FIEBRE EN UNA MISIONERA DE MOZAMBIQUE. CASO 626

Transcripción

1 FIEBRE EN UNA MISIONERA DE MOZAMBIQUE. CASO 626 Paciente de 53 años de edad, española, religiosa misionera que trabaja en Mozambique desde hacía 16 años; solicita valoración en la consulta de Medicina Tropical tras volver 2 semanas antes de Mozambique. Refiere que dos meses antes de su regreso, durante una estancia de 3 semanas con varios miembros de su congregación en Angola, presentó un cuadro de fiebre elevada de 3-4 días de duración, así como la aparición de lesiones cutáneas que describe como un exantema sobre todo en abdomen. Varios de sus acompañantes presentaron la misma clínica de forma simultánea. A su regreso a Mozambique es diagnosticada de malaria por Plasmodium falciparum, siendo tratada con artemeter-lumefantrina y, al parecer por persistencia de la misma, con sulfato de quinina y paracetamol unos días más tarde. A los pocos días del episodio inicial de fiebre comienza con artralgias de predominio matutino, que afectan sobre todo a manos, pies, tobillos y espalda, sin signos de artritis. No se acompañan de fiebre, lesiones cutáneas, clínica ocular, urinaria, digestiva ni respiratoria. Las exploraciones analíticas iniciales mostraban leucocitos/mm 3 (51,7% segmentados, 1,6% eosinófilos), hemoglobina 14,2 g/dl, hematocrito 40,1%, y plaquetas/mm 3. Bioquímica con función renal y perfil hepático normales, factor reumatoide 6 UI/mL, proteína C reactiva (PCR) 0,05 mg/dl, inmunoglobulinas plasmáticas (IgG, IgM e IgA) dentro de la normalidad, y los ANA negativos. La serología de VHC fue negativa y la de VHB compatible con inmunización tras vacunación, HBsAg (-), antihbc (-) y antihbs (+). La radiografía simple de tórax y el sedimento de orina fueron normales. El frotis sanguíneo no mostró la presencia de parásitos intra o extracelulares, y el test de diagnóstico rápido (TDR) y la PCR de malaria fueron negativos. El test rápido de dengue fue negativo. Se solicitó una prueba que proporcionó el diagnóstico. Cuál fue la prueba que nos proporcionó el diagnóstico? Dada la clínica de poliartralgias de dos meses de evolución sin signos inflamatorios ni otra sintomatología acompañante, y pruebas reumáticas negativas, se solicitó la serología y PCR para el virus Chikungunya, con el siguiente resultado: IgM (+), IgG (+), PCR (-), diagnosticándose a la paciente de poliartralgias crónicas como secuela de infección por el virus Chikungunya (V CHIK). El V CHIK es endémico del oeste de África, pero ha sufrido una muy importante expansión por otras zonas del África Subsahariana, Asia, Oceanía y, en los últimos años en Centroamérica, regiones de Sudamérica y el Caribe. En Italia hubo un brote de 205 casos en 2007 por transmisión local a raíz de un caso índice, un viajero procedente de la India. En España los casos diagnosticados hasta ahora corresponden a casos importados. Tras la picadura del vector (mosquitos del género Aedes), y un periodo de incubación de 1 a 14 días

2 (habitualmente de 2 a 4 días), la infección se caracteriza por la aparición de forma brusca de fiebre elevada, malestar general y exantema. La fiebre tiene una duración de 3 a 7 días, y simultáneamente se desarrollan poliartrargias, habitualmente simétricas, que afectan con más frecuencia a manos, muñecas y tobillos. El esqueleto axial también puede afectarse. El dolor articular puede ser muy intenso, llegando a ser en algunos casos invalidante. Desde el punto de vista analítico, en la fase aguda suele haber linfocitosis, trombocitopenia y elevación de transaminasas. Tras la fase aguda inicial, algunas personas pueden presentar persistencia de los síntomas, sobre todo articulares, con artritis/artralgias, tenosinovitis, síndrome del túnel carpiano, fenómeno de Raynaud y crioglobulinemia. En una fase crónica, los pacientes refieren artralgias que pueden ser permanentes o recurrentes, y que afectan a las mismas articulaciones que ya fueron afectadas en la fase aguda. Se han descrito complicaciones graves, sobre todo en personas de avanzada edad o con importante comorbilidad, siendo las más importantes las neurológicas (meningoencefalitis, Guillain-Barré, sordera), hepatitis aguda, fallo renal, miocarditis e insuficiencia respiratoria. Qué tipo de virus es? El V CHIK pertenece al serogrupo del virus del Bosque de Semliki dentro del género Alphavirus en la familia Togaviridae. El género de los alfavirus consta de 29 especies distintas, 6 de las cuales afectan a seres humanos y causan enfermedades con compromiso articular: virus Chikungunya (global); virus O nyong O nyong (África Central); virus Ross River y virus Barmah Forest (Australia y el Pacífico); virus Sindbis (global) y virus Mayaro (Guayana francesa). Como otros alfavirus, el V CHIK contiene una sola hebra de ARN de polaridad positiva constituida por nucleótidos, que codifican genes regulatorios y un único gen estructural. Este gen estructural codifica una proteína precursora que da origen a la proteína de la cápside (C), a 2 glucoproteínas mayores de la superficie viral denominadas E1 y E2 (de la envoltura), y a dos pequeños péptidos llamados E3 y E612. Existen dos linajes principales: uno circulante en África Occidental y el otro en el Este, Centro y Sur del continente (genotipo ECSA) así como en Asia (donde ha evolucionado independientemente constituyendo una variante diferente a la africana). El virus se transmite mediante la picadura de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus fundamentalmente. Una característica importante es que es de los pocos arbovirus, junto al del dengue y al de la fiebre amarilla para los que el ser humano constituye un reservorio eficaz por lo que se pueden establecer ciclos urbanos con cierta facilidad a partir de un viajero infectado que llega en fase virémica a una zona donde circule el mosquito vector. Por un proceso de evolución adaptativa, se produjo una mutación en la proteína E1 (A226V) que parece haber dado una ventaja evolutiva al virus en cuanto a su

3 replicación en el mosquito A. albopictus, que junto con la expansión de este vector y el nivel de viremia que este virus alcanza en el huésped humano, son los factores causales de su emergencia y/o reemergencia en diversas partes del mundo. Otras formas de transmisión incluyen la transfusión de productos sanguíneos y/o trasplante de órganos, ya que la viremia puede exceder de 10 9 copias de ARN/ml de plasma, es probable que antes de la aparición de los síntomas. El V CHIK infecta la córnea humana y podría transmitirse a través de trasplantes de córnea. Aunque rara vez, también puede ocurrir transmisión vertical durante el parto. Hasta la fecha no se ha demostrado la transmisión a través de la lactancia materna. Cuándo debemos sospechar la infección por el V CHIK? Diagnóstico diferencial. La presencia de una fase inicial con fiebre elevada, exantema y ausencia de síntomas respiratorios, y la persistencia de artralgias intensas en el tiempo debe hacernos pensar en primer lugar en una infección por V CHIK. Ante un paciente con fiebre de comienzo en una zona tropical o aparición de la misma al regreso, lo primero es descartar malaria. La persistencia de síntomas (fiebre, mialgias, diarrea, dolor abdominal) es más frecuente en la malaria por especies como P. vivax y P. ovale, que en su ciclo vital presentan hipnozoítos que ocasionan episodios recurrentes de la enfermedad que pueden durar meses o años. Sin embargo, el exantema no es una característica de la malaria. El dengue comparte muchas similitudes en relación con la clínica (fiebre y exantema) y además comparten en gran medida la misma distribución geográfica. La presencia casi constante de artralgias y su persistencia en el tiempo, así como la trombocitopenia, orientan más al diagnóstico de Chikungunya. Otros cuadros febriles y con exantema que pueden acontecer en pacientes procedentes de zonas tropicales son ricketsiosis, la fiebre tifoidea y otras viriasis (sarampión, rubéola, infección aguda por VIH, virus de Epstein-Barr, virus Ross river). La leptospirosis se asocia a la presencia de ictericia, y la enfermedad meningocócica a la aparición de exantema hemorrágico. Con un resultado de PCR negativa, podemos hablar de infección pasada? La infección por V CHIK se diagnostica sobre la base de criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio. La confirmación del diagnóstico en la fase aguda de la enfermedad consiste en la detección en muestras de suero o plasma de ARN viral por PCR, el aislamiento del virus o la detección de anticuerpos específicos.

4 El aislamiento del virus en cultivos celulares se considera el método de elección; confirma el diagnóstico a partir del tercer día de la enfermedad, y sólo se realiza en laboratorios de referencia. Durante los primeros 8 días de la enfermedad, el ARN viral del V CHIK a menudo puede ser identificado en el suero, y la PCR a tiempo real es la prueba preferida habiendo desplazado a la PCR inversa convencional; constituye una técnica rápida y sensible para el diagnóstico durante las primeras etapas de la enfermedad antes de que la respuesta humoral sea evidente. Otras estrategias metodológicas desarrolladas para la detección de genoma utilizan técnicas de amplificación isotérmica tales como NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification), TMA (Transcription-Mediated Amplification) y RT- LAMP (Retrotranscription Loop-mediated isothermal AMPlification). Aunque se consideran de elección en los primeros días de la enfermedad, han de ser complementadas con los resultados procedentes de los métodos serológicos, dada la corta duración de la viremia. Se han desarrollado técnicas para detección de antígeno viral en suero y LCR en pacientes en fase aguda a los 2 días de tener fiebre (proteína de la envoltura) mediante inmunocromatografía, con buenos resultados de sensibilidad y especificidad. A los pocos días del inicio de los síntomas empiezan a ser detectables anticuerpos específicos. En un primer momento son del isotipo IgM, de rápida aparición (normalmente entre 5 y 7 días desde el comienzo de la sintomatología) y, en general, de corta duración (2-4 meses), seguidos por anticuerpos del isotipo IgG, que permanecen detectables durante toda la vida, nos indican infección pasada y son el marcador utilizado para estudios de prevalencia. Los métodos indirectos se topan con la limitación de la reactividad antigénica cruzada con otros arbovirus, dificultando el diagnóstico específico; se requiere el empleo de ensayos de neutralización. Cuál es el tratamiento de la infección por el V CHIK? No existe ningún tratamiento específico, aunque la ribavirina y el interferón-alfa parecen tener cierta actividad in vitro sobre la replicación del virus. Se deben emplear medidas de soporte, como el uso de antiinflamatorios en el caso de artritis y de analgésicos para el control del dolor. En los pacientes con cuadros graves tampoco hay bastantes datos que avalen el empleo de esteroides o antivirales. No existe en el momento actual ninguna vacuna comercializada frente al V CHIK. La prevención de la enfermedad se basa en evitar las picaduras de los mosquitos vectores. Bibliografía Morrison TE. Reemergence of Chikungunya virus. J Virol. 2014; 88: Prat CM, Flusin O, Panella A, et al. Evaluation of commercially available serologic diagnostic tests for Chikungunya virus. Emerg Infect Dis. 2014; 20:

5 Caso descrito y discutido por: Mª Teresa Cabezas Fernández y Joaquín Salas Coronas Unidad de Medicina Tropical APES-Hospital Poniente Almería Correo electrónico: tcabezasf@yahoo.es Palabras Clave: Virus Chikungunya.