Síndrome: fiebre. La fiebre se define como la temperatura corporal 38 ºC como respuesta del organismo a distintas agresiones.

Transcripción

1 1 FIEBRE ndrome: fiebre Pilar Cuadra Gimenez 1, Laura Usieto Lopez 2 y Pedro Parrilla Herranz 3 1 Médicos Adjuntos. 2 Jefe de Unidad. 3 Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet.Zaragoza DE QUÉ HABLAMOS DEFINICIÓN-CONCEPTO El síndrome febril es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias (5-10%). En la mayoría de los casos, la fiebre es expresión de procesos banales autolimitados 1. La fiebre se define como la temperatura corporal 38 ºC como respuesta del organismo a distintas agresiones. Hay que diferenciar fiebre de estos otros conceptos: Febrícula: temperatura corporal entre 37 y 37,9 ºC. Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo en la termorregulación. Responde mal a antipiréticos y no sigue el ritmo circadiano. Hiperpirexia: temperatura > 41,5 ºC. IMPORTANCIA DEL SÍNDROME EN LA ASISTENCIA URGENTE La mayoría de los síndromes febriles que se atienden en Urgencias son autolimitados y banales. El desafío al que se enfrenta el médico de Urgencias es precisamente ser capaz de identificar aquellos casos que requieren asistencia y trata-

2 2 III.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN miento urgente y/o estudio exhaustivo ambulatorio u hospitalario, según el estado del paciente y el diagnóstico de sospecha. Aunque siempre se debe considerar el origen infeccioso de la fiebre, no debemos olvidar que procesos como neoplasias, enfermedades hematológicas, inflamatorias, fármacos, etc., pueden causar fiebre como primer síntoma y deben descartarse. Por otra parte, se debe tener en cuenta que hay procesos infecciosos que cursan sin fiebre o incluso hipotermia, sobre todo en ancianos, diabéticos, alcohólicos, inmunodeprimidos, etc. 1. ETIOLOGÍA La existencia de fiebre no es sinónimo de infección, ya que su etiología es muy amplia: Infecciones: víricas, bacterianas, micobacterias, hongos, protozoos, etc. Inmunológicas y/o inflamatorias: tóxicas, rechazos de injerto/trasplantes, colagenosis, vasculitis... Necrosis tisular: infarto agudo de miocardio, tromboembolia/infarto pulmonar, traumatismos extensos, hematomas, rabdomiólisis, etc. Neoplasias: hematológicas, tumores sólidos, metástasis. Endocrinometabólicas: gota, porfiria, alteraciones metabólicas agudas, etc. Miscelánea: fiebre facticia, fiebre medicamentosa, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de Whipple, hepatitis granulomatosa, hepatitis alcohólica, etc. Según el tiempo de evolución, la fiebre se clasifica en: De corta duración: < 2 semanas de evolución. Es la más frecuente en Urgencias y suelen tener una forma de presentación típica. Se debe a infecciones víricas banales autolimitadas o a infecciones de fácil diagnóstico mediante anamnesis, exploración física y pruebas complementarias básicas. De larga duración: > 2 semanas de evolución. Suele tratarse de enfermedades comunes de presentación atípica. Mención especial merece la fiebre de origen desconocido (FOD). Petersdorf y Beeson la definieron como una temperatura 38 ºC medida en varias ocasiones, con una duración de más de tres semanas y en la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio después de una semana de ingreso hospitalario. Posteriormente, Durack y Street modificaron el último criterio, sustituyéndolo por tres visitas ambulatorias o tres días de ingreso hospitalario sin que se descubra la causa de la fiebre, o bien tras una semana de estudio ambulatorio «inteligente» 2. La fiebre y la hipertermia son clínicamente indistinguibles, por lo que no hay que olvidar sus causas:

3 III.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Alteraciones por aumento en la producción de calor: feocromocitoma, tirotoxicosis, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna, hipertermia inducida por ejercicio, etc. Alteraciones por disminución de pérdida de calor: anticolinérgicos, disfunción autonómica, deshidratación, golpe de calor, etc. Alteraciones de la función hipotalámica: granulomas, tumores, accidentes cerebrovasculares, etc. 3 EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS DIRIGIDA Se debe investigar sobre los antecedentes personales y epidemiológicos del paciente, las características de la fiebre y los síntomas acompañantes que presenta. Antecedentes personales y epidemiológicos: enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas previas, ingresos hospitalarios y cirugías previas recientes, intervencionismo dental reciente, contacto con pacientes potencialmente infectocontagiosos, portador de prótesis, catéteres o sondas, tratamientos farmacológicos, hábitos tóxicos, hábitos y conducta sexual, viajes a zonas endémicas, hábitos alimentarios, contacto con animales, lugar de residencia, sexo, edad, profesión, etc. 1, 4. Características de la fiebre: tiempo de evolución (corta o larga duración), temperatura termometrada o no, inicio agudo o insidioso, patrón de la fiebre, etc. Existen distintos patrones de fiebre: continua (oscilación diaria de menos de 1 ºC), intermitente (alterna días con fiebre y días con temperatura normal con un ritmo fijo), remitente (oscilación diaria de más de 1 ºC sin llegar a normotermia), recurrente (episodios de fiebre continua con intervalos de normalidad) 1, 5. ntomas acompañantes: generales (mialgias, artralgias, escalofríos, dolor de espalda, etc.), neurológicos (cefalea, convulsiones, alteración del nivel de consciencia, etc.), cardiorrespiratorios (tos con/sin expectoración, dolor torácico, palpitaciones, hemoptisis, diseña, etc.), digestivos (disfagia, náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, etc.), urológicos (disuria, polaquiuria, poliuria, hematuria, dolor lumbar, etc.) 1, 5. EXPLORACIÓN FÍSICA Toma de constantes vitales. Valoración del estado del paciente e inspección general. Exploración por aparatos buscando foco infeccioso 1, 3.

4 4 III.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ASISTENCIA URGENTE Las pruebas básicas indispensables en un paciente con fiebre que acude a Urgencias son: Analítica de sangre con hemograma y bioquímica. Sedimento de orina. Radiografía de tórax. Según la sospecha diagnóstica o la ausencia total de sospecha diagnóstica o el estado de gravedad del paciente se añaden: Analítica: gasometría arterial o venosa (si se sospecha infección grave o insuficiencia respiratoria), VSG y PCR, coagulación, incluyendo productos de degradación del fibrinógeno (en sospecha de sepsis). : hemocultivos, urocultivo, coprocultivo, cultivo de esputo, frotis, extensión sanguínea, etc. Punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis, tomando muestras para estudio bioquímico, microbiológico y citológico. Pruebas complementarias de imagen dirigidas al foco que se sospecha o en busca de un foco que se haya encontrado hasta el momento: Radiografía de abdomen, senos paranasales, columna, sacroilíacas, etc., ecografía abdominal, cervical o tiroidea, o de partes blandas, ecocardiografía, TAC cerebral, torácico, abdominal 1, 5. ACTITUD Y TRATAMIENTO Una vez realizada la evaluación del paciente, debemos valorar el tiempo de evolución de la fiebre, si hemos encontrado una causa de la fiebre o no, y si el paciente tiene o no criterios de gravedad (clínicos y/o analíticos). Son criterios clínicos de gravedad los siguientes: alteración del nivel de consciencia, hipotensión o hipoperfusión periférica, taquicardia, taquipnea, convulsiones, comorbilidad o inmunosupresión, hipertermia rebelde al tratamiento antipirético adecuado, sospecha de infección bacteriana rebelde al tratamiento antibiótico empírico, sospecha de infección grave. Los criterios analíticos de gravedad: acidosis metabólica, alteraciones metabólicas (hiponatremia, rabdomiólisis, etc.), insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal (creatinina > 2-2,5), alteración de la función hepática o ictericia, leucocitosis marcada o leucopenia (< 4.000) con desviación izquierda, coagulopatía de consumo, trombopenia, anemia (hemoglobina < 10, hematocrito < 30), neutropenia (< 1.000). En líneas generales, si hay criterios de gravedad, el paciente quedará ingresado;

5 III.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN si no, se le dará de alta y se seguirá un control ambulatorio. Si hay foco de la fiebre, se realizará un tratamiento dirigido; si no, se llevará a cabo un estudio más o menos exhaustivo según el tiempo de evolución. ALGORITMO DE ACTUACION Fiebre Corta duración Larga evolución Sin foco Con foco Sin foco Con foco Reevaluación buscando foco Control AP Antipiréticos Observación domiciliaria Tratamiento específico Control AP para estudio o consulta de M Interna o Infecciosas preferente en o no según patología y estado del paciente Tratamiento específico BIBLIOGRAFÍA 1. Barbado Cano A, ndrome febril en Urgencias. En: Julián Jiménez A, editor. Manual de protocolos y actuaciones en Urgencias. Madrid: Nilo Gráficas; p Morales Conejo M, García Gil, ME, Moreno Cuerda VJ. ndrome febril. Trastornos de la regulación de la temperatura. En: Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 5.ª ed. Grupo MSD; p Dinarello CA, Jeffrey M, Gelfand. Alteraciones de la temperatura corporal. En: Harrison TR, Kasper DL, editores. Principios de Medicina Interna. 16.ª ed. Churchill Livingston; p Lambert H. Clinical approach to the acutely febrile patient. En: Armstrong D, Cohen J, editores. Infectious diseases. 1.ª ed. Mosby; Sección Berlango Jiménez, A, Jiménez Murillo L, Jurado Jiménez R, Natera Kindelán C, Montero Pérez FJ. ndrome febril sin foco en pacientes no inmunodeprimidos. En: Medicina de Urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4.ª ed. Elsevier; p