Dermatoscopía del carcinoma basocelular: criterios clásicos y actuales

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1 Trabajos originales Dermatoscopía del carcinoma basocelular: criterios clásicos y actuales 87 Virginia M. González 1, María Josefina Gramajo 1, Carolina M. Escobar 1, Laura Romero Costas 1, Ivana M. Ruzzi 1, Nadia L. Picardi 1, Mónica Quaini 1, Andrea Castillo 1, Florencia Pedrini 2 y Horacio Cabo 3 RESUMEN La dermatoscopía es una técnica no invasiva desarrollada inicialmente para mejorar el diagnóstico clínico de lesiones melanocíticas. Desde la descripción de los criterios dermatoscópicos específicos del carcinoma basocelular (CBC), hace aproximadamente una década, se ha transformado en un método eficaz para el diagnóstico diferencial del CBC y la detección precoz de las recidivas. Los criterios inicialmente descriptos son el patrón vascular típico, las estructuras en hoja de arce, los grandes nidos ovoides azul-gris, los glóbulos azul-gris, la ulceración y las estructuras radiadas. Actualmente se postulan criterios adicionales presentes en algunas formas de CBC. La sensibilidad diagnóstica de la dermatoscopía en el CBC es del 93% con una especificidad del 89%. Palabras clave: carcinoma basocelular-dermatoscopía ABSTRACT Dermoscopy of basal cell carcinoma: classic and current criteria Dermoscopy is a noninvasive technique originally developed to improve the clinical diagnosis of melanocytic lesions. Since the description of specific dermoscopic criteria of basal cell carcinoma (BCC), nearly a decade ago, it has become an effective method for the differential diagnosis of CBC and early detection of recurrences. The initially described criteria are the typical vascular pattern, the maple leaf structures, large ovoid blue-gray nests, blue-gray globules, ulceration and spoke-wheel areas. Currently, it has been postulated some additional criteria found in some clinical forms of BCC. The diagnosis sensitivity of dermoscopy in CBC is 93% with a specificity of 89%. Key words: basal cell carcinoma, dermoscopy INTRODUCCIÓN El CBC es el tumor maligno más frecuente del ser humano y su incidencia está en aumento a nivel mundial. La dermatoscopía es una técnica no invasiva y rápida que en personas entrenadas se ha convertido en una herramienta fundamental para lograr un rápido diagnóstico diferencial del CBC. CRITERIOS DERMATOSCÓPICOS DEL CARCINOMA BASOCELULAR Los criterios dermatoscópicos del CBC clásicamente descriptos son los vasos arboriformes, la ulceración y las distintas formas de pigmentación azul-gris. Entre el 6 al 10% de los CBC contienen pigmento 1,2. 1 Médicos Dermatólogos. 2 Médica de planta del Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo A. Lanari y del Instituto Universitario CEMIC. 3 Jefe de Servicio y Director del Curso Anual de Dermatoscopía. Servicio de Dermatología, Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo A. Lanari. Recibido: Aceptado para publicación: Arch. Argent. Dermatol. 62: 87-91, 2012

2 88 Trabajos originales Dermatoscopía del carcinoma basocelular: criterios clásicos y actuales Actualmente se postulan nuevos criterios diagnósticos, en algunas formas clínicas de CBC. Criterios clásicos: Para el diagnóstico dermatoscópico del CBC, en primer lugar deberá estar ausente la red pigmentaria como criterio de lesión melanocítica, aunque puede observarse en forma excepcional. En segundo lugar, debe hallarse al menos uno de los siguientes criterios específicos de CBC: 1-Patrón vascular típico (vascular pattern): corresponde a la dilatación vascular y es el único criterio presente en las lesiones no pigmentadas. Incluye a los vasos arboriformes (arborizing telangiectasia) y a los vasos cortos truncados. Debido a su ubicación en la dermis superior se observan de color rojo brillante y bien enfocados 3. Este patrón vascular se observa en el 52% a 82% de los CBC con una sensibilidad diagnóstica del 96,1% y una especificidad del 90,9% 2,3,4,5. (Fig.1) 2-Ulceraciones (ulcerations): pueden ser únicas o múltiples y se producen por la pérdida parcial o total de la epidermis o dermis superior. Están presentes en el 27% a 39% de los CBC y para considerarse un criterio diagnóstico, debe descartarse que sean de origen traumático 5,6. (Fig. 1) 3-Estructuras en forma de hoja o digitiformes (leaf-like areas): también llamadas estructuras en hoja de arce. Son prolongaciones bulbosas de color azul-gris o marrón-grisáceo, de localización generalmente periférica, y corresponden a nidos tumorales pigmentados en la dermis superficial 6. (Fig. 2) Se hallan presentes en el 15 % de los CBC y tienen una especificidad diagnóstica del 100% 6. 4-Grandes nidos ovoides azul-gris (large blue-gray ovoid nest): son estructuras redondeadas u ovaladas, de límites relativamente netos, de color azul-gris, presentes en el 47% a 55% de los CBC 2,6. (Fig.3) 5-Múltiples glóbulos azul-gris (blue-gray globules): son similares a los nidos pero de menor tamaño, generalmente se distribuyen en forma agrupada y están presentes en el 27% de los CBC 2,6. (fig.3 y 8) 6- Áreas radiadas o estructuras en rueda de carro (spoke-wheel areas): son estructuras localizadas en la periferia del tumor, constituidas por un eje central oscuro del cual parten proyecciones radiadas de color azul, gris o marrón, según la localización del pigmento 7. Corresponden a la presencia de cordones de células tumorales pigmentadas 4. Las áreas radiadas poseen una especificidad del 100% pero solo se encuentran en el 9% a 10% de los casos 6. (Fig. 4) Nuevos criterios propuestos: Recientemente se han propuesto criterios dermatoscópicos adicionales para el diagnóstico de los CBC, denominados criterios no clásicos 6. Estos se hallan presentes en el 26% de los casos, e incluyen (Tabla I): Estructuras concéntricas (concentric structures): son estructuras pseudo-globulares de color azul, gris o marrón con un centro más oscuro. Se postula que serian la forma Fig. 1. Imágenes obtenidas con dermatoscopio de epiluminiscencia sin contacto que muestran el patrón vascular del CBC. Las lesiones a y b presentan vasos arboriformes gruesos y ulceración (*). La lesión d presenta vasos en serpentina. Fig. 2. Las lesiones a y b muestran estructuras en forma de hoja en toda la lesión. En la b adquieren aspecto digitiforme en un sector (flecha). La foto c muestra una estructura en forma de hoja (flecha). La lesión d presenta múltiples estructuras en forma de hoja en la periferia. Fig. 3. Las lesiones a y c muestran nidos y glóbulos azul-gris (flechas). La lesión b presenta vasos arboriformes y glóbulos y puntos azul-grises en foco (círculos). La foto d corresponde a un tumor fibroepitelial de Pinkus con glóbulos y nidos azul-grises.

3 Virginia M. González y colaboradores 89 Tabla I. Criterios dermatoscópicos del CBC CRITERIOS CLÁSICOS Patrón vascular típico Estructuras en forma de hoja Grandes nidos ovoides azul-gris Glóbulos azul-gris Estructuras en rueda de carro Ulceración NUEVOS CRITERIOS PROPUESTOS Estructuras concéntricas Múltiples puntos azul-gris en foco Áreas brillantes blanco-rojizas Micro ulceraciones Telangiectasias superficiales finas y cortas Fig. 4. Esta lesión presenta estructuras radiadas en la periferia (flechas) y estructuras concéntricas (*). Fig. 6. CBC superficial con múltiples erosiones pequeñas de color amarronado y glóbulos azul-grises. difusa en toda la lesión, sobre un fondo blanco-rojizo 3. Están presentes hasta en el 91% de los CBC superficiales y serían la forma inicial de los vasos arboriformes 6,8. (Fig.5) Áreas brillantes blanco-rojizas (shiny red-white structureless areas): son áreas sin estructura, rosadas a nacaradas presentes hasta en el 100% de los CBC superficiales 3,8. (Fig. 5) Múltiples erosiones pequeñas (multiple small erosions): se hallan en el 8,5% al 70% de los CBC superficiales, en número igual o mayor a 5. Son de tamaño menor a 1 mm y pueden ser de coloración amarronada o rojiza. Se localizan preferentemente en la periferia de la lesión 6,8. (fig. 5 y 6) Fig. 5. CBC que presenta múltiples erosiones pequeñas en la periferia, de color marrón (*), telangiectasias superficiales, finas y cortas (flecha) y áreas blanco-rojizas centrales. inicial de las áreas radiadas. Están presentes en el 7,6% de los CBC 6. (Fig.4) Múltiples puntos azul-gris en foco (multiple in-focus bluegray dots) presentes en el 5% de los CBC y se postula que serían la forma inicial de los glóbulos azul-grises 6. (Fig.3b) Telangiectasias superficiales finas y cortas (short fine superficial telangiectasia): también llamadas micro vasos arboriformes. Son telangiectasias de calibre menor a 1 mm, con escasas o nulas ramificaciones, localizadas en forma Otros hallazgos: En forma infrecuente, pueden hallarse en los CBC, otras estructuras no específicas, como: Crisálidas (chrysalis structures or shiny white streaks): son líneas cortas, gruesas y brillantes, de color blanconacarado, causadas por la birrefringencia de la luz sobre los haces de colágeno engrosados en la dermis. Solo son visibles con dermatoscopio de luz polarizada 9. Las crisálidas se observan también en dermatofibromas, cicatrices, nevos de Spitz y melanomas. (Fig.8) Pseudo-quistes de milium: se observan en el 10% de los CBC 5. Otros patrones vasculares: lagunas rojas en el 4,2%, vasos cortos y retorcidos (kinking vassels) y vasos en serpentina 2,5. (Fig. 1c)

4 90 Trabajos originales Dermatoscopía del carcinoma basocelular: criterios clásicos y actuales Fig. 7. CBC con estructuras tipo red pigmentaria en la periferia (*). Fig. 8. Este CBC nodular presenta vasos arboriformes (flechas blancas), crisálidas (flechas negras) y nidos y glóbulos azul-gris (*). Ocasionalmente pueden observarse otras estructuras características de lesiones melanocíticas como pseudópodos, proyecciones, velo azul-gris (15%) patrón vascular polimorfo y red pigmentaria o estructuras tipo red Si bien la red pigmentaria se considera un criterio negativo en el diagnóstico dermatoscópico del CBC, puede estar presente entre el 1,8% y el 8% de los casos y se debe a la hiperpigmentación de la capa basal o a la coexistencia con un lentigo o nevo (tumor de colisión) o a su ubicación en piel fotodañada 6,11. (Fig. 7) Formas clínicas especiales: Tumor fibroepitelial de Pinkus: en esta variante infrecuente de CBC, la dermatoscopía es una herramienta fundamental para el diagnóstico, ya que si bien clínicamente puede simular otras lesiones, presenta criterios dermatoscópicos específicos de CBC. Estos son: vasos arboriformes finos (en el 100%), aislados o asociados a vasos puntiformes, crisálidas (hasta en el 70%), áreas de pigmentación gris o marrón y puntos grises o azules, en las formas pigmentadas 3,12. (Fig. 2c) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Entre los diagnósticos diferenciales deben incluirse algunos tumores anexiales como el tricoepitelioma, el cilindroma, y el poroma ecrino; y otros, que pueden presentar en ocasiones, algunos de los criterios dermatoscópicos descriptos en el CBC. En el tricoepitelioma pueden observarse telangiectasias finas y cortas, y su forma desmoplásica presenta coloración blanco marfilina con telangiectasias arboriformes, muy similar a las observadas en los CBC no pigmentados 13. El cilindroma puede presentar en la dermatoscopía, coloración rosada de fondo con telangiectasias arboriformes y en ocasiones ulceración y puntos o glóbulos de color azul, a diferencia de los observados en el CBC, que son de coloración azul-gris. Sin embargo, en ocasiones es indistinguible dermatoscópicamente del CBC 14. El poroma ecrino, si bien suele presentar un patrón vascular polimorfo, puede tener telangiectasias ramificadas, similares a las del CBC pero menos nítidas y glóbulos y/o nidos azul-grises, en su variante pigmentada 14,15. CONCLUSIÓN La sensibilidad diagnóstica de la dermatoscopía en el CBC llega al 93% en observadores experimentados, con una especificidad del 89%, siendo las lesiones intensamente pigmentadas las que ofrecen mayores dificultades para el diagnóstico diferencial con el melanoma 1, 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Cabo, H.: Carcinoma basocelular. En: Cabo, H.: Dermatoscopia. Ed Journal; Buenos Aires; 2008; págs.: Menzies S, Moreno D. Carcinoma basocelular. En: Malvehy J, Puig S. Principios de Dermatoscopía. 2º Ed.; CEGE; Barcelona; 2009; págs.: Zalaudek, I.; Kreusch, J.; Giacomel, J.; Ferrara, G.; Catricalà, C.; Argenziano, G.: How to diagnose nonpigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy. Part II. Nonmelanocytic skin tumors. J Am Acad Dermatol 2010; 63: Demirtaşoglu, M.; Ilknur, T.; Lebe, B.; Kuşku, E.; Akarsu, S.; Ozkan, S: Evaluation of dermoscopic and histophatologic features and their correlations in pigmented basal cell carcinomas. J Eur Acad Dermatol Venerol 2006;20: Menzies, S.W.; Westerhoff, K.; Rabinovitz, H.; Kopf, A.W; McCarthy, W.H.; Katz, B.: Surface microscopy of pigmented basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2000; 136: Altamura, D.; Menzies, S.W.; Argenziano, G.; Zalaudek, I.; Soyer, H.P.; Sera, F.; Avramidis, M.; DeAmbrosis, K.; Fargnoli, M.C.; Peris, K.: Dermatoscopy of basal cell carcinoma: morphologic variability of global and local features and accuracy of diagnosis. J Am Acad Dermatol 2010; 62: Cabo H. Utilidad de la dermatoscopía en el diagnostico del carcinoma basocelular. Dermatol Argent. 2002, 8: Giacomel J, Zalaudek I. Dermoscopy of superficial basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2005; 31: Marghoob, A.A.; Cowell, L.; Kopf, A.W.; Scope, A.: Observation of chrysalis structures with polarized dermoscopy. Arch Dermatol 2009; 145: Rossiello, L.; Zalaudek, I.; Cabo, H.; Ferrara, G.;, Gabriel, C.; Argenziano, G.: Dermoscopic-pathologic correlation in an unusual case of pigmented basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2006; 32: Gulia, A.; Altamura, D.; De Trane, S.; Micantonio, T.; Fargnoli, M.C.; Peris, K.: Pigmented reticular structures in basal cell carcinoma

5 Virginia M. González y colaboradores 91 and collision tumors.br J Dermatol 2010; 162: Zalaudek, I.; Ferrara, G.; Broganelli, P.; Moscarella, E.; Mordente, I.; Giacomel, J.; Argenziano, G.: Dermoscopy patterns of Fibroepithelioma of Pinkus. Arch Dermatol 2006; 142: Cabo H, Pedrini F, Cohen Sabban E. Dermoscopy of Cylindroma. Dermatol Res Pract 2010; pii: Malvey J, Salerni G, Puig Susana. Dermatoscopia de otros tumores no melanocíticos. En: Malvehy, J.; Puig, S.: Principios de Dermatoscopia. 2º Ed.; CEGE; Barcelona; 2009; págs.: Minagawa A, Koga H. Dermoscopy of pigmented poromas. Dermatology 2010; 221:78-83 V. M. González Dirección Postal: Julián Álvarez 2435 PB 1425-CABA virginiagonzalez30@hotmail.com