4. Si usted tiene seguro por medio de Medicaid/Healthy Michigan participa en un plan de salud? (Si no, pase a la pregunta 6).

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1 Por favor comparta sus opiniones en esta encuesta para ayudarnos a comprender mejor la forma como usted usa el sistema de salud. Las respuestas son anónimas y ayudarán a mejorar el acceso a los servicios en el Condado de Oakland. Gracias por su tiempo. 1. Tiene usted seguro médico? (Si no, pase a la pregunta 7). 2. Si la respuesta fue si qué tipo de seguro médico? seguro por medio del empleo/empleador (autoempleado, cónyuge, padre, pareja) Seguro privado Medicare Seguro Médico Estatal de Intercambio/ Seguro Privado de la Ley de Cuidado Médico Asequible/Obamacare Medicaid / Plan Healthy Michigan 3. Si la respuesta fue sí quién es el titular de cuenta primario para su seguro? Usted mismo Cónyuge/persona dependiente 4. Si usted tiene seguro por medio de Medicaid/Healthy Michigan participa en un plan de salud? (Si no, pase a la pregunta 6). 5. Si la respuesta fue sí, por favor indique cual es su plan de salud de la lista siguiente. Aetna Better Health Blue Cross Complete Harbor Health Plan McLaren Meridian HAP Midwest Molina Priority Health Choice Total Health Care United Healthcare Comm. Plan Upper Peninsula Health Plan se 6. Si usted tiene un seguro de salud qué tan buena es su comprensión en cuanto a qué es lo que cubre su plan de seguro? Extremadamente buena Moderadamente buena muy buena Muy buena Algo buena 7. Si usted no tiene seguro médico qué le ha impedido obtener un seguro médico? 8. Si usted no tiene seguro médico cuánto tiempo ha pasado sin tener uno? Menos de 6 meses Menos de 1 año 1 año - 5 años Más de 5 años 9. Su cónyuge o su pareja tienen seguro médico? (De no ser así, o si no es aplicable, pase a la Pregunta 13.) aplica 10. Si la respuesta fue sí con qué tipo de seguro médico cuenta su cónyuge/pareja? Seguro por medio del empleo/empleador (autoempleado, cónyuge, padre, pareja) Seguro privado Medicare Seguro Médico Estatal de Intercambio/Seguro Privado de la Ley de Atención Médica Asequible Medicaid/Healthy Michigan Plan ECHO Encuesta de acceso a atención de salud 1

2 11. Si su cónyuge/pareja tiene cobertura de seguro de Medicaid/Healthy Michigan su cónyuge/pareja participa en un seguro médico de Medicaid? (De no ser así, pase a la Pregunta 13.) 12. Si la respuesta es sí, por favor indique el plan de salud Medicaid en el que participa su cónyuge/pareja. Aetna Better Health Blue Cross Complete Harbor Health Plan McLaren Meridian HAP Midwest Molina Priority Health Choice Total Health Care United Healthcare Comm. Plan Upper Peninsula Health Plan sabe 13. Sus hijos o personas dependientes cuentan con seguro médico? (De no ser así, o si no es aplicable, pase a la Pregunta 17.) N/A 14. Si la respuesta fue si con qué tipo de seguro médico cuentan sus hijos y personas dependientes? Seguro por medio del empleo/empleador (autoempleado, cónyuge, padre, pareja) Seguro privado Medicare State Insurance Exchange/ Seguro Privado de la Ley de Atención Médica Asequible Medicaid/Healthy Michigan Plan 15. Si sus hijos o las personas que dependan de usted cuentan con cobertura de seguro de Medicaid/Healthy Michigan participan ellos en un seguro médico de Medicaid? 16. Por favor indique el Plan de Salud Medicaid en el que participan sus hijos o personas que dependan de usted. Aetna Better Health Blue Cross Complete Harbor Health Plan McLaren Meridian HAP Midwest Molina Priority Health Choice Total Health Care United Healthcare Comm. Plan Upper Peninsula Health Plan sabe 17. Tiene usted un médico familiar o un médico de atención primaria? 18. Cuál es su proveedor habitual de atención médica? Consultorio del médico o clínica privada (médico familiar/atención primaria) Departamento de Emergencias/ Sala de Emergencias Centro de salud con calificación federal Clínica gratuita Clínica pública (CVS, Minute Clinic, etc.) Clínica de atención de urgencia Ninguna ECHO Encuesta de acceso a atención de salud 2

3 19. Seleccione todos los servicios de atención médica que usted o sus familiares recibieron en los últimos 12 meses: (Seleccione todos los que apliquen) Médico familiar Atención de urgencia Departamento de emergencias/sala de emergencias Oftalmólogo (doctor de los ojos) Quiropráctico Hospital Especialista Salud mental/abuso de sustancias Obstetricia/Ginecología Terapia física 20. Ha sido usted o algún familiar suyo referido a servicios de salud mental/de abuso de sustancias? (De no ser así, pase a la pregunta 23.) 21. Si la respuesta fue si recibió usted o su familia servicios de salud mental/de abuso de sustancias? (De no ser así, pase a la pregunta 23.) 22. Si usted no recibió servicios qué obstáculos encontraron usted o sus familiares al tratar de recibir servicios de salud mental/de abuso de sustancias? 23. Si usted ha ido al departamento o sala de emergencias en los pasados doce meses cuál fue la razón o razones por las cuales eligió a ese proveedor en lugar de otros? (Seleccione todos los que apliquen) Horario después de horas hábiles Falta de seguro Recibí atención de buena calidad Era el proveedor más cercano había otro sitio a donde acudir Dificultades para concertar cita Costo/falta de dinero tiene médico regular Dolencia, enfermedad o emergencia de gravedad Fácil de usar Referencia médica 24. Si usted ha usado los servicios del departamento de emergencia o sala de emergencia en los últimos meses regresó al mismo hospital por la misma razón en los siguientes 30 días? 25. Usted o su familia han ido a un médico para recibir cuidados preventivos sin padecer ninguna enfermedad en los pasados 12 meses? (Como por ejemplo examen físico, mamografía, vacunación, chequeo de rutina, etc.) está seguro 26. Ha tenido algún problema para hacer citas para recibir atención médica? (De no ser así, pase a la pregunta 29.) ECHO Encuesta de acceso a atención de salud 3

4 27. Si la respuesta fue sí qué problemas tuvo? (Seleccione todos los que apliquen) Las horas no se ajustaban a mi horario Problemas de transporte Costo /co-pago Falta de seguro pude encontrar un proveedor sabía donde podía acudir a recibir tratamiento tenía un referido Barrera del idioma comprendía al personal del consultorio Dificultades para llenar la documentación 28. Si el transporte es un problema ha sido esta una razón por la cual no pudo recibir atención médica? 29. Se ha tardado alguna vez en consultar a un proveedor por los últimos 12 meses por alguna razón? (De no ser así, pase a la pregunta 31.) 30. Si se ha tardado en obtener atención médica cuál fue la razón? 31. Cuenta usted o su familia con cobertura de seguro dental? está seguro 32. Ha recibido usted o su familia tratamiento dental y/o limpieza de rutina en los últimos 12 meses? está seguro 33. Se ha tardado usted o su familia de obtener servicios de cuidado dental por los últimos 12 meses por alguna razón? está seguro 34. Usted o un miembro de su familia ha dejado de tomar o ha tomado una cantidad menor del medicamento que le recetaron? (De no ser así, pase a la pregunta 36.) 35. Si la respuesta fue sí cuál fue la razón o razones? (Seleccione todos los que apliquen) Costo Cobertura de seguro médico Entender las instrucciones la quiso tomar Ubicación de la farmacia El medicamento tiene efectos secundarios ECHO Encuesta de acceso a atención de salud 4

5 36. Cómo llega por lo general a sus citas de atención médica? Voy en auto por mi cuenta Camino Un amigo o familiar me lleva Transporte público (autobús público) Taxi, Uber u otros servicios privados 37. Describa cualquier otra dificultad que usted o su familia han enfrentado al obtener o hacer uso de los servicios de atención médica. 38. Qué ayudaría a mejorar el acceso a la atención médica y/o otros servicios para usted y su familia? Datos demográficos Por favor cuéntenos un poco sobre usted. 39. Código postal: 40. Qué edad tiene? Cuál es su género? Masculino Femenino Categoría de género adicional/otro Prefiere no responder 42. Raza Blanco Afroamericano/raza negra Nativo indígena norteamericano/nativo de Alaska Americano con ascendencia asiática Nativo de Hawái/de otras islas del Pacífi Dos o más razas 43. Grupo étnico Hispano o Latino Medioriental o norteafricano Ninguno de los anteriores 44. Es el inglés, el idioma principal en su hogar? 45. Si no es así, por favor seleccione el idioma principal que se habla en casa Árabe Chino Alemán Hindú idioma asiático Ruso Inglés Español o criollo español (por favor especifique) ECHO Encuesta de acceso a atención de salud 5

6 46. Nivel más alto de escolaridad Menos de octavo grado Estudios universitarios Licenciatura Estudios de secundaria Diploma de preparatoria/ged (Desarrollo Educativo General) Capacitación comercial/técnica/ vocacional Grado asociado Título profesional/maestría/doctorado 47. Estado marital Casado Pareja en unión libre Separado(a) Viudo(a) Divorciado Nunca se casó Soltero 48. Cuál situación describe mejor como vive? Tengo una casa propia Rento mi casa Vivo con familiares/amigos Vivienda bajo subsidio Vivo en un albergue/no tengo hogar 49. Viven dos o más familias en su hogar? 50. Cuántas personas viven en su hogar? Cuántas personas de las que viven en su hogar son menores de 18 años? Nivel de ingreso doméstico anual Por debajo de $20,000 $ $ $ $ $ $ $ $ Por debajo de $100, Empleo Empleo de tiempo completo Desempleado, no está buscando empleo Discapacitado Empleado de medio tiempo Desempleado, está buscando trabajo Jubilado Estudiante Ama de casa/cuidadora Trabaja en 2 o más empleos 54. Ha prestado servicio alguna vez en las Fuerzas Armadas? ECHO Encuesta de acceso a atención de salud 6

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