Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo.

Transcripción

1 Importancia de la Farmacovigilancia en la Prevención cuaternaria. Los AINE como ejemplo. DRA. DULCE MARIA CALVO BARBADO Medico farmacóloga Dirección Nacional de Medicamentos- MINSAP, Cuba Profesora Auxiliar ENSAP

2 DEFINICIONES Prevención cuaternaria Conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el daño provocado por la intervención médica. Es una reacción a la medicalización y los excesos de la asistencia sanitaria. Pretende es minimizar los riesgos de la intervención sanitaria Medicalización Transformación de situaciones normales en procesos patológicos y la pretensión de resolver con la medicina cuestiones que son sociales, profesionales o concernientes a las relaciones interpersonales (disease mongering) Gérvas J, Gavián E, Jiménez L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos dañina. AMF. 2012;8: Orueta Sánchez R, Santos Rodríguez C, González et al. Medicalización de la vida (II). Rev Clín Med Fam. 2011;4(3):211-8.

3 CUATRO DOMINIOS PARA LA PREVENCIÓN EN LA PRACTICA CLÍNICA Acta Med Peru. 2016;33(1):65-9

4 PRINCIPIOS O HERRAMIENTAS DE P4 Menos es mas Principios de prescripciónconservadora Medicina centrada en la persona Desprescripción

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6 CONSECUENCIAS Y EJEMPLOS DE EXCESOS DE MEDICAMENTOS Excesos Antibióticos para las bronquitis agudas no compliadas IBP y anti-h2 de forma sistemática a todo adulto que tome AINE Terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia en mujeres sanas Prescripción de hipolipemiantes en pacientes sin antecedentes coronarios y bajo riesgo Broncodilatadores para bebés con bronquiolitis aguda Consecuencias del exceso efectos adversos administración inadecuada errores medicación Interacciones polimedicación innecesaria,

7 OMS 1969 OMS 2000 OMS 2002 OMS 2004 EVOLUCION DEL CONCEPTO DE FARMACOVIGILANCIA GRIEGO: PHARMAKON + LATIN: VIGILARE La notificación, el registro y la evaluación sistemática de las reacciones adversas de los medicamentos que se despachan con o sin receta. La farmacovigilancia se ocupa de la detección, evaluación y prevención de las reacciones adversas de los medicamentos. La ciencia y actividades relacionadas con la detección, análisis, evaluación, y prevención de los efectos adversos o cualquier otro Problema Relacionado con los Medicamentos. Disciplina que trata de recolección, seguimiento, investigación, valoración y evaluación de la información procedente de los profesionales de la salud y pacientes, sobre RAM, productos biológicos, plantas medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de: identificar nuevos datos sobre riesgos y prevenir daños en los pacientes

8 Las cuatro generaciones de progreso de la farmacovigilancia 1ª GENERACIÓN: Notificación espontánea 2ª GENERACIÓN: Farmacoepidemiología 3ª GENERACIÓN: Plan Gestión Riesgos 4ª GENERACIÓN: Farmacogenética Tomado Madurga M. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011

9 Métodos de farmacovigilancia Notificación espontánea o pasiva vigilancia activa Estudios formales de observación farmacovigilancia del futuro, de tercera o cuarta generación. descubrir nuevas señales Fv de primera generación Insuficiente para evaluar riesgo monitoreo de eventos en cohortes registro, para un seguimiento Se evalua riesgo relativo casos y control y cohorte Fv de segunda generación perspectiva epidemiológica y sanitaria de los efectos adversos Debe prevenir, formar, invitar a la investigación, orientación más individualizada para cada paciente y para cada prescriptor. Metaanálisis y RS combinación Big data y busqueda log de señales Joan-Ramon Laporte, Colomb Med. 2009; 40: Joan-Ramon Laporte. Fifty years of pharmacovigilance Medicines safety and public healthpharmacoepidemiology and drug safety 2016; 25:

10 REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO Cualquier efecto perjudicial o no deseado que ocurre tras la administración de una dosis normalmente utilizada en la especie humana para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de alguna función fisiológica. (Definicion-OMS) Reacción adversa Efecto indeseable 10

11 REACCIÓN ADVERSA (ADR) NUEVA DEFINICIÓN EN LA UNIÓN EUROPEA Un efecto nocivo/dañino y no intencionado relacionado con un medicamento. Nota aclaratoria: no solo con las dosis normales en las condiciones de uso autorizadas, sino también las relacionadas con errores de medicación y uso distintos a los autorizados, incluyendo mal uso y abuso del medicamento.

12 Seguridad del Paciente con medicamentos Aronson JK. Medication errors: definitions and classification. British Journal of Clinical Pharmacology. 2009;67(6): doi: /j.1365-

13 OBJETIVOS BÁSICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA 1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos o desconocidos. 2) Cuantificar el riesgo. 3) Proponer medidas de salud pública para reducir la incidencia de RAM 4) Informar a los prescriptores, otros profesionales sanitarios, las autoridades sanitarias y el público.

14 Planes de farmacovigilancia Marco operativo de la farmacovigilancia Análisis de riesgos Identificación Cuantificación (Estimación) Evaluación DATOS Toma de decisiones DECISIONES Gestión de riesgos ACCIONES Minimización y prevención Comunicación Evaluación de la efectividad de las medidas Tomado Madurga M. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011

15 SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA U N A A P R O X I M A C I Ó N A S U S A N T E C E D E N T E S Y F U C I O N A M I E N T O

16 Sistema de farmacovigilancia integral y vigente

17 ANTECEDENTES 1976, 1994, Cuba miembro de UMC 1996, surgimiento de la red de Farmacoepidemiología 1999, creación de la Unidad Nacional Coordinadora de Farmacovigilancia, dentro del Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología.

18 MINSAP 2015

19 FV CUBA Base legal Red de farmacoepidemiología Sistema basado en el reporte espontaneo Filtros de revisiones de notificaciones Listado de medicamentos de vigilancia intensiva Listado de reacciones de obligatorio reporte Vigilancia activa Combinacion de estrategias Fv Grupos de expertos / CFT Estudios formales de observacion Indicadores para su evaluacion

20 QUE REPORTAR RAM PRODUCTOS CON MENOS DE 5 Años EN EL MERCADO RAM MODERADAS SEGUN SISTEMAS DE ORGANOS RAM GRAVES / MORTALES RAM INESPERADAS / BAJA FRECUENCIA RAM EVITABLES TODAS LAS QUE EL NOTIFICADOR CONSIDERE RAM POBLACIONES ESPECIALES RAM PRODUCTOS DE MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL CALIDAD INTOXICACIONES FALSIFICACIONES

21 Flujograma de reporte

22 ANALISIS BASE DATOS Asociaciones fármaco-ram más reportadas (cambio de frecuencia esperada) Asociaciones fármaco-ram graves y mortales Asociaciones fármaco-ram de baja frecuencia de aparición y desconocidas Asociaciones fármaco-ram en grupos de riesgo y sistemas de órganos especiales. Asociaciones fármaco-ram de MNT

23 Grupo de seguridad de medicament os Departamento de Servicios Farmacéuticos BIOCUBAFARMA

24 Cuba entre los 10 países de mayor número de reportes de RAM en el Programa Internacional de OMS. Cuba Lugar 11

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26 ANÁLISIS DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN EL COMITÉ FARMACOTERAPÉUTICO Punto fijo en el orden del dia Medicamentos mas notificados Tipo de RAM PNM VI version Grupos farmacológicos Sistemas de órganos afectados Grupos de población Servicios con mayor reporte CFT como grupos de expertos Fv Distribución según severidad, causalidad y frecuencia. Medicamentos utilizados en la institución sujetos a vigilancia intensiva RAM, Errores de medicación, Problemas de calidad, Ineficacia

27 INCREMENTO DE LOS REPORTES EN LA ATENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE SALUD. RED CUBANA DE FV HOSPITALARIA Orientada a fármacos: Antimicrobianos, Anestésicos. Orientada a enfermedades: Necrolisis tóxica epidérmica, hemorragia digestiva. Orientada a pacientes: Pediatría, Geriatria, Embarazadas. Orientada a la vigilancia de errores de medicación / uso irracional de medicamentos. Programa de vigilancia farmacológica activa en Oncología Atención personalizada a las unidades de subordinación nacional

28 AINE Y SUS RIESGOS

29 Clasificación de los antiinflamatorios no esteroideos según su similitud química (grupo A), selectividad para la COX (grupo B) y semivida plasmática (grupo C) Tomado Goodman &Gilman. 12 edición. 2012

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31 Fosfolípidos de membrana Estimulo fisiólogico COX -1 Constitutiva COX-2 Inducible Noxa, inflamación Corazón Estomágo Plaquetas Intestino- Riñón

32 EVENTO ADVERSO, FACTOR DE RIESGO Y PERFIL Evento adverso Gastrointestinal Factor de riesgo Historia de úlcera péptica o gastroduodenal complicada Uso de anticoagulantes Historia de úlcera péptica ogastroduodenal no complicada Edad superior a 65 años Uso concomitante de más de un AINE (incluyendo AAS como antiagregante) Tratamiento con dosis altas de AINE y duración prolongada del tratamiento con AINE Perfil de riesgo Riesgo gastrointestinal alto: >10 eventos/ cada 100 pacientes-año) Historia de úlcera complicada o empleo de anticoagulantes o combinación de dos o más de los FR restantes. Riesgo gastrointestinal medio (>1,5-10 eventos/ cada 100 pacientes-año). Pacientes ni anticoagulados, ni con historia de úlcera complicada, pero con algún FR aislado. Riesgo gastrointestinal bajo (< 1,5 eventos/ cada 100 pacientes-año). Pacientes sin factores de riesgo. Combinación de FR hasta un 9% superior, después de seis meses de exposición a los AINE)

33 EVIDENCIAS DEL RIESGO GI DE LOS AINES Principal riesgo la hemorragia digestiva alta Estudio realizado en España e Italia, incidencia de 4 casos/ individuos años (38 % de los casos atribuibles a los AINES). 1 al 4% delos pacientes sufrirán úlceras sintomáticas o complicaciones GI derivadas de la toma de AINE durante los primeros 6-12meses de tratamiento Resultados similares IBP+diclofenaco/celecoxib (EC Condor) Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents Drug Safety (Drug Saf)2004 Lancet. 2010;376: , GI-REASONS: A Novel 6-Month, Prospective, Randomized, Open-Label, Blinded Endpoint (PROBE) Trial.

34 VARIABILIDAD DEL RIESGO GI Mayor riesgo: ketorolaco([or=24,7; (IC 95%, 8-77)]), piroxicam, indometacina, ketoprofeno, naproxeno y ácido acetilsalicílico(dosis bajas) Riesgo moderado:ldexketoprofeno, meloxicam y rofecoxib. Riesgo bajo: aceclofenaco, ibuprofeno y diclofenaco (dosis bajas).

35 RECOMENDACIONES SEGÚN PERFIL DE RIESGO Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar Riesgo GI alto Evitar en la medida de lo posible el uso de AINE tradicional Si es necesario utilizarlos se recomienda usar un COXIB + IBP Riesgo GI intermedio Usar COXIB solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad Riesgo GI bajo se deben usar IBP en el caso de que presenten dispepsia asociada a AINE tradicional

36 EVENTO ADVERSO, FACTOR DE RIESGO Y PERFIL Evento adverso Cardiovascular Factor de riesgo Factores de riesgo: Historia previa de eventos cardiovasculares Diabetes mellitus Tabaquismo Hipertensión Hipercolesterolemia / dislipemia Factores asociados o modificadores: sexo M, edad > 60 años, LES o AR activo Perfil de riesgo Riesgo cardiovascular alto Pacientes con historia previa de evento cardiovascular o diabéticos o con niveles muy altos de algún FR sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores o con más de FR, sobre todo en presencia de factores asociados o modificadores Riesgo cardiovascular medio Pacientes con un sólo FR salvo las situaciones definidas arriba como riesgo alto sobre todo en presencia de factores asociados Riesgo cardiovascular bajo Pacientes sin factores de riesgo

37 EVIDENCIAS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINES Principales efectos aumentan el riesgo cardiovascular, incrementan el riesgo de IAM, ictus, insuficiencia cardíaca y su descompensación, y FA. EC sobre pacientes con AR, rofecoxib vs naproxeno, mostró una incidencia cuatro veces mayor de IAM con rofecoxib (VIGOR 2000) Estudio clinico rofecoxib vs placebo para la prevención de recurrencia de pólipos neoplásicos colorrectales (tto prolongado)incrementaba el riesgo de IAM e ictus. (APPROVe 2005) Estudio celecoxib para prevención de adenomas detenido al detectar un incremento signifiativo de la incidencia de acontecimientos cardiovasculares y muerte. (N Engl J Med Mar 17;352(11): Epub 2005 Feb 15) Asociación de los Inhibidores de la COX-2 con incrementos significativos de IAM (Rate Ratio = 1,86; 1,33-2,59) y de eventos vasculares graves (IAM, ictus o muerte vascular) (Rate Ratio = 1,42; 1,13-1,78).

38 RIESGO DE IAM E ICTUS El riesgo aumenta con la dosis de AINE y la duración del tratamiento ( no categoricamente). Metanálisis varios AINE aumentaban el riesgo de eventos cardiovasculares ( IAM y muerte súbita cardiovascular) con respecto a no tomarlos. RR para los distintos AINE diclofenaco, RR = 1,40 (IC95% 1,19 a 1,65); meloxicam, RR= 1,24 (IC95% 1,06 a 1,45);indometacina, RR = 1,36 (IC95% 1,15 a 1,61) McGettigan P, Henry D. Cardiovascular Risk and Inhibition of CyclooxygenaseA Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2. JAMA.2006;296(13): doi: /jama jrv60011 RS de los efectos vasculares y GI de diferentes AINE frente a placebo. COXIB, el diclofenaco y posiblemente el ibuprofeno a altas dosis presentaban un aumento de riesgo vascular similar. Incremento por enfermedad coronaria, RR de eventos vasculares graves para los distintos AINE evaluados COXIB, RR = 1,37 (IC95% 1,14-1,66); diclofenaco, RR = 1,41 (IC95% 1,12-1,78). Incidencia de muertes de origen vascular aumentó significativamente con el uso de COXIB, RR = 1,58 (IC95% 1,00-2,49, p=0,01) y diclofenaco, RR = 1,65 (IC95% 0,95-2,85, p=0,02). Para ibuprofeno no se observaron diferencias estadísticamente significativas, RR = 1,90 (IC95% 0,56-6,41) y con el naproxeno tampoco se encontraron diferencias, RR = 1,08 (IC95% 0,48-2,47) (CNT, Lancet 2013)

39 VARIABILIDAD DEL RIESGO CV Mayor riesgo: diclofenaco 150 mg/d, aceclofenaco,coxib. Riesgo moderado:indometacina, meloxicam,ibuprofeno (>2400 mg/d), dexibuprofeno (>1200 mg/d) Riesgo bajo: naproxeno.

40 RIESGO DE INCREMENTO DE TA Todos incrementan presion arterial. El aumento promedio es de 3/2mmHg con variaciones considerables. Efectos que pueden contribuir al incremento del riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX2. Etoricoxib se asocia a efectos más frecuentes y graves en la presión arterial que otros coxibs y AINE, sobre todo a altas dosis

41 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA Incrementa el riesgo de muerte y hospitalización por IAM e insuficiencia cardiaca de forma dependiente de la dosis entre tres y cinco veces. En pacientes postinfartados, el diclofenaco, ibuprofeno y celecoxib se han asociado a aumento de riesgo de recurrencia de IAM y muerte. Tratamiento de 7 a 14 días con AINE mayor riesgo de IAM recurrente y muerte en pacientes con IAM previo. (Circulation. 2011;123: ) En caso de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de enfermedad coronaria, los COXIB son considerados como la última opción de tratamiento por la American Heart Association. Coxib asociados a empeoramiento y hospitalización. Aumento del riesgo de ictus asociado diclofenaco y aceclofenaco, especialmente a altas dosis y en tratamientos largos. No se ha observado un incremento de riesgo de ictus con ibuprofeno o naproxeno

42 RIESGO DE HOSPITALIZACIÓN POR IC Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ 2016;354:i4857

43 RELACIÓN ADMISIÓN POR DISFUNCIÓN CARDÍACA Y DOSIS DE LOS AINE

44 RECOMENDACIONES SEGÚN PERFIL DE RIESGO Evaluar perfil basal de riesgo del paciente y del AINE a utilizar y considerar tiempo de duración y dosis Riesgo CV alto Evitar el uso de AINE Excepcionalmente pueden utilizarse por un tiempo limitado y a la menor dosis posible Riesgo CV intermedio Pueden utilizarse AINE a dosis bajas durante el menor tiempo posible Riesgo GI bajo Seguir las recomendaciones generales para el uso de AINE

45 EVENTO ADVERSO Y FR Renal Hepática Insufjciencia renal Enfermedad arteriosclerótica renal Diabetes mellitus Depleción de volumen Edad por encima de 60 años Uso concomitante de diuréticos Disfunción hepática severa Cirrosis hepática Alcoholismo Uso concomitante fármacos hepatotóxicos

46 RIESGO RENAL FG (COX1) y excreción sodio y agua (COX2) Riesgo 3 veces mayor de desarrollar fallo renal agudo, relacionado a la dosis a dosis altas hay más riesgo relativo, RR = 3,4 (IC95% 1,6-7,0) vs dosis bajas o medias, RR = 2,5 (IC95% 1,2-5,4). Am J Manag Care Apr;21(7 Suppl):S Se ha estimado un 8% de los pacientes con insuficiencia renal subaguda padece nefropatía por AINE. Int J Clin Pharmacol Res. 2004;24(4): Producen retención de sodio, edema, aumento de la PA, aumento de peso, fallo cardiaco congestivo, hipercalcemia e insuficiencia renal aguda

47 VARIABILIDAD DEL RIESGO RENAL Mayor riesgo: Naproxeno RR (2,42) Riesgo moderado: celecoxib RR(1,54) Riesgo bajo: ibuprofeno (en función de la dosis, mg/d RR= 0,94 (IC95% 0,58-1,51), mg/d RR =1,89 (IC95% 1,34-2,67) y 2400 mg/d RR =2,32 (IC95% 1,45-3,71 Cualquier AINE duplica riesgo de fallo renal agudo (RR) = 2,05 (IC95% 1,61-2,60). Am J Epidemiol. 2000;151(5):

48 RECOMENDACIONES COMO PARTE DE UN ACCIONAR PARA LA PREVENCIÓN CUATERNARIA Riesgo cardiovascular: ibuprofeno (hasta 1200 mg/d) o naproxeno (hasta 1000 mg /d). Riesgo gastrointestinal: ibuprofeno + IBP como primera opción y como alternativas, diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP. Bajo riesgo gastrointestinal y alto cardiovascular: naproxeno. Alto riesgo gastrointestinal y bajo cardiovascular: COXIB u otro AINE + IBP. Riesgos cardiovascular y gastrointestinal altos: evitar los AINE. Riesgo renal evitar el uso de AINE y en caso de necesitar tratamiento, ibuprofeno a dosis de 1200 mg al día.

49 Loza E. AINE en la práctica clínica: lo que hay que saber. Inf ter Sist Nac Salud 2011;35:88-95

50 INTERACCIONES Antihipertensivos: ARAS II y IECA ( 30 % IRA, triple whammy). ISRS-----Mayor riesgo de sangrado e inhibición de cit p450 (CYP2C9) Li----- incremento concentraciones si ibuprofeno1800 mg/d o naproxeno de 750 mg/d Corticoides y Anticoagulantes---- riesgo aumentado de sangrado AAS---- interferencia accion antitrombotica de AAS

51 CONSUMO Y RAM A AINE D A T O S D E L S I S T E M A D E F A R M A C O V I G I L A N C I A C U B A N O

52 CONSUMO DE AINE EXPRESADO EN DDD/1000 HAB DIA SEGUN AÑOS Perdomo Espinosa Y, Diaz Molina M, Jimenez Lopez G. CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. CUBA [Trabajo para optar por el título de Master en Farmacia clínica.]. [La Habana]: IFAL; 2015.

53 CONSUMO DE AINE SEGÚN ESTRUCTURA QUÍMICA Y AINE ESPECIFICO. CUBA Perdomo Espinosa Y, Diaz Molina M, Jimenez Lopez G. CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. CUBA [Trabajo para optar por el título de Master en Farmacia clínica.]. [La Habana]: IFAL; 2015.

54 POBLACIÓN EXPUESTA A AINE. CUBA, Perdomo Espinosa Y, Diaz Molina M, Jimenez Lopez G. CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. CUBA [Trabajo para optar por el título de Master en Farmacia clínica.]. [La Habana]: IFAL; 2015.

55 RAM A AINE COMO CLASE Y SEGUN AINE ESPECÍFICO.CUBA, Perdomo Espinosa Y, Diaz Molina M, Jimenez Lopez G. CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. CUBA [Trabajo para optar por el título de Master en Farmacia clínica.]. [La Habana]: IFAL; 2015.

56 Tipo de RAM según organo afectado, causalidad, severidad y frecuencia de a Cuba Perdomo Espinosa Y, Diaz Molina M, Jimenez Lopez G. CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. CUBA [Trabajo para optar por el título de Master en Farmacia clínica.]. [La Habana]: IFAL; 2015.

57 Tasa de reporte como grupo y de AINE específicos. Cuba 2015 Perdomo Espinosa Y, Diaz Molina M, Jimenez Lopez G. CONSUMO Y SEGURIDAD DE LOS ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. CUBA [Trabajo para optar por el título de Master en Farmacia clínica.]. [La Habana]: IFAL; 2015.

58 PRIMUM NON NOCERE m