Manual Para Pacientes

Transcripción

1 Manual Para Pacientes Agencia de Salud y Servicios Humanos del Condado de San Diego Marzo 2009

2 Favor de leer este manual cuidadosamente, le dará información sobre cómo recibir cuidado a través del programa CI. Su Centro Médico/Clínica de Cuidado Primario está anotado/a en su tarjeta de CI. Línea de Información para Pacientes de CI... 1 (800) Otros números de teléfono útiles: Proyecto Dulce... (866) Diabetes STEPS... (760) San Diego ó (858) Seguro Social/Solicitudes de SSI... (800) Medi-Cal (Información de Asistencia Pública)... (858) O sin costo dentro del Condado de San Diego... (866) Oficina del Condado de San Diego del Registro Civil... (619) Departamento de Servicios Médicos de California Registro Civil... (916) Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos Registro Civil... (800) Centro del Consumidor para la Educación sobre la Salud y Defensa de sus Derechos... (877) Si necesita información adicional sobre servicios sociales y de salud en el Condado de San Diego, llame a San Diego 211 (INFO-LINE). 1

3 Contenido Programa de la Iniciativa para Cobertura Médica (CI)... Pág. 3 Qué servicios médicos son cubiertos?... 4 Servicios cubiertos por CI... 4 Servicios que necesitan previa autorización por CI... 4 Servicios que CI no cubre... 5 Elegibilidad... 6 Si es elegible para CI... 6 Cuando su tarjeta vence... 6 Cómo cambiar su Centro Médico/Clínica... 7 Cómo recibir servicios... 8 Servicios de Clínica... 8 Servicios Dentales... 8 Servicios de Sala de Emergencias... 9 Servicios de Paciente Internado... 9 Servicios de Consulta Externa... 9 Servicios Fuera del Condado Servicios de Farmacia Referencia para un Especialista Médico Servicios para Salud Mental y Drogadicción Apelaciones Apelaciones de Elegibilidad Apelaciones de Servicios Médicos Clínicas Participantes Hospitales Participantes Farmacias Participantes Sitios de Servicios Dentales

4 La Agencia de Salud y Servicios Humanos del Condado de San Diego administra el programa de la Iniciativa para Cobertura Médica (CI por sus siglas en inglés), AmeriChoice dirige el negocio cotidiano, y clínicas participantes proveen educación y manejo de diabetes, colesterol alto, y/o hipertensión. El programa CI ayuda a adultos sin seguro médico que son residentes del condado y que padecen de las enfermedades de diabetes, colesterol alto, y/o hipertensión, a obtener cuidado médico. CI utiliza un grupo de centros de salud de la comunidad para proporcionar los servicios. CI es un programa de manejo de enfermedades crónicas para adultos elegibles, el cual cubre los servicios médicos necesarios, incluyendo programas disponibles de manejo de enfermedades como educación, clases de nutrición, etc. CI cubre el costo de su atención médica inmediata, así como cuidado continuo. Los servicios de salud mental no son cubiertos. Algunos otros servicios pueden tener cobertura limitada, o pueden estar disponibles a bajo costo. Este manual le dice dónde y cómo recibir servicios médicos de CI y qué tipo de asistencia médica está disponible para usted. 3

5 CI NO ES UN PROGRAMA DE DERECHO A BENEFICIOS GARANTIZADOS POR EL GOBIERNO Servicios Cubiertos por CI (no necesitan aprobación previa) Manejo de caso/coordinación de cuidado Evaluación de su condición médica por un proveedor de cuidado primario Cuidado de seguimiento para condiciones serias de salud por un proveedor de cuidado primario Educación sobre nutrición Clases de educación sobre diabetes Grupo de apoyo Cuidado en Sala de Emergencias Admisión de emergencia al hospital Transporte médico de emergencia (si es admitido/a) Cuidado dental de emergencia Medicamentos con receta de la lista aprobada por el condado Dos (2) limpiezas dentales en intervalos de seis (6) meses Limpieza dental profunda de cuadrante para diabéticos (a como sea necesario) Servicios que necesitan ser aprobados con anticipación Cuidado médico con especialistas Admisiones programadas al hospital Procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico Servicios limitados de rehabilitación Transportación médica no de emergencia Medicamentos con receta que NO están en la lista aprobada por el condado Servicios que no son cubiertos por CI Ortodoncia Servicios a mujeres embarazadas Planificación familiar (incluyendo esterilización voluntaria) Servicios de infertilidad Cuidado de quiropráctico Medicamentos sin receta Cuidado dental reconstituyente Cuidado rutinario de visión y lentes para leer Visitas a sala de emergencias para cuidado continuo o recetas médicas 4 -

6 Servicios que no son cubiertos por CI (continuación) Tratamiento de salud mental, alcoholismo, y/o drogadicción Hospicio Hospedaje y cuidado Procedimientos experimentales o cosméticos Transplantes de órganos, hueso, y otros servicios relacionados Transplantes de médula ósea Los estudios clínicos experimentales no son un beneficio cubierto. Esto incluye cualquier medicamento, tratamiento, procedimiento, o componente profesional relacionado a cualquier estudio clínico en que el paciente de CI esté participando. 5

7 Si usted tiene un problema de salud inesperado como una infección, un accidente o un problema médico continuo como diabetes, colesterol alto, o hipertensión, CI puede cubrir sus gastos médicos cuando usted sea aprobado para el programa. CI no cubre servicios médicos que fueron recibidos antes de el mes en que el Condado recibió su solicitud y se le aprobó para CI. Usted debe hacer una cita, completar una solicitud para CI, y ser aprobado para el programa para obtener cobertura. Llame a cualquiera de los Community Health Centers que aparecen en la página 14 para hacer una cita y completar la solicitud de CI con un Asistente Certificado de Solicitudes (CAA, en inglés). Si es elegible para CI: Se le certificará inicialmente por un período de hasta 12 meses. Se le pedirá que escoja uno de los Community Health Centers de CI como su centro médico. Recibirá una tarjeta de CI color naranja, la cual mostrará su período de elegibilidad. Para evitar demoras en su servicio, debe mostrar su tarjeta de CI a su proveedor médico. Todos los servicios de cuidado primario deben ser recibidos en su centro médico asignado que aparece en su tarjeta de CI (esto no aplica a los Family Health Centers of San Diego) Cuando su tarjeta vence La fecha límite para la recertificación anual, para que sus gastos médicos continúen siendo cubiertos por CI, es el 31 de agosto. Debe hacer una cita para otra entrevista con el CAA de su clinica durante el período del primero de junio al 15 de agosto para completar los documentos de recertificación. Por favor consulte la página 14 para una lista de todos los Community Health Centers donde le indica el numero de telefono de su CAA quien podrá asistirle con el proceso de recertificación de elegibilidad. Para la recertificación se le pedirá: Un formulario completo de recertificación anual Comprobante(s) de su sueldo actual Comprobante(s) de cualquier cambio 6 -

8 Cambio de Centro Médico Si decide cambiar su centro médico a otro Community Health Center participante, por favor comuniquese con su CAA para que le asista con este proceso o llame al 1 (800) ATENCION: Si el condado recibe su petición antes del día 20 del mes, el cambio tomará efecto el día primero del próximo mes. Si su petición se recibe después del día 20 del mes, el cambio tomará efecto el día primero dentro de dos meses. Cambio de Domicilio Para reportar su cambio de domicilio, favor de llamar al 1 (800)

9 Cuando usted sea elegible para CI, por favor siga las siguientes instrucciones para que su cuidado médico tenga cobertura: Servicios de Clínica Póngase en contacto con su Community Health Center para aprender más sobre los servicios que usted es elegible para recibir, incluyendo: Visitas con su médico Visitas con una enfermera especialista Consejeria sobre nutrición Clases y grupos de apoyo o Entienda y controle su diabetes, hipertensión, y/o colesterol alto o Aprenda a escoger un plan de comida y ejercicio que sea bueno para usted o Comparta su experiencia con otras personas con condiciones similares Para ponerse en contacto con su enfermera especialista para servicios, por favor llame a Proyecto Dulce; personas inscritas en Vista Community Clinic deben llamar a Diabetes STEPS. NOTA: Los numeros de telefono se encuentran en la página 1 de este manual, bajo teléfonos útiles. Servicios Dentales CI cubre cuidado dental sólo en clínicas aprobadas. Los servicios cubiertos incluyen limpieza de profilaxis cada seis (6) meses, y limpieza de cuadrante para diabéticos (sólo si es necesario). No incluye cuidado rutinario o preventivo, coronas, ni dentaduras postizas. Otros servicios dentales (por ejemplo, endodoncias o prótesis dentales) deben ser médicamente necesarios y requieren aprobación previa. Cuando necesite cuidado dental de emergencia, llame a la clínica CI que sirve como su centro médico y haga una cita. 8

10 (Continuación) Servicios de Sala de Emergencia Servicios de sala de emergencia SÓLO se cubren si el problema médico requiere atención inmediata. Una emergencia es un problema médico que: Sucede repentinamente y tiene síntomas muy serios Podría causar heridas graves o daño al cuerpo si no obtiene atención médica inmediata. Algunos de estos problemas médicos son: Huesos fracturados Quemaduras graves Dolor inmenso Problemas de respiración Dolor de pecho Envenenamiento Alta/baja azúcar en la sangre diabéticos CI no cubre visitas a la sala de emergencia para diagnósticos psicológicos o condiciones de salud mental. Servicios de Paciente Internado El programa de CI cubre todo el costo de servicios de internado si: Usted es admitido por una condición cubierta; Usted es admitido debido a una emergencia; ó Su médico obtiene autorización antes de que le admitan al hospital. Si usted es admitido por medio de la sala de emergencias, muestre su tarjeta de color naranja de CI al personal del hospital. Servicios de Consulta Externa A excepción de emergencias, siempre llame a su centro médico para su cuidado. El centro comunitario de salud que usted seleccionó es su centro médico. Su centro médico le proporcionará o hará los arreglos necesarios para todo cuidado médico que usted necesite. 9

11 (Continuación) Servicios Fuera del Condado El programa de CI sólo cubre su cuidado médico recibido en el Condado de San Diego a través de un proveedor contratado por CI. Servicios de Farmacia CI proporciona cobertura de medicinas con receta que están en la lista aprobada del Condado. Si su médico le receta una medicina que CI no cubre, el farmaceuta o su médico deben solicitar autorización previa de CI antes de surtir la receta. Si CI no autoriza la medicina, tendrá la opción de pagarla usted mismo. Todas las recetas deben ser surtidas en una farmacia que acepte CI (vea la lista en las páginas 16-20) o en su centro médico. Debe mostrar su tarjeta de color naranja de CI para comprobar su elegibilidad. Si no muestra comprobante de elegibilidad, posiblemente le pedirán que usted pague su medicina. Si usted surte su receta en una farmacia que no acepta CI o surte una receta para un medicamento que CI no autorizó, usted será responsable de pagar la medicina. CI no le reembolsará. Referencias para Especialista Médico Cualquier cuidado médico que no le pueda proveer su centro médico requiere aprobación previa. Su proveedor de cuidado primario (centro médico) le dirá si el servicio ha sido aprobado y le ayudará a hacer una cita con el especialista antes de que venza la autorización. Si el servicio no es aprobado, recibirá la negación por escrito. 10

12 Servicios de Salud Mental y Drogadicción El programa CI proporciona servicios de cuidado para salud física solamente. La Agencia de Salud y Servicios Humanos del Condado de San Diego proporciona servicios de tratamiento para alcoholismo, drogadicción, y salud mental. Para más información, por favor llame a: Servicios de Alcoholismo y Drogadicción... (619) Servicios de Salud Mental (línea abierta 24 horas al día/7 días de la semana)... (800) TDD para sordos... (619)

13 CI no es un programa de derecho a beneficios garantizados por el gobierno, como el Seguro Social o Medicare. El proceso formal de apelaciones de elegibilidad que existe para esos programas no aplica. En su lugar, se ha creado una Revisión Administrativa. Revisión Administrativa de Elegibilidad Si se le niega elegibilidad para CI y usted no está de acuerdo, tiene el derecho de solicitar una revisión administrativa de elegibilidad. Si usted desea solicitar una revisión administrativa de la determinación hecha con referencia a su elegibilidad de CI, usted debe hacerlo dentro de diez (10) días después de la fecha de la carta de informe de negación. Lo puede hacer: Por escrito a: CI Program Attn: Administrative Eligibility Review P.O. Box San Diego, CA Por teléfono: (858) Por Fax: (858) Los resultados de esta revisión serán definitivos. Las peticiones que se reciban después de los 10 días límite sólo se considerarán si usted presenta una razón justificada que le impidió hacerlo antes de la fecha límite. Revisión Administrativa Médica Si se le ha negado un servicio médico, hable siempre con su proveedor de cuidado primario o con el especialista sobre otras opciones de tratamiento disponibles para usted. Si aún tiene alguna inquietud que no sea resuelta después de hablar con su proveedor, usted puede pedir que se reconsidere la negación. Reconsideración Envíe su petición firmada por usted pidiendo una reconsideración dentro de 30 días de la fecha del aviso de negación a: 12

14 (Continuación) CI Program Attn: Administrative Medical Review P.O. Box San Diego, CA Si su carta se recibe tarde, es posible que CI acepte su petición si explica la razón por la cual su petición fue recibida tarde. CI le enviará la decisión dentro de 45 días de haber recibido su petición. 13

15 Chula Vista Family Clinic 865 Third Avenue, Suite 133 Chula Vista, CA (619) NMA Comprehensive Health Center - Euclid 286 Euclid Avenue Suite 302 San Diego, CA (619) Grossmont Spring Valley Family Health Center 8788 Jamacha Boulevard Spring Valley, CA (619) Linda Vista Health Center 6973 Linda Vista Road San Diego, CA (858) NMA Comprehensive Health Center- Ocean View 3177 Ocean View Boulevard San Diego, CA (619) National City Family Clinic 1136 D Avenue National City, CA (619) Logan Heights Family Health Center 1809 National Avenue San Diego, CA (619) Mid-City Community Clinic 4290 Polk Avenue San Diego, CA (619) Neighborhood Health Care El Cajon 855 East Madison Avenue El Cajon, CA (619) ext. 218 Neighborhood Health Care- Escondido 460 North Elm Street Escondido, CA (760)

16 (Continuación) North Park Family Health Care th Street San Diego, CA (619) Otay Family Health Center 1637 Third Avenue Chula Vista, CA (619) Tri-City Community Health Center 161 Thunder Drive, Suite 212 Vista, CA (760) Vista Community Clinic - Main 1000 Vale Terrace Vista, CA (760) San Ysidro Health Center 4004 Beyer Boulevard San Ysidro, CA (619) Vista Community Clinic - Pierview Way 818 Pierview Way Oceanside, CA (760)

17 Alvarado Hospital 6655 Alvarado Road San Diego, CA (619) Fallbrook Hospital 624 East Elder Street Fallbrook, CA (760) Palomar Medical Center 555 East Valley Parkway Escondido, CA (760) Paradise Valley Hospital 2400 East 24 th Street National City, CA (619) Scripps Memorial Hospital- Encinitas 354 Santa Fe Drive Encinitas, CA (760) Scripps Memorial Hospital-La Jolla 9888 Genesee Avenue La Jolla, CA (858) Scripps Mercy Hospital 4077 Fifth Avenue (619) Scripps Mercy Hospital-Chula Vista 435 H Street Chula Vista, CA (619) Sharp Chula Vista Medical Center 751 Medical Center Court Chula Vista, CA (619) Sharp Coronado Hospital 250 Prospect Place Coronado, CA (619) Sharp Grossmont Hospital 5555 Grossmont Center Drive La Mesa, CA (619) Sharp Memorial Hospital 7901 Frost Street San Diego, CA (858) Tri-City Medical Center 4002 Vista Way Oceanside, CA (760) UCSD Medical Center- Hillcrest 200 West Arbor Drive (619)

18 Debe presentar prueba de su elegibilidad de CI (tarjeta de color naranja de CI) para recibir medicamentos de receta sin costo. Las recetas de CI se pueden surtir en su centro médico/de cuidado primario o en cualquiera de las siguientes farmacias: Todas las farmacias CVS/Sav-On en el Condado de San Diego Alvarado Community Pharmacy 6367 Alvarado Court #109 San Diego, CA (619) Alvarado Medical Plaza Pharmacy 5555 Reservoir Drive #114 San Diego, CA (619) Avocado Pharmacy 248 Avocado Avenue El Cajon, CA (619) C&A Pharmacy 488 East Valley Pkwy #101 Escondido, CA (760) CARE Drugs 505 North Mollison Avenue #101A El Cajon, CA (619) Cedar Pharmacy Camino Ruiz #138 San Diego, CA (858) Community Med. Pharmacy East 750 Medical Center Court #1 Chula Vista, CA (619) Community Pharmacy Valley Center Road #E Valley Center, CA (760) Community Pharmacy of Escondido 757 East Valley Parkway Escondido, CA (760) Community Prescription Center 640 University Avenue (619) Comprehensive Health Centers 3177 Ocean View Boulevard San Diego, CA (619) CVS ProCare Pharmacy 1010 University Avenue (619) Clark's Greenfield Pharmacy 1685 East Main Street #101 El Cajon, CA (619)

19 (Continuación) Fallbrook Pharmacy 343 East Alvarado Street #A Fallbrook, CA (760) Fletcher Med Drugs 8881 Fletcher Parkway #103 La Mesa, CA (619) Galloways Pharmacy 2995 National Avenue San Diego, CA (619) Hillcrest Pharmacy 120 University Avenue (619) Imperial Beach Pharmacy 720 Highway 75 Imperial Beach, CA (619) La Mesa Pharmacy 8301 La Mesa Boulevard La Mesa, CA (619) Leo's Lakeside Pharmacy 9943 Maine Avenue Lakeside, CA (619) Linda Vista Pharmacy 2361 Ulric Street San Diego, CA (858) Logan Heights Family Health Centers 1809 National Avenue San Diego, CA (619) Longs Drugs Friars Road San Diego, CA (619) MEDCARE Pharmacy 161 Thunder Drive #100 Vista, CA (760) Medco Drugs 1252 Broadway El Cajon, CA (619) Medical Arts Pharmacy 8851 Center Drive #110 La Mesa, CA (619) Medical Center Pharmacy rd Avenue #A Chula Vista, CA (619) Medical Center Pharmacy th Avenue #1 Chula Vista, CA (619) Medical Center Pharmacy 865 Third Avenue #102 Chula Vista, CA (619)

20 (Continuación) Medical Center Pharmacy 310 Santa Fe Drive #109 Encinitas, CA (760) Medical Center Pharmacy 7930 Frost Street #104 San Diego, CA (858) Medical Center Pharmacy 765 Medical Center Court #208 Chula Vista, CA (619) NeighborCare San Diego 5825 Oberlin Drive #300 San Diego, CA (858) Neighborhood Healthcare Pharmacy 460 North Elm Street Escondido, CA (760) Nudo's Pharmacy 455 North Magnolia Avenue El Cajon, CA (619) Park Boulevard Pharmacy 3904 Park Boulevard (619) PillCo Pharmacy 8575 Los Coches Road #5 El Cajon, CA (619) PillCo Pharmacy # Alta View Drive #L San Diego, CA (619) PJ's Prescription Shoppe 3405 Kenyon Street San Diego, CA (619) Price Rite Pharmacy 5115 Garfield Street La Mesa, CA (619) Price Rite Pharmacy 7964 Arjons Drive #1 San Diego, CA (858) Priority Pharmacy st Avenue (619) Quality Care Pharmacy 727 West San Marcos Blvd. #113 San Marcos, CA (760) Ralph s Store N. 2 nd Street El Cajon, CA (619)

21 (Continuación) Ramona Pharmacy 677 Main Street Ramona, CA (760) Rancho Park Pharmacy 1331 Encinitas Boulevard Encinitas, CA (760) Rite Aid Pharmacy 1665 Alpine Boulevard Alpine, CA (619) Rite Aid Pharmacy 3650 Adams Avenue San Diego, CA (619) Rite Aid Pharmacy 4840 Niagara Avenue San Diego, CA (619) Rite Aid Pharmacy 4077 Governor Drive San Diego, CA (858) Rite Aid Pharmacy 7100 Avenida Encinas C Carlsbad, CA (760) San Ysidro Health Center 4004 Beyer Boulevard San Ysidro, CA (619) Sav Mart Pharmacy 3445 Midway Drive #A San Diego, CA (619) Semca Pharmacy 286 North Euclid Avenue #206 San Diego, CA (619) Statscript Pharmacy th Avenue #110 (619) Technician Support Services Industry Rx 7200 Parkway Drive # La Mesa, CA (619) Tri-City Community Health Ctr. 161 Thunder Drive #212 Vista, CA (760) UCSD ACC Pharmacy 4168 Front Street (619) UCSD Medical Center Pharmacy 200 West Arbor Drive (619) UCSD Medical Group Pharmacy 330 Lewis Street (619)

22 (Continuación) UCSD Moores Cancer Center 3855 Health Science Drive La Jolla, CA (858) UCSD Perlman Pharmacy 9350 Campus Point Drive La Jolla, CA (858) Upas Pharmacy 3332 Third Avenue (619) Vista Community Clinic 517 North Horne Street Oceanside, CA (760) Vista Community Clinic 1000 Vale Terrace Vista, CA (760) White Cross Drugs 4074 Fairmount Avenue San Diego, CA (619)

23 (Se requiere hacer cita) Comprehensive Health Center 3177 Ocean View Boulevard San Diego, CA (619) Grossmont Spring Valley Family Health Center 8788 Jamacha Road Spring Valley, CA (619) Logan Heights Family Health Center 1809 National Avenue San Diego, CA (619) Neighborhood Healthcare Ray M. Dickinson Wellness Center 425 North Date Escondido, CA (760) North Park Family Health Center th Street San Diego, CA (619) San Ysidro Health Center 4004 Beyer Boulevard San Ysidro, CA (619) Vista Community Clinic 1000 Vale Terrace Vista, CA (760)