ASMA GUARDERÍAS Y JARDINES ESCOLARES. Condiciones clínicas individuales. El ambiente institucional

Transcripción

1 ASMA GUARDERÍAS Y JARDINES ESCOLARES Muchos niños que asisten a jardín o guardería sufren infecciones respiratorias agudas (IRAs) recurrentes y crisis de asma; pero cuál es la causa?, el ambiente de estas instituciones?, Condiciones clínicas individuales?, o son las dos situaciones a la vez? Para dar una sola respuesta a las preguntas, tengo que decirles que las tres posibilidades se pueden dar simultáneamente. El ambiente institucional No cabe la menor duda que la convivencia con muchos niños en estas instituciones facilita el contacto y la propagación de los virus. El hacinamiento y la mala ventilación de algunas instituciones también son factores que aumentan el riesgo. Muchas de ellas albergan un número exagerado para el espacio que disponen. Condiciones clínicas individuales No se extrañen padres de familia, si les digo que un niño de 2 a 4 años de edad que asiste a una de estas instituciones, puede sufrir cualquiera o todas las causas que predisponen a IRAs recurrentes, que a propósito son las siguientes: 1. Alergia respiratoria y/o alteraciones inmunológicas 2. Contaminación ambiental 3. Inflamación intestinal 4. Inflamación sistémica 5. Jardines y guarderías 6. Malnutrición crónica Entonces, no es solamente el ambiente institucional el único factor de riesgo, lo es también las condiciones clínicas del niño, que según su gravedad, puede ser más importante que el primero. Lógicamente, la situación es más grave cuando existen factores institucionales e individuales a la vez. Para entender este concepto, me permito traer a colación el siguiente caso clínico:

2 Paciente: P.C. G. Edad 4 años, sexo femenino A los 6 meses de edad sufrió bronquiolitis (infección respiratoria de causa viral), enfermedad que obligó hospitalizarla durante 5 días. De esta edad hasta los dos años sufrió 3 infecciones respiratorias agudas (IRAs) que coincidieron con broncoespasmo (dificultad para respirar por constricción de los bronquios). Sin embargo, fue después de los 2 años de edad, época que coincide con el ingreso a jardín, cuando la niña empezó a sufrir IRAs recurrentes; según la madre, a veces sufría dos infecciones por mes. A los 3 años fue hospitalizada por bronconeumonía. Ha sufrido 6 veces otitis media (infección del oído medio), 4 veces sinusitis y ha tomado aproximadamente 15 veces antibióticos. En el tiempo que llevamos de este año, ha presentado 6 veces broncoespasmos, cada uno de los cuales ha sido certificado por su pediatra. Hace 8 días el otorrinolaringólogo le dijo que debía operarla de adenoides y que además le tenía que colocar tubos en el oído porque estaba perdiendo audición. Síntomas respiratorios actuales: tos intermitente desde hace 6 meses, especialmente en la noche. Tos con el ejercicio (cuando corre o se agita). Intensa picazón de la nariz y de los ojos, a veces le duele el oído, ronca todas las noches. Picazón y brotes frecuentes en la piel. Exámenes de laboratorio: niveles de inmunoglobulina E (IgE) 695 UI. Pruebas de alergia en piel positiva para ácaros y para epitelio (piel que descama) de perro. Antecedentes paternos: su madre fue asmática hasta los 15 años. Actualmente sufre rinitis alérgica. Padre sano. Diagnósticos: Rino-conjuntivitis, hipertrofia de la glándula adenoides, otitis serosa, disminución de la agudeza auditiva, asma, dermatitis atópica. Casos clínicos similares vemos todos los días en los consultorios pediátricos. Qué hacer como padre de familia o como pediatra frente a esta situación?, los padres deben o no retirar al niño de la institución? Antes de dar una explicación, debo decirles que no se pueden generalizar los conceptos, cada caso debe ser tratado individualmente. Si el niño sufre cualquiera de las causas que predisponen a IRAs recurrentes, lo más lógico es empezar por su tratamiento, antes de retirarlo de la institución. En su orden, un niño alérgico (déficit inmunológico), que vive en un ambiente de alta contaminación ambiental (que inflama sus vías respiratorias), que tiene intolerancias alimenticias (que inflama su intestino), que tiene malos hábitos alimenticios (inflamación sistémica) y que sufre malnutrición crónica, jamás tolerará un jardín o una guardería. Su condición clínica lo hace vulnerable a las infecciones virales. Mi opinión es que el sistema inmune o las condiciones clínicas del niño actual se han desmejorado y esas son las razones más importantes por las cuales se han vuelto vulnerables a las infecciones virales. Institución amplia, bien ventilada, con la cantidad de niños apropiada. Estrato social alto.

3 Cuando el niño ha sufrido bronquiolitis en el primer año de vida, tiene mayor posibilidad de sufrir asma posteriormente. El niño que ha sufrido reflujo gastroesofágico tiene una mayor incidencia de alergia respiratoria y de intolerancias alimenticias (inflamación intestinal). La IgE alta también se relaciona con mayor posibilidad de asma; por consiguiente, estos hechos también se deben tener en cuenta a la hora de tomar decisiones. En resumen, los siguientes son los factores de riesgo para que mi paciente desarrolle una enfermedad crónica (asma): El caso clínico que nos ocupa, me da la oportunidad para puntualizar ciertos criterios que les ayudarán a ustedes padres de familia, a tomar la mejor decisión. Existe un índice predictivo para determinar la probabilidad de que un niño con episodios recurrentes de broncoespasmo desarrolle un asma, posteriormente. Se basa en los siguientes criterios (1) : 1. Un solo factor de riesgo mayor, como dermatitis atópica (alérgica) 2. Uno de los padres con antecedentes de asma (más posibilidad si son los dos) 3. Dos o tres factores de riesgo menores como rinitis alérgica, broncoespasmo sin resfriado o 4. Eosinofilia mayor o igual al 4%, criterio que aparece en el hemograma Una propuesta diferente a tener en cuenta, en el intento de mejorar la predicción del desarrollo posterior de asma, sugiere que existe una alta probabilidad cuando el niño ha sufrido 4 o más episodios de broncoespasmo en los últimos 12 meses, con al menos uno de ellos confirmado por el médico. Este método de asignación de riesgo adiciona la sensibilización al menos a un aeroalergeno (en las pruebas de alergia) entre los criterios mayores y reemplaza a la rinitis como criterio menor por la sensibilización a la leche, al huevo, al maní, entre otros (2, 3). 1. Bronquiolitis a los 6 meses de edad que requirió hospitalización 2. Dermatitis atópica 3. Broncoespasmos repetitivos 4. Rinitis 5. Madre asmática 6. Sensibilización a los ácaros 7. IgE alta Tengan en cuenta, estimados padres de familia, que cerca del 80% de las crisis de asma en el niño son precipitadas por una IRA. En otras palabras, el niño puede evitar casi el 80% de las crisis si no sufre IRAs. Las IRAs recurrentes de mi paciente también estaban causando estragos en su oído y en la glándula adenoides.

4 Tal vez una dirección permanente, encaminada a la prevención de la alergia para cada niño en particular, sea la labor más importante del médico en estos casos; dicha labor la debe emprender el pediatra o el médico de atención primaria, sin importar que los padres del niño no tengan percepción de lo que ellos pudieron o pueden evitar. Lamentablemente, para el común de la gente, lo que no se ve no existe o nunca existió. No desconozco sin embargo, que hechos afortunados pueden suceder: una madre perceptiva detecta a tiempo que en algún momento se ha iniciado un proceso alérgico (o asmático) en su hijo y por la intervención oportuna del médico, el niño continúa sano. En lo que a mí atañe, me llena de felicidad el ver que casi todos mis pacientes que fueron alérgicos (o considerados asmáticos) superaron su condición y que cada vez con más frecuencia las madres de mis pacientes toman la delantera en la detección temprana de la enfermedad. Soy consciente de que muchos niños no tienen la posibilidad de ser cuidados por su propia madre, pero otros sí la tienen y los padres deberían tomar esa opción, al menos temporalmente, mientras las vías respiratorias del niño, fuertemente atacadas por los virus, se desinflen y su sistema inmune se fortalezca, lo cual puede tomar algunos meses. Que quede claro, no estoy en contra de los jardines o de las guarderías, me parecen un buen recurso para las madres trabajadoras; estoy en contra de la actitud pasiva de algunos padres y médicos frente a un niño que sufre una y otra y otra IRA, máxime cuando cada episodio termina con broncoespasmo o con infecciones bacterianas que dañan sus órganos. La salud de nuestros hijos es una responsabilidad de nosotros los papás y un derecho fundamental de los niños; por alguna razón, la vida nos encomendó la crianza de ese maravilloso ser humano que es nuestro pequeño hijo. Son ellos los que van a sufrir una enfermedad o a disfrutar su salud, y eso en gran parte depende de nuestra actitud.

5 Las más recientes investigaciones han encontrado que es en esta edad, la de las guarderías, cuando es más evidente el fenómeno causa y efecto entre las IRAs y el asma (4). Recuerden que por este tiempo, (antes de los 4 años de vida), el sistema inmune del niño está en maduración y un problema inflamatorio repetitivo como son las IRAs recurrentes, puede desviarlo definitivamente hacia las alergias. Los datos epidemiológicos sugieren en definitiva, que la inflamación de las vías respiratorias resultante de las infecciones virales, contribuye fuertemente a la patogénesis (formación) del asma (5). Expertos en la materia como son los profesores Patrick G. Holt y Peter D., de la Universidad de Western, Australia, en una reciente publicación dicen textualmente (6) :...si este proceso es alterado de cualquier manera por los factores ambientales, el resultado puede ser la consolidación de una respuesta transitoria de las células T en una memoria polarizada Th2 (la de las alergias). así, los eventos que ocurren sobre períodos relativamente cortos durante la niñez temprana, tienen el potencial de programar los fenotipos respondedores, los cuales pueden interactuar y manifestarse como enfermedad (asma) más tarde en la vida. La montaña de evidencia de que el fenotipo jadeador (broncoespasmo a repetición) de la niñez temprana, tienden a ser lo mismo posteriormente durante su vida de adulto, provee una razón imperativa para la intervención temprana, tendiente a romper el ciclo vicioso. Estos conceptos advierten a todos los padres de familia, que la franja de los primeros años de vida del niño es un período de vulnerabilidad y por lo tanto, debe ser tratada con diligencia y nunca dejada al azar. En mi opinión, un niño con alto riesgo de desarrollar asma, no debe ir a la guardería o al jardín en sus primeros 4 o 5 años de edad. Bibliografías 1. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162: Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004;114: Guilbert TW, Morgan WJ, Krawiec M, et al. The Prevention of Early Asthma in Kids study: design, rationale and methods for the Childhood Asthma Research and Education network. Control Clin Trials. 2004;25: Usel MMH, de Klerk NH, Kebadze T, et al. Early-life respiratory viral infections, atopic sensitization and risk of subsequent development of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: Peat JK, Salome CM, Woolcock AJ. Longitudinal changes in atopy during a 4-year period: Relation to bronchial hyperresponsiveness and respiratory symptoms in a population sample of Australian schoolchildren. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: Patrick G. Holt y Peter D. Sly. Prevention of allergic respiratory disease in infants: current aspects and future perspectives. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2007, 7: Por: Dr. Medardo Rosales Casi que sobra cualquier comentario después de dar a conocer este concepto. Pero quiero terminar diciéndoles, que muchos niños se están quedando en una respuesta alérgica indefinida, porque los padres no han podido encontrar otra alternativa (nunca he querido pensar que haya negligencia), pero también por falta de la importante asesoría que deben aportar los médicos en la consulta.

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