis 2003 SD/ / [ 0.27, 0.94 ] Knyrim /SD 138/SD [ 0.21, 1.16 ] Prat /135 96/ [ 0.11, 0.52 ] Total (95% IC [ 0.39, 0.69 ] Mejor Metal Mejor Plástico Total de pacientes: 50 (Metal), 98 (Plástico) Prueba de heterogeneidad chi-cuadrado= 6.92 df=4 p=0.14 I² =42.2% p< Per=Permeabilidad en días Sob=Sobrevida en días SD=Sin datos La eficacia, perfil de seguridad, y la permeabilidad del stent de los stents producidos localmente en la ciudad de Medellín-Colombia son comparables a las otras prótesis que se disponen en el mercado. 6. Stents en Colon La obstrucción intestinal producida por la oclusión de una neoplasia de colon izquierdo constituye una indicación común de cirugía urgente y obliga a intervenir a los pacientes en mal estado general, con descompensación hidroelectrolítica, con un intestino distendido,

22 21 sucio, mal perfundido, donde la cirugía más segura es una colostomía con o sin resección del tumor primario, ante la imposibilidad muchas veces de realizar una sutura primaria tras la exéresis de la tumoración en el caso de que ésta sea posible. Lo ideal es poder retrasar la intervención y realizarla de una forma programada, con el paciente debidamente repuesto e hidratado y con una preparación de colon adecuada para efectuar la sutura primaria durante la intervención. (Barillari 1992) 6.1 Pacientes y Métodos. Desde el año 2002 al 2006 se han colocado 14 stents colónicos (10) o rectales (4) en 13 pacientes con carácter temporal. Todos cursaban con una obstrucción casi completa (8 varones y 6 mujeres, con edades entre 46 y 91años; edad media=69,6 años). En las tabla 12 se recogen las características de los pacientes. Tabla 12 Características de los pacientes tratados con stents colorrectales Sexo/Edad Lesión Objetivo Migración Seguimiento Resultado 1 88/F Ca Sigmoide Paliativo 1 10 días Perforación y muerte 2 78/M Ca Rectosigmoide Prequirúrgico 0 8 meses Satisfactorio/Fallece 3 70/M Recto-benigno Prequirúrgico 0 11 meses Cierre de ostomía 4 68/F Ca Recto Paliativo 2 18 meses Satisfactorio/Fallece 5 63/M Ca Descendente Prwequirúrgico 0 20 meses Perforación, colostomía 6 74/M Ca Transverso Paliativo 0 13 meses Satisfactorio/Fallece 7 55/F Recto-benigno Estenosis 0 19 meses Corrige la estenosis 8 46/F Ca Sigmoide Prequirúrgico 0 11 meses Satisfactorio/Fallece 9 72/M Ca Rectosigmoide Prequirúrgico 1 17 meses Satisfactorio/Vive 10 66/M Ca Sigmoide Paliativo 0 9 meses Satisfactorio/Fallece 11 76/M Isquemia Recto Estenosis 0 14 meses Corrige la estenosis 12 69/F Ca Sigmoide Paliativo 1 6 meses Satisfactorio/Fallece 13 58/M Recto/benigno Prequirúrgico 0 8 meses Cierre de ostomía 14 91/F Ca Descendente Paliativo 0 3 meses Satisfactorio/Vive Las prótesis utilizadas excepto en un caso de un stent esndoscópico (Boston Scientific) fueron prótesis peranales producidas por Tecnostent (Medellín-Colombia). Se trata de stents descubiertos de 22 mm de diámetro máximo y de 80 a 120 mm de longitud. Para su liberación se introduce una guía super stiff o hidrofílica a través de la tumoración, conducida mediante catéter con control radiológico en todos los casos. Una vez rebasada ampliamente la tumoración con la guía se desliza el catéter portador de la prótesis mediante control radiológico y se libera la misma una vez centrada en la tumoración. Todos los pacientes tenían un colon por enema previo a la implantación de la prótesis. Figura 24.