Guía para el consumidor a una mejor atención médica

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1 Guía para el consumidor a una mejor atención médica Edicion de 2007 Su guía para entender el sistema de cuidado de la salud en Texas. Place Postage Here

2 Estimado cliente de la atención médica: La Guía para el consumidor a una mejor atención médica adjunta explica los servicios que prestan Medicaid, la atención médica administrada de Medicaid y el Children s Health Insurance Program (CHIP), así como la manera en que uno puede obtener esos programas y servicios. Sugerimos que: Vea periódicamente a un proveedor de cuidado primario para que le dé atención urgente y de rutina; Aproveche la atención preventiva, especialmente para sus hijos; Tome los medicamentos recetados siguiendo las indicaciones del doctor; Use la sala de emergencias sólo cuando tenga una verdadera emergencia; y Tome decisiones buenas para la salud para usted y su familia. Como es el caso con cualquier publicación, la información siempre puede cambiar. Por favor, use los teléfonos de esta guía para llamar gratis y asegurarse de que la información que esté usando todavía esté correcta. La Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) espera que esta guía le sea útil para obtener la atención médica que usted y su familia necesitan. Atentamente Albert Hawkins

3 Guía del consumidor para una mejor atención médica Nada es más importante que su salud o la salud de sus hijos. Utilice esta guía para obtener servicios y mantenerse saludable. NOTA IMPORTANTE: Las políticas e información contenidas en esta guía podrían haber cambiado después de su impresión. Para obtener las actualizaciones, por favor visite el sitio web de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (por sus siglas en inglés, HHSC) en

4 Contenido Contenido Introducción... 4 I. Programa de Medicaid... 5 Qué es Medicaid?...5 Cómo inscribirse a Medicaid?...6 Servicios de Medicaid... 7 Datos importantes acerca de Medicaid...8 Familias y niños con ingresos limitados...8 Niños...8 Embarazadas...8 Con necesidades médicas debido a facturas médicas altas...9 Adquisición de Medicaid...9 Servicios para no ciudadanos...9 Servicios relacionados con accidentes Renovación de Medicaid Beneficios importantes de Medicaid...11 Texas Health Steps...11 Programa Texas Health Steps Atención Integral...11 Transporte...12 Servicios a largo plazo y apoyo en Medicaid...13 Beneficios en recetas...13 Programa Limitado del cliente de Medicaid Medicaid y Medicare son programas diferentes...15 Planes de Medicamentos con Receta de Medicare (Medicare Parte D)...15 Medicaid y seguro privado Programa de pago de primas del seguro médico de Medicaid Servicios de planificación familiar de Medicaid Servicios de atención de emergencia y urgencias...17 Sus derechos médicos II. Atención Controlada de Medicaid Qué es Atención Controlada de Medicaid? Guía del consumidor para una mejor atención médica Edición de 2007

5 Servicios del Programa STAR...20 Quiénes tienen que estar en el Programa STAR?...20 Cómo elegir e inscribirse en un plan de salud...20 Preguntas más frecuentes acerca del Programa STAR...21 Servicios del Programa PCCM Contenido Quién se tiene que inscribir en el PCCM? Cómo inscribirse en el PCCM y cambiar proveedores de atención primaria Preguntas más frecuentes acerca del Programa PCCM Servicios de NorthSTAR Servicios de STAR+PLUS Coordinación de servicios: la principal característica de STAR+PLUS Quiénes son los coordinadores de servicios? Dónde está STAR+PLUS? Sus responsabilidades con la atención controlada de Medicaid...27 Sus derechos con la atención controlada de Medicaid III. CHIP y Medicaid infantil...30 Acerca de CHIP y Medicaid infantil...30 Cómo solicitar la inscripción a CHIP o Medicaid infantil...31 Cómo inscribirse en CHIP...31 Cómo renovar la cobertura de CHIP Beneficios de CHIP y Medicaid infantil Qué hacer si no está satisfecho con las decisiones de CHIP Preguntas más frecuentes acerca de CHIP IV. Audiencias justas Solicitar una audiencia justa estatal a Medicaid...34 Qué es una audiencia justa?...34 Ayuda adicional y recursos para audiencias justas IV. Uso indebido, abuso y fraude Cómo denunciar uso indebido, abuso y fraude V. Recursos Números telefónicos sin costo de utilidad...37 Edición de Guía del consumidor para una mejor atención médica

6 Introducción Introducción Obtener la atención médica que usted necesita para su familia La atención médica por medio del programa Medicaid está disponible sin ningún costo para muchas familias de bajos ingresos, así como para las personas ancianas o que tengan una discapacidad. Dependiendo de su ingreso, el condado donde resida, y otros factores, usted o sus hijos podrían calificar para uno de los siguientes programas de Medicaid: Medicaid tradicional (para obtener información adicional, consulte la página 5). Atención controlada de Medicaid (para obtener información adicional, consulte la página 22). Programa de la Reforma del Acceso del Estado de Texas (por sus siglas en inglés, STAR) Programa de Atención de Caso de Atención Primaria (por sus siglas en inglés, PCCM) NorthSTAR STAR+PLUS Si usted no califica para Medicaid, su hijo(a) podría calificar para el Programa de Seguro Médico para Niños (por sus siglas en inglés, CHIP). CHIP está diseñado para familias que tienen un ingreso muy alto para calificar a Medicaid, pero que aún no pueden adquirir un seguro médico privado para sus hijos. Para obtener información adicional acerca de CHIP, consulte la página 36. Esta guía describe cada uno de estos programas de atención médica. Si no califica para Medicaid o para CHIP, usted podría calificar para recibir beneficios de salud por medio de programas en su comunidad o a través de su empleador. Prepárese Cuando solicite la inscripción a uno de los programas de atención médica de Texas, podría necesitar mostrar alguna identificación u otro tipo de información. Es posible que usted no necesite toda esta información para cada programa, pero es mejor estar preparado. 1) 2) 3) Tenga a mano una tarjeta de identificación (ID) de usted y los documentos de residencia legal para todos los miembros de la familia que están solicitando beneficios. Tenga a mano una prueba del ingreso mensual de todos los miembros de la familia y recursos (por ejemplo: dinero que tenga depositado en el banco, boletas de pago y la marca, modelo y año de sus automóviles, camiones, furgonetas u otros vehículos). Tenga a mano los números de Seguro Social de todas las personas que solicitan beneficios. No se requieren los números de Seguro Social de los padres que solicitan la inscripción en nombre de sus hijos. Recuerde: Haga preguntas y obtenga respuestas que para usted tengan sentido! Pida hablar con el supervisor si es necesario. Obtenga los nombres y números de teléfono de cada una de las personas con las que hable. Obtenga por escrito los reglamentos, decisiones y respuestas. Conserve una copia para sus registros. Recuerde que siempre podrá solicitar asistencia o indicaciones haciendo uso de los recursos en la contratapa de esta guía o, llamando a los números telefónicos que se proporcionan en esta guía. 4 Guía del consumidor para una mejor atención médica Edición de 2007

7 I. Programa de Medicaid Medicaid Esta sección describe el Programa de Medicaid de Texas y sus beneficios. Qué es Medicaid? Medicaid es un programa que ofrece servicios de atención médica a personas con ingresos limitados, están embarazadas y/o para personas con discapacidades. Para calificar para Medicaid, usted o sus hijos deben: Ser residentes de Texas Ser ciudadano de los Estados Unidos o residente legal Cumplir con ciertos límites de ingresos Estar comprendidos en uno de estos grupos: Familias y niños con ingresos limitados Niños Embarazadas Personas que no sean ciudadanos de los Estados Unidos que necesitan servicios médicos de emergencia Niños o mujeres embarazadas con necesidades médicas debido a costosas facturas médicas Personas que obtienen ingresos complementarios de seguridad (por sus siglas en inglés, SSI) de la Administración de Seguridad Social Personas con ingresos bajos y que necesitan servicios a largo plazo y apoyo o ayuda para las actividades diarias (consulte la página 11) Después de haberse inscrito en Medicaid, el estado le enviará un formulario de identificación de Medicaid (Formulario H3087). Conserve este formulario en un lugar seguro! Usted deberá mostrarlo cada vez que visite a su médico u obtener una receta por medio de Medicaid. IMPORTANTE: Si cambia de dirección o números de teléfono: 1) 2) Llame a la oficina local de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) o a la línea de Información de Texas (2-1-1 Texas) de manera que pueda continuar recibiendo cada mes su formulario de identificación de Medicaid (consulte la sección de Recursos para obtener los números de teléfono de la HHSC en su área). Si recibe SSI, llame a la oficina local de Seguridad Social cuando necesite realizar cambios. Edición de Guía del consumidor para una mejor atención médica

8 Cómo inscribirse a Medicaid? Medicaid Hay diferentes maneras para inscribirse a Medicaid: Si es una persona con una discapacidad o mayor de 65 años de edad con ingreso limitado y recibe ingresos complementarios de seguridad (por sus siglas en inglés, SSI), usted no tiene que solicitar la inscripción a Medicaid. Recibirá Medicaid automáticamente cuando reciba su SSI. Diríjase a la oficina local de la Administración de Seguridad Social para solicitar el SSI. Las solicitudes de inscripción para niños (18 años de edad o menos) a CHIP o Medicaid infantil, se pueden realizar por teléfono, por correo o por fax. Puede obtener la solicitud de inscripción del sitio web de CHIP/ Medicaid infantil en o, llamando al Todas las demás personas deben solicitar la inscripción a Medicaid por medio de la oficina local de HHSC o, mediante un trabajador de caso de HHSC en un hospital o en una clínica. Cuando solicite servicios, necesitará que lleve o envíe por correo (si están disponibles) los siguientes documentos: Boletas de pago u otros documentos que muestren el ingreso mensual de toda la familia. Números de Seguro Social de todas las personas que desean Medicaid (no es necesario para niños menores de 6 meses de edad). Documentos que muestren sus recursos para todas las personas que desean Medicaid (por ejemplo: registros bancarios, marca, modelo y año de todos sus vehículos). Estos documentos no son necesarios si presenta su solicitud de inscripción debido a que está embarazada o, si usted está solicitando la inscripción de niños (18 años de edad o menos). Documentos de residencia legal si no es ciudadano de los Estados Unidos y desea Medicaid para usted. Comprobante de residencia (por ejemplo: factura por el servicio de gas, electricidad o agua, carta de su arrendador). Estos documentos no son necesarios si únicamente presenta solicitud de inscripción para niños (18 años de edad o menos). NOTA: Usted podrá solicitar a un amigo o a otra persona de su elección que sea su representante autorizado para solicitar la inscripción en su nombre. Usted también podría solicitar los servicios de un traductor o intérprete de señas para que le ayude en su solicitud. Solicite los servicios de un intérprete cuando llame para programar una cita. Para obtener información adicional o conocer la ubicación de la oficina de HHSC más cercana, llame a la oficina del mediador de HHSC al (sin costo), o a la línea de información de Texas al Para personas con impedimentos auditivos o del habla, llame al número TDD al (sin costo). Para localizar la oficina más cercana de la Administración de Seguridad Social, llame al (sin costo). Para personas con impedimentos auditivos o del habla, llame al número TDD al (sin costo). 6 Guía del consumidor para una mejor atención médica Edición de 2007

9 Servicios de Medicaid Medicaid proporciona muchos servicios para que usted y sus hijos permanezcan saludables. A continuación se encuentra una lista de algunos, pero no todos, los servicios de Medicaid: Servicios de ambulancia Servicios de atención personal/concomitantes Servicios de salud del comportamiento (mental) Manejo de caso para personas con enfermedades mentales crónicas; personas con retraso mental/afecciones relacionadas; mujeres con embarazos de alto riesgo e infantes; niños con riesgos de salud o afecciones de la salud Tratamiento de dependencia química para niños (menores de 21 años de edad) Servicios quiroprácticos Visitas a la clínica Actividades diurnas y servicios de salud Atención odontológica infantil (menores de 21 años) Diálisis Visitas al médico (incluyendo psiquiatras) Servicios médicos de emergencia Servicios de planificación familiar Anteojos y lentes de contacto Servicios de corrección auditiva Servicios en el hogar y en la comunidad Servicios de salud en el hogar, incluyendo equipo médico duradero, como sillas de ruedas Atención de hospicio Servicios hospitalarios: pacientes internados y ambulatorios Medicamentos recetados por su médico Servicios de hogar de ancianos Optometría Terapia física, ocupacional y del habla Podología Servicios durante el embarazo y el parto Cuidado prenatal Servicios de hospital psiquiátrico para niños (menores de 21 años de edad) Servicios de rehabilitación para enfermedades mentales, servicios de psiquiatría y hospitalización para estabilización médica para dependencias químicas en un hospital general agudo Servicios de rehabilitación para personas con enfermedades mentales graves Servicios en instalaciones de atención intermedia para personas con retraso mental (por sus siglas en inglés, ICF-MR) Transporte Rayos X El estado de Texas podría limitar algunos de estos servicios. Medicaid Para obtener información adicional acerca de los servicios de Medicaid, comuníquese con la línea directa de Medicaid al (sin costo) o visite la oficina local de HHSC. Para personas con impedimentos auditivos o del habla, llame al TDD Relay Texas al (sin costo). Edición de Guía del consumidor para una mejor atención médica

10 Datos importantes acerca de Medicaid Medicaid Familias y niños con ingresos limitados Muchas familias con uno o dos padres de familia con hijos a su cargo, podrían calificar para recibir asistencia mensual en efectivo por medio del Programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (por sus siglas en inglés, TANF) y/o Medicaid si su ingreso es limitado. Los niños también podrían calificar para recibir TANF cuando el niño(a) vive con un familiar que no es su padre de familia legal. Los requisitos de ingreso para calificar cambian cada año. Para obtener estos requisitos de ingresos, puede llamar a HHSC al (sin costo), o visitar INFORMACIÓN IMPORTANTE: Si recibe TANF, automáticamente podría recibir Medicaid para usted y para sus hijos. Si no desea recibir TANF, pero su ingreso es lo suficientemente bajo para calificar, aún podría recibir Medicaid para usted y sus hijos. Si deja de recibir asistencia en efectivo por medio de TANF debido a que se incrementaron sus ingresos, sus hijos podrían continuar calificando para recibir Medicaid o su grupo familiar podría continuar calificando para recibir Medicaid durante 12 meses más. Niños Niños menores de 19 años de edad podrían calificar para recibir beneficios de Medicaid si: Pertenecen a una familia con un ingreso por debajo de los lineamientos federales de ingresos y su familia cumple con límites especiales de recursos para niños. Los niños menores de 6 años de edad pueden provenir de familias con mayores ingresos (superior a los lineamientos federales de ingresos) y, para los infantes menores de 1 año de edad pueden tener ingresos familiares mayores. Se puede cubrir a los niños menores de 19 años, ya sea que vivan con uno o dos padres de familia, un abuelo(a), otro familiar o por su cuenta. Embarazadas La atención prenatal temprana es importante para usted y su bebé. Si está embarazada, es mucho más fácil y rápido calificar para recibir los beneficios de Medicaid. IMPORTANTE: Al obtener Medicaid, usted recibirá todos los servicios de Medicaid durante su embarazo y hasta dos meses después del nacimiento de su hijo(a). Podrá elegir un proveedor de atención médica para que le brinde atención durante el embarazo. Después del nacimiento, su hijo(a) podría calificar para recibir los beneficios de Medicaid hasta 1 año de edad e incluso más tiempo. Asegúrese de solicitar la inscripción a Medicaid tan pronto como se entere que está embarazada. Si está embarazada, en Medicaid, y vive en una de las áreas de atención médica controlada de Medicaid, tendrá 15 días para elegir su plan de salud y su proveedor de atención primaria. Puede llamar a la Línea de Ayuda STAR al (sin costo) para ayudarle a elegir un plan de salud que incluya a su proveedor actual de atención prenatal o ayudarla a escoger un proveedor de atención obstétrica/ginecológica que pueda satisfacer sus necesidades. IMPORTANTE: Si se encuentra dentro de la atención controlada de Medicaid y no escogió un plan de salud y un proveedor de atención primaria dentro de los siguientes 15 días, se le elegirá uno por usted. Es importante que elija su propio plan de salud y proveedor de atención médica que pueda proporcionarle la atención que necesita para que usted y su bebé se mantengan saludables. Después de inscribirse en el plan de salud, alguien de ese plan se comunicará con usted para saber si ya programó una cita o para ayudarla a programar su primera cita de atención prenatal. Deberá tener programada su primera cita con su médico dentro de las siguientes dos semanas. No espere. Es importante para su salud y la de su bebé. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de atención prenatal que acepte Medicaid, llame a la línea directa de Medicaid al (sin costo). Para personas con impedimentos auditivos o del habla, llame al TDD Relay Texas al (sin costo). 8 Guía del consumidor para una mejor atención médica Edición de 2007

11 Con necesidades médicas debido a facturas médicas altas El Programa para los que tienen necesidades médicas proporciona beneficios de Medicaid a niños menores de 19 años de edad y embarazadas cuyas familias tienen un ingreso demasiado alto para recibir Medicaid regular. Esto significa que la embarazada o el niño(a) puede calificar para el Programa para personas con necesidades médicas si tienen elevadas facturas médicas o no cuentan con suficiente ingreso mensual para el pago de dichas facturas. La embarazada o el niño(a) pueden calificar para este programa mensualmente. Algunas de estas facturas podrían incluir: Visitas al médico Recetas Facturas médicas anteriores Cargos de seguros médicos NOTA: El Programa para personas con necesidades médicas no es para los que califican para cualquier otro programa de Medicaid. Para preguntas acerca del Programa para personas con necesidades médicas, por favor llamar al (sin costo). Si está recibiendo servicios médicos por medio del Programa Regular de Medicaid y recibe una factura de un proveedor médico, por favor llame a Medicaid de Texas y Asociación de Atención Médica (TMHP) al (sin costo). Servicios para no ciudadanos Si no es ciudadano de los Estados Unidos, usted aún podría calificar para recibir los beneficios de Medicaid. Todos los niños ciudadanos de los Estados Unidos (todos los niños nacidos en los Estados Unidos) pueden calificar para recibir Medicaid sin importar el estado migratorio de sus padres. Muchos inmigrantes legales califican para recibir los beneficios de Medicaid: Si arribó a los Estados Unidos antes del 22 de agosto de 1996, usted podría calificar para recibir Medicaid; o bien Si es un refugiado o asilado, usted podría recibir los beneficios de Medicaid. SERVICIOS IMPORTANTES DE EMERGENCIA: Usted aún podría calificar para que Medicaid pague tratamientos médicos de emergencia, incluyendo trabajo de parto y parto, si: Usted es un inmigrante legal que arribó a los Estados Unidos después del 22 de agosto de Usted se encuentra dentro de sus primeros cinco años en los Estados Unidos. Usted es un inmigrante indocumentado, trabajador temporal, estudiante u otro ciudadano no estadounidense que no cumple con los requisitos de ciudadanía de Medicaid. Medicaid Adquisición de Medicaid A partir del 1 de septiembre de 2006, HHSC implementó el programa de adquisición de Medicaid, que permite a las personas de cualquier edad que tengan una discapacidad y que estén trabajando recibir Medicaid por medio del pago de una prima mensual. La prima mensual se basa en el ingreso devengado y no devengado. Para poder acceder: Los ingresos de una persona y las contribuciones al FICA deben ser suficientes en un trimestre calendario para ser considerado como un trimestre calificado de la Administración de Seguridad Social. Para 2006, esta cantidad es de $970 por trimestre. La persona debe cumplir con los criterios de discapacidad para recibir ingresos complementarios de seguridad del Seguro Social, sin tomar en consideración el ingreso devengado. Los recursos contables de la persona deben ser iguales o menores al límite de los recursos de ingreso complementario de seguridad, actualmente de $ El ingreso devengado contable de la persona debe ser menor a 250 por ciento del nivel federal de pobreza. Para 2006, esta cantidad es de $2.042 mensuales. La cantidad de la prima mensual se determina por la evaluación del ingreso devengado y no devengado. La cantidad de la prima de ingreso no devengado es todo el ingreso no devengado que sobrepase la tasa federal de beneficio del ingreso complementario de seguridad, que actualmente es de $603 mensuales. Las personas cuyo ingreso devengado bruto menos las retenciones obligatorias de la nómina de pago exceda el 150 por ciento del límite federal de pobreza se requiere que paguen una cantidad entre $20 y $40 mensuales. La elegibilidad no se establece hasta que se paga la primera prima. El solicitante recibirá un aviso que contiene el monto de la prima y la fecha de vencimiento de la prima. Los pagos continuos de las primas se vencen el día 20 de cada mes. Edición de Guía del consumidor para una mejor atención médica

12 Medicaid Servicios relacionados con accidentes Si Medicaid pagó por atención médica que usted haya recibido como resultado de un accidente o lesión, usted deberá notificar a la Unidad de Cobranza a Terceros (TPR) de TMHP al (sin costo) o por correo a la siguiente dirección: TMHP/TORT PO Box Austin TX Deberá proporcionar la siguiente información: Nombre del cliente de Medicaid Número de identificación de Medicaid Fecha del accidente/lesión También deberá proporcionar el nombre, dirección y número de teléfono del abogado/compañía de seguros de accidentes si cualquiera de lo siguiente se aplica a su situación: Cuenta con un abogado que lo representa Está involucrada una compañía de seguros de accidente Presentó un reclamo por este incidente También deberá notificar demandas por lesiones a usted o los miembros de su familia incluyendo el nombre y dirección del abogado o compañía de seguros que lo representa. IMPORTANTE: La falta de cooperación o no notificar esta información podría hacer que pierda sus beneficios de Medicaid. Renovación de Medicaid La mayor parte de las personas deben renovar Medicaid cada seis meses. HHSC le enviará por correo un aviso cuando sea el momento, de manera que es muy importante hacerles saber si cambia su dirección. Si no renueva cuando es notificado, se podría interrumpir Medicaid. Adultos: Para renovar Medicaid usted necesitará proporcionar a HHSC la mayor parte de la misma información que entregó cuando presentó su solicitud por primera vez (consulte la lista en la página 6). Niños: Para los niños (0-18 años de edad), en la mayoría de los casos puede renovar por correo. Si sus hijos no están actualizados en sus evaluaciones periódicas de Texas Health Steps (THSteps), usted podría tener que presentarse a la oficina de HHSC. Sus hijos reciben Medicaid durante seis meses completos, incluso si aumentan sus ingresos. Cuando renueve la cobertura para sus hijos, si su ingreso aumenta demasiado para Medicaid, es posible que sus hijos permanezcan asegurados por medio de CHIP (consulte la página 30). Cuando inscribe a un niño en Medicaid por primera vez, usted necesitará obtener una Orientación en Atención Médica para informarle la forma en que opera Medicaid y la importancia de las revisiones periódicas de THSteps para su hijo(a). Deberá realizarlo lo antes posible para que pueda llevar a cabo la renovación por correo. Llame al Programa THSteps al (sin costo) para esta reunión. 10 Guía del consumidor para una mejor atención médica Edición de 2007

13 Beneficios importantes de Medicaid Texas Health Steps El programa Texas Health Steps (THSteps) es un programa de Medicaid infantil recién nacidos hasta los 20 años de edad. El médico de su hijo(a) podrá proporcionarle esta atención o remitirlo a otro proveedor inscrito en THSteps. En este programa, su hijo(a) recibirá: Historia clínica inicial y discusión de dicha historia con el médico Un examen físico completo Revisión de las necesidades nutricionales, de desarrollo y de salud mental Pruebas de laboratorio Inmunizaciones de rutina Educación para la salud Pruebas de detección de la vista y del oído, con anteojos y aparatos de corrección auditiva si fueran necesarios Derivación a otros proveedores de atención médica según sea necesario Atención odontológica de emergencia, evaluaciones periódicas, atención preventiva y tratamiento de problemas Medicamentos recetados por su médico a su hijo(a) Manejo de caso para ayudarle a tener acceso a los servicios necesarios. El Programa THSteps es muy importante para sus hijos y le ayuda para que reciban la atención médica que necesitan para estar saludables. ASPECTOS IMPORTANTES QUE DEBE CONOCER: En THSteps, usted no paga por cualquier servicio de Medicaid. Medicaid paga los servicios médicamente necesarios, incluyendo servicios odontológicos. Medicaid toma estas decisiones de pago basado en la revisión de la documentación y la información presentada por el médico de su hijo(a). Es importante que su hijo(a) obtenga las evaluaciones periódicas que recomienda THSteps. A los padres de familia cuyos hijos no están actualizados en las evaluaciones periódicas se les podría solicitar una cita con un Trabajador de caso de HHSC para renovar la cobertura de sus hijos. Los padres de familia que obtienen Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) podrían perder su asistencia mensual en efectivo si sus hijos están muy retrasados con sus evaluaciones periódicas. Programa Texas Health Steps Atención Integral El Programa Texas Health Steps-Atención Integral (por sus siglas en inglés, THSteps-CCP) es una extensión del Programa THSteps. Los clientes de THSteps-CCP pueden recibir servicios médicamente necesarios que por lo general no están cubiertos por Medicaid o que exceden los límites de Medicaid. Las solicitudes de servicios deben estar avaladas por la documentación de una necesidad médica. Algunos de los servicios que THSteps-CCP podría pagar son: Rehabilitación en el hospital Atención privada de enfermería Servicios de hospitalización psiquiátricos Pañales para niños menores de 4 años Camas pediátricas o cunas especiales Asientos especiales para automóviles Equipo especializado no disponible por medio del beneficio de salud en el hogar Zapatos ortopédicos Ortopedia técnica y prótesis Equipo médico duradero (DME) Atención odontológica, que incluye ortodoncia Estos servicios deberán autorizarse previamente ante la Unidad de CCP. El proveedor de atención médica de su hijo(a) debe enviar por fax una solicitud de estos servicios al con documentación que lo avale. THSteps-CCP también paga: Terapia ocupacional Terapia física Servicios de patología del habla-lenguaje Los servicios de terapia se deberán autorizar previamente, con la excepción de evaluaciones/reevaluaciones. Las metas de la terapia incluyen mejorar, mantener o hacer más lento el deterioro de la función. No hay límites preestablecidos del número de sesiones que se pueden proporcionar semanalmente; sin embargo, se debe presentar documentación que muestre que la cantidad de sesiones solicitada es médicamente necesaria. Si sus hijos tienen dificultad para obtener los servicios de atención médica o las evaluaciones periódicas que necesitan, llame a THSteps al (sin costo). Cuando llame tenga a mano su número de identificación de Medicaid o su número de Seguro Social. Para personas con impedimentos auditivos o del habla, llame al TDD Relay Texas al (sin costo). Medicaid Edición de Guía del consumidor para una mejor atención médica

14 Medicaid Transporte El Programa de Transporte Médico (MTP) es un servicio gratuito que le proporciona Medicaid cuando usted o su hijo(a) no tienen otro medio para asistir a las citas con los médicos, dentistas, u otros servicios de atención médica inscritos en Medicaid (incluyendo farmacias) cubiertas por Medicaid. MTP ofrece viajes gratis en autobús, furgoneta, taxi o avión para asistir a la cita y volver a su hogar. También puede viajar en un vehículo privado conducido por un Conductor Individual Registrado (IDR). MTP sólo puede proporcionar transporte gratuito a personas que tienen programada una cita de atención médica o a un adulto responsable que viaja con un niño(a) menor de 15 años de edad que tiene programada una cita de atención médica. Los clientes adultos podrían solicitar un asistente para que viajen con ellos si existe una necesidad médica o de traducción de idiomas o interpretación de lenguaje por señas. Un amigo, vecino o familiar puede llevarlo a usted o a su familia a una cita médica y se le reintegrará el viaje, cuando sea aprobado previamente. Los niños menores de 21 años de edad podrían calificar para recibir un anticipo de dinero para su transporte. También pueden calificar para recibir alimentación y alojamiento cuando ellos o el adulto responsable por ellos, deban pasar la noche en un centro médico, como por ejemplo, un hospital. Los niños menores de 15 años de edad deberán viajar con un adulto responsable. Los niños de años podrán viajar solos, con el permiso escrito de sus padres o tutor. Cómo obtener transporte Llame por lo menos dos o más días hábiles antes que necesite el transporte. Si viaja fuera de la ciudad o a larga distancia, llame por lo menos cinco días hábiles antes de necesitar el transporte. Si necesita el servicio el mismo día o al día siguiente, llame a MTP. Ellos tratarán de ayudarle pero no pueden garantizar el transporte. Cuando llame, usted debe proporcionar a MTP: El número de identificación de Medicaid de nueve dígitos o el número de Seguro Social de la persona que necesita el transporte. La dirección donde desea que se le recoja y un número de teléfono, si lo hay, donde se le pueda localizar. El nombre, dirección y número de teléfono del médico, dentista, hospital o farmacia donde usted o su hijo(a) necesitan el transporte. La fecha y hora de su cita de atención médica y cualquier servicio especial que usted necesitará. Asegúrese de informarles si usted o su hijo tienen cualquier necesidad especial (por ejemplo: acceso a silla de ruedas, un asiento para automóvil o si usted es diabético). Llame al MED-TRIP ( [sin costo]) de 8 a.m. a 5 p.m. Hora estándar del centro, de lunes a viernes. Para personas con impedimentos auditivos o del habla, llame al TDD Relay Texas al (sin costo). 12 Guía del consumidor para una mejor atención médica Edición de 2007

15 Servicios a largo plazo y apoyo en Medicaid El programa de Medicaid también ofrece servicios a largo plazo y apoyo si usted necesita ayuda para sus actividades de la vida diaria. Estos servicios se ofrecen en un centro o a domicilio. Algunos de estos servicios incluyen: Servicios de atención comunitaria para adultos mayores y personas con discapacidades, incluyendo servicios de atención personal, comidas y actividades diurnas y servicios de salud. Los servicios exentos de atención a largo plazo (descriptos a continuación) podrían no estar disponibles en todas las áreas del estado. Proporcionan atención de base comunitaria como una alternativa a las instituciones: Alternativas de base comunitaria (por sus siglas en inglés, CBA): proporciona servicios a adultos que necesitan un nivel de atención a ancianos en su domicilio. Programa consolidado de exención (por sus siglas en inglés, CWP): Proporciona servicios a personas con discapacidades físicas o del desarrollo; únicamente opera en el condado de Bexar. Asistencia de vida comunitaria y servicios de apoyo (por sus siglas en inglés, CLASS): proporciona servicios a personas con discapacidades del desarrollo como parálisis cerebral, espina bífida, etc. Servicios en el Hogar y la Comunidad (por sus siglas en inglés, HCS): proporciona servicios a personas con retraso mental. Programa infantil médico-dependientes (por sus siglas en inglés, MDCP): proporciona servicios a niños que requieren un nivel de atención de enfermería a domicilio. Servicios para sordos ciegos y con discapacidades múltiples (por sus siglas en inglés, DBMD): proporciona servicios para adultos sordos, ciegos y que tienen una tercera discapacidad. Atención para ancianos, incluyendo odontológica. Escuelas estatales y centros de atención intermedia para personas con retraso mental, incluyendo atención odontológica. Programa de atención completa para ancianos (por sus siglas en inglés, PACE): proporciona servicios a adultos mayores de 55 años que necesitan un nivel de atención de asilo de ancianos. Este programa está disponible en El Paso y está en desarrollo en Amarillo. Beneficios en recetas En Medicaid, los beneficios en recetas son diferentes para adultos y para niños. Para todos los beneficiarios de Medicaid, su médico podría tener que obtener una autorización previa para recetar ciertos medicamentos o medicinas antes que pueda recogerlos en la farmacia. Si no está seguro si su farmacia acepta Medicaid, pregúntelo antes de obtener su receta. Si se le requiere participar en el Programa Limitado, se le podría asignar una farmacia para obtener todas sus recetas (consulte la página 14). Para adultos: La mayor parte de adultos están limitados a tres recetas por mes. Esto se aplica a las recetas que su médico realiza a su nombre. Los adultos que reciben su atención por medio de una HMO de Medicaid no están limitados a tres recetas al mes. Los adultos no tienen límite de recetas mientras están internados en un hospital o en un asilo de ancianos. Los adultos inscritos en exenciones comunitarias y domiciliarias acceden a recetas ilimitadas. Los adultos podrían recibir recetas ilimitadas para sus necesidades de planificación familiar. Para niños: Los niños menores de 21 años de edad obtienen recetas ilimitadas. Medicaid Edición de Guía del consumidor para una mejor atención médica

16 Programa Limitado del cliente de Medicaid Medicaid El Programa Limitado le ayuda a asegurarse que la atención que obtiene está coordinada y es necesaria desde el punto de vista médico. La atención coordinada es muy importante para una buena salud de manera continua. El Programa Limitado examina la manera que usted hace uso de los servicios médicos proporcionados por proveedores, clínicas y servicios de emergencia de Medicaid, así como el uso de sus beneficios de farmacia. Busca determinar: Que un proveedor de atención primaria de Medicaid está coordinando su atención y lo envía a otros proveedores de Medicaid que usted necesita consultar. Que la atención que obtiene sea apropiada. Que diferentes proveedores de atención médica no repitan la atención que usted obtiene. Que padece una afección que concuerda con la atención que usted recibe. Que la afección por la que es tratado en el servicio de emergencia requiere atención de emergencia. La cantidad de farmacias que utiliza. La cantidad de proveedores de atención médica de los que obtiene recetas. Si obtiene recetas de medicamentos de otros proveedores de atención médica, además de su proveedor de atención primaria y de proveedores a los que fue referido por su proveedor de atención primaria. Si recibe el mismo tipo de medicamento por más de un proveedor. Si padece una afección que concuerda con la necesidad de los medicamentos que está recibiendo. Si el proveedor que le receta los medicamentos es un proveedor de Medicaid y/o si el proveedor es parte de su plan de Atención Controlada de Medicaid. Si usted paga en efectivo por sus servicios de atención médica y Medicaid paga las recetas realizadas por ese proveedor. Si otra persona utiliza su formulario de identificación de Medicaid. Basado en los hallazgos del Programa Limitado, se le podría limitar a un proveedor de atención primaria y/o farmacia durante 36 meses o más mientras reciba Medicaid. NOTA: Los clientes de Medicaid Tradicional que son colocados en el Programa Limitado podrían ser asignados a un proveedor de atención primaria y/o farmacia primaria designada. Los clientes de Atención Controlada de Medicaid podrían ser asignados a una farmacia designada. El nombre de su proveedor de atención primaria y/o farmacia estará en su formulario de identificación de Medicaid. Usted deberá mostrar su formulario de identificación de Medicaid cuando desee obtener servicios de Medicaid. También se podría imprimir un mensaje especial a todos los proveedores en su formulario de identificación de Medicaid, informándole a los proveedores verificar la identificación antes de proporcionar los servicios. El mensaje especial estará en su formulario de identificación de Medicaid durante 36 meses o más mientras reciba Medicaid. IMPORTANTE: El Programa Limitado de Medicaid examina su uso de los servicios de Medicaid incluyendo el uso de los medicamentos por receta. El Programa Limitado de Medicaid se comunicará con usted si fuera asignado a este programa. El Programa Limitado de Medicaid no interrumpe o reduce sus beneficios de Medicaid. Consejos a seguir si no desea estar en el Programa Limitado: Si usted se encuentra en el Programa STAR o STAR+PLUS, cuando necesite atención, siempre consulte a su proveedor de atención primaria que seleccionó en STAR o STAR+PLUS, a menos que haya sido referido a otro médico por su proveedor de atención primaria. Si se encuentra en Medicaid Tradicional, elija un proveedor de atención primaria donde acudir cuando necesite atención. Su proveedor de atención primaria lo derivará a otros proveedores de atención médica que usted necesite consultar. Elija una farmacia para utilizarla todo el tiempo. Cuando usted obtiene todos sus medicamentos en una farmacia, el farmacéutico se asegurará que los diferentes medicamentos que está tomando no le harán daño. Asegúrese que su proveedor de atención primaria o los proveedores a que los derive su proveedor de atención primaria, sean los únicos proveedores de atención médica que le proporcionan recetas (con la excepción de proveedores de planificación familiar). Si realiza las acciones anteriores, podrá disminuir sus probabilidades de ser asignado al Programa Limitado. 14 Guía del consumidor para una mejor atención médica Edición de 2007

17 Medicaid y Medicare son programas diferentes Algunas personas obtienen Medicaid y Medicare. Medicare es un programa de seguro médico financiado por el gobierno federal, no por el Estado de Texas. Si usted recibe Medicaid y Medicare, muestre su tarjeta de Medicare y su formulario de identificación de Medicaid para sus visitas al médico, de manera que su médico cuente con la información correcta de facturación. Podría estar recibiendo Medicare si tuviera cualquiera de las siguientes condiciones: Ser mayor de 65 años de edad Tener una discapacidad y ser menor de 65 años de edad y recibir Ingreso por Discapacidad de la Seguridad Social (SSDI) Tener una enfermedad renal terminal IMPORTANTE: Si tiene un ingreso limitado y está recibiendo Medicare, HHSC le podría brindar asistencia en el pago de sus primas, coseguro y retenciones de Medicare por medio de Medicaid. Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) Deducibles: Tanto Medicare Parte A y Parte B tienen deducibles que usted debe cubrir antes que Medicare pague su parte de la factura. Medicaid puede pagar el monto que se aplique a su deducible. Coseguro: Después del pago de Medicare, con frecuencia hay un monto remanente coseguro que por lo general es su responsabilidad pagarlo. Si usted es cliente de Medicare, Medicaid puede pagar su coseguro si los servicios son un beneficio de Medicare. Copagos: Medicaid ahora paga algunos gastos de copagos que se requiere que usted realice. Sus proveedores deberán facturar directamente a Medicaid por estos servicios. NOTA: Medicaid no reembolsa todos los copagos. Medicaid Beneficiario Calificado de Medicare (MQMB) Deducibles: Tanto Medicare Parte A y Parte B tienen deducibles que usted debe cubrir antes que Medicare pague su parte de la factura. Medicaid puede pagar el monto que se aplique a su deducible. Coseguros: Si usted tiene cobertura QMB o MQMB de Medicaid podría pagar el monto del coseguro incluso por servicios generalmente no cubiertos por Medicaid. Copagos: Medicaid ahora paga algunos gastos de copagos que se requiere que usted realice. Sus proveedores deberán facturar directamente a Medicaid por estos servicios NOTA: Medicaid no reembolsa todos los copagos. Servicios adicionales: Si usted tiene MQMB, hay algunos servicios que Medicaid paga que no están cubiertos por Medicare, como exámenes de rutina de la vista. Sus proveedores deberán facturar directamente a Medicaid por estos servicios. EXCEPCIÓN: Medicaid no pagará los montos de deducibles y/o coseguros por servicios de hospitalización proporcionados en un hospital psiquiátrico para pacientes de años de edad. Esto no se aplica en caso de atención hospitalaria psiquiátrica proporcionada en un hospital general. Medicaid cubrirá los montos de coseguro y deducible de las facturas de centros de hospitalización de Medicare, sólo si el pago de Medicare es menor que el pago de Medicaid. Planes de Medicamentos con Receta de Medicare (Medicare Parte D) Medicare cubre beneficios de medicamentos recetados. Los clientes de Medicaid que también tienen Medicare se deben inscribir en alguno de los planes de medicamentos de Medicare antes de poder obtener medicamentos que le recete su médico. Medicaid ya no paga por medicamentos para clientes inscritos en Medicare y en Medicaid. Para obtener información adicional acerca de Medicare, visite o llame al MEDICARE ( [sin costo]). Para personas con impedimentos auditivos o del habla, llame al número TDD al (sin costo). Medicaid Edición de Guía del consumidor para una mejor atención médica

18 Medicaid Medicaid y seguro privado Como condición para calificar para Medicaid, usted deberá notificar al programa toda información sobre otros seguros médicos, incluyendo seguros para recetas. Si se cancela su seguro médico privado, si obtuvo nueva cobertura de seguro o si tiene preguntas generales relacionadas con seguros proporcionados por terceros, deberá llamar a la línea directa de Recursos de Terceros de Medicaid (TPR) de manera que pueda actualizar sus registros y responder a sus preguntas. Puede llamar a la línea directa de TPR al (sin costo). IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no pueden rehusarse a atenderlo porque usted tiene un seguro médico privado así como Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como paciente de Medicaid, ellos también deben notificar a su compañía de seguro médico privado. El tener otro seguro no afecta si usted puede calificar o no para Medicaid. Programa de pago de primas del seguro médico de Medicaid El Programa de pago de primas del seguro médico (por sus siglas en inglés, HIPP) es un programa que inscribe a clientes de Medicaid en un plan de salud de grupo proporcionado por el empleador del cliente. Cuando tiene acceso a un seguro médico privado por medio de su empleador o puede obtener cobertura médica para un miembro de su familia por medio de su empleador, Medicaid podría reembolsarle las primas deducidas de su cheque de pago. Puede llamar a la línea HIPP al (sin costo) para obtener información adicional. Servicios de planificación familiar de Medicaid Si usted desea ayuda para planificar un embarazo o para prevenir un embarazo, los servicios de planificación familiar pueden ayudarle. Algunos de los servicios de planificación familiar que puede recibir son: Un examen físico realizado por un médico o una enfermera profesional Asesoría y educación acerca de todos los métodos de planificación familiar Anticoncepción: Análisis de embarazo Análisis para enfermedades de transmisión sexual Asesoría y pruebas de detección para una buena salud general Usted puede acudir a un médico o enfermera que participa en el Programa de Medicaid para servicios de planificación familiar o puede consultar a una clínica que proporciona servicios de planificación familiar. Si tiene problemas para encontrar una clínica de planificación familiar cercana, llame a la línea de Referencia e Información de Salud Familiar del Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas al (sin costo) o llame a la División de Planificación Familiar del Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas al Guía del consumidor para una mejor atención médica Edición de 2007

19 Servicios de atención de emergencia y urgencias Urgencias Qué significa urgencias? Una necesidad médica es urgente si usted o su hijo(a) necesitan consultar pronto a un médico, pero la afección no pone en peligro su vida. Algunos ejemplos de atención médica urgente son: Dolor de oídos Fiebre baja Resfriado, tos, dolor de garganta, gripe Dolor de espalda Yeso roto Puntos de sutura que es necesario retirar Dolor de dientes grave Qué hacer cuando mi hijo(a) o yo tenemos una necesidad médica urgente? 1) Llame a su proveedor de atención médica o al proveedor de atención médica de su hijo(a). Infórmele al personal cuáles son los síntomas que tiene usted o su hijo(a) y que usted o su hijo(a) necesitan atención urgente. Pídales una cita lo antes posible. Si el proveedor de atención primaria decide que usted o su hijo(a) necesitan atención de inmediato, se le derivará a un hospital. Incluso si es durante horas inhábiles o en el fin de semana, llame a la oficina de su proveedor de atención médica o al proveedor de atención médica de su hijo(a). Alguien debe responder el teléfono. 2) O bien Llame a la línea directa de enfermería de su plan de salud o el su hijo(a) si usted participa en Atención Controlada de Medicaid. El número lo encontrará en el manual del miembro de su plan de salud o el de su hijo(a). Pida hablar con la enfermera. Hágale saber que su hijo(a) tiene una necesidad médica urgente. La enfermera le aconsejará qué hacer. Atención de emergencia Qué es atención de emergencia? Una necesidad médica es una emergencia si usted considera que su afección o la de su hijo(a) pone la vida en peligro; si usted o su hijo(a) tienen un dolor grave; o si se pudiera producir un daño grave a usted o su hijo(a) sin atención médica inmediata. Algunos ejemplos de necesidades médicas de emergencia son: Dolor de pecho grave No poder respirar Asfixia Una apoplejía Intoxicación o sobredosis de drogas Un hueso fracturado Sangrado grave Ataque físico (violación, apuñalamiento, disparo, golpiza) Trabajo de parto y parto Lesión grave en el brazo, pierna, mano, pie, boca o cabeza Quemadura grave Reacción alérgica grave o la mordedura de un animal Comportamiento incontrolable sin tratamiento que es peligroso para la persona u otros Infante con fiebre Acuda al hospital más cercano si considera que tiene cualquiera de estos problemas. Puede llamar al para recibir ayuda para llegar al servicio de emergencia del hospital. RECUERDE: Si participa en Atención Controlada de Medicaid, su plan de salud cuenta con una línea directa de enfermería que tiene enfermeras disponibles para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llámelas para obtener ayuda. Medicaid Edición de Guía del consumidor para una mejor atención médica

20 Sus derechos médicos Medicaid Ejerza sus derechos y anteponga sus necesidades para obtener los servicios que usted necesita: El derecho a tomar sus propias decisiones acerca de su atención médica. El derecho a ser tratado con respeto y dignidad por parte de sus proveedores de atención médica. El derecho a recibir servicios dentales que cumplan o excedan los estándares de atención establecidos por las leyes relacionadas con la práctica de la odontología y las normas y reglamentos de la Junta de Examinadores Dentales del estado de Texas. El derecho a recibir información después de un examen dental relacionado con el diagnostico dental; alcance del tratamiento propuesto, incluyendo alternativas y riesgos; resultados anticipados y la necesidad de la administración de sedación o anestesia, incluyendo los riesgos. El derecho a una participación plena en el desarrollo del plan de tratamiento y en el proceso de proporcionarle el consentimiento informado. El derecho a una segunda opinión cuando está preocupado por la recomendación de un proveedor. El derecho a estar libre de abuso o daño físico, mental, emocional, sexual o verbal de parte del proveedor o su personal. El derecho a estar libre de recibir un tratamiento demasiado agresivo que exceda lo requerido para tratar la necesidad médica documentada. El derecho a recibir información acerca de su atención médica y copias de sus registros médicos. El derecho a mantener en privado sus necesidades de atención médica y su información y esperar que los proveedores mantengan la información privada. El derecho a contar con instalaciones razonables para acceder a la oficina o centro del proveedor si usted tiene una discapacidad física. El derecho a interpretación de idiomas o lenguaje por señas cuando solicita Medicaid, visita a su médico u otro proveedor de atención médica. Si necesita un intérprete cuando solicite Medicaid, llame antes de su cita a su trabajador de caso local de HHSC. Si necesita un intérprete cuando visite a su proveedor de atención médica, llame a su proveedor antes de su cita, de manera que puedan obtener un intérprete para usted. El derecho a elegir y recibir servicios de cualquier proveedor de planificación familiar inscrito en Medicaid o de cambiar proveedores. El derecho a recibir atención de emergencia del servicio de emergencia más cercano a usted. El derecho a estar libre de discriminación por discapacidad, raza u origen nacional. El derecho a reclamar, a que se escuche su reclamo y a que se solucione su problema. El derecho a una audiencia médica justa si se le niega Medicaid o si un servicio que requiere autorización previa es denegado o modificado. Usted puede llevar un amigo, a un miembro de su familia, defensor o abogado para que lo ayude con su apelación. RECUERDE: Para recibir asistencia con sus derechos, llame a la línea directa de Medicaid al (sin costo). Para TDD puede llamar al (sin costo). Acciones que deberá realizar Cuando solicite Medicaid, proporcione información exacta en la solicitud, durante las entrevistas y en la renovación acerca de todos los ingresos y recursos de todos los miembros de la familia que solicitan. El no proporcionar información exacta podría resultar en un proceso legal o el reintegro al gobierno estatal o federal por cualquier beneficio otorgado incorrectamente. Informe todos los cambios de ingresos, recursos o dirección de los miembros de su familia, así como de todas las personas que vivan con usted, dentro de los siguientes diez días hábiles de la fecha de su mudanza. Evitar que otras personas hagan uso de su formulario de identificación de Medicaid, así como de los formularios de los miembros de su familia. Permitir que alguien más haga uso de los formularios de identificación de Medicaid de su familia podría resultar en un proceso legal o el reintegro al gobierno estatal o federal de cualquier beneficio otorgado incorrectamente. Denunciar a un cliente (una persona que recibe beneficios) o a un proveedor de atención médica (médico, dentista o asesor) que ha cometido uso indebido, abuso, o fraude (consulte la página 36). 18 Guía del consumidor para una mejor atención médica Edición de 2007