CIGNA Moderador: Yolanda Sandoval 21 de Septiembre, :00 PM CST

Transcripción

1 Página 1 CIGNA 21 de Septiembre, :00 PM CST Yolanda Sandoval: CIGNA Government Services Jurisdicción C, se complace en presentarles la Teleconferencia Preguntele al Contratista, y les ofrecemos una cordial bienvenida a todos los proveedores que nos acompañan esta tarde. Mi nombre es Yolanda Sandoval formo parte del Equipo Bilingüe de Alcance y Educación al Proveedor de CIGNA Government Services. La Teleconferencia esta siendo grabada con propósito de documentación y calidad de la llamada. La trascripción estará disponible en nuestro sitio de Web aproximadamente en 10 días. Primeramente, les queremos agradecer su participación en está llamada. Su participación nos ayudará a identificar temas de importancia para ustedes y así también poder satisfacer sus necesidades educativas. Sus sugerencias y comentarios son muy importantes porque los usamos como guía para crear y modificar las herramientas para reducir los errores en sus reclamaciones. Por favor recuerde que no podemos contestar preguntas sobre reclamaciones individuales. Para resolver problemas de reclamaciones específicas, favor de comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente al

2 Página 2 También puede utilizar el sistema Interactivo de Voz (IVR), el número es y nuestro sitio de Web es: Las páginas de nuestras herramientas y recursos las pueden encontrar bajo la sección del DME MAC Jurisdicción C. En la llamada do hoy, cubriremos varios temas incluyendo tal como que tipo de documentación es requerida en caso de una auditoria por el contratista CERT, las actualizaciones más recientes de Medicare, los recursos disponibles y también tendremos tiempo para tomar sus preguntas y/o comentarios. Para los proveedores que no están familiarizados con el programa de CERT, o el Programa Comprensivo de Análisis de Porcentaje de Error, es un contratista de auditoria el cual tiene como misión detectar y corregir pagos incorrectos. El contratista de CERT selecciona al azar ciertas reclamaciones para verificar si el pago fue echo correctamente. Generalmente, si hubo un sobrepago fue porque la documentación médica no apoyo el criterio de cobertura. La documentación médica debe ilustrar que el paciente cumple con todos los requisitos de cobertura de Medicare. Porque es la documentación médica tan importante? Escuchamos esa pregunta frecuentemente de los proveedores. Bueno la documentación médica registra por hechos significativos del paciente, observaciones y hallazgos clínicos del historial de salud de los pacientes, los cuales deben incluir enfermedades presentes y enfermedades pasadas, exámenes, estudios, tratamientos y resultados, para nombrar unas cosas. Los archivos médicos documentan

3 Página 3 el tratamiento del paciente, y es un elemento muy importante que es considerado cuando los contratistas de auditoria están verificando que el paciente cumple con todos los criterios de cobertura de Medicare. Y ahora la pregunta es, que es lo que yo como proveedor de Medicare debo de hacer para que las auditorias de CERT sean aprobadas y no resulten en un sobrepago? Recuerden, que la llave principal para una auditoria de CERT favorable es la documentación médica la cual debe de tener como líder o guía al médico de tratamiento. El médico de tratamiento debe estar involucrado en el cuidado del paciente, también, debe enviar al paciente ha hacerse estudios o exámenes y revisar los estudios y/o exámenes que hayan hecho. Por eso cuando soliciten la documentación del médico soliciten historial pasado y presente sobre la condición médica que tiene el paciente. Esta documentación ilustra la razón por la cual este equipo es médicamente necesario para el paciente. Algunos ejemplos de la documentación médica adecuada que enseñe el progreso del paciente son las notas de progreso, incluyendo la reacción del paciente al tratamiento, cambios en el tratamiento, cambios en el diagnostico y uso del equipo por el paciente. También, en cuanto al plan de cuidado el cual debe incluir los registros de tratamiento médico continuo. Igualmente, los archivos médicos deben tener fecha y ser identificados por el autor con una firma. Recuerden que la firma debe ser legible. El diagnostico debe ser relevante para la condición del paciente y el equipo debe ser relacionado con el diagnostico. Y claro, una explicación de por que se necesita un equipo envés de otro equipo estándar, por ejemplo, un equipo prefabricado envés de un equipo ordenado a medida, silla de ruedas estándar (K0001) envés de una silla liviana (K0003). Y no podemos olvidar la documentación adicional que es necesaria como la orden detallada por escrito, prueba de entrega, asignación de beneficios, y por supuesto un

4 Página 3 Notificación Previa al Beneficiario que la conocemos como una ABN, si una fue obtenida. Una de las políticas que esta siendo auditoriada y esta siendo actualizada es la de Zapatos Terapéuticos para Personas con Diabetes. Los cambios son que debe haber información del médico certificante en los archivos del paciente que documente el manejo del Diabetes. Documentación detallada acerca de la condición la cual califica al paciente para la cobertura de Medicare. La declaración de Certificación por sí misma no cumple con este requerimiento de documentación en los expedientes médicos. También, debe haber una evaluación del paciente en persona cuando el paciente esta seleccionando los servicios y debe incluir por lo menos: Una examinación de los pies del paciente con las descripciones de las anormalidades de los pies los cuales deben ser corregidas o mejoradas por los zapatos/plantillas/ modificaciones. Para todos los zapatos, debe haber medidas de los pies Para zapatos (A5501) y plantillas (A5513), debe incluir impresiones de yeso o imágenes de CAD-CAM de los pies del paciente los cuales serán utilizados para hacer los zapatos o plantillas Igualmente, debe de haber una evaluación en persona del paciente cuando los zapatos son entregados y el paciente debe estar usando los zapatos y plantillas y debe ser documentado que el paciente esta satisfecho con el equipo. Unos recordatorios, si su reclamación fue denegada por falta de necesidad médica por que se le olvido añadir el modificador KX, debe enviarla a Redeterminaciones con la documentación que apoye el criterio de cobertura de Medicare. También, deben incluir una reclamación donde ustedes añadan el modificador KX. Al final, los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid, considera que es la responsabilidad de los proveedores de Equipo Médico

5 Página 4 Duradero de enviar las reclamaciones correctamente y de tener documentación que apoya el criterio de cobertura. Por eso es sumamente importante de que ustedes tengan un proceso de ingreso fuerte antes de que las auditorias empiecen y antes de entregar el equipo al beneficiario. También, familiarícense con las políticas locales y Nacionales, y claro cualquier otra información que les enviemos. Verifiquen que todos los requisitos de cobertura fueron cumplidos antes de enviar la reclamación a Medicare, pero nosotros recomendamos que ustedes verifiquen la cobertura antes de entregar el equipo o servicio al beneficiario. Igualmente, tome ventaja de las oportunidades educativas que les ofrecemos departe del equipo de Alcance y Educación al Proveedor. También, CMS va ha tener una llamada de Foro el 28 de septiembre, 2010 de 2:00PM 3:30PM zona este. La llamada cubrirá: CMS hablara de los pasos que harán para implementar la sección 3109 de la Affordable Care Act para farmacias Revisara las instrucciones dadas recientemente a los contratistas Dará contestaciones a las preguntas para las farmacias que se dieron de baja voluntariamente; y Los pasos que las farmacias deben seguir El número de teléfono para esta llamada es , y la contraseña es Los esperamos. Nuevamente, muchas gracias por participar en esta llamada. Estoy muy contenta y afortunada de poder servirles. No se olviden que el jueves tenemos un Webinar nuevo titulado Denegaciones y Soluciones a sus Reclamaciones y el viernes es el Webinar titulado Órtesis de Rodilla Ahora tomaremos unos minutos para preparar las líneas y tomar sus preguntas y/o comentarios. Operador: Yes, Yolanda: Operator open the lines for questions and answers

6 Página 5 Operator: At this time if you would like to ask questions press star 1 Yolanda: Si alguien tiene o quiere hacer preguntas presione la estrellita y el número 1 Operador: We have a question at this moment Sonia: Te pregunto el ABN es siempre requerido? Yolanda: No! el ABN es requerido cuando ustedes tienen la sospechan o piensan que el equipo no va hacer pagado tal vez por la razón de como igual o similar o si el paciente llega a su oficina caminando y quiere una silla de ruedas pues ustedes saben que talvez el no califique. Operador: We have another question Olivia: Hola Yolanda como esta? Yolanda: Bien y usted Olivia: Yolanda nomás tengo una pregunta porque nosotros tenemos muchas auditorias de revisiones de todos los contratistas. Nosotros tenemos muchos problemas con los médicos de que nos den los medical records, tenemos médicos que se niegan a darnos los medical records. Médicos que están cobrando por los medical records. Médicos que los hacen de muy mala calidad no añaden nada sobre lo que el paciente puede hacer. Entonces nosotros a pesar de que llamamos y preguntamos y pedimos no logramos de recibir la información pero nosotros como proveedores no podemos decirles que es lo que tienen que hacer. Yolanda: Una de las cosas es que ellos no deben de estar cobrando por los records. Tenemos una carta que fue desarrollada por el Director Medico Dr. Hoover. Esa carta no les ha ayudado? Olivia: No, porque ellos dicen que ellos son autónomos que ellos por ser médicos pueden manejar ha su manera los medical records aun cuando están cobrando, aun cuando tu miras ay una parte del Security Act donde dice que ellos deben darnos los medical records. Aun así ay un médico aquí en Miami que nos esta cobrando $ claro que no se los pagamos. Pero nos niegan los medical records porque no queremos pagarle $ al señor por los records. Yolanda: Yo les aconsejaría que den esa información al OIG porque eso no es algo que ellos deben estar haciendo, segunda cosa es de que involucren al beneficiario usualmente el proveedor va ha tratar

7 Página 6 de hacer lo que ellos puedan hacer solos pero si el doctor se esta rehusando a darles esa información comuníquense con el beneficiario y van a ver la diferencia cuando el beneficiario habla al doctor es mucho mas grande porque ya es algo donde y pues sabemos de la voz de una persona ha otra corre mas rápido que hasta en los radios o televisores porque si el beneficiario no puede tener su silla de ruedas o cosas así por falta de que el medico no les esta dando la documentación entonces va haber varios beneficiario que van a cambiar de médico y ese seria mi consejo que yo les daría es de que involucren al beneficiario. Olivia: Como me comunico con el OIG? Yolanda: Ellos tienen un Website, si vas a te puedes comunicar con ellos. Sonia: Gracias, Yolanda Yolanda: Gracias Operador: There are no questions at this time Yolanda: Si tienen preguntas o comentarios presione la estrellita y el número 1. Operador: We have some questions will start with the 1st one. Proveedor: Hola! Yolanda como estas, Yolanda: Bien y usted Proveedor: Esta muy bien lo que ha hablado Sonia en realidad es bien difícil conseguir los records médicos, sobretodo cuando es un Hospital un centro de rehabilitación, yo a horita tengo dos casos que no me quieren dar los casos de un centro de rehabilitación que para salir de ahí le di al paciente un walker, ellos se basan de que no tienen porque de darnos los records médicos de sus clientes, entonces no hay forma de cómo los podemos conseguir. Yolanda: Y ustedes están usando la carta del Dr. Hoover? Proveedor: La carta del Dr. Hoover, sí. Pero lo que ellos deben de hacer es ellos pedir la documentación al doctor, se la piden al doctor y así confrontan se pueden confrontar a los que piden documentación a nosotros con lo que manda el doctor y que coincidan, no cree? Yolanda: Sí, si entiendo.

8 Página 7 Proveedor: Hable con el inspector y yo estoy en un review, el review que esta casi todo el mundo, yo hable con el inspector y ellos dicen que ellos no le piden nada al médico pero si nosotros no podemos conseguir las notas medicas que le hagan llegar a ellos la petición de las notas médicas. Yolanda: Tal vez ellos estén diciendo eso de la parte del equipo duradero no le piden la información al médico Proveedor: Pero antiguamente, había una persona de Palmetto que se presentaba aquí en Miami de Palmentto y yo estoy cansada de ir a tele conferencia el paciente era lo primero y ya a hora el paciente paso aun segundo plano. Yolanda el servicio que tu le das al paciente no cuenta aquí lo que cuenta son las notas médicas del doctor esta bien OK estamos de acuerdo pero también la nota medica que venga el beneficio del paciente que es el beneficiario el que necesita los servicios independientemente de que ha habido mucho fraude de que han cogido los FBI y los upin de los médicos para todo pero bueno verifiquen. Llega un bill o una reclamación al CEDI o a los programas donde uno envía los claims no va y verifican si en realidad ese medico mando pero cuestionando al doctor me entiendes porque a nosotros los médicos no nos quieren dar esos records. Yolanda: Déjenme les doy un poco más de información el contratista de CERT esta haciendo lo que le llaman un grupo operativo donde ellos están también hablando con los doctores diciéndoles y dándoles esa información de la importancia que es de que ellos les den la información ha ustedes porque claro sin esa información ustedes no saben si el paciente si requiere este equipo o no, porque abecés sabemos que el paciente va ha decir, sí yo lo necesito pero la información no apoya eso entonces CMS, también está tomando esta oyendo sus comentarios como en estas llamadas y en las llamadas cuando ellos las hacen de que los doctores no quieren dar esa información entonces esta siendo los contratistas están hiendo con los doctores y diciéndoles la misma información que nosotros les estamos diciendo aquí. También estamos tratando de programar ojala para el año entrante, hicimos uno en Carolina del Norte donde

9 Página 8 trajimos a la parte B los doctores y también trajimos a los proveedores juntos. Proveedor: Mira eso estaría bien. Yolanda: Y es lo que estamos planeando ojala si todo sale bien eso seria un taller que haríamos por aquellas áreas de Miami Florida y también estamos tratando en Puerto Rico en cosas así. Entonces CMS si esta oyendo lo que ustedes dicen y por eso traje esa información donde les di el numero de teléfono de una llamada de Foro que va ha tener CMS eso es muy importante de que ustedes los proveedores se empiecen a juntarse mas con CMS para que ellos los escuchen y de involucrarse mas en todas estas llamadas por eso la traje y por eso les di esa información para que ojala si puedan participar. Si estamos tratando de hacer cosas para que los doctores los escuchen ha ustedes. Proveedor: Otra cosa la razón de mi llamada es esta esto es muy verdadero por lo que dijo Sonia el modelo de redeterminacion cambio en estos días no tiene campo para poner la fecha nomás tiene la fecha para que se ponga la fecha cuando se denegó el pago. Puede uno agregarle la fecha? Yolanda: Sí, si ustedes quieren si se puede agregar la fecha. Lo que trataron de hacer es de que sea un formulario para todas las jurisdicciones, pero si ustedes quieren agregar mas información eso esta bien. Proveedor: Ok, eso es bueno para saber cuando es que mando uno la redeterminacion pero estuve buscando y veo que el modelo nuevo no incluye la fecha Yolanda: Do I have another question? Operador: Yes, we have another question. Pablo: es en cuanto las baterías para las power mobility, este paciente tiene una motorizad chair y a los once meses la batería se le agota y no sirve, se le puede proveer antes del año? Yolanda: En la política dice exactamente, tiene que ser por año? Pablo: Ese es el problema que cuando leemos el LCD no determina si es en un año. Yolanda: Esta bajo garantía? Pablo: No, no esta bajo garantía.

10 Página 9 Yolanda: Esas son dos cosas que ustedes deben de poner que no esta bajo garantía y que fue totalmente descompuesta, porque si no tenemos una fecha especifica y les voy a dar un ejemplo de los zapatos diabéticos esos tienen un par cada año entonces nomás puede ser un par cada año calendario me entienden entonces si la política no dice exactamente que tiene que ser cada seis meses o cada año entonces nomás tienen que verificar y poner esa información de que fue descompuesta. Pablo: Muchas gracias. Operador: There is one more question. Lorna: Hola a todos los que están escuchando soy de Puerto Rico, mi pregunta es la siguiente, tengo un casito de una paciente que se le da un suplido de tiritas y lancetas y pues se requiere que tengamos uso continuo el registro de donde se ha hecho la prueba sin embargo la paciente, yo lo documento así, ella me dijo que no que ella no estaba anotando las tomas de azúcar, pero que si estaba consumiendo el suplido esta es la única manera en la cual nosotros podemos ver que si lo esta usando correcto según el medico le ha indicado pero ella nos dijo que honestamente ella no estaba llevando la bitácora en este momento nosotros fuimos a solicitar a su médico evidencia de los resultados del laboratorio que le toma para determinar la cantidad del suplido que se le envía, se le entrego a la paciente el primero de septiembre y todavía la doctora no nos a entregado esta información, nosotros hemos tratado de comunicar de diferente formas aunque nos dicen que si, que si nos las van ha enviar, si te las vamos a dar pero no nos las entregan. Yolanda: Yo haría dos cosas, una de ellas si el paciente no esta escribiendo cuantas veces se esta haciendo y cual fue el nivel de su azúcar yo obtendría una ABN, la segunda cosa es de que si el que ella no empieza ha documentar eso talvez Medicare no va ha pagar por su equipo, otra cosa, ese no es uno de los monitores donde ustedes pueden bajar esa información ha la computadora? Lorna: Me parece que del ultimo si pero el anterior me parece que no. Desde el anterior era de los otros ese se le rompió entonces se le proveyó uno nuevo pero ella salía de viaje entonces fue todo tan rápido porque como que lo necesito porque voy a salir de viaje, OK

11 Página 10 entonces te lo vamos a proveer y se oriento pero necesito que me proveas esto y esto entonces ella misma dijo pero también hablaste con la doctora aparentemente ella también esta orientada Yolanda: Entonces eso es lo que yo haría si la doctora no les quiere dar esa información entonces vuelvan ha hablar con el paciente y déjenle saber que si ella no toma o registra los niveles de azúcar y si el medico no le quiere dar la información entonces que tal vez ella va ha ser responsable por los cargos Lorna: Y aunque se le aya entregado todavía se puede llenar el ABN? Yolanda: Si porque el ABN talvez no cubra todo el monitor pero va a cubrir las lancetas y tiritas y cuando pase algo así para proteger a su compañía ustedes quieren hacer el ABN al principio. Claro en los equipos que ya le enviaron no se va ha poder hacer nada pero si el paciente requiere otro es cuando ustedes agarran la ABN OK. Yolanda: Operador are there any more questions? Operador: No, not at this time. Yolanda: si no hay más preguntas me voy a retirar. Operador are there any more questions? Operador: No, no more questions Yolanda: Entonces muchas gracias por su participación no olviden de acompañarme el jueves y viernes para los cursos nuevos les voy ha dar mucha, mucha información acerca de que es lo que deben de hacer para corregir sus reclamaciones les aconsejo que me acompañen. Los dos webinar son nuevos y a horita ya vamos a concluir y que pasen un buen día