GUÍA PARA LA REHABILITACIÓN CARDIACA FASE 1 SUBDIRECCIÓN MÉDICA

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1 GUÍA PARA LA REHABILITACIÓN CARDIACA FASE 1 SUBDIRECCIÓN MÉDICA Revisión y adaptación de la presente guía: No FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSÉ NOMBRE FIRMA 1 Andrés Hernández Roa Director de rehabilitación cardíaca - FHIUSJ 2 3 Dra. Liliana Romero Gómez Residente tercer año, Medicina de la Actividad Física y el Deporte Dr. Leonardo Velázquez Residente Primer año, Medicina de la Actividad Física y el Deporte REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ 1 4 REVISÓ Y ADAPTÓ 4 REVISÓ Y ADAPTÓ

2 TABLA DE CONTENIDO 1. Objetivos de la Guía Clasificación de la evidencia 3 3. Alcance 4 4. Definición de términos.5 5. Clasificación del riesgo Prescripción del ejercicio 9 7. Ejecución de la guía Prueba de esfuerzo cardiopulmonar Flujograma Códigos CUPS Bibliografía..20 2

3 1. OBJETIVO DE LA GUIA: Se busca establecer un protocolo de manejo para la prevención del des acondicionamiento físico y otras complicaciones derivadas del reposo en cama que se presenta secundario a eventos cardiovasculares como infarto agudo al miocardio, Angioplastia mas colocación de Sten, revascularización miocárdica, reemplazo valvular,trasplante cardíaco etc., desarrollando un programa de ejercicios de baja intensidad. 2. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA: Siguiendo las recomendaciones, establecidas en el manual del comité de metodología para la publicación de guías de la ACC y AHA sobre la clasificación de recomendaciones y nivel de evidencia científica, publicadas en Abril de 2006, los formatos son como siguen: CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA Clase I: Recomendaciones fuertes: Representan recomendaciones en la cual la evidencia o la opinión general muestran un claro peso del beneficio sobre el riesgo o sobre el costo. 3 Clase II: Condiciones en las cuales la evidencia y/o opinión hay divergencia sobre la utilidad/efectividad de un procedimiento o tratamiento. No es tan contundente y el equipo no puede formular la recomendación con la misma certeza. En su propuesta equivale a sugerir algo a favor o en contra de una terapia. IIa- El peso de la evidencia/opinión es a favor de la utilidad/efectividad. IIb- La utilidad/efectividad está menos establecida en la evidencia/opinión Clase III: Condiciones en las cuales hay evidencia y/o hay opinión general sobre la no utilidad/efectividad de un procedimiento o tratamiento e incluso en algunos casos pueda ser perjudicial Además aparece la clasificación de la evidencia de acuerdo a los siguientes ítems: Evidencia de alto nivel derivados de varios estudios randomizados o metaanálisis. Evidencia de moderado nivel derivados de algún estudio randomizados o no randomizados. Evidencia de bajo nivel derivados de opinión de expertos, estudio de casos o estandarización de cuidados.

4 3. ALCANCE : Esta guía aplica a todos los pacientes con las patologías a continuación relacionadas INDICACIONES CLINICAS Post infarto medicamente estable Angina estable Bypass coronario Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) Insuficiencia cardiaca congestiva compensada Miocardiopatía Trasplante de corazón u otro órgano Cualquier otra intervención quirúrgica del corazón incluido el cambio valvular o colocación de marcapaso Enfermedad vascular periférica Enfermedad cardiovascular de alto riesgo que no pueda ser intervenida quirúrgicamente Síndrome de muerte súbita Estadio terminal de una enfermedad renal Riesgo de CAD, con diagnostico de diabetes, hiperlipidemia, HTA. Otros pacientes que puedan beneficiarse de ejercicios programados y / o con formación. 4 Tabla 1. Indicaciones para ingreso al programa de Rehabilitación cardiaca, obtenido del libro rehabilitación cardíaca, RESPONSABLES Equipo de rehabilitación cardiaca (Médicos deportólogo, Residentes de medicina de la actividad física y el deporte), Cardiólogos, Médicos internista, Medicina crítica, Médicos generales. 5. HISTORIA: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países industrializados, se acompañan de una elevada incidencia de alteraciones físicas, psíquicas. La historia de la Rehabilitación Cardiaca es muy antigua, pues ya Heberden en el siglo XVIII, que fue el que descubrió la angina de pecho, tiene un texto que decía: un leñador de la campiña inglesa sufría de angina de pecho y mejoró de la misma serrando madera durante media hora diaria. Posteriormente durante los siglos XIX y XX se tiende a utilizar el reposo en cama prolongado. Hoy no cabe duda de que la movilización precoz y el ejercicio físico controlado es lo que mejor podemos hacer por los enfermos coronarios. Los programas de rehabilitación cardiaca buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes y lograr la reincorporación total de estos a la sociedad, en los enfermos

5 coronarios, los programas intentan además conseguir beneficios, con respecto a la morbilidad y retrasar la mortalidad. El concepto de prevención en el tratamiento de enfermedades crónicas va un poco más allá de la prevención de la enfermedad y abarca también la prevención de discapacidades. La prevención secundaria se encamina a la prevención del estado de insuficiencia provocado por la patología, 6. DEFINICIÓN DE TERMINOS Rehabilitación cardiaca Según la organización mundial de la Salud (OMS) es un conjunto de actividades necesarias, para asegurar al cardiópata una condición física, mental y social optima, para que por sus propios medios logre ocupar nuevamente un lugar, tan reconocido como le sea posible, en la comunidad, y le conduzca a una vida activa y productiva. Se divide en 3 fases: FASE 1 FASE 2 FASE 3 Se realiza en unidad de cuidados coronarios o intermedios, como objetivo principal la movilización precoz, Se hace fuera de la hospitalización y su objetivo es el control de los factores de riesgo para enfermedad coronaria. Prevención primaria y secundaria Adoptar estilos de vida saludable Control de los factores de riesgo Prevención secundaria 5 Actividad Física Cualquier movimiento voluntario derivado de una contracción muscular y que requiere de un gasto energético. Equivale a las actividades diarias como caminar, hacer oficio etc. 1. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE REHABILITACIÓN CARDIACA Director médico Deportólogo Enfermeras Director del programa Equipo de prevención secundaria y rehabilitación cardiaca Fisioterapeutas Resto del equipo (nutricionista, psicólogo, trabajo social) si lo requiere el paciente Diagrama 1. Organización del equipo de rehabilitación cardiaca obtenido y adaptado a nuestro medio de principios de rehabilitación cardiaca 2010.

6 7. ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS O DE CUIDADOS CORONARIOS Los puntos que a continuación se exponen se orientan a la atención del paciente en el servicio de cuidados intensivos o de cuidados coronarios y deben ser aplicados a cualquier paciente que haya sido clasificado dentro de la definición de enfermedad coronaria o de post quirúrgico del corazón y que haya sido ingresado a la UCI. Inicialmente se hará la estratificación del riesgo. ACP American college of physicians BAJO RIESGO IAM No Complicado o Revascularización (Bypass Coronario) Capacidad Funcional > 8 METs 3 semanas después del evento clínico No Isquemia, Disfunción Ventricular Izquierda o Arritmias Complejas Asintomático en reposo con capacidad de ejercicio adecuada para muchas actividades vacacionales y recreativas RIESGO MODERADO Capacidad Funcional < 8 METS 3 Semanas después del evento clínico Shock o Falla Cardiaca Congestiva durante IAM reciente (menor a 6 meses) Falla en el cumplimiento del ejercicio prescrito e incapacidad para monitorear la frecuencia cardiaca AACVRP American association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation BAJO RIESGO IAM no complicado, Bypass coronario, Angioplastia o Aterectomía Capacidad funcional > 6 METs después del evento clínico No signos de isquemia miocárdica (Angina y/o alteración del S-T) en reposo o inducidos por el ejercicio No signos de arritmias complejas en reposo o inducidas por el ejercicio No disfunción ventricular izquierda (FE >50%) RIESGO MODERADO Capacidad Funcional < 5-6 METs 3 Semanas después del evento clínico Disminución leve a moderada de la función ventricular izquierda (FE 31-49%) Falla en el cumplimiento del ejercicio prescrito 6 Ejercicio induce depresión del S-T <2mm Ejercicio induce depresión del S-T <1-2mm o alteraciones isquémicas reversibles (ecocardiografía o gammagrafía de perfusión miocárdica) RIESGO ALTO Disminución Severa de la función del Ventrículo Izquierdo (FE<30%) RIESGO ALTO Disminución Severa de la función del Izquierdo (FE<30%) Ventrículo Arritmias ventriculares complejas en reposo (Bajo grado SV o V) Contracción ventricular prematura que aparece o se incrementa con el ejercicio Hipotensión con el ejercicio (Disminución > 15 mmhg en PAS) Arritmias ventriculares complejas en reposo que aparecen o se incrementan con el ejercicio (Bajo grado SV o V) Disminución > 15 mmhg en la presión arterial sistólica durante el ejercicio IAM complicado por falla cardiaca congestiva, Shock Cardiogénico y/o arritmias ventriculares complejas

7 IAM reciente (<6meses) complicado por arritmias ventriculares severas Depresión del segmento S-T > 2mm inducido por el ejercicio Pacientes con enfermedad coronaria severa con depresión del segmento S-T > 2mm inducido por el ejercicio Sobreviviente de paro cardiaco CLASIFICACION DEL RIESGO PARA INICIO DE LA ACTIVIDAD FISICA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) CLASE A Individuos aparentemente sanos CLASE B Presencia de enfermedad cardiovascular conocida y estable con bajo riesgo para complicaciones con el ejercicio vigoroso, pero mayor de un riesgo de individuos aparentemente sanos 1. Niños, adolescentes, hombres menores de 45 años y mujeres menores de 55 años, que no tienen síntomas o presencia conocida de enfermedad cardiaca, o factores mayores de riesgo conocido. 2. Hombres mayores de 45, mujeres mayores de 55 años de edad que no tienen síntomas o presencia de enfermedad cardiaca y con menos de 2 factores mayores de riesgo cardiovascular. 3. Hombres mayores de 45, mujeres mayores de 55 años de edad que no tienen síntomas o presencia de enfermedad cardiaca y con más de 2 factores mayores de riesgo cardiovascular. Restricciones: Ninguna Supervisión requerida : Ninguna EKG y Control de presión arterial : No Se sugiere que las personas clasificado desde clase A2, examen médico y posiblemente prueba de esfuerzo supervisada antes del ejercicio vigoroso. Esta clasificación incluye individuos con uno de los siguientes diagnósticos: 1. Enfermedad coronaria (IAM, CABG, PTCA, angina pectoris, prueba de esfuerzo anormal y angiografías coronaria anormal) cuya condición es estable y que tienen las características clínicas que se describen a continuación. 2. Enfermedad valvular del corazón, excluyendo la estenosis valvular severa o regurgitación con las características clínicas que se describen a continuación. 3. Cardiopatía congénita; estratificación del riesgo para pacientes con cardiopatía congénita siguiendo las recomendaciones de la 27 Conferencia de Bethesda. 4. Cardiomiopatía: fracción de eyección <30%, se incluyen pacientes estables con falla cardiaca con las características que se describen a continuación pero sin cardiomiopatía hipertrófica o miocarditis reciente. 5. Anormalidades en la prueba de esfuerzo que no cumplan con los criterios de alto riesgo de la clase C Características clínicas (debe incluir todo lo siguiente) 1. Clase funcional 1 o 2 de la NYHA 2. Capacidad de ejercicio < 6 METs 3. Sin evidencia de falla cardiaca congestiva 4. Sin evidencia de isquemia miocárdica o angina en reposo o durante la prueba de esfuerzo por debajo de 6 METs 5. Apropiada respuesta de la tensión arterial sistólica durante el ejercicio 6. Ausencia de taquicardia ventricular sostenida o no sostenida en el reposo o con el ejercicio 7. Habilidad para monitorizar de manera satisfactoria la intensidad de la actividad física Directrices de la actividad: la actividad debe ser individualizada, con un 7

8 CLASE C Personas que corren riesgo de moderado a alto de complicaciones cardiacas durante el ejercicio, y /o no se puede autorregular su actividad o entender el nivel de actividad recomendado programa de ejercicio prescrito por personas calificadas y aprobadas como proveedores primarios de atención médica. La supervisión requerida: Supervisión médica durante las primera sesiones de ejercicio Supervisión por personal no médico capacitado que dirija las sesiones hasta que el individuo aprenda cómo vigilar su actividad. El personal médico debe estar capacitado y certificado ACLS. El personal no médico debe estar capacitado y certificado en BLS (que incluye la reanimación cardiopulmonar). 1. ECG y control de presión arterial: Útil en las fases tempranas de la prescripción del entrenamiento, generalmente de 6 a 12 sesiones. Esta clasificación incluye individuos con uno de los siguientes diagnósticos 1. Enfermedad coronaria con las características clínicas que se describen a continuación 2. Enfermedad valvular del corazón, excluyendo la estenosis valvular severa o la regurgitación con las características clínicas que se describen a continuación 3. Cardiopatía congénita, estratificación de riesgo para pacientes con cardiopatía congénita siguiendo las recomendaciones de la 27 Conferencia de Bethesda 4. Cardiomiopatía: fracción de eyección <30%: incluyendo pacientes estables con falla cardiaca con las características clínicas que se describen a continuación pero sin cardiomiopatía hipertrófica o miocarditis reciente 5. Arritmias ventriculares complejas no controladas Características clínicas (debe incluir lo siguiente) 1. Clase Funcional 3 o 4 de la NYHA 2. Resultados de la prueba de esfuerzo Capacidad de ejercicio < 6 METs Angina o isquemia, depresión del S-T con cargas < 6 METs Caída en la presión arteria sistólica 3. Episodio previo de paro cardiaco primario (paro cardiaco que no ocurre en presencia de infarto agudo al miocardio o durante un procedimiento cardiaco) 4. Un problema médico que el médico considere que puede poner en riesgo la vida. 8 CLASE D Enfermedades inestables con restricción para la actividad física Directrices de la actividad: La actividad debe ser individualizada, con la prescripción del ejercicio proporcionada por personas calificadas y aprobadas como proveedores primarios de atención médica Supervisión: Supervisión médica durante todas las sesiones de ejercicio hasta que los parámetros de seguridad sean establecidos. ECG y control de presión arterial: Control continuo durante todas las sesiones de ejercicio lhasta establecer las medidas de seguridad, generalmente de >12 sesiones. Esta clasificación incluye individuos con una de las siguientes condiciones 1. Isquemia inestable 2. Estenosis valvular o regurgitación severa o sintomática 3. Cardiopatía congénita, criterios de riesgo que pueda prohibir el ejercicio en los pacientes con cardiopatía congénita siguiendo las recomendaciones de la 27 Conferencia de Bethesda 4. Falla cardiaca descompensada 5. Arritmias no controladas 6. Otras condiciones médicas que puedan agravarse con el ejercicio Directrices de la actividad: Ninguna actividad se recomienda para los propósitos de acondicionamiento. Debe prestarse atención especial al tratamiento de los pacientes y el restablecimiento del paciente a la clase C o superior. Las actividades diarias deben ser prescritas con base en la evaluación médica del paciente.

9 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA FASE 1 Angina Inestable. Falla Cardiaca descompensada Arritmias incontroladas o bloqueo A-V completo Presión arterial sistólica >200 mmhg - Presión arterial diastólica >100 mmhg Estenosis aórtica de leve a moderada Fiebre Diabetes no controlada. Problemas ortopédicos severos Alteraciones ST CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA FASE 1 Aneurisma disecante de Aorta. Miocarditis. Estenosis severa del tracto de salida de ventrículo izquierdo. Embolia reciente o tromboflebitis 9 8. PRESCRIPCIÓN La fase I se iniciara inmediatamente después que la condición del paciente se haya estabilizado, usualmente 24 o 48 horas después del evento coronario o de la intervención. En caso que la cirugía del paciente sea programada con tiempo, es decir que no haya sido en caso de emergencia, el programa de entrenamiento puede comenzar previo a la intervención para de esta manera ir preparando al paciente para su intervención. Se basa en prevenir en lo posible el des acondicionamiento muscular y otras complicaciones ocasionadas por el reposo en cama. Los cuidados consisten en educación al paciente y a la familia que deben estar informados sobre el curso de la enfermedad, proporcionar apoyo psicológico y ejercicios de baja intensidad. Es el primer paso para preparar al paciente para retorno a sus actividades y estilo de vida productiva. La prescripción del ejercicio debe ser individualizada y programada en términos de intensidad, duración y frecuencia; debe ser programada de manera específica con actividades de calentamiento y enfriamiento y estar muy atentos ante la aparición de los signos de alerta o síntomas de alarma tales como:

10 Fatiga Dolor de cabeza, confusión palidez, cianosis, nauseas o insuficiencias circulatoria periférica. Aparición de angina con el ejercicio Dolor músculo esquelético Aumento en la Frecuencia cardiaca mayores a la prescripción (Taquicardia supra ventricular sintomática). Desplazamiento del segmento ST Taquicardia ventricular Bloqueo de rama izquierda inducida por ejercicio Disminución o aumento riesgoso de tensión arterial en el ejercicio Para la realización de las sesiones debe tenerse en cuenta: Orden médica del médico del equipo de rehabilitación. En la Unidad de cuidado intensivo realizar el monitoreo electro cardiográfico continuo y de la tensión arterial. Re- educación de la respiración torácica y diafragmática como punto base para la realización de ejercicios. Período de calentamiento: tener una duración hasta 5 minutos durante el cual se realizan ejercicios de baja intensidad, estiramiento y flexibilidad. Movimientos circulares pasivos, en patrones funcionales, sentado o en la cama o en silla con apoyabrazos, realizando una apropiada respiración; estas actividades permitirán mantener los reflejos vasomotores y prevenir la hipotensión ortos tatica. IIB 10 Período de ejercicio de predominio aeróbico: donde se permite al paciente una lenta deambulación en la unidad. En términos generales, la primera semana se permite cualquier tipo de actividad de baja intensidad que pueda realizarse mientras se está sentado y desarrollar actividades de auto cuidado (baño, vestido, afeitado).de acuerdo a la evolución puede programarse una caminata a baja velocidad y en superficies planas. IIB Periodo de enfriamiento: Se intenta volver al estado de reposo. Este reduce los riesgos de hipotensión, arritmias y taquicardias. IIB

11 9. CONDICIONES PARA LA SESION DE DE REHABILITACIÓN Características de la prescripción del ejercicio Modo: aeróbico Duración: Intermitente de 3-5 minutos con periodos de descanso Ejercicios corta duración 1-2 minutos Ejercicios de facilitación neuromuscular Total 20 minutos de duración Frecuencia: Movilizaciones tempranas: 3-4 veces por día (día 1-3) Movilizaciones tardías: 2 veces por día (después 4to día) Intensidad: Frecuencia Cardiaca sobre Frecuencia cardiaca basal Teniendo en cuenta los METS requeridos en cada actividad Observando Signos y Síntomas según la Escala Borg mas usada en trasplante cardiaco ya que allí no se puede guiar por signos vitales del paciente. Progresión: Aumentar inicialmente la duración de minutos por sesión, luego aumentar la intensidad 11

12 10. EJECUCIÓN Se proponen las siguientes actividades para ejecutar en la unidad: IIB ETAPA I Movimientos pasivos de todas las extremidades Movimientos Activos de rotación de pies cada 2 horas. Comer solo a 45º, brazos apoyados. Baño en cama por enfermera. Silla pato al lado de la cama Ninguna ETAPA II Flexión pasiva de hombro codo. Flexo extensión de cadera. Movimientos circulares de pies. Sentarse al borde de la cama 1 vez día. Baño en cama por enfermera. Silla-pato. Recreativa ligera ETAPA III Movimientos de todas las extremidades en supino. Movimientos circulares de los pies. ETAPA IV Movimientos activos de extremidades con la cama a 45º. Movimientos circulares de manos, hombros, flexo extensión de codos. ETAPA V Ejercicio activo con el paciente sentado Sentarse en la cama 2 veces por día media hora. Baño en cama por enfermera. Comer sin ayuda en cama Silla-pato Sentarse fuera de la cama a tolerancia. Vestirse rasurarse y peinarse sentado. Baño sentado en la ducha. Caminar en la habitación 2 veces por día. Baño sentado con supervisión. Lectura Lectura Ver televisión. Caminar el espacio designado en metros 12 Movimiento de brazos Caminar más o menos 50 metros a tolerancia vigilando signos vitales, síntomas y percepción del esfuerzo. Flexo-extensión de rodillas. ETAPA VI Ejercicios con el paciente sentado en silla. Lectura Ver televisión Baño de pie vigilado. Caminar el espacio designado en metros

13 Caminar 80 metros a tolerancia vigilado por signos vitales, Síntomas y percepción del esfuerzo. Lectura Ver televisión ETAPA VII Ejercicios en posición de pies. Flexión abducción de brazos y piernas mas allá de 90º. ETAPA VIII Ejercicios en posición de pies: flexión de cintura, movimientos de rotación tronco. ETAPA IX Flexiones laterales de cintura. Ligera flexión de rodilla ETAPA IX Lagartijas en la pared. Caminar 120 metros a tolerancia vigilado por signos vitales, síntomas y percepción del esfuerzo. Cuidados personales solo. Caminar 150 metros a tolerancia vigilado por signos vitales, síntomas y percepción del esfuerzo Bajar y subir escalera por un piso. Caminar 200 metros tolerancia vigilado por signos vitales, síntomas y percepción del esfuerzo. En posición bípeda: Flexión de cintura. Bajar y subir un piso de escaleras. Caminar 200 Metros tolerancia vigilado por signos vitales, síntomas y percepción del esfuerzo. Caminar el espacio designado en metros Lectura Ver televisión Lectura Ver televisión Caminar el espacio designado en metros Lectura Ver televisión Caminar el espacio designado en metros Caminar libremente Test de tolerancia al ejercicio ( Prueba de esfuerzo cardiopulmonar) La prueba de esfuerzo cardiopulmonar o ergoespirometria constituye una prueba complementaria que nos información de especial relevancia en el establecimiento del pronóstico, diagnostico, así como en la correcta prescripción del ejercicio en el paciente. En el ámbito de la rehabilitación cardiaca la ergoespirometría resulta indispensable para la prescripción individualizada de las intensidades de ejercicio que son óptimas para la readaptación física del paciente. También permite la valoración previa a la valoración de los programas de ejercicio y posteriormente, se puede utilizar para cuantificar los beneficios físicos obtenidos.

14 Si queremos hacer una rehabilitación cardiaca de calidad, tanto para nuestros pacientes como se hace el entrenamiento deportivo de los atletas no debemos prescindir de la información que nos proporciona este tipo de pruebas. En general la ergoespirometría está indicada cuando se desea conocer de forma detallada y objetiva la capacidad funcional global del individuo. Esta determinación tiene como objetivos: Identificar la causa de una posible limitación Establecer las pautas para diseñar programas individualizados de ejercicio Evaluar la evolución de un proceso o el efecto de una intervención ya sea un entrenamiento físico o la aplicación de cualquier intervención terapéutica. Determinar la gravedad de la enfermedad cardiaca Determinar la eficacia de las distintas formas de intervención terapéutica Valorar la respuesta fisiológica asociada a la disnea Prescribir las cargas de ejercicio en los programa de rehabilitación Gracias a la ergoespirometría podemos hacer una prescripción cuantitativa y cualitativa individualizada del ejercicio (Tipo, intensidad, frecuencia, duración) Estudia de forma no invasiva la fisiopatología de sistema respiratorio y cardiovascular, y refleja la compleja interacción entre corazón, pulmones, sangre, circulación periférica y musculo. 14 Indicaciones más frecuentes para la prueba de esfuerzo cardiopulmonar Evaluación de la tolerancia al ejercicio (capacidad funcional) Evaluación de la intolerancia al ejercicio ( limitación de la capacidad funcional) Evaluación de pacientes con síntomas / enfermedades cardiovasculares Evaluación de pacientes con síntomas / enfermedades respiratorias Evaluación de pacientes con enfermedades musculares / metabólicas Evaluación preoperatoria Prescripción del ejercicio en pacientes con diversos tipos de patologías Evaluación de discapacidades Evaluación previa a trasplante cardiaco / pulmonar Tabla 2. Indicaciones para la prueba de esfuerzo cardiopulmonar obtenido de Rehabilitación cardiovascular 2011.

15 Contraindicaciones más frecuentes Para la prueba de esfuerzo cardiopulmonar Absolutas Relativas Síndrome coronario agudo ( Infarto, angina) Arritmias cardiacas graves Pericarditis, endocarditis, miocarditis Inestabilidad clínica (insuficiencia cardiaca, sincopes a repetición) Tromboembolismo pulmonar Estenosis aortica severa Patología extracardiaca no controlada ( Disección aortica, hipertiroidismo, Infección, trombosis venosa profunda y otras) Enfermedad coronaria grave no revascularizada Estenosis valvulares moderadas Desequilibrios hidroelectrolitico PA sistólica Mayor de 200 y/o Diastólica Mayor de 100mmHg Taquiarritmias Bradiarritmias Bloqueo auriculo-ventricular Embarazo Tabla 3. Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo cardiopulmonar obtenido de Rehabilitación cardiovascular Indicaciones de suspensión de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar Indicaciones absolutas Indicaciones relativas Petición del paciente Angina grave ( Mayor que la habitual ) Elevación del segmento ST sin ondas Q o complejos QS de infarto previo Infarto agudo al miocardio ( o sospecha) Caída de la presión arterial acompañada de síntomas o a valores inferiores a los basales Aparición de arritmias importantes (Extrasístoles ventriculares, Taquicardia ventricular sostenida, Bloqueo A-V de 2 y 3 grado. Signos de hipoperfusión( Palidez, cianosis, piel fría y húmeda) Síntomas de SNC ( Ataxia, Vértigo, problemas visuales o confusión) Descenso horizontal del segmento ST de más de 2 mm en presencia de angina. Descenso horizontal de mas de 3 mm sin angina Respuesta hipertensiva mayor de 250 mmhg de sistólica o 130 de diastólica ( para algunos autores hasta 260 mmhg de sistólica) Cualquier dolor torácico de intensidad creciente Fatiga importante muscular o disnea Arritmias supraventriculares Claudicación intermitente o calambres musculares en los miembros inferiores Aparición de bloqueo de rama izquierda indistinguible de

16 Problemas técnicos taquicardia ventricular Respuesta anormal crono trópica Falta de adaptación o de colaboración Tabla 4. Indicaciones para suspender la prueba de esfuerzo cardiopulmonar obtenido de Rehabilitación cardiovascular La prueba de esfuerzo cardiopulmonar parece ser seguro si los pacientes han tenido en el hospital rehabilitación cardiaca, incluyendo ejercicio de bajo nivel, no han tenido síntomas de la angina de pecho y tienen una línea de base estable ECG 48 a 72 horas antes de la aplicación de la misma la cual debe ser antes del alta. 16

17 Flujograma Rehabilitación cardiaca Fase I Indicaciones clínicas Paciente Estable No Revalorar por servicio tratante Si Clasificación según el riesgo No Persiste Inestable Clasificación según AHA Bajo Moderado Alto Si 17 Prescripción del ejercicio A B Todos los ejercicios propuestos para etapa: 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10. Todos los ejercicios propuestos para etapa: 1, 2, 3. Evaluar constantemente signos de alarma

18 Signos de alarma Si Detener programa y Revalorar por servicio tratante No Progresión Salida Unidad De Cuidados Coronarios / Cuidados intensivos 18 Indicaciones vs Contraindicaciones Test de tolerancia al ejercicio No Tolera Revalorar por Servicio Tratante Si Tolera Prescripción del ejercicio Con parámetros específicos Fin Inicio Fase II

19 Códigos CUPS Para el cobro de la intervención Nombre Prueba de esfuerzo con consumo de oxigeno Código Prueba de Esfuerzo cardiopulmonar Prueba de esfuerzo Tamizaje riesgo cardiovascular Taller de ejercicios de alto riesgo Taller actividad física mayores de 50 años Taller actividad física menores de 50 años Ergoespirometria completa Calculo consumo de oxigeno Rehabilitación cardíaca Paquete completo de rehabilitación cardíaca c

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