Tratamiento de la cefalea: punto de vista del a n e s t e s i ó l o g o

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1 5 1 6 R E V I S I Ó N R e v. Soc. Esp. Dolor 9: , 2002 Tratamiento de la cefalea: punto de vista del a n e s t e s i ó l o g o L. M. Torres*, F. Aragón**, E. Martínez-Fernández**, M. D. Román*** A. C. Pérez-Guerrero*** y J. Martínez-Vázquez de Castro**** Torres LM, Aragón F, Martínez-Fernández E, Román MD, Pérez-Guerrero AC and Martínez-Vázquez de Cas - tro J. Management of headache: the anesthesiologist perspective. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: S U M M A RY Despite that most of headache cases is under the care of general practitioners or neurologies, those patients who do not response to average treatments are sent to the Pain Clinic in orther to be treated by anesthetists. The mos frequent disorders are postdural punction headache, sumatriptan resistant migraine, cervicogenic cephalalgia, cervical pain, trigeminal neuralgia and other facial headaches, daily chronic cephalalgia, rhinologic cephalalgia, SUNCT syndrome, cluster headache and headache associated with electroconvulsive therapy for severe depression. Anesthesia related treatment techniques are epidural blood patch for specific treatment of posdural punction headache, and local anesthetic blocks like stellate ganglia block, C2-C3 roots blocks, trigeminal nerve block, sphenopalatinum ganglia block, cervical facets block and occipital nerve block. Other specialized techniques are rhizolysis with glycero l for Gasserian ganglia, radiosurgery with gamma rays, transcutaneous nervous stimulation and acupuncture Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. L. Key word s : Headache. Pain. Anesthetic blocks. *Jefe del Servicio de Anestesia, Reanimación y Unidad del Dolor. **Médico Residente Anestesia 4º ***Médico Residente Anestesia 3º ****Médico Adjunto. Departamento de Anestesia Reanimación y Unidad del Dolor Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Recibido: Aceptado: R E S U M E N Aunque la mayor parte de los cuadros de cefalea son tratados por el médico general o el neurólogo, los que no responden a los tratamientos convencionales son tratados en la Unidad del Dolor por el anestesiólogo mediante técnicas específicas. Los cuadros más frecuentes son la cefalea postpunción dural que se produce tras una anestesia espinal, la migraña que no responde a los triptanes, la cefalea cervicogénica y el dolor cervical, la neuralgia del trigémino y otras neuralgias faciales, la cefalea crónica diaria, la cefalea rinológica, el SUNCT, la cefalea consecutiva al tratamiento con elect roshock para la depresión severa y la cefalea en racimos. Las técnicas específicas que realiza el anestesiólogo son el parche hemático epidural para el tratamiento específico de la cefalea postpunción dural, bloqueos con anestésicos locales como el bloqueo del ganglio estrellado, el bloqueo de las raíces C2-C3, bloqueo del nervio trigeminal, bloqueo del ganglio esfenopalatino, el bloqueo de las facetas cervicales, el bloqueo de los nervios occipitales. Otras técnicas más específicas son la rizolisis con glicerol con ganglio de Gasser, la radiocirugía con gammabisturí, la estimulación nerviosa percutánea y la acupuntura Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. L. Palabras clave: Dolor de cabeza. Dolor. Bloqueos anestésicos. 1. INTRODUCCIÓN Í N D I C E 2. CUADROS CLÍNICOS 2.1. Cefalea postpunción dural (CPPD) 2.2. Migraña 2.3. Cefalea cervicogénica 2.4. Dolor crónico cervical 2.5. Neuralgia del trigémino 2.6. Cefalea crónica diaria 2.7. Cefalea rinológica 2.8. SUNCT 2.9. Cefalea post-electroschock Cefalea en racimos Otras cefaleas 5 2

2 T R ATA M I E N TO DE LA C E FALEA: PUNTO DE V I S TA D E LA N E S T E S I Ó L O G O T R ATA M I E N TOS ESPECÍFICOS 3.1. Parche hemático epidural 3.2. Bloqueos anestésicos 3.3. Radiocirugía con gammabisturí 3.4. Estimulación nerviosa percutánea 3.5. Tratamiento farmacológico 4. COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS 4.1. Complicaciones de los anestésicos locales 4.2. Complicaciones de los corticoides 5. CONCLUSIÓN 1. INTRODUCCIÓN La mayoría de los cuadros de dolor de cabeza son tratados por el médico general y los que no responden al tratamiento habitual por los neurólogos. Suelen responder a tratamientos farmacológicos bien diseñados con analgésicos o fármacos específicos. Los cuadros más rebeldes son tratados de una forma más agresiva en la Unidad de Tratamiento del Dolor y es aquí donde el anestesiólogo juega un papel fundamental, aplicando tratamientos farmacológicos apropiados y bloqueos anestésicos diagnósticos y terapéuticos sobre determinadas áreas nerviosas. En algunos casos también son aplicados tratamientos como la estimulación eléctrica percutánea, y la acupuntura, o la rizolisis. De entre todas las cefaleas, merece una atención especial el cuadro clínico de cefalea postpunción dural (CPPD) ya que el mismo es originado en el transcurso de una anestesia espinal, a causa del agujero en la duramadre producido por la aguja empleada, lo que provoca fuga del líquido cefalorraquídeo y cefalea intensa durante varios días. 2. CUADROS CLÍNICOS 2.1. Cefalea postpunción dural (CPPD) Esta cefalea merece especial atención por parte del anestesiólogo debido a que en el 100% de los casos está producida por la punción dural que en muchas ocasiones forma parte de una técnica anestésica (anestesia espinal) y en otras, es una compliacación de la anestesia epidural. En algunos pacientes la punción espinal es seguida por un cuadro de cefalea que a veces es intenso y no responde al tratamiento habitual consistente en reposo en decúbito, ingesta abundante de líquidos, analgésicos suaves durante 3 a 5 días y cafeína. No obstante, en un reciente metaanálisis no se ha demostrado que el reposo o la movilización precoz reduzcan la incidencia de CPPD (1). El cuadro a veces es de evolución tórpida y se acompaña de rigidez de nuca, náuseas, vómitos, fotofobia, diplopia, visión borrosa, vértigo y problemas auditivos, síntomas que recuerdan un síndrome de irritación meníngea. Comporta especial compromiso cuando se produce en la parturienta, ya que frecuentemente coincide con una anestesia epidural fallida (con lo que la punción es producida con una aguja de gran calibre) provocando una cefalea muy intensa que a veces se prolonga durante una semana e impide el cuidado del recién nacido. El tratamiento específico es el parche epidural sanguíneo (2,3). Se han hecho multitud de estudios comparativos entre distintos tipos de agujas de punción y formas de punción (4). Lo más claro actualmente es la relación entre el tamaño de la aguja y la incidencia de cefaleas, otro tipos de comparaciones no han llegado a conclusiones definitivas (5). Se han obtenido imágenes radiológicas por RNM confirmando la fuga de líquido cefalorraquídeo y la incidencia de ello, sobre las meninges y el desplazamiento cerebral, que al final es la causa de la cefalea (6). La técnica de anestesia combinada espinal-epidural usando agujas de punta de lápiz 27 ó 29 no incrementa el índice de cefalea postpunción dural con respecto a la anestesia epidural o espinal sola (7). Aunque la eclampsia rara vez aparece 48 horas después del parto, siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial con la cefalea postpunción. En estos casos, la realización de un parche epidural podría precipitar el cuadro convulsivo al elevar la presión subaracnoidea (8) Migraña La migraña es esencialmente un episodio de cefalea acompañado por sintomatología neurológica, vómitos, fotofonofobia y malestar general. Los nervios sensitivos de los vasos cerebrales se activan durante el ataque. El sistema trigeminal es el sistema sensorial que inerva estos vasos y la duramadre a través de la primera rama oftálmica. Las vías de transmisión del dolor del trigémino descienden por la médula 5 3

3 5 1 8 L. M. TORRES ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 8, Diciembre 2002 cervical y conectan con fibras que inervan la región occipital. La infiltración de la raíz C2 es eficaz en muchos de los ataques de migraña sin embargo, el bloqueo del ganglio estrellado no tiene ninguna actividad terapéutica (9). La realización de anestesia subaracnoidea puede que no sea la mejor opción en pacientes con antecedentes de migraña; diversos autores reconocen la migraña previa como factor de riesgo para padecer CPPD, por ello, en los pacientes de riesgo elevado de CPPD, como son los migrañosos, se debe extremar la precaución en la técnica, intentando que la punción dural se realice al primer intento Cefalea cervicogénica El término cefalea cervicogénica fue introducido por Sjaastad en Entre sus criterios de definición se enfatiza en el uso diagnóstico de los bloqueos occipitales como evidencia confirmatoria del cuadro (10). El cuadro puede presentarse de forma diaria y habitualmente con un origen bilateral. Muchas veces esta enfermedad se produce por abuso de analgésicos y ergotamínicos, a veces tomados para otras enfermedades como artritis u otros tipos de cefaleas (11 ). Para su diagnóstico son útiles los bloqueos del nervio occipital mayor y menor, raíces C2-C3 y facetas cervicales. La eficacia de los mismos confirman el diagnóstico a la vez que constituyen parte de su tratamiento. En estos casos los bloqueos repetidos tienen un efecto de larga duración en el alivio de la cefalea. En un estudio se ha demostrado que es tan eficaz el bloqueo del nervio occipital como el de las raíces C2-C3 (12) Dolor crónico cervical Éste es un síndrome muy frecuente en la población que cursa a veces con cefaleas. El tratamiento se hace habitualmente con AINEs, aunque los bloqueos facetarios cervicales pueden ser eficaces (13) Neuralgia del trigémino Es el mejor definido de las neuralgias faciales, el 90% de los casos se manifiesta a partir de los 40 años de edad aunque puede aparecer a cualquier edad. El intenso dolor que caracteriza a la neuralgia del trigémino es paroxístico, lancinante, con distribución en una o más de sus ramas. Con frecuencia es precipitado por factores exógenos estimulantes, la duración es breve, de segundos a minutos y los ataques pueden repetirse durante varias horas (14). Se ha demostrado la eficacia de los bloqueos anestésicos (15) y del tratamiento médico con anticonvulsivantes. El tratamiento definitivo comprende la rizolisis del ganglio de Gasser mediante glicerol o radiofrecuencia o la descompresión microvascular (14) Cefalea crónica diaria La transformación de una cefalea primaria en una cefalea crónica diaria, puede o no estar relacionada con el abuso de analgésicos y ergotamínicos, pero la influencia de esto en los mecanismos patofisiológicos no están claros. Algunas cefaleas cervicogénicas pueden transformarse en cefalea crónica diaria por el abuso de la ergotamina. En estos casos, la infiltración del nervio occipital mayor puede ser la solución ( 11) Cefalea rinológica Es una cefalea de origen nasal en la que a veces se demuestra que existe un contacto entre el cornete mediano y el septum nasal. En algunos casos, se puede diagnosticar por endoscopia nasal y demostrar el punto de contacto. El tratamiento se realiza mediante la fractura del cornete medial bajo anestesia local lo cual suele conducir a un alivio completo de los síntomas en cerca del 90% de los pacientes siendo raras las recurrencias (16) SUNCT Son las siglas de Neuralgia Unilateral de Corta Duración con Inyección de la Conjuntiva y Lagrimeo ( S h o rt Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctiva Injection and Te a r i n g ). E s un síndrome que afecta predominantemente a hombres con una edad media alrededor de los 50 años. Los ataques son estrictamente unilaterales, generalmente con dolor persistente confinado al área ocular y periocular. La mayoría de los ataques son de intensidad moderada a severa y quemantes o de tipo eléctrico. La duración media del ataque es de 1 minuto con un rango usual de 5 a 250 segundos. Suele apreciarse inyección conjuntival ipsilateral con prominencia ocular y lagrimeo. También es frecuente notar congestión nasal y rinorrea. Durante el ataque suele 5 4

4 T R ATA M I E N TO DE LA C E FALEA: PUNTO DE V I S TA D E L A N E S T E S I Ó L O G O incrementarse la presión intraocular. Los ataques se disparan frecuentemente por estímulos sobre áreas trigeminales aunque también hay ataques espontáneo s. El patrón temporal es irregular con periodos sintomáticos alternando con periodos de remisión sin un patrón definido. Durante el periodo activo, la frecuencia de los ataques varían de 1 al día hasta 30 a la hora casi siempre de día. En la mayoría de los pacientes la etiología es desconocida. No se ha demostrado convincentemente la eficacia de bloqueos anestésicos que son efectivos en otras cefaleas. Se han descrito casos clínicos en los que se han empleado tratamientos eficaces con carbamacepina, lamotrigina, gabapentina y corticosteroides (15) Cefalea post-electro s h o c k Esta cefalea se ha descrito entre el 3 y el 10% de los pacientes que reciben electroshock como tratamiento para la depresión severa. En los pacientes con síntomas de cefalea previos, el dolor progresa desde una cefalea de tensión a un patrón de migraña clásica. Se ha sugerido que el electroshock porvoca cambios en la sensibilidad del receptor de serotonina que disminuye el umbral para la migraña. Se ha descrito que el sumatriptán y los ergotamínicos pueden prevenir esta cefalea. El mecanismo por el cual la estimulación eléctrica es eficaz es posible que esté relacionado con la liberación de péptidos endógenos en el SNC. El tratamiento mediante estimulación percutánea como se describe más abajo, se ha mostrado efectivo tanto en la prevención como en el tratamiento del cuadro (17) Cefalea en racimos Esta cefalea es también conocida como cefalea por histamina, cefalea de Hortons s y neuralgia migrañosa. Es una de las causas que provoca más intenso dolor de cabeza. Los pacientes la describen como un dolor paroxístico recurrente unilateral en la región ocular menos frecuentemente en áreas temporales o preauriculares. El dolor intenso y constante se asocia con manifestaciones autonómicas como lagrimeo, vasodilatación cutánea y congestión nasal. Es más frecuente en hombres que en mujeres (5:1). Esta cefalea puede durar de minutos a horas y puede ocurrir diariamente durante semanas o meses. En la mayoría de los pacientes, este periodo de ataques persistentes es seguido de un periodo de remisión, sin embargo, en una minoría de pacientes, en lugar de un periodo de remisión se produce un periodo de cronificación. La cefalea que no remite y que se hace refractaria al tratamiento médico es un auténtido reto para los médicos, en este caso, la rizolisis retrogasseriana por radiofrecuencia percutánea o la sección quirúrg i c a del trigémino son el principal método de tratamiento. Desafortuadamente, ambos procedimientos provocan complicaciones severas (18). Se ha demostrado la eficacia de los bloqueos anestésicos (15). Tras el tratamiento médico, la principal intervención quirúrgica para estos pacientes es la rizolisis por radiofrecuencia retrogasseriana aunque como describimos posteriormente la rizolisis química también es eficaz (18) Otras cefaleas Otros tipos de cefaleas, debido a su infrecuencia, no las describiremos aunque en ellas han demostrado alguna eficacia los bloqueos anestésicos, nos referimos a la hemicránea paroxística y a la cefalea idiopática punzante. 3. T R ATA M I E N TOS ESPECÍFICOS 3.1. Parche hemático epidural Es el tratamiento básico y etiológico de la CPPD. Se realiza cuando la cefalea no responde al tratamiento analgésico convencional o es muy intensa. Consiste en realizar una punción epidural sobre la zona donde se realizó la punción espinal e inyectar 10 ml o 0,2 ml.kg - 1 de sangre extraídos previamente al paciente. Habitualmente la respuesta es inmediata y la cefalea desaparece en el 90% de los pacientes, en algunos casos debe ser efectuado un segundo parche (19). Algunos autores proponen la utilización precoz del parche para evitar la cronificación de los síntomas, hay otros que aconsejan agotar la terapia farmacológica, dado que el parche hemático puede producir complicaciones como lumbalgia, aracnoiditis e infecciones. Se ha utilizado el parche hemático en pacientes adolescentes con un rango de edad entre años viéndose que es un procedimiento efectivo y seguro en este grupo de edad (19) Bloqueos anestésicos Evidentemente, no es éste el lugar para describir 5 5

5 5 2 0 L. M. TORRES ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 8, Diciembre 2002 todas las técnicas de los bloqueos que se pueden encontrar en libros sobre el tema (20). Pero haremos mención de las principales así como de su indicación en los cuadros de cefaleas Bloqueo del ganglio estrellado Este bloqueo tiene múltiples indicaciones, destacan los procesos vasculares patológicos como la enfermedad de Raynaud, embolismos arteriales de la extremidad superior y administración endovenosa accidental de drogas. Cabe destacar así mismo su uso en el tratamiento del herpes zoster agudo de localización facial, cervical y torácica alta y en el control de la neuralgia post-herpética que afecte a estas áreas y algunas neuralgias faciales. Debido a los efectos secundarios que acompañan a este bloqueo, es aconsejable la canalización de un acceso venoso en todos los pacientes previa la punción del bloqueo. El paciente descansa en decúbito supino con la cabeza plana, se colocará una almohada de poco espesor bajo los hombros para proporcionar una cómoda hiperextensión cervical y facilitar la palpación de las referencias óseas. Esta posición permite apartar el esófago de su posición original que es más próxima a la apófisis transversa de C6 izquierda. Facilita la palpación de las referencias el que el paciente abra ligeramente la boca y así relajar la tensión de la musculatura cervical anterior. La punción se hace a nivel del tubérculo de Chaissignac perteneciente a la apófisis transversa de C6, medialmente se palpa fácilmente el cartílago cricoides. En dirección lateral se palpa fácilmente el pulso de la arteria carótida (la cual en ocasiones ha de ser rechazada manualmente para proceder a la punción) y más lateralmente se llega al borde medial del músculo esternocleidomastoideo. La punción se hará a nivel del tubérculo, la aguja se dirige perpendicular al plano de la mesa, a una profundidad de 2-3 cm se suele encontrar la resistencia ósea correspondiente al tubérculo de C6 o a la unión con el cuerpo vertebral (algo más posterior). La administración se hará tras retirar ligeramente la aguja. Se debe proceder a aspirar a través de la jeringa para comprobar la salida de sangre o LCR, a continuación se inyecta una pequeña cantidad de A L (menos de 1 ml) y se espera unos dos minutos, se pedirá al paciente que señale con la mano contraria la ausencia de aparición de complicaciones. La cantidad de volumen a administrar dependerá de los efectos que se buscan, si la colocación es adecuada con 5 ml es suficiente, pero esa cantidad puede no proporcionar bloqueo de todas las fibras de la extremidad superior ya que ésta se nutre de contribuciones de T2 y T3, en esos casos es aconsejable administrar un volumen de 10 ml, y más allá, si lo que se pretende es el bloqueo simpático de la región torácica alta se han de administrar volúmenes de hasta 20 m L. La correcta realización del bloqueo se hace al comprobar el bloqueo de las fibras simpáticas de la cabeza, así encontramos un síndrome de Horner (miosis, ptosis palpebral y enoftalmos), otros hallazgos son la inyección conjuntival, congestión nasal y anhidrosis facial. A nivel de la extremidad superior se produce dilatación vascular venosa en las manos y antebrazos y también cambios en la pletismografía y la temperatura cutánea. Como ya se ha comentado, este bloqueo puede asociar numerosas complicaciones, las más frecuentes derivan de la extensión de A L a áreas adyacentes, así se produce bloqueo del nervio recurrente laríngeo, provocando ronquera y en ocasiones sensación de dispnea. La extensión hacia el nervio frénico provoca parálisis diafragmática que puede acompañarse de dificultad respiratoria (esta complicación contraindica su realización en pacientes con problemas respiratorios). Cuando la aguja se ha colocado en una posición demasiado posterior se puede producir un bloqueo del plexo braquial con el consiguiente bloqueo de la motilidad de la extremidad superior. De las complicaciones más temidas del bloqueo del ganglio estrellado destacan la inyección espinal y la intravascular. Las consecuencias de ambas son el bloqueo espinal total y la toxicidad aguda por A L. Otra de las complicaciones posibles es la de producir un pneumotórax si la punción se hace por debajo de C6 y la aguja penetra demasiado posteriormente hacia la cúpula pleural Bloqueo C2-C3-C4 Ha demostrado su utilidad diagnóstica y terapéutica en las cefaleas cervicogénicas (12). Es un bloqueo nervioso paravertebral. El paciente se coloca en posición supina, con el cuello ligeramente extendido y la cabeza girada al lado contrario al del bloqueo. Se dibuja una línea entre el vértice de las apófisis mastoides y la apófisis trasversa de C6, y una segunda línea paralela a 1 cm por detrás de la prime- 5 6

6 T R ATA M I E N TO DE LA C E FALEA: PUNTO DE V I S TA D E L A N E S T E S I Ó L O G O ra. Se localizará previa palpación de la apófisis vertebral de C2, uno o dos centímetros por debajo de la apófisis mastoides; después la apófisis trasversa de C3 y finalmente la de C4. Localizada ésta, justo por encima de la misma, se introduce una aguja 22G de 5 cm dirigiéndola interna y caudalmente, hasta que contacte con ella. Si se obtienen parestesias, se inyectan 10 ml de anestésico local. Es muy importante efectuar una aspiración previa para descartar la punción de la arteria vertebral o la inyección subaracnoidea Bloqueo trigeminal Ha demostrado ser eficaz en la migraña (9). La técnica se describe sumariamente en el punto Bloqueo del ganglio esfenopalatino El bloqueo de este ganglio ha demostrado eficacia en muchos cuadros de cefaleas y dolor cervical (21). Algunos autores lo usan para el tratamiento del dolor de espalda y cefalea de la mujer embarazada. La técnica es la aplicación de algodones saturados con crema EMLA en cada fosa nasal durante 10 min, en las pacientes que no toleran el algodón se puede aplicar un spray de anestesia local. En un estudio publicado sobre 22 pacientes se obtuvo un alivio completo de la cefalea en menos de 10 min. Dada la sencillez de la técnica se debería emplear con más frecuencia (21) Bloqueo de los nervios occipitales mayor y m e n o r Se utiliza sobre todo para el diagnóstico y tratamiento de la cefalea tensional occipital (neuralgia de Arnold). Igualmente ha demostrado su utilidad diagnóstica y terapéutica en las cefaleas cervicogénicas (12). Para efectuar el bloqueo son necesarios 3-6 ml de anestésicos locales con el paciente en sedestación y con la barbilla flexionada, se introduce una aguja corta de 25G a través de la piel, a nivel de la línea superior de la nuca, hasta formar un habón alrededor de la arteria occipital posterior. La arteria se localiza generalmente en la unión de los 2/3 interno y medio de la distancia entre la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoide (línea nucal superior). El nervio se localiza por dentro de la arterial. Es frecuente realizar el bloqueo de forma bilateral con 3 ml. de lidocaína 1% en cada lado, habitualmente produce alivio completo del cuadro. Los pacientes con un cuadro inicial de cefaleas que tiene características mixtas de migraña, cefalea en racimos o neuralgia occipital son candidatos para realizar un bloqueo bilateral del occipital ya que puede proporcionar alivio completo sin efectos secundarios. Igualmente, es eficaz en los casos de cefaleas que no responden a ningún otro tratamiento. Esto es especialmente cierto en los pacientes con sensibilidad aumentada en la región del nervio occipital mayor incluso en los cuadros de migraña clásica. A l g u n o s autores han publicado que la inyección de metilprednisolona alrededor del nervio occipital mayor es efectivo e incluso profiláctico en pacientes con migraña, cefalea en racimos o neuralgia occipital (22) Bloqueo facetario Este bloqueo se utiliza fundamentalmente para el tratamiento de la cervicalgia con o sin cefalea. Habitualmente se requiere fluoroscopia diagnóstica para determinar el lugar de punción. La técnica consiste en inyectar anestésico local bajo fluoroscopia y una aguja 25G, en un abordaje lateral hacia al tercer nervio occipital a nivel de la articulación C2-C3 o dos inyecciones a nivel de las dos ramas mediales o del ramo dorsal de las articulaciones inferiores. La confirmación del diagnóstico a veces requiere diversos bloqueos a nivel de C3-C4 y C5-C6. El tratamiento se hace repitiendo los bloqueos en los lugares donde el bloqueo diagnóstico demostró utilidad (13). Igualmente, ha demostrado su utilidad diagnóstica y terapéutica en las cefaleas cervicogénicas (12) Rizolisis del ganglio de Gasser con glicerol La técnica consiste en el uso de una aguja espinal 20G que se introduce a través de un punto situado a 2,75 cm lateral de la comisura de la boca del lado afecto. Esto se puede realizar bajo anestesia general o local. Usando fluoroscopia bilateral, la aguja se dirigie al clívux sobre la pirámide petrosa y medial e inferior de la órbita. La aguja se profundiza más de lo habitual de tal modo que la aguja se localice ligeramente posterior al clívux en una vista lateral. Con el paciente en posición elevada 80-90º se inyecta un volumen de 0,55 ml de glicerol. Finalmente el paciente se mantiene en una posición elevada durante 8 horas. Estas tres modificaciones (profundidad de la aguja, gran volumen del glicerol y prolongado perio- 5 7

7 5 2 2 L. M. TORRES ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 8, Diciembre 2002 do de elevación de la cabeza tras la inyección) se hacen para proporcionar una exposición más larga y profunda de la división V1 del trigémino (20). Se ha sugerido la efectividad y seguridad de la rizolisis percutánea retrogasseriana con glicerol en el tratamiento de la cefalea en racimos. Aunque el tratamiento más habitual es la radiofrecuencia, cuando se realiza sobre la raíz V1, puede provocar anestesia corneal con riesgo de daño visual. También se incrementa el riesgo de disestesia facial. Se ha descrito que más de un 80% de los pacientes a los que se practica rizolisis con glicerol obtienen alivio inmediato tras una o dos inyecciones aunque un alto porcentaje de los pacientes pueden tener recurrencias. Los ataques de cefaleas suelen disminuir de 3,5/día a menos de 0,6/día. Igualmente, el VAS disminuye de 10 a 4,4. Así mismo, no se producen anestesia corneal o disestesia facial (18). El problema principal de la técnica, es la alta tasa de reincidencia con el paso del tiempo, también se pueden producir anestesia corneal y anestesia dolorosa. Por supuesto, la inyección intraarterial de glicerol puede ser catastrófica Radiocirugía con gammabisturí Ésta es una técnica alternativa a la rizolisis para el tratamiento de la cefalea por racimos, aunque la experiencia actual es pequeña puede ser tan efectiva como la rizolisis pero con una menor tasa de complic a c i o n e s Estimulación nerviosa perc u t á n e a Algunas cefaleas tipo migraña se producen en pacientes a los que se administra terapia electroconvulsiva. En estos pacientes se ha demostrado que la estimulación eléctrica percutánea es una alternativa al tratamiento analgésico tanto como tratamiento así como prevención de esta cefalea (17). La técnica consiste en insertar 10 agujas tipo acupuntura 32G a una profundidad de 1 a 3 cm bilateralmente dentro del músculo temporal y el paraespinoso. En los dermatomas C1, C4 y C7. Las agujas se conectan a un generador eléctrico que suministra energía a 5 ma y a una frecuencia de 4 Hz durante 30 min, la estimulación se realiza una vez que el paciente se despierta de la anestesia después del electroshock. Habitualmente, la cefalea desaparece en la hora siguiente sin necesidad de analgésicos. También se ha empleado la técnica previamente a la terapia de electroshock con los mismos buenos resultados Tratamiento farmacológico A n a l g é s i c o s : La mayoría de los AINEs son eficaces en las cefaleas. Menos eficaces son los opioides. No obstante, el abuso de analgésicos puede transformar una cefalea en cefalea crónica diaria cuyo tratamiento requiere la retirada de todos los analgésicos. C a f e í n a : Es uno de los tratamientos básicos de la CPPD, habitualmente se inicia con 300 mg de cafeína vía oral en dosis única diaria durante 2 días. En caso de fallo en la respuesta es conveniente la aplicación de un parche hemático epidural (23). E rg o t a m i n a : Los derivados ergotamínicos son uno de los principales fármacos contra muchos tipos de cefaleas, habitualmente las que presentan características migrañosas. Sin embargo, su abuso puede transformar una cefalea en cefalea crónica diaria (12). Sumatriptán y otros triptanes: Éste es un fármaco básico para el tratamiento de la migraña y cuadros relacionados. Igualmente, se ha probado en pacientes con CPPD, en algunos casos antes de realizar el parche hemático epidural. La experiencia actual indica que sumatriptán es muy poco eficaz en este cuadro (24). ACTH y Cosyntro p i n : En la literatura se han descrito varios casos de tratamiento exitoso de CPPD con ACTH y Cosyntropin. En el caso de la ACTH se administran 20 unidades i.m. o 1 mg de ACTH sintético. Se especula que la ACTH puede estimular la glándula adrenal e incrementar la producción de LCR así como liberar endorfinas, en estos casos se puede esperar una mejoría del paciente en 6 a 12 horas. El Cosyntropin tiene una actividad parecida a la ACTH, se administra como una infusión i.v. con un periodo de 4-8 horas en dosis de 0,25-00,75 mg, los resultados son parecidos a los de la ACTH (25). H i d ro c o rtisona i.v. : En algunos casos de cefalea postpunción dural, la administración de hidrocortisona i.v. 100 mg.8 h - 1 e n total 3 dosis, ha sido eficaz aunque se necesitan más estudios para demostrar que este tratamiento es una alternativa al parche hemático. El mecanismo por el cual los corticoides pueden ser eficaces en este síndrome es por sus propiedades antiinflamatorias y que podría intervenir de algún modo en la producción de LCR. La hidrocortisona a estas dosis es segura cuando no se administra a pacientes con infección, diabetes, hipertensión o ulcus gastroduodenal (26). Cuando al bloqueo occipital se añaden corticoides, 5 8

8 T R ATA M I E N TO DE LA C E FALEA: PUNTO DE V I S TA D E LA N E S T E S I Ó L O G O éste es más efectivo. Habitualmente, en cada inyección se incluye 1 ml de triamcinolona (40 mg) (27). 4. COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS 4.1. Complicaciones de los anestésicos locales La mayoría de las complicaciones son derivadas de un defecto en la técnica tanto por inyección intravenosa o intraartarial como por exceso de dosis o punción directa de un nervio o la médula. La mayoría pueden evitarse con una técnica correcta Complicaciones de los cort i c o i d e s Como es bien sabido, la administración continuada de corticoides por cualquier vía puede conducir a una insuficiencia suprarrenal y a un síndrome de Cushing; por ello, deben tomarse precauciones cuando se usan corticoides incluso en dosis normales, particularmente con las preparaciones de larga duración (27). Algunos pacientes tienen una sensibilidad muy marcada a la administración exógena de corticoides y desarrollan muy rápidamente un síndrome de Cushing. En los casos en los que se realicen bloqueos occipitales con corticoides, deben monitorizarse los signos de una toxicidad por corticoides (27). 5. CONCLUSIÓN Aunque la mayoría de los pacientes de cefalea pueden ser tratados farmacológicamente un pequeño porcentaje de los mismos tienen que ser tratados de una forma más invasiva con bloqueos o rizolisis. Estos pacientes son los que deben acudir a una Unidad de Tratamiento del Dolor donde el anestesiólogo pueda llevar a cabo este tipo de tratamientos. C O R R E S P O N D E N C I A : L. M. To r r e s Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Unidad del Dolor Hospital Universitario Puerta del Mar Avda. de Ana Viya, 21. Cádiz. Spain Tlf: , Fax: lmtorres@arrakis.es B I B L I O G R A F Í A 1. Thoenninssen J, Herkner H, Lang W, et al. Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis. CMAJ 2001; 165: Fuentes R, Bustos A, Torres E, Huertas VG, Mota A, Torres LM. Influencia del tamaño y tipo de aguja sobre la cefalea postpunción. Rev Esp Anestesiol Reanim 1989; 36 (S1): Parche hemático peridural en el tratamiento de las cefaleas postpunción raquídea. Rev Esp A n e s t e s i o l Reanim 1986; 33: Echevarría M, Caba F, Cruz A, et al. Cefalea postpunción dural en pacientes jóvenes. Estudio prospectivo de 611 casos con aguja punta de lápiz 24G. Rev Esp Anestesiol Reanim 1993; 40: Pan PH, Fragneto R, Moore C, et al. The incidence of failed spinal anesthesia, postdural punction headache and backache is similar with Atraucan and W h i t a c r e spinal needle. Can J Anaesth 2002; 49: Reina MA, Alvarez-Linera J, López A, et al. Magnetic Resonance in dural post-puncture headache in patient with cerebrospinal fluid hypothension. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: Van de Velde M, Teunkens A, Hansens M et al. Postdural puncture headache following combined spinal epidural or epidural anaesthesia in obstetric patients. Anaesth Intensive Care 2001; 29: Pivaliza EG, Harvey BD. Avoidance of epidural bloo d patch in late postpartum eclampsia. J Clin A n e s t h 1999; 11: Higa S. Migraine and nerve block. Nippon Rinsho 2001;59: Van Suijlekon JA, Weber WE, Van Kleef M. Cervicogenic headache: techniques of diagnostic nerve blocks. Clin Exp Rheumatol 2000; 18: S Piovesan EJ, Kowacs PA, Lange MC, et al. Can the biologica pattern of cervicogenic headache change after overuse or withdrawal of ergotamine derivativ e s? Arq Neuropsiquiatr 2000; 58: Inan N, Ceyhan A, Inan L, et al. C2/C3 nerve blocks and greater occipital nerve block in cervicogenic headache treatment. Funct Neurol 2001;16: Speldewinde GC, Bashford GM, Davidson IR. Diagnostic cervical zygapophyseal joint blocks for chronic cervical pain. Med J Aust 2001; 174: Borrel MC. Cefaleas y algias faciales. En: To r r e s LM. Medicina del Dolor. Barcelona: Editorial Masson, p Pareja JA, Caminero AB, Sjastaad O. SUNCT S y n- drome: diagnosis and treatment. CNS Drugs 2002; 16: Kinachak S. Middle turbinate lateralization: a simple treatment for rhinologic headache. Laryngoscope 2002; 112: Ghoname EA, Craig W F, White PF. Use of percutan eous electrical nerve stimulation for treating ECTinduced headache. Headache 1999; 39: Pieper DR, Dickerson J, Hassenbusch SJ. Percutaneo u s retrogasserian glycerol rhizolysis for treatment of chronic intractable cluster headache: long term results. N e u r o s u rgery 2000; 46:

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