M. Marcos Cerecedo, M. Catasús Clavé, R. Planas Balagué, R. Rotllant Solà

Transcripción

1 M. Marcos Cerecedo, M. Catasús Clavé, R. Planas Balagué, R. Rotllant Solà Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario de Bellvitge. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.

2 INTRODUCCIÓN Los predictores implicados en el resultado funcional de la reparación de cofia rotadora son (1) : Tamaño de la ruptura. Número de tendones involucrados. La cronicidad de la ruptura. Calidad del músculo(atrofia muscular e infiltración grasa). (1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med 2007 May;35(5):

3 INTRODUCCIÓN Existen pocos estudios que hayan analizado el efecto directo de estas variables sobre los resultados (1). (1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med 2007 May;35(5):

4 OBJETIVO Valorar el pronóstico funcional de la reparación quirúrgica de RCR en función de la calidad del músculo (atrofia muscular y degeneración grasa) y la vascularización de los tendones.

5 MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo multidisciplinar: Rx, AP, COT, RHB N=25 pacientes con Ruptura del manguito rotador diagnosticados por RM. Edad media de 60 años (rango a) Sexo masculino (18:7) Hombro derecho

6 MATERIAL Y MÉTODOS PREVIO A CIRUGIA: T. Constant Murley (valor relativo) Valora: Dolor, Movimiento, Fuerza y Función. Puede ser en valor absoluto o en valor relativo, y se normaliza para población general por edad y sexo. RM de Hombro Tamaño de ruptura Atrofia muscular: INDICE DE TOMAZEAU Infiltración grasa: PUNTUACIÓN DE GOUTALLIER

7 MATERIAL Y MÉTODOS RM DE HOMBRO: Tamaño de la ruptura: PEQUEÑA : <1 cm: MODERADA : 1 a 3 cm. GRANDE : 3 a 5 cm. MASIVA : > 5 cm.

8 MATERIAL Y MÉTODOS RM DE HOMBRO: Atrofia muscular: (2) (3) Thomazeau et al efectuaron medición de áreas del SPE en secuencia sagital oblicua T1, proponiendo el uso de la sección en Y griega, donde evaluaron : Ratio de ocupación (cociente músculo/fosa): parámetro cuantitativo que refleja el área de ocupación (%) del SPE en fosa supraespinosa. Signo de Tangent: parámetro cualitativo, que representa una línea que une el borde superior de la escápula y margen superior de la coracoides. Es indicador de atrofia muscular, limitado al SPE, con un alto VPP. (2) Schaefer O, Winterer J, Lohrmann C, Laubenberger J, A, Langer. Department of Radiology, University Hospital of Freiburg, Freiburg, Germany.Magnetic resonance imaging for supraspinatus muscle atrophy after cuff repair. Clin Orthop Relat Res Oct;(403):93-9 (3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri- Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China. J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.

9 MATERIAL Y MÉTODOS RM DE HOMBRO: CLASIFICACION DE GOUTALLIER Y BERNAGEAU ( 1994 ) (1) MIDE EL GRADO DE DEGENERACION GRASA DE LOS MUSCULOS EN UNA TAC Y SE PODRIA APLICAR TAMBIEN EN LAS RESONANCIAS MAGNETICAS Estadio 0: Músculo normal sin degeneración grasa Estadio 1: Mínima infiltración grasa del músculo Estadio 2:Menos infiltración grasa que músculo Estadio 3: Igual cantidad de grasa que músculo Estadio 4: Casi todo con infiltración grasa(90-95% aproximadamente) (1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med 2007 May;35(5):

10 MATERIAL Y MÉTODOS Intervenidos quirúrgicamente del ,por el mismo cirujano ortopédico. Se procedió a reparación de cofia rotadora mediante: Transposición tendinosa : plastia posteroanterior (16/25) Reinserción ósea (9/25)

11 MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó Bx intraoperatoria en forma de V( 2 mm alrededor de la ruptura) dividiéndola en 3 áreas: Borde anterior: subescapular (SB) Vértice: Supraespinoso (SPE) y Borde posterior: Infraespinoso(IE).

12 MATERIAL Y MÉTODOS Se contabilizo el nº vasos /mm 2 en las 3 áreas. Se cogieron 2 Biopsias de cadáveres que no tenían lesión del manguito rotador como control.

13 MATERIAL Y MÉTODOS Todos llevaron a cabo el mismo protocolo de tratamiento rehabilitador. Fisioterapia: 34,92 sesiones Hidroterapia:21,32 sesiones Resultado funcional: T. Constant, al final del tto de RHB (3-4 meses)

14 MATERIAL Y MÉTODOS Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS 14.0 comparación de medias con T Student (p<0.05) y correlación con coeficiente de Pearson.

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16 RESULTADOS TAMAÑO DE RUPTURA Pequeña: 6,7% Mediano : 62,5% Grande : 20,8% Masiva: 10% Cuanto mayor es la ruptura del manguito rotador, mayor es la atrofia del SPE y el IF.

17 RESULTADOS ATROFIA MUSCULAR: SPE y SB: No correlación entre ambas. IE y SB: No correlación entre ambas No existe relación entre la atrofia de SPE e IF con la atrofia de SB, es decir, el músculo SB se mantiene bastante preservado, desde el punto de vista macroscópico.

18 RESULTADOS ATROFIA MUSCULAR: Cuanto mayor es la atrofia del SPE y del IE mayor es el Puntación de Goutallier (p= y p=0,000) Goutallier SPE *Atrofia SPE goutallier IE Total goutallier SE Total Ausencia Leve Moderado Grave Ausencia Leve Moderado Count % within Atrofia SE Count % within Atrofia SE Count % within Atrofia SE Count % within Atrofia SE Count Count % within Atrofia SE % within Atrofia SE Count % within Atrofia SE Count % within Atrofia SE Count % within Atrofia SE Crosstab Crosstab Goutallier IE * Atrofia SPE Atrofia SE No Leve Moderada Severa Total ,0% 9,1%,0%,0% 8,0% ,0% 90,9% 44,4%,0% 60,0% ,0%,0% 55,6% 100,0% 32,0% ,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Atrofia SE No Leve Moderada Severa Total ,0% 27,3%,0%,0% 16,0% ,0% 27,3% 44,4%,0% 32,0% ,0% 45,5% 44,4% 66,7% 44,0% ,0%,0% 11,1% 33,3% 8,0% ,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

19 RESULTADOS DEGENERACIÓN GRASA: Goutallier SB-Atrofia SB El músculo 25,00 subescapular es el que 20,00 presenta menos atrofia I.Goutallie 15,00 muscular y Ausencia r 10,00 Leve degeneración Grave 5,00 grasa.(2/25) 0,00 No Severa Atrofia SB

20 RESULTADOS DEGENERACIÓN GRASA: La puntación de Goutallier de SPE e IE fue relacionado inversamente con el T. Constant post-operatorio (p=0,034 y p=0,038). const pre abs Const pre pond constpostpond constpostabs const pre abs Const pre pond constpostpond constpostabs Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales Prueba de Levene para la igualdad de varianzas F Sig. Prueba de muestras independientes t gl Sig. (bilateral) Prueba T para la igualdad de medias Diferencia de medias 95% Intervalo de confianza para la Error típ. de diferencia la diferencia Inferior Superior,885,357 -,594 22,558-2, , , , ,679 19,823,505-2, , , ,12063,053,821 -,165 22,870 -, , , , ,174 16,114,864 -, , , , ,335,260 2,257 22,034 13, , , , ,045 11,077,065 13, , , ,49886,187,670,760 22,455 4, , , ,75818 Prueba de Lev ene para la igualdad de v arianzas F Sig.,741 13,212,472 4, , , ,52624 Prueba de muestras independientes t gl Sig. (bilateral) Prueba T para la igualdad de medias Dif erencia de medias 95% Intervalo de confianza para la Error típ. de dif erencia la dif erencia Inferior Superior,010,923 1,052 22,304 4, , , , ,044 20,529,309 4, , , ,18050,315,580,762 22,454 3, , , ,93551,765 21,590,453 3, , , ,91385,679,419 2,209 22,038 12, ,57693, , ,263 21,758,034 12, , , ,61995,451,509 2,506 22,020 11, , , , ,499 21,102,021 11, , , ,58093

21 RESULTADOS T. CONSTANT: Preoperatorio: 58,7708 % (32,90-80) Postoperatorio: 82,183 %(46,80-100) CONSTANT Preopera torio Postoper atorio

22 RESULTADOS VASCULARIZACIÓN: Cadáveres: Borde Anterior: 6,9 vasos/mm2 Borde Posterior: 8,5 vasos/mm2 Vértice: 4,5 vasos/mm2

23 RESULTADOS VASCULARIZACIÓN: Casos: Anterior: 35,74 vasos/mm2 Posterior: 28,10 vasos/mm2 Vértice: 45,086 vasos/mm2

24 RESULTADOS VASCULARIZACIÓN Nº VASOS/MM BIOPSIA SB SPE IE

25 RESULTADOS Las biopsias de los pacientes con RCR, en la zona de inserción tendinosa presentaban mayor número de vasos que los cadáveres. En las biopsias de pacientes, hay una respuesta vascular significativamente más alta en el vértice que en el área posterior.

26 Vértice (Supraespinoso): nº vasos/mm2 Posterior (Infraespinoso): nº vasos/mm2 RESULTADOS 140, ,00 120,00 60,00 100,00 50, ,00 40,00 60,00 30,00 20,00 40,00 10,00 20,00 0,00 0,00 No Leve Moderada Severa Atrofia IE No Leve Moderada Severa Atrofia SE

27 CONCLUSIÓN En la RCR, la atrofia muscular y la degeneración grasa están ambas relacionadas. La infiltración grasa y la atrofia muscular se asocia a resultado funcional no satisfactorio, después de reparación del manguito rotador (1)(3) (1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med 2007 May;35(5): (3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China. J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.

28 CONCLUSIÓN El resultado final de reparación del manguito rotador, está en relación con la calidad del tejido, mejor calidad (menor atrofia muscular y degeneración grasa), mejores resultados funcionales. (3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China. J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.

29 DISCUSIÓN El mayor grado de vascularización objetivado en las biopsia de los pacientes respecto a los cadáveres, puede explicarse como un intento de reparación cicatrización de la ruptura.

30 DISCUSIÓN Podemos pensar que el ambiente microcirculatorio es muy distinto en el supraespinoso e infraespinoso dado la diferente respuesta de vascularización.

31 DISCUSIÓN La reparación quirúrgica debería ser desarrollada antes de que ocurran cambios musculares irreversibles.(3) (3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China. J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.

32 BIBLIOGRAFÍA (1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med 2007 May;35(5):

33 BIBLIOGRAFÍA (2) Schaefer O, Winterer J, Lohrmann C, Laubenberger J, Reichelt A, Langer. Department of Radiology, University Hospital of Freiburg, Freiburg, Germany.Magnetic resonance imaging for supraspinatus muscle atrophy after cuff repair. Clin Orthop Relat Res Oct;(403):93-9 (3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China. J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S- 7S.Epub 2007 Nov 1.

34 BIBLIOGRAFÍA (4) Steinbacher P, Tauber M, Kogler S, Stoiber W, Resch H, Sänger AM. Division of Zoology and Functional Anatomy, Department of Organismic Biology, University of Salzburg, Hellbrunnerstr.34,A-5020 Salzburg, Austria. Tissue Cell.2009 Aug 24. (5) Mellado JM, Calmet J, Olona M, Esteve C, Camins A, Perez Del Palomar L, Giné J, Saurí A. AJR Am J Roentgenol.2005 May; 184 (5):

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