DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y MARCADORES EN ENDOMETRIOSIS.

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1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y MARCADORES EN ENDOMETRIOSIS. Duarte Maldonado, P; Aguilar Romero, MT; González Paredes, A. INTRODUCCIÓN La endometriosis es una patología con alta variabilidad clínica, que presenta baja correlación con la extensión de la enfermedad. Las características clínicas que deben hacer sospechar el diagnóstico son el dolor pélvico, que comienza típicamente tras la menarquia, y la infertilidad. La única prueba que confirma el diagnóstico es la laparoscopia con estudio histológico. Se estima que afecta al 6-10% de las mujeres en edad fértil y está presente en, aproximadamente, el 38% de las mujeres con infertilidad y hasta en el 87% de pacientes con dolor pélvico crónico. CLÍNICA DE LA ENDOMETRIOSIS El diagnóstico clínico de endometriosis debe incluir una adecuada historia clínica donde se investigue sobre la presencia y severidad de los síntomas insistiendo sobre el impacto que suponen en la calidad de vida de la paciente, ya que esto será útil en la orientación de las decisiones terapéuticas. La sintomatología clásica consiste en dismenorrea, dolor pélvico, dispareunia y/o infertilidad, aunque la clínica puede ser altamente variable. Como síntomas menos frecuente pueden aparecer alteraciones urinarias o gastrointestinales. Esta clínica puede solaparse con otras patologías, produciendo un retraso en el diagnóstico. Los implantes endometriósicos en órganos extrapélvicos no son infrecuentes, en muchas ocasiones se producen iatrogénicamente tras cirugía, no siendo rara la aparición sobre cicatrices quirúrgicas. La clínica vendrá determinada principalmente por el sitio que se vea afectado por los implantes: Dismenorrea y dolor pélvico: la endometriosis es la causa más frecuente de dolor pélvico crónico 1. La dismenorrea asociada a la endometriosis suele aparecer como calambres o dolor sordo que comienza uno o dos 1

2 días antes de la menstruación y puede persistir incluso varios días después. A diferencia de la dismenorrea primaria, la dismenorrea secundaria a endometriosis suele comenzar varios años tras la menarquia. La presencia o gravedad de los síntomas no se correlaciona con el grado ni con la localización de la enfermedad, esto puede deberse a que los síntomas parecen relacionarse más con una reacción inflamatoria local peritoneal que con el volumen de los implantes 2. Dispareunia: suele ser un síntoma caracterizado por una sensación de dolor pélvico que se produce durante el coito, más que un dolor localizado en la vagina o la vulva. La dispareunia profunda severa y la defecación dolorosa durante la menstruación son síntomas sugerentes de enfermedad localizada en el fondo de saco posterior y el tabique rectovaginal. Infertilidad: se estima que 25-50% de las mujeres con infertilidad tienen endometriosis, y 30-50% de pacientes con endometriosis tienen infertilidad 3. No está claro cuál es el mecanismo causante de la infertilidad. Su aparición está asociada también a casos de endometriosis menos severos. Otras localizaciones de endometriosis: aunque los implantes endometriósicos se localizan habitualmente en la pelvis, pueden aparecer en cualquier otra parte del cuerpo. La endometriosis extragenital en ocasiones puede coexistir en múltiples sitios. Este tipo de implantes pueden localizarse en: o Endometriosis recto-vaginal e intestinal 4. Actualmente se considera como una variante de la endometriosis profunda. El sitio más frecuente de localización de este tipo de implantes suele ser el recto-sigma y suele coexistir con otros tipos de endometriosis, lo que habrá que tener en cuenta para el diagnóstico y tratamiento. Al igual que en la endometriosis pélvica, la clínica puede ser variable, desde asintomática a presentarse con dispareunia, dismenorrea o disquecia. - La dispareunia se localiza típicamente la pared posterior de la vaginal. 2

3 - Es habitual el estreñimiento en pacientes que presentan disquecia. - El sangrado rectal es raro, aunque una rectorragia que coincide con la menstruación es altamente sugerente de endometriosis. - Los implantes localizados en la pared intestinal proximal del rectosigma pueden asociarse con sintomatología gastrointestinal inespecífica como diarrea, estreñimiento, distensión y dolor abdominal. o Endometriosis umbilical: puede aparecer tanto de forma primaria o, más frecuentemente, de forma iatrogénica tras cirugía. Aparecen como un nódulo (nódulo de Villar) de unos 2-3 cm con una coloración más oscura que la de la piel (marrón oscuro o púrpura) y, habitualmente, doloroso en relación con los ciclos debido a distensión e inflamación, experimentando cambios de tamaño. Dependiendo de la integridad de los tejidos también puede aparecer sangrado 5. o Endometriosis del tracto urinario: se trata de una forma muy poco frecuente de endometriosis, que se encuentra en 1-2% de pacientes. Los sitios más frecuentes de localización son la vejiga y uretra. - Clínicamente puede presentarse como hematuria macroscópica que, aunque es rara, puede coincidir con la menstruación. - Puede aparecer otra sintomatología más inespecífica como disuria o frecuencia miccional. - La presencia de endometriosis ureteral es rara pero puede cursar como dolor de tipo cólico o incluso con hidronefrosis. El diagnóstico se realizará mediante la visión directa de estas lesiones y confirmación histológica. 3

4 o Endometriosis torácica: la sintomatología de este tipo de endometriosis es típicamente catamenial, aunque esto no siempre es tan claramente evidenciable en la mayoría de las pacientes. Los síntomas suelen aparecer en las primeras horas de la menstruación y con mayor frecuencia aparecerán dolor torácico, neumotórax y/o hemoptisis 6,7. La endometriosis pulmonar es una entidad clínica seria que requiere un importante diagnóstico diferencial. El diagnóstico es habitualmente clínico y debe sospecharse ante pacientes jóvenes que presenten: - Dolor torácico: es el síntoma más frecuente. Cuando los implantes se localizan en el diafragma el dolor puede irradiarse también hacia hombro, brazo o cuello. - Neumotórax catamenial: cuando aparecen son de pequeños tamaño y, habitualmente, en el lado derecho pero el mayor problema radica en su alta tasa de recurrencia. - Hemotórax catamenial: cuando está presente es más habitual en hemitórax derecho, se encuentra con mayor frecuencia cuando los implantes son pleurales. - Disnea: su aparición es más rara aunque puede ocurrir en aproximadamente el 25% de estas pacientes. Otras localizaciones más raras de endometriosis descritas en la literatura: nasal, cerebral, EXPLORACIÓN FÍSICA Los hallazgos físicos entre pacientes son, en general, muy variables y dependen de la ubicación y el tamaño de los implantes y con frecuencia puede no haber ningún hallazgo anormal en la exploración. Debe llevarse a cabo una exploración pélvica completa, preferiblemente durante menstruación, con inspección y palpación, que incluya un tacto rectovaginal. Deberán evaluarse los ligamentos útero-sacros y fondo de saco vaginal posterior. Aunque la exploración física no proporciona un diagnóstico definitivo, los siguientes hallazgos son muy sugerentes de enfermedad: 4

5 Dolor a la palpación sobre fondo de saco vaginal posterior o ligamentos útero-sacros. Presencia de nódulos dolorosos en fondo de saco vaginal posterior, ligamentos útero-sacros o en el tabique rectovaginal. Dolor a la movilización uterina. Detección de masas anexiales a la palpación. Desplazamiento lateral del cuello del útero, probablemente debido a la asimetría de un ligamento útero-sacro. Fijación de los anejos e, incluso, del útero. Útero en retroversión. MARCADORES DE LABORATORIO No existe ninguna prueba de laboratorio que sea clínicamente útil para el diagnóstico de endometriosis ya que, a pesar de los diversos campos de investigación, aún no se ha descubierto ningún tipo de biomarcador que posea una alta sensibilidad, especificidad y relevancia clínica para el diagnóstico no invasivo de endometriosis. En los últimos años se ha usado la determinación sérica de biomarcadores como Ca-125, que suele encontrarse elevado en estas pacientes. Habitualmente existe una mayor correlación entre niveles elevados de Ca-125 y estadios avanzados de la enfermedad y/o endometriosis profunda 8. En estos casos los niveles suelen estar mucho más elevados durante la menstruación que en el resto del ciclo. A pesar de ello es un marcador poco útil para el diagnóstico por su baja especificidad, además de tener muy baja sensibilidad para estadios iniciales. Su principal función será de ayuda en el estudio preoperatorio, ya que en pacientes con Ca-125 elevado habrá que sospechar endometriosis profunda y realizar pruebas de imagen encaminadas al descartar o bien diagnosticar este tipo de lesiones. Con la intención de mejorar la precisión diagnóstica se ha estudiado la posible utilidad de biomarcadores séricos incluyendo factores de crecimiento, marcadores de superficie celular, enzimas proteolíticas o autoanticuerpos, aunque no se ha visto utilidad en la práctica clínica 9. Una posible vía de estudio se ha centrado en marcadores endometriales, tanto séricos como en el fluido obtenido a través de aspirado endometrial. Actualmente existen varias líneas 5

6 de trabajo que se ocupan del estudio de autoanticuerpos que reaccionan contra péptidos endometriales (TPM3, SLP2 y TMOD3) que se han podido determinar en suero en pacientes con endometriosis 10. La aplicación de estas técnicas parece mostrar mayor sensibilidad y especificidad que la determinación de Ca- 125, sobre todo en estadios iniciales; lo que sería de especial utilidad en la actitud terapéutica. Se ha sugerido que la presencia de estos autoanticuerpos endometriales pueden estar relacionados con el mecanismo de acción causante de infertilidad en estas pacientes, aunque se considera que son aún estudios preliminares y que se necesitan más para determinar su utilidad en la práctica clínica. BIBLIOGRAFÍA 1 Hickey M, Ballard K, Farquhar C. Endometriosis. BMJ 2014;348:g Morotti M, Vincent K, Brawn J, Zondervan KT, Becker CM. Peripheral changes in endometriosis-associated pain. Hum Reprod Update 2014;20(5): Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infeftility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 39 (4): Silveira Da Cunha Araújo R, Abdalla Ayroza Ribeiro HS, Sekula VG, da Costa Porto BT, Ayroza Galvao Ribeiro PA. Long term outcomes on quality of life in women submitted to laparoscopic treatment for bowel endometriosis. J. Minim Invasive Gynecol 2014; 21(4): Victory R,Diamond MP,Johns DA. Villar's nodule: a case report and systematic literature review of endometriosis externa of the umbilicus. J Minim Invasive Gynecol 2007;14 (1):

7 6 Soriano D, Schonman R, Gat I, Schiff E, Seidman D, Carp H et al. Thoracic endometriosis syndrome is strongly associated with severe pelvic endometriosis and infertility. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19(6): Huang H, Li C, Zarogoulidis P, Darwiche K, Machairiotis N, Yang L et al. Endometriosis of the lung: report of a case and literature review. Eur J Med Res 2013; 18(1): Santulli P, Streuli I, Melonio I, Marcellin L, M Baye M, Bititi A, Borghese B et al. Increased serum Cancer Antigen-125 is a marker for severity of deep endometriosis. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22(2): Nisenblat V, Farquhar C, Akoum A, Fraser I, Bossuyt PMM, Hull ML. Noninvasive tests for the diagnosis of endometriosis The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 2012(1):CD Gajbhiye R, Sonawani A, Khan S, Suryawanshi A, Kadam S, Warty N, Raut V, Khole V. Identification and validation of novel serum markers for early diagnosis of endometriosis. Hum Reprod 2012; 27(2):