Afección renal en las enfermedades hepáticas

Transcripción

1 J. Kanter a y M. Goicoechea a a Médico Residente y b Médico Adjunto. Servicio de Nefrología. Hospital General Gregorio Marañón. Madrid. España. Los pacientes con enfermedades hepáticas pueden presentar con frecuencia alteraciones de la función renal. En la tabla I se recogen las enfermedades hepáticas que se asocian con la patología renal. Por su frecuencia e importancia, en este capítulo nos referiremos principalmente a las alteraciones renales en la cirrosis hepática y las enfermedades renales asociadas a hepatitis virales. Al final comentaremos brevemente algunas enfermedades sistémicas que pueden afectar tanto al hígado como al riñón. ALTERACIONES RENALES EN LA CIRROSIS HEPÁTICA (tabla II) Los pacientes con cirrosis hepática presentan grados variables de alteraciones en la hemodinámica sistémica y esplácnica, en relación con la hipertensión portal, lo cual desencadena trastornos en la función renal, como retención de agua y sodio y vasoconstricción. La retención de agua y sodio es el factor clave en la formación de edemas y ascitis. La presencia de edema y ascitis, al aumentar el líquido corporal total, puede provocar una hiponatremia dilucional. La vasoconstricción determina una disminución de la perfusión renal que, si es muy intensa, provoca el síndrome hepatorrenal. Insuficiencia renal aguda en pacientes cirróticos El fracaso renal agudo (FRA) en los pacientes cirróticos es principalmente debido a un fallo prerrenal causado por la hipoperfusión renal y la necrosis tubular aguda. Las principales causas son: hipovolemia real (hemorragia, pérdidas renales o gastrointestinales), sepsis, tratamiento con aminoglucósidos, diuréticos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y síndrome hepatorrenal. La necrosis tubular aguda se produce cuando existe una lesión isquémica en los túbulos renales, generalmente secundaria a un fallo prerrenal grave y mantenido. Un factor importante que debemos tener en cuenta, sobre todo al administrar fármacos a los pacientes cirróticos, es que la función renal de éstos se sobrestima. En los pacientes cirróticos, los valores de creatinina y urea están disminuidos debido a una reducción de la masa muscular y de la ingesta proteica. Por tanto, los métodos de medición de filtrado glomerular basados en la creatinina pueden sobrestimar la función renal. El índice de resistencia renal medido por eco-doppler es más sensible que la creatinina para determinar el filtrado glomerular en pacientes cirróticos con ascitis. Entre los fármacos que pueden desencadenar un FRA hemos de insistir en la administración de AINE, ya que las prostaglandinas vasodilatadoras renales son las encargadas de mantener la perfusión renal en estos pacientes. Ante un aumento de creatinina en un paciente cirrótico con oligoanuria nos tenemos que plantear el diagnóstico diferencial entre TABLA I Enfermedades renales más frecuentes asociadas a enfermedades hepáticas Alteración hepática Alteración renal Cirrosis hepática Síndrome hepatorrenal Insuficiencia renal prerrenal/nta Nefrotoxicidad por fármacos Glomerulopatías Hepatitis aguda por el virus A NTA/GN Hepatitis crónica por el virus B GNM, GNMP, PAN Hepatitis crónica por el virus C GNM, GNMP, CME Cirrosis biliar primaria Acidosis tubular renal/gnm/goodpasture NTA: necrosis tubular aguda; GN: glomerulonefritis; GNM: glomerulonefritis membranosa; GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa; PAN: Panarteritis nodosa; CME: crioglobulinemia mixta esencial. TABLA II Alteraciones y enfermedades renales en los pacientes cirróticos Hiponatremia Fracaso renal agudo prerrenal y/o necrosis tubular: Pérdidas renales, digestivas, hemorragia Sepsis Fármacos: aminoglucósidos, AINE, diuréticos, ciclosporina, FK506 Glomerulonefritis: nefropatía IgA Síndrome hepatorrenal AINE. antiinflamatorios no esteroides. el fallo prerrenal o la necrosis tubular aguda y el síndrome hepatorrenal. Por tanto, siempre se debe excluir cualquier causa de fallo prerrenal: pérdidas, sepsis, drogas, etc. El pronóstico varía drásticamente, puesto que el fallo prerrenal es reversible tras la restauración del flujo sanguíneo renal. Hiponatremia La retención de sodio es la alteración más frecuente de la función renal en los pacientes cirróticos con ascitis. En los pacientes con insuficiencia renal la retención de sodio es generalmente mayor, debido a una reducción de la cantidad de sodio filtrada y a una mayor reabsorción proximal de sodio. En este estadio de la enfermedad hepática, la retención de sodio y la expansión de volumen intravascular pueden representar un mecanismo circulatorio homeostático para compensar la vasodilatación arterial que se produce especialmente en el área esplácnica. Los pacientes cirróticos con ascitis presentan con frecuencia un trastorno de la capacidad renal de excretar agua; cuando ésta se encuentra muy disminuida, retienen la mayoría del agua que ingieren, y desarrollan hiponatremia e hipoosmolaridad plasmática. Varios factores pueden empeorar la excreción de agua: la administración de diuréticos, AINE, análogos de la vasopresina o la realización de paracentesis de gran volumen sin reposición de expansores plasmáticos. La patogenia de la retención de agua es compleja y depende especialmente del aumento de reabsorción de sodio, la reducción del filtrado glomerular, la síntesis renal de prostaglandinas y el aumento de los valores plasmáticos de hormona antidiurética. (461) JANO FEBRERO VOL. 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2 La alteración en el transporte de sodio y agua conduce a una expansión de volumen, seguida de una disminución de las resistencias vasculares periféricas. En estas circunstancias se produce un aumento del volumen total sanguíneo con una disminución del volumen arterial circulante efectivo. Este hecho activa el sistema simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y las prostaglandinas vasodilatadoras, para intentar mantener el filtrado glomerular y el flujo sanguíneo renal. En los últimos años se ha propuesto al óxido nítrico (NO) como posible mediador de la vasodilatación arterial. La estimulación de los sistemas vasoconstrictores y antinatriuréticos clásicos, renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simpático, contribuye a la reabsorción tubular de sodio. La hormona antidiurética, que aumenta en los pacientes cirróticos, incrementa la reabsorción de agua en el túbulo colector, y favorece el desarrollo de hiponatremia dilucional. La administración a estos pacientes de AINE (que inhiben la síntesis de prostaglandinas) produce una notable disminución del filtrado glomerular con la consiguiente retención de agua. Como la hiponatremia en los pacientes cirróticos es secundaria a la retención de agua y sodio, la principal medida terapeútica es restringir la ingesta de agua. Sin embargo, debido a la vasodilatación sistémica, existe un estímulo de la hormona antidiurética (ADH) y de la sed, haciendo difícil el cumplimiento en estos pacientes. La hiponatremia en la cirrosis se desarrolla lentamente, por lo que es asintomática, y no son necesarias grandes medidas terapeúticas para su corrección. Sólo debe tratarse, en caso de existir síntomas, con suero salino hipertónico y furosemida. El uso de demeclociclina o tetraciclinas, que antagonizan el efecto de la ADH y aumentan la excrección de agua libre, no está indicado por su nefrotoxicidad. Recientemente, se está investigando sobre la utilidad de antagonistas de los receptores V2 de la ADH en la hiponatremia de los pacientes cirróticos, ya que estos fármacos producirían una diuresis acuosa sin interferir en la excrección de potasio y sodio. Glomerulonefritis en pacientes cirróticos Algunos estudios necrópsicos indican que aproximadamente el 50% de los pacientes cirróticos presentan alguna alteración glomerular. La patogenia del depósito de inmunoglobulinas, aunque no bien conocida, podría relacionarse con inmunocomplejos circulantes. En los pacientes cirróticos con hipertensión portal existe una disminución de la actividad del retículo endoplasmático que permite el paso de complejos inmunes (formados por la unión de IgA e IgG con bacterias, virus o antígenos alimentarios) a la circulación sistémica, que posteriormente se depositarían en el riñón y producirían alteraciones glomerulares. Las enfermedades hepáticas no virales se asocian sobre todo con la esclerosis glomerular y la glomerulonefritis mesangial con depósitos predominantes de IgA. La nefropatía IgA se observa principalmente en pacientes con cirrosis hepática alcohólica. En la mayoría de los casos cursa de forma asintomática o con mínima alteración del sedimento urinario: microhematuria y proteinuria < 1 g/24 h. SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR) El síndrome hepatorrenal se define como una insuficiencia renal funcional en pacientes con insuficiencia hepática avanzada (cirrosis, tumores metastásicos, hepatitis alcohólica grave ) con hipertensión portal. Se caracteriza por una progresiva vasodilatación esplácnica y sistémica con una disminución del volumen arterial efectivo. La activación de sistemas vasoconstrictores compensa y mantiene la estabilidad hemodinámica, pero causa una vasoconstricción progresiva de la arteriola aferente, lo que condiciona una disminución del filtrado glomerular y de la diuresis. Constituye la complicación de peor pronóstico en la cirrosis hepática. En este síndrome los riñones son de morfología normal y la función tubular está conservada. Por tanto, se trata de una insuficiencia renal funcional, a semejanza del fracaso renal prerrenal, que se desarrolla en pacientes con una grave lesión hepática y en ausencia de signos clínicos, de laboratorio o anatómicos que justifiquen el fracaso renal; su evolución es casi invariablemente irreversible y no responde a la expansión de volumen. La naturaleza funcional del síndrome se confirmó al demostrarse que los riñones de los pacientes afectados recobraban su función normal cuando eran sometidos a un trasplante hepático o cuando estos riñones se trasplantaban a pacientes sin enfermedad hepática. Hasta un 17% de los pacientes ingresados por un episodio de ascitis tienen SHR y éste se encuentra en más del 50% de los pacientes cirróticos que fallecen. La aparición del SHR es de un valor pronóstico muy preciso en los pacientes cirróticos con ascitis, ya que cerca de un 100% de éstos fallecen a las pocas semanas del desarrollo del síndrome, independientemente del grado de la insuficiencia hepática. La reversión espontánea del SHR no parece ocurrir en más del 2% de los casos. El SHR clínicamente se presenta con oliguria, un sedimento urinario normal, una tasa de excrección de sodio muy disminuida y un aumento progresivo de las cifras de creatinina. Hay 2 tipos de SHR, que son expresiones diferentes de un mismo mecanismo: SHR tipo 1 Es el más grave. El aclaramiento de creatinina disminuye en más del 50% de los casos en un período de menos de 2 semanas, aparece oliguria progresiva, hiponatremia dilucional e hipercaliemia. Aproximadamente el 50% de los casos de SHR tipo 1 aparecen espontáneamente, en ausencia de un factor precipitante identificable. Se puede desencadenar tras una peritonitis bacteriana espontánea pero también puede aparecer en cualquier tipo de cirrosis en que la función hepática se ve deteriorada rápidamente como consecuencia de una hemorragia gastrointestinal, una intervención quirúrgica o la realización de una paracentesis de gran volumen (> 5 l) sin la administración previa de expansores plasmáticos. En estos pacientes suele observarse un notable deterioro de la función hepática manifestado por ictericia, encefalopatía y/o coagulopatía. SHR tipo 2 Se caracteriza por una reducción moderada y estable del filtrado glomerular, y aparece en pacientes con una función hepatocelular relativamente conservada. Los valores de urea y creatinina suelen estar por debajo de 50 mg/dl y 2 mg/dl, respectivamente. El cuadro clínico se caracteriza por presentar ascitis resistente al tratamiento diurético. El diagnóstico del SHR es a menudo complicado, ya que es difícil distinguirlo de la necrosis tubular aguda. Se han establecido los siguientes criterios diagnósticos (tabla III): Creatinina > 1,5 mg/dl, que aumenta rápidamente en días o semanas en pacientes con insuficiencia hepática grave e hipertensión portal. Ausencia de otras causas aparentes de fracaso renal. Sodio en orina < 10 meq/l (sin tratamiento diurético) y osmolaridad urinaria superior a la plasmática. Ausencia de mejoría de la función renal tras la expansión de volumen y la retirada de diuréticos. Proteinuria < 500 mg/dl y ninguna evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o enfermedad parenquimatosa. 64 JANO FEBRERO VOL. LXVI N.º (462)

3 No existe un tratamiento eficaz y seguro para el SHR, por lo cual es aconsejable identificar a los pacientes cirróticos con mayor riesgo para intentar prevenir el síndrome. La administración de expansores plasmáticos, especialmente albúmina, en el contexto de una peritonitis bacteriana o tras una paracentesis de gran volumen, o bien antibióticos de forma profiláctica a pacientes con alto riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea, previene la aparición del SHR. La terapia farmacológica es ineficaz para mejorar de manera estable la función renal en los pacientes con SHR. Entre los tratamientos farmacológicos que se han intentado llevar a cabo destacan los siguientes: inhibidores del sistema renina-angiotensina, análogos de ADH (p. ej., ornipresina y terlipresina), análogos de las prostaglandinas (misoprostol) y N-acetilcisteína. Recientemente la combinación de un agonista alfa-1-adrenérgico (midodrina) y un análogo de somatostatina (octreótida) ha mostrado resultados favorables sin efectos secundarios, aunque éstos aún están por confirmar. El shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS) se utiliza en el tratamiento de la ascitis. Sin embargo, existe poca experiencia en el tratamiento del SHR. Tiene una alta morbilidad (alta incidencia de encefalopatía) y sólo se debe realizar como última alternativa en los pacientes en espera de un trasplante hepático. La hemodiálisis se utiliza con escasa frecuencia debido a la mala tolerancia de los pacientes (hipotensión, coagulopatías). El trasplante hepático es el tratamiento ideal; sin embargo, estos pacientes presentan más complicaciones postoperatorias y una mayor mortalidad que los pacientes cirróticos trasplantados por otras causas. Un tercio de ellos requiere hemodiálisis en las fases tempranas tras el trasplante, aunque posteriormente se observa una lenta mejoría del filtrado glomerular hasta alcanzar una media de ml/min a las 6 semanas del trasplante. La supervivencia de los pacientes trasplantados por SHR es buena, del 60% a los 3 años. Sin embargo, el mal pronóstico del SHR (especialmente el tipo 1) limita el trasplante, dado que muchos pacientes fallecen a las pocas semanas. ENFERMEDADES RENALES ASOCIADAS A HEPATITIS VIRALES Las hepatitis virales, especialmente las crónicas secundarias a los virus B y C, pueden asociarse a enfermedades renales relacionadas con la presencia de complejos inmunes formados por partículas virales que se depositan en la membrana basal glomerular. La hepatitis A Cursa de manera excepcional con afección extrahepática. En casos aislados se ha descrito FRA con oliguria, que se resuelve en pocas semanas. No se han descrito casos que evolucionen a la cronicidad. Infección por el virus de la hepatitis B (VHB) Se ha asociado con una gran variedad de enfermedades renales. Esta asociación ocurre generalmente en áreas endémicas y sobre todo en niños. Algunos pacientes tienen historia de hepatitis aguda, pero muchos son asintomáticos, con transaminasas normales o ligeramente elevadas. Estos pacientes tienen generalmente AgHb y anticuerpos anti-core positivos, y los pacientes con glomerulonefritis membranosa HbeAg positivo. El papel patogénico del virus B ha sido demostrado por la presencia de complejos antígeno-anticuerpo del virus en las lesiones renales y la presencia de HbeAg en la glomerulonefritis membranosa. El ADN y el ARN del virus TABLA III Criterios diagnósticos del síndrome hapatorrenal Criterios mayores Filtrado glomerular disminuido (creatinina > 1,5 mg/dl y/o aclaramiento de creatinina< 40 ml/min) Ausencia de shock, infección bacteriana activa, pérdida abundante de líquidos o tratamiento con nefrotóxicos Ninguna mejoría de la función renal tras la suspensión de diuréticos y la expansión plasmática con 1,5 de suero salino Proteinuria < 500 mg/dl y ninguna evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa Criterios adicionales Volumen urinario < 500 ml/24 h Sodio urinario < 10 meq/l Osmolalidad urinaria > osmolalidad plasmática Menos de 50 hematíes/campo en el sedimento urinario Concentración sérica de sodio < 130 meq/l también se ha localizado en las células glomerulares y tubulares de estos pacientes. En relación con la infección por el VHB se han descrito las siguientes enfermedades renales: Glomerulonefritis membranosa Se presenta como un síndrome nefrótico. Se ha propuesto que el depósito de HbeAg y anti-hbe son los responsables de la formación de depósitos subepiteliales. Es más común en niños, en quienes se suele resolver espontáneamente cuando aparecen anticuerpos anti-hbe en la circulación. Sin embargo, en los adultos no suele remitir y evoluciona a una insuficiencia renal crónica (IRC). Poliarteritis nodosa Generalmente, ocurre en los 4 meses que siguen a la infección por el VHB. Estos pacientes son típicamente ANCA negativos. Los complejos antígeno-anticuerpo se pueden depositar en los vasos, y dan lugar a vasculitis. Glomerulonefritis membranoproliferativa Se caracteriza por el depósito de complejos inmunes en el espacio subendotelial y el mesangio. Algunos pacientes también pueden tener asociada una crioglobulinemia, generalmente cuando existe infeccción concurrente con el virus de la hepatitis C (VHC). Es importante confirmar el papel etiológico del VHB en estas alteraciones renales, puesto que el tratamiento inmunosupresor no aporta ningún beneficio. Debemos sospechar el diagnóstico en los niños de áreas endémicas, los pacientes con elevación de las transaminasas y HbsAg y HbeAg positivos. Se debe valorar la replicación viral midiendo el ADN del VHB. Respecto al tratamiento, hay que evitar la administración de esteroides y citotóxicos, pues aumentan la replicación viral y la probabilidad de exacerbar la hepatitis crónica. Únicamente en la vasculitis con un gran componente inflamatorio se podría aplicar una pauta corta de esteroides. No existe demasiada experiencia respecto al tratamiento antiviral: con interferón alfa se consigue la remisión de la proteinuria en alguna ocasión y, aunque no existen datos, el tratamiento con lamivudina podría ser una opción, debido a su alta eficacia antiviral. La infección crónica por el virus de la hepatitis C Se ha relacionado con 3 tipos de afección renal: Crioglobulinemia mixta La crioglobulinemia mixta esencial (CME) es una enfermedad multisistémica producida por el depósito de inmunocomplejos circulantes en vasos de mediano y pequeño calibre. La prevalencia de la infección por el VHC en los pacientes con CME es del 71- (463) JANO FEBRERO VOL. LXVI N.º

4 ENFERMEDADES RENALES SECUNDARIAS... Afección renal en las... 95%. La clínica se caracteriza por la aparición de púrpura, síndrome de Raynaud, artralgias y, ocasionalmente, vasculitis sistémica, neuropatía periférica y glomerulonefritis. También se produce hipocomplementemia, depósito de inmunoglobulinas y complemento en los vasos, proteinuria que puede ser en grado nefrótico, hematuria y grados variables de IRC; la presencia de FRA es excepcional. El diagnóstico se basa en el hallazgo en el suero de crioglobulinas, que son un grupo de inmunoglobulinas que precipitan con el frío. Los hallazgos histológicos son compatibles con una glomerulonefritis membranoproliferativa, con la peculiaridad de la presencia de trombos intraluminares en la microscopia óptica y la imagen de huella digital que forman los depósitos densos en la microscopia electrónica. En el suero de estos pacientes se han identificado anticuerpos anti-vhc y IgG policlonal-anticuerpos VHC dentro del crioprecipitado, y ARN del VHC en suero y crioprecipitado. El 10% puede llegar a insuficiencia renal terminal y requerir hemodiálisis. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) El VHC es el responsable de la mayoría de los casos de glomerulonefritis membranoproliferativa. La glomerulonefritis membranoproliferativa idiopática tipo 1, que fue relativamente común en las décadas de los setenta y ochenta, ahora es muy rara. Se ha referido que estos casos podrían deberse, en su mayoría, a una infección por el VHC. Glomerulonefritis membranosa (GNM) Se diferencia clínicamente de la GNMP y la crioglobulinemia en que los valores de complemento son normales y no aparecen crioglobulinas ni factor reumatoide en el suero. Todos los pacientes con diagnóstico de GNM, GNMP y crioglobulinemia deberían ser evaluados serológicamente en busca de infección por el VHC. La mayor parte de los pacientes infectados por el VHC tienen una elevación de las transaminasas, pero algunos no presentan tal aumento ni tienen historia de hepatitis aguda, por lo que la presencia de función hepática normal no excluye el diagnóstico de infección por el VHC. El tratamiento con antivirales debe considerarse en los pacientes con GNMP y GNM con síndrome nefrótico agudo, aumento de creatinina, hipertensión y fibrosis o afección tubulointersticial en la biopsia. El tratamiento con interferón alfa ha resultado eficaz en algunos estudios; sin embargo, con el cese del tratamiento, recurre la viremia y la crioglobulinemia, y en algunos casos se ha descrito un empeoramiento de la afección glomerular. El tratamiento recomendado en la actualidad es la combinación de interferón alfa pegilado y ribavirina. Sin embargo, este tratamiento sólo se puede aplicar en pacientes con una función renal normal o insuficiencia renal moderada. Cuando existe un filtrado glomerular inferior a 50 ml/min, sólo se debería administrar interferón alfa no pegilado. El interferón pegilado y la ribaviridina tienen una vida media muy prolongada en pacientes con IRC. Según estudios recientes, el tratamiento antiviral se debería prolongar durante 12 meses si existe una respuesta en las primeras 12 semanas, y éste se debería retrasar en caso de clínica aguda de crioglobulinemia con insuficiencia renal progresiva y afección neurológica. En estos casos se ha utilizado la plasmaféresis (464)

5 ENFERMEDADES RENALES SECUNDARIAS... Afección renal en las... y los pulsos de esteroides seguidos de prednisona oral y ciclofosfamida. Con este tratamiento se consigue sobre todo una mejoría de la función renal. ENFERMEDADES SISTÉMICAS QUE AFECTAN AL HÍGADO Y AL RIÑÓN El riñón puede afectarse en enfermedades sistémicas o de depósitos que afectan al hígado: amiloidosis, enfermedad por depósito de cadenas ligeras, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher o enfermedad por depósito de glucógeno. La amiloidosis tipo AL y la enfermedad por depósito de cadenas ligeras pueden tener distintas manisfestaciones hepáticas, como hepatomegalia, hipertensión portal, ascitis, ictericia colestática e insuficiencia hepática, y asociarse con alteraciones renales, como proteinuria, síndrome nefrótico e insuficiencia renal rápidamente progresiva. También existe una afección hepática en las patologías renales hereditarias, como poliquistosis hepatorrenal y nefronoptisis con fibrosis hepática. Bibliografía general Abou-Saof A, Lewis JH. Gastrointestinal and hepatic disorders in endstage renal disease and renal transplantat recipients. Adv Ren Replace Ther 2000;7: Bataller R, Arroyo V. Fracaso renal agudo asociado a enfermedades hepáticas. En: Liaño F, Pascual J, editores. Fracaso renal agudo. Barcelona: Masson, 2000; p Degos E, Grünfeld JP. Liver disease and the kidney. En: Oxford texbook of clinical nephrology. Oxford: 1998; p Fabrizi F, Coluci P, Ponticelli C, Locatelli F. Kidney and liver involvement in cryoglobulinemia. Semin Nephrol 2002;22: Gines P, Arroyo V. Hepatorenal syndrome. J Am Soc Nephrol 1999;10:1833. Guevara M, Ginés P, Arroyo V. Papel del riñón en la ascitis y los edemas en los enfermos cirróticos. En: Avendaño LH, editor. Nefrología clínica. Ed. Panamericana, 1998; p Jiménez W, Caramelo C. Fracaso renal en en fracaso hepático (síndrome hepatorrenal). En: Avendaño LH, editor. Nefrología clínica. Ed. Panamerica, 1998; p Johson RJ, Couser WG. Hepatitis B infection and renal disease: clinical, immunopathogenetic and therapeutic considerations. Kidney Int 1990;37:663. Johnson RJ, Willson R, Yamabe H, et el. Renal manifestations of hepatitis C virus infection. Kidney Int 1994;46:1255. Sabry AA, Sobh MA, Irving WL, et al. A comprehensive study of the association between hepatitis C virus and glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant 2002;17:239. (465)