Archivos Españoles de Urología ISSN: Editorial Iniestares S.A. España

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1 Archivos Españoles de Urología ISSN: Editorial Iniestares S.A. España Padilla-Fernández, B.; Bastida-Bermejo, J.M.; Virseda-Rodríguez, A.J.; Labrador-Gómez, J.; Caballero-Barrigón, D.; Silva-Abuín, J.M.; San Miguel-Izquierdo, J.F.; Lorenzo-Gómez, M.F. CISTITIS HEMORRÁGICA EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA Archivos Españoles de Urología, vol. 67, núm. 2, marzo, 204, pp Editorial Iniestares S.A. Madrid, España Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Urología General Arch. Esp. Urol. 204; 67 (2): CISTITIS HEMORRÁGICA EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA B. Padilla-Fernández, J.M. Bastida-Bermejo 2, A.J. Virseda-Rodríguez 3, J. Labrador-Gómez 2, D. Caballero-Barrigón 2, J.M. Silva-Abuín 4, J.F. San Miguel-Izquierdo 2 y M.F. Lorenzo-Gómez 3. Servicio de Urología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. 2 Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca. 3 Servicio de Urología. Hospital Universitario de Salamanca. Universidad de Salamanca. 4 Servicio de Urología. Hospital de San Pedro. Logroño. España. Resumen.- OBJETIVOS: Tras trasplante alogénico de células hematopoyéticas aparece cistitis hemorrágica en 3-38% de casos, siendo los síntomas más frecuentes hematuria macroscópica con/sin coágulos, polaquiuria, dolor y espasmos vesicales. Estudiar las características de los pacientes que sufren cistitis hemorrágica tras trasplante de progenitores hematopoyéticos en nuestro Bárbara Padilla Fernández Ctra. Ofra, s/n San Cristóbal de La Laguna Santa Cruz de Tenerife (España) padillaf83@hotmail.com CORRESPONDENCIA Aceptado para publicar: 25 de febrero 203 MÉTODOS: 500 pacientes recibieron trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TAPH) entre enero de 996 y agosto de 202, de los cuales 52 sufrieron cistitis hemorrágica. Investigamos edad, sexo, diagnóstico principal, régimen de acondicionamiento, tiempo desde TAPH hasta la cistitis, presencia de poliomavirus en orina, duración de la clínica, tratamiento recibido, supervivencia de los pacientes. RESULTADOS: Edad media 39 años (rango 9-66). 34 varones:8 mujeres. Diagnóstico: LMA (n=), LLA (n=8), LMC (n=6), SMD (n=), LLC (n=5), LNH (n=), EH (n=5), MM (n=2), Aplasia Medular (n=3). Cistitis hemorrágica a los 59,48 días post-trasplante, sin diferencia entre varones y mujeres. No hubo diferencias en el tipo de acondicionamiento administrado entre varones y mujeres. Se demostró la presencia en orina de Poliomavirus en 78,94% de los supervivientes. 8 pacientes requirieron evaluación por Urología durante el ingreso. Mortalidad de la muestra del 46,5%, ninguna muerte por la cistitis hemorrágica. CONCLUSIONES: La cistitis hemorrágica en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea es una patología de alta prevalencia, apareciendo los poliomavirus BK y JC como virus emergentes en su etiología. Se ha de realizar un diagnóstico diferencial con infecciones urinarias de otro origen, causas farmacológicas, trombopenias secundarias a la enfermedad de base y litiasis urinarias. El urólogo participa poco en el manejo de esta patología. Palabras clave: Cistitis hemorrágica. Trasplante de progenitores hematopoyéticos. Poliomavirus. Summary.- OBJECTIVES: Hemorrhagic cystitis (HC) presenting with gross hematuria, bladder pain and urinary frequency develops in 3-38% of patients following bone marrow transplantation (BMT). The objective of the study was to study the characteristics of patients suffering hemorrhagic cystitis after hematopoietic stem cell transplantation in our center.

3 68 B. Padilla-Fernández, J.M. Bastida-Bermejo, A.J. Virseda-Rodríguez, et al. METHODS: We conducted a retrospective chart review of all patients who underwent BMT at our institution between January 996 and August 202. We recorded the age, sex, diagnosis, conditioning regimen, interval between BMT and development of symptoms of cystitis and treatment instituted. RESULTS: Five hundred patients underwent BMT in the period of time studied. 52 of them developed hemorrhagic cystitis. The mean age of the affected patients was 39 years; there were 34 males and 8 females. The diagnoses include AML (n=), ALL (n=8), CML (n=6), MDS (n=), CLL (n=5), NHL (n=), HD (n=5), MM (n=2), Medular aplasia (n=3). HC appeared days after BMT. There were no differences between sexes. Mortality among the 52 patients was 5.4 % but HC was not the cause of death in any patient. Polyomaviruses were detected in the urine of % of survivors. CONCLUSIONS: Polyomavirus infection with BK and JC types is usually acquired in infancy and the virus remains latent in renal tissue. Immunosuppression facilitates reactivation of the renal infection and replication of the virus responsible for the clinical manifestations of HC. The differential diagnoses include other urinary infections, lithiasis, thrombocytopenia and adverse effects of pharmacological agents. The urologist plays a limited role in the management of this disease. Keywords: Hemorrhagic cystitis. Hematopoietic stem cell transplantation. Polyomavirus. INTRODUCCIÓN La cistitis hemorrágica es una enfermedad íntimamente relacionada con el trasplante alogénico de células hematopoyéticas (aparece en el 3-38% de los pacientes) (). Se caracteriza por ser una hematuria macroscópica de intensidad variable, que frecuentemente se asocia a la presencia de coágulos; también se acompaña de disuria y polaquiuria, dolor suprapúbico y espasmos vesicales. Como sintomatología secundaria pueden presentar retención urinaria por coágulos, con insuficiencia renal (2). La hematuria que aparece antes de que impregne el trasplante suele deberse a la lesión de la mucosa vesical por parte de los fármacos de acondicionamiento (ciclofosfamida, busulfán), comportándose como autolimitada. Cuando la clínica aparece después del injerto, la replicación de los poliomavirus parece tener un papel primordial, derivando en una hematuria generalmente más intensa y que en ocasiones puede amenazar la vida del paciente. En el presente estudio hemos evaluado la forma de presentación de la cistitis hemorrágica en una población de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos, poniendo especial atención en la etiología del sangrado y el tratamiento recibido. MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza un estudio retrospectivo observacional de 500 pacientes que recibieron trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TAPH) entre enero de 996 y agosto de 202. Entre ellos se identificaron 52 pacientes que sufrieron cistitis hemorrágica. Las variables a estudio fueron edad, sexo, diagnóstico principal, tratamiento de acondicionamiento pretrasplante, tipo de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TAPH) realizado, tiempo desde TAPH hasta la aparición de la clínica, gravedad de la cistitis hemorrágica, complejo sintomático, realización y resultado del análisis virológico de la orina de los pacientes y el tratamiento recibido. La intensidad de la cistitis hemorrágica fue clasificada en cuatro grados siguiendo los criterios de la BMT (3): Grado : hematuria microscópica; Grado 2: hematuria macroscópica; Grado 3: hematuria con coágulos: Grado 4: hematuria macroscópica con coágulos e insuficiencia renal secundaria a obstrucción del tracto urinario. Las muestras de orina de los pacientes en los que se sospechaba cistitis hemorrágica fueron enviadas al Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda (Madrid, España), donde se determinó la presencia de virus por microscopía electrónica (identificación de partículas virales icosaédricas de 45 nm en el núcleo de las células uroteliales) y/o PCR (detección de ácidos nucleicos virales). Análisis estadístico descriptivo, t de Student, test de Fisher; p<0,05 se aceptó como significativo. RESULTADOS En la Tabla I se resumen las características principales de la serie. El diagnóstico hematológico por el que se indicó el trasplante de médula ósea fue: leucemia mieloide aguda en pacientes (LMA),

4 CISTITIS HEMORRÁGICA EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA 69 Tabla I. Resumen de las características principales de la serie. Cistitis Hemorrágica Edad media Varones/Mujeres Ciclofosfamida Irradiación corporal total Clínica Grado Grado 2 Grado 3 Grado 4 Transfusión hematíes Virus en orina positivo Mortalidad 39,34 años (9-66) 34/8 27 pacientes 8 pacientes 7 pacientes 27 pacientes 0 pacientes 0 pacientes 38,46% 38 pacientes 5,4% leucemia linfoide aguda en 8 pacientes (LLA), leucemia mieloide crónica en 6 pacientes (LMC), leucemia linfoide crónica en 5 pacientes (LLC), síndrome mielodisplásico en pacientes (SMD), linfoma no Hodgkin en paciente (LNH), enfermedad de Hodgkin en 5 pacientes (EH), mieloma múltiple en 2 pacientes (MM), y aplasia medular en 3 pacientes. Se llevaron a cabo 28 trasplantes alogénicos de donante emparentado, 7 de donante no emparentado y 7 de células de cordón umbilical, presentándose en 4 casos mismatched del HLA. No hubo diferencia en el acondicionamiento mieloablativo entre varones y mujeres (p=0,754), estando presente la ciclofosfamida como fármaco en 27 pacientes y habiendo recibido irradiación corporal total sincrónica 8 de ellos. La clínica predominante fue polaquiuria, disuria, tenesmo, dolor y espasmos vesicales, presentando todos los pacientes hematuria macro o microscópica. Según la escala BMT, 7 pacientes presentaron cistitis hemorrágica grado, 27 pacientes la grado 2, 0 pacientes la grado 3 y ningún paciente la grado 4. Sólo el 33% de los pacientes presentó clínica obstructiva. La media de inicio de los síntomas fue de 59,48 días tras el trasplante (rango entre - y 269 días), sin diferencias entre varones y mujeres (p=0,802). Sólo en seis de 28 varones y en dos de 7 mujeres se solicitó interconsulta al urólogo, principalmente por dolor vesical y uretral y hematuria exanguinante. La mortalidad en la muestra fue del 4,7% en varones y del 6,% en mujeres, con una supervivencia media de 36 meses. En ninguno de los casos la causa de la muerte fue la cistitis hemorrágica. Estos datos se resumen en la Tabla II. El 47,06% de los varones y el 6,66% de las mujeres precisaron transfusión sanguínea por anemización grave. Si analizamos la presencia de cistitis exanguinante en los supervivientes y en los pacientes muertos, vemos que es más frecuente entre los fallecidos y que aparece sólo en el 0% de los que permanecen vivos, alcanzando esta diferencia significación estadística (p=0,0002) (Figura ). Aunque el tiempo libre de hemorragia fue más elevado en vivos (6,0 días; SD 3,89) que en fallecidos (3,84 días; SD 5,58), la comparación no alcanzó significación estadística (p=0,463). El estudio virológico de la orina se realizó en 47 pacientes. 33 casos fueron positivos para el po- Tabla II. Características clínicas de la cistitis hemorrágica en varones y mujeres. Varones Mujeres Significación Media inicio síntomas 56,2 días 60,25 días p=0,802 Interconsulta a Urología 6 2 p=0,698 Mortalidad 4 (4,7%) (6,%) p=0,245 Transfusión plaquetas 7 7 p=0,96 Transfusión hematíes 6 3 p=0,037

5 70 B. Padilla-Fernández, J.M. Bastida-Bermejo, A.J. Virseda-Rodríguez, et al. liomavirus (63,46% de los pacientes), un caso para citomegalovirus (CMV), 2 para adenovirus y en dos casos se detectó poliomavirus y adenovirus simultáneamente. En 9 casos no se detectó virus en el análisis por microscopía electrónica (7,3%); en 7 casos se había incluido Ciclofosfamida en el régimen de acondicionamiento, en 5 casos se había incluído Busulfán, y en cuatro casos ambos fármacos se habían administrado simultáneamente; en otro caso se presentó una coagulopatía severa debido a la enfermedad de base del paciente que presentó hemorragia masiva a distintos niveles y que derivó en la muerte del mismo. En el 82% de los pacientes se solicitó un urinocultivo para descartar otras infecciones como causa etiológica, siendo positivo en 5 de ellos e instaurándose tratamiento antibiótico según antibiograma. En 4 de estos pacientes también se identificó poliomavirus en la orina, requiriendo uno de ellos lavados con cidofovir intravesical para la resolución de la hematuria (tras comprobar la negativización del urinocultivo). En el otro caso no se identificó virus en la orina, correspondiendo al paciente fallecido por coagulopatía. En 4 pacientes se precisó la administración de plaquetas durante el episodio de cistitis hemorrágica por presentar cifras inferiores a 5 000/μl. proporción de síntomas en las cistitis hemorrágicas en los casos en los que se han detectado virus y en los que no. En aquellos pacientes en los que se detectó virus en la muestra de orina fueron más frecuentes la polaquiuria y el tenesmo vesical, pero el resto de síntomas no pareció depender de esta eventualidad. No hay diferencia en la gravedad de la cistitis entre varones y mujeres (p=0,2077). No se encontró correlación entre la presencia de virus y el tiempo libre de hemorragia ni en fallecidos (p=0,3736) ni en vivos (p=0,9845). Se identificaron virus en la muestra de orina en el 78,94% de los pacientes que sobreviven y en el 55,55% de los que mueren, sin demostrarse diferencias estadísticamente significativas (p=0,6906). Además, no se correlacionan la gravedad de la cistitis hemorrágica y la supervivencia global (p=0,2765). No hay diferencia en el tiempo libre de hemorragia entre los fallecidos y los supervivientes (p=0,463). Los tratamientos más utilizados fueron: hiperhidratación, sondaje vesical (con/sin lavado), transfusión de plaquetas, anticolinérgicos (tolterodina, oxibutinina), antisépticos y antibióticos (ciprofloxacino, amoxicilina) y cloruro mórfico. Se registra tratamiento con cidofovir en 8 pacientes, en 5 de ellos por vía En la Tabla III aparecen los posibles agentes etiológicos de la cistitis hemorrágica en los casos estudiados. El inicio de la sintomatología asociada a cistitis hemorrágica es más pronto en pacientes sin confirmación de virus (media 54 días post-trasplante) que en los que se aísla poliomavirus (media 73 días), aunque esta diferencia no alcanza significación estadística (p=0,4837). En la Figura 2 se muestran la Figura. Casos de cistitis leve y exanguinante (%) en vivos y en fallecidos. Figura 2. Proporción de síntomas en las cistitis hemorrágicas en los casos en los que se han detectado virus y en los que no.

6 CISTITIS HEMORRÁGICA EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA 7 Tabla III. Agentes etiológicos implicados en el desarrollo de cistitis hemorrágica en la serie. Etiología de la Cistitis Hemorrágica Examen virológico positivo Poliomavirus BK Poliomavirus JC Poliomavirus BK+JC Poliomavirus sin especificar Adenovirus Adenovirus+Poliomavirus CMV Examen virológico negativo Ciclofosfamida Bulsufán Ciclofosfamida+Busulfán Coagulopatía Irradiación corporal total Litiasis Trombopenia 0 intravenosa (3 dosis), en 3 intravesical (3 dosis) y en unos de ellos con 2 dosis por vía intravenosa y otras 2 por vía intravesical. Se registra insuficiencia renal leve-moderada en 3 de los 5 pacientes que recibieron el tratamiento intravenoso y en ninguno de los intravesicales. En todos los pacientes se evidenció mejoría o desaparición de la hematuria tras el tratamiento. Se optó por esta modalidad terapéutica en aquellos pacientes con persistencia de la hematuria más de 5 días a pesar de hiperhidratación, lavado vesical y correcta reposición de plaquetas, en los que se había confirmado la presencia de virus en orina y en los que se habían descartado otras posibles etiologías (coágulo o litiasis intravesical, infección bacteriana concomitante) DISCUSIÓN La etiología de la cistitis hemorrágica puede clasificarse en dos grupos fundamentales: Farmacológica, relacionada con tratamientos antineoplásicos: o Cistostáticos: Ciclofosfamida, Ifosfamida, Busulfán, Etopósido. o Radioterapia: cistitis rádica. Viral: o Poliomavirus. o Adenovirus, fundamentalmente el tipo presente sobre todo en Japón. o CMV, aunque es poco frecuente. Los poliomavirus son virus de pequeño tamaño y sin envoltura pertenecientes a la familia Papoviridae, que poseen ADN circular y bicatenario (4). Son el agente causal más frecuente en las cistitis hemorrágicas de origen vírico. La primoinfección suele tener lugar en la infancia, a los 3-4 años en el caso de virus BK y a los 0-4 años de edad en el del JC (5), entrando por vía respiratoria y produciendo una siembra a nivel renal. Durante años puede permanecer latente en riñón, mucosa vesical, tejido linfoide y leucocitos circulantes (6). Se considera que hasta el 80% de la población ha estado en contacto con estos virus, presentando anticuerpos contra ellos (7). La reactivación de la infección viral en el riñón se ve favorecida por la inmunosupresión, como puede ocurrir durante el embarazo y las inmunodeficiencias y tras el trasplante de órganos (). La excreción por orina de copias virales (viruria) está relacionada con estenosis ureterales, nefritis intersticial y fallo del injerto en pacientes trasplantados renales, y con cistitis hemorrágica en trasplantados de médula ósea (8). La viruria aparece antes que la viremia precediendo a la cistitis hemorrágica, pero se ha determinado que la viremia posee una especificidad y un valor predictivo positivo mayores (9). También se ha descrito la intervención del virus BK en neoplasias (0) y neumonitis (). Se postula que la cistitis hemorrágica secundaria a poliomavirus se debe a tres factores relacionados (3, 2, 3): El denudado de la capa urotelial de células transicionales durante el acondicionamiento; La replicación masiva del virus al no existir un control inmune específico; La reconstitución inmune precoz post-trasplante.

7 72 B. Padilla-Fernández, J.M. Bastida-Bermejo, A.J. Virseda-Rodríguez, et al. El desarrollo de una Enfermedad Injerto Contra Huésped aguda (EICHa) y el tratamiento previo con ciclofosfamida han sido considerados factores de riesgo para el desarrollo de cistitis hemorrágica (4). De hecho, la administración de mercaptoetano sulfonato de sodio (MESNA) y la hiperhidratación previos y durante la administración de la ciclofosfamida han disminuido la incidencia de cistitis química secundaria a acroleína (metabolito urotóxico de la ciclofosfamida) (5). El busulfán también se considera un factor de riesgo en la cistitis hemorrágica de aparición precoz y su importancia ha sido mayor tras el descenso de incidencia de la toxicidad por ciclofosfamida. La administración simultánea de ambos fármacos ejerce una acción sinérgica (6). En la cistitis de aparición más tardía, la EICHa puede ser un factor favorecedor de cistitis hemorrágica por poliomavirus. La hipótesis formulada es que la infección y replicación del virus en el urotelio hace que se expresen antígenos que son detectados por las células inmunocompetentes del donante recién reconstituidas en el receptor, lo cual haría que la lesión urotelial se intensifique y se perpetúe (7). El diagnóstico de la cistitis hemorrágica se basa en la anamnesis, la exploración física y la exclusión de otras causas de hematuria dolorosa. El diagnóstico diferencial incluye infecciones urinarias de otro origen (bacterianas, micobacterianas, parasitosis), causas farmacológicas, trombopenias secundarias a la enfermedad de base o el trasplante de médula ósea y litiasis urinarias (). El tratamiento inicial cuando aparece la cistitis hemorrágica es la hiperhidratación con diuresis forzada, tanto si la hematuria es macro o microscópica (9, 8). Si aparece hematuria franca y/o intenso dolor hipogástrico o sintomatología irritativa, el sondaje con lavado vesical continuo con suero fisiológico es la medida más comúnmente adoptada (9, 8), permitiéndonos evacuar los coágulos en caso de que se formen, y tener una vía de acceso para medicación intravesical (8). También es importante el tratamiento sintomático del síndrome miccional y el dolor. Siguiendo la escala analgésica se emplea cloruro mórfico en aproximadamente la mitad de los pacientes para el control de los síntomas, al igual que es frecuente el uso de antiespasmódicos, lo cual se confirma en los pacientes incluidos en nuestra serie. La realización de cistoscopia o evaluación bajo anestesia vesical con evacuación de los coágulos y la cauterización de puntos sangrantes en la mucosa de la vejiga es un tratamiento ampliamente aceptado (2). Dada la etiología de base de estos pacientes puede ser necesaria la transfusión de plaquetas, recomendándose mantener su número por encima de para evitar que la trombopenia favorezca el sangrado vesical. Según la intensidad de la hematuria se indicará la transfusión de concentrados de hematíes de soporte. Tras descubrirse la etiología vírica de muchas de las cistitis hemorrágicas desarrolladas después del trasplante de progenitores hematopoyéticos, se administraron distintos fármacos antivirales por vía sistémica (8). El Cidofovir es un análogo acíclico de los nucleósidos que ha demostrado tener una acción antiviral de amplio espectro por inhibición selectiva de la síntesis del ADN viral, y ha de asociarse a Probenecid (9, 9). Se ha descrito una alta incidencia de nefrotoxicidad dosis-dependiente con el uso de Cidofovir, la cual puede ser evitada al usar el fármaco intravenoso a bajas dosis (0,5- mg/kg semanal) (20) o mediante instilaciones intravesicales (2). Se ha registrado una respuesta completa de la cistitis hemorrágica tratada con Cidofovir del 66% y una respuesta parcial del 3% (9). Se han publicado otros tratamientos utilizados en pacientes individuales o series cortas y que no han demostrado suficiente superioridad con respecto a lo anteriormente expuesto: Pegamento de fibrina (22); Hialuronato sódico intravesical (23); Instilación vesical de prostaglandina E2 (24); Vidarabina intravenosa (25); Oxígeno hiperbárico (26). En nuestro centro, esta patología suele ser manejada por los hematólogos, y pocas veces se solicita valoración por el urólogo. Esto unido a que pocos son los centro de referencia para la realización de trasplante de progenitores hematopoyéticos hace que esta enfermedad sea poco conocida en nuestra especialidad y entre nuestros compañeros. En nuestra experiencia hemos observado que es fundamental mantener un correcto drenaje urinario, evacuar los coágulos que puedan alojarse en la vejiga y conseguir un control analgésico óptimo en estos pacientes. Consideramos que en estos pacientes es difícil identificar la etiología específica de la cistitis hemorrágica, ya que en muchas ocasiones tenemos varios factores actuando simultáneamente. Por ejemplo, en 4 casos en los que los pacientes presentaron un urinocultivo bacteriológico positivo también se identificó poliomavirus al realizar el análisis por microscopía electrónica, por lo que es difícil establecer si la cistitis se debe a uno u otro de los agentes. También encontramos pacientes en los que se ha administrado ciclofosfamida y/o busulfán en el régimen de acon-

8 CISTITIS HEMORRÁGICA EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA 73 dicionamiento y que presentaron virus al realizar el análisis virológico. Igualmente, los paciente que reciben irradiación corporal total habían recibido los nombrados fármacos durante el acondicionamiento, y en ellos no se realizó ningún estudio histológico. En ninguno de nuestros pacientes de detectó la presencia de litiasis en el aparato urinario al realizar estudios de imagen. 5 de nuestros pacientes sufrieron trombopenia severa durante el episodio de cistitis hemorrágica, factor que puede ser determinante tanto en la aparición de la cistitis hemorrágica como en la perpetuación de la acaecida por otras circunstancias. La mejoría de la intensidad de la hematuria al administrar las plaquetas apoya esta última hipótesis. Dado que esta patología se diagnostica fundamentalmente por la clínica, puede producirse un sesgo de selección al categorizar como pacientes a aquellos con una sintomatología más florida, motivo que pudiera explicar el escaso número de pacientes con clínica grado. CONCLUSIONES Los poliomavirus BK y JC son virus emergentes, cuya infección suele adquirirse en la infancia y se mantiene de forma latente en el tejido renal. El desarrollo de cistitis hemorrágica en los pacientes sometidos a trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos se considera un cuadro de difícil manejo y gravedad, resultando exanguinante hasta en un 46,66% de pacientes. La cistitis hemorrágica vírica parece estar en relación con EICH aguda, apareciendo generalmente a partir del 40º día post-trasplante. Sin embargo, la detección de virus y la intensidad de los síntomas urinarios, principalmente dolor, espasmos, frecuencia miccional urgencia, no se correlacionan con el pronóstico de la enfermedad. Como mínimo parece adecuado un seguimiento urológico de los pacientes varones, tanto jóvenes (estenosis uretrales por decúbito de la sonda) como en adultos (sumación de otros procesos urológicos de base asociados a la edad). Dado el carácter multifactorial de esta patología, es difícil en la práctica clínica determinar con exactitud cuál es la etiología concreta de los casos presentados, participando varios factores a la vez en la mayor parte de los pacientes. Igualmente, el tratamiento analgésico es complejo, requiriendo en múltiples pacientes el uso de cloruro mórfico. El uso de cidofovir intravesical disminuye la aparición de insuficiencia renal con respecto a la administración intravenosa, con mejoría de la clínica. Hemos de profundizar en el conocimiento de esta entidad para un mejor manejo y beneficio de los pacientes. CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran no presentar ningún tipo de conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y ** lectura fundamental) *. 2. * **9. 0. Vögeli T, Peinemann F, Burdach S, Ackermann R. Urological treatment and clinical course of polyomavirus associated hemorrhagic cystitis in children after bone marrow trasplantation. Eur Urol. 999;36: Leung AYH, Mak R, Lie AKW, Yuen KY, Cheng VCC, Liang R, et al. Clinicopathological features and risk factors of clinically overt haemorrhagic cystitis complicating bone marrow transplantation. Bone Marrow Trasplant. 2002;29(6): Bedi A, Miller CB, Hanson JL, Goodman S, Ambinder RF, Charache P, et al. Association of BK virus with failure of prophylaxis against hemorrhagic cystitis following bone marrow transplantation. J Clin Oncol, 995;3(5):03-9. Shah K. Polyomaviruses. In: Fields B, Knipe D, Chanock R, al e, editors. Fields Virology. 2nd ed. New York: Raven Press; 990. p Dei R, Marmo F, Corte D, Sampietro M, Franceschini E, Urbano P. Age-related changes in the prevalence of precipitating antibodies of BK virus in infants and children. J Med Microbiol. 982; 5(3): Arthur R, Shah K. Ocurrence and significance of papomaviruses BK and JC in urine. Prog Med Virol. 989;36:42-6. Chatterjee M, Weyandt T, RJ F. Identification of archetype and rearranged froms of BK virus in leukocytes from healthy individuals. J Med Virol. 2000;60(3): Hirsch HH, Steiger J. Polyomavirus BK. The Lancet Infectious Diseases. 2003;3(0):6-23. Cesaro S, Hirsch HH, Faraci M, Owoc-Lempach J, Beltrame A, Tendas A, et al. Cidofovir for BK Virus-Associated Hemorrhagic Cystitis: A Retrospective Study. Clinical Infectious Diseases. 2009;49(2): Tognon M, Corallini A, Martini F, Negrini M, Barbanti-Brodano G. Oncogenic transformation by BK virus and association with human tumors. Oncogene. 2003;22:

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